导图社区 医学考研思维导图——胃十二指肠疾病
这是一篇关于考研—胃十二指肠疾病的思维导图，包含胃十二指肠溃疡的外科治疗、胃癌、 胃淋巴瘤、胃肠道间质瘤(GIST)等，
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胃十二指肠疾病
胃十二指肠溃疡的外科治疗
——针对并发症
出血
穿孔
幽门梗阻
癌变
溃疡分型
I
发生率
50~60%
部位
胃小弯切迹附近
胃酸分泌
低
II
20%
GU+DU（复合性）
高
III
幽门管或幽门前
IV
5%
胃上1/3或贲门周围
胃十二指肠溃疡穿孔
GU
胃窦部小弯侧（胃角）
DU
急性：球部前壁（游离壁）
慢性：球部后壁（局限于腹膜后）
病生
继发性腹膜炎
穿孔—胃十二指肠内容物流向腹腔→化学性腹膜炎为主（＜6~8h）—细菌大量繁殖→化脓性腹膜炎→低血容量性休克、感染性休克
既往史
溃疡史=胃病史/上腹部不适n年
临表
饱餐后，突发上腹疼痛（刀割样剧痛，原发部位）—胃肠内容物流动→下腹部疼痛（转移性右下腹痛）→全腹疼痛
体征
典型（特异性）
腹膜刺激征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）
肝浊音界缩小或消失
最有价值、最特异
移动性浊音（+）：提示积液量＞1000ml
肠鸣音减弱或消失
辅检
首选：腹部立位平片（X线片）——膈下新月形游离气体影
外科治疗
穿孔修补术（主要术式）+术后抗溃疡治疗（内科药物治疗）
穿孔时间短（＜6~8h）：腹腔污染轻→腹腔镜方式
穿孔时间长（＞6~8h）：腹腔污染重→开腹方式
胃大部切除术（彻底性手术）
一并解决了穿孔和溃疡两大问题
适应征
内科治疗无效+出血、穿孔、梗阻、癌变
胃组织切除
切除远端2/3~3/4胃，包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部
V.S.甲状腺大部切除术：腺体80~90%+峡部
重建胃肠连续性
吻合口直径3~4cm
过大→倾倒综合征
多小→影响胃排空（胃潴留）
毕I式（胃十二指肠吻合）
优点
较符合正常解剖生理→术后并发症少
缺点
吻合口张力高→术后疼痛
吻合口瘘—为防止瘘→胃切除部分↓→溃疡复发率高
只能用于胃溃疡
GU首选
未解决十二指肠高胃酸
毕II式（胃空肠吻合）
≠单纯胃空肠吻合
吻合口张力低—主刀切胃彻底→溃疡复发率低
不符合正常解剖生理→术后并发症多（eg.碱性反流性胃炎）
术式
结肠后进行 （横结肠系膜打孔）
霍氏法
胃吻合：部分
输入段对：小弯侧
波氏法
胃吻合：全部
结肠前进行
莫氏法
输入段对：大弯侧
艾氏法
适用于十二指肠溃疡和胃溃疡
DU首选，GU次选
十二指肠旷置
胃空肠Roux-en-Y术式
术后胆胰反流↓
肠袢逆向蠕动→roux潴留综合征
迷走神经切断术
术后并发症多，复发率高，现已很少用
适用于高胃酸十二指肠溃疡
不适用于低胃酸胃溃疡
术后并发症
早期并发症
术后出血、术后胃瘫
术后胃肠壁缺血、坏死，吻合口破裂或瘘
临表：腹膜炎
治疗：立即手术探查
十二指肠残端破裂
原因
残端处理不当/毕II术式输入袢梗阻
胆汁性腹膜炎
诊断性腹穿——腹腔液含胆汁
治疗
一旦确诊，立即手术（关闭十二指肠残端，行十二指肠造瘘，腹腔引流）
术后梗阻
多见于毕II式术后
鉴别诊断看呕吐物
输入袢梗阻
急性（完全性）
呕吐物：无胆汁，有食物
慢性（不完全性）
呕吐物：大量(全)胆汁（厚积薄发），无食物（频繁呕吐）
输出袢梗阻
呕吐物：混胆汁（胆汁+食物）
治疗：布朗/侧侧吻合
吻合口梗阻
远期并发症
倾倒综合征
早期
发生时间
进食后半小时
发生机制
可能与高渗性胃内容物快速进入肠道，导致肠道分泌c分泌大量血管活性物质
血容量不足表现：心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等
非手术治疗（少食多餐）
生长抑素（症状更重者，抑制胃肠激素的分泌）
晚期
进食后2~4h
食物进入肠道刺激胰岛素大量分泌，导致低血糖反应
反应性低血糖：头晕、面色苍白、冷汗、乏力、脉搏细速
非手术治疗（少食多餐、避免高渗高糖食物）
碱性反流性胃炎（肝胆汁、胰液、肠液）
胆囊胆汁是酸性
好发于毕II式术后数月至数年（1~2年）
碱性液体—反流入胃→破坏胃粘膜
痛：胸骨后（上腹部）烧灼样痛
吐
呕吐物有胆汁
呕吐后疼痛不缓解
急性胰腺炎，too
降：体重下降
一般抑酸剂无效
多采用保护胃粘膜、调节胃动力治疗
V.S. GERD
残胃癌
癌前病变
良性病变胃大切后＞5年，残胃出现原发癌
病因
反流物持续刺激残胃，胃粘膜萎缩（肠化）
胃镜+活检
进食后饱胀伴贫血、体重下降
溃疡复发
营养性并发症：贫血
胃癌
地域因素、环境、饮食
胃息肉（瘤、病）
V.S.外科学：息肉（可能小）
GU（1%，异型增生）
慢性萎缩性胃炎（肠化）
胃大切后的残胃
干扰项
慢性非萎缩性胃炎
胃平滑肌瘤
Hp
遗传和基因
病理
早期胃癌
看深度，不看大小
累及黏膜层、黏膜下层
原位癌：未突破基底膜
黏膜内癌：未突破黏膜肌层
黏膜下癌：未突破肌层
看远处，不看局部
无远处脏器（肝、卵巢等）、无远处LN（魏氏）转移，不管有无局部（胃周）LN转移
进展期胃癌（晚期）
看深度：突破黏膜下层，累及肌层或浆膜层
看远处：有远转（远处脏器或远处LN转移）
分型
肉眼分型
I型（隆起型）
II型（表浅型）
III型（凹陷型）
最常见
特殊类型
微小胃癌：＜0.5cm
小胃癌：0.6~1.0cm
一点癌
进展期胃癌
溃疡型
蕈伞型/息肉型/隆起型
浸润型（特殊：皮革胃——癌c广泛浸润胃壁，预后差）
胶样癌（粘液癌） ：印戒c癌——易转移，预后差
转移方式
具体见病理学
淋巴道转移（主要）
胃窦癌淋巴结分组（3站16组）
第一站(N1)
胃小弯(3)、胃大弯(4)、幽门上(5)、幽门下(6)
“幽幽大小弯“
第二站(N2)
贲门右(1)、胃左A旁(7)、肝总A旁(8)、腹腔A旁(9)
“本有位坐总抢”
第三站(N3)
贲门左(2)、脾门(10)、脾A旁(11)、肝十二指肠韧带(12)、胰头后(13)、肠系膜上血管旁(14)
“奔走胰脾肠”
临床病理分期
——TNM分期
T——肿瘤浸润深度
T1：侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层（早期）
T2：固有肌层
T3：浆膜下结缔组织
T4
T4a：浆膜
T4b：邻近组织/脏器
N——局部淋巴结
N0：无LN转移
N1：1~2个LN转移
N2：3~6个LN转移
N3：＞7个LN转移
M——远处LN或脏器转移
M0：无远处转移
M1：有远处转移
胃镜+活检：金标准、最有效
X线钡餐
CT：术前分期的首选方法
肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)、CA199、CA125
部分病人可见升高
仅作为判断肿瘤预后和治疗效果指标
无助于胃癌的诊断
手术为主
内镜下黏膜下剥离术（ESD）
直径＜2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌
根治性手术（胃切除+LN清扫）
T1N0：胃切除+D1
其他：胃切除+D2（标准术式）
根治性手术：胃切除+D2（标准术式）
远端胃切除：切除胃的3/4~4/5
全胃切除，食管空肠Roux-en-Y吻合
胃切断线要求距肿瘤边缘≥5cm
辅助化疗
目的：控制残存的肿瘤c以减少复发机会
早期胃癌：原则上不必辅助化疗
进展期胃癌：均需化疗，5-FU为基础
分子靶向治疗
曲妥珠单抗（使用前基因测序）→HER-2过表达
贝伐珠单抗→抗VEGFR抗体
西妥昔单抗→抗EGFR抗体
胃淋巴瘤
最常见：结外淋巴瘤
次常见：胃恶性肿瘤（仅次于胃癌）
Hp感染
好发
45~60岁男性
＞95%是非霍奇金淋巴瘤（NHL），以Bc为主
胃远端2/3后壁和小弯侧多发
上腹痛
恶心、呕吐
消化道出血、贫血
胃镜+活检，X线钡餐，内镜超声，CT
早期低度恶性
抗Hp治疗，有效率60~70%，通常4~6个月肿瘤消退
化疗
Chop方案（常用）
R-chop（CD20+)
胃肠道间质瘤（GIST）
起源
胃肠和黏膜下未定向分化的间质c
与部位、大小、生长方式有关
胃：60~70%
小肠：20~30%
结直肠：10%
生物学特点
具有恶性潜能肿瘤
特点
c-kit(KIT(原癌基因）—基因突变→KIT(蛋白(酪AA激酶受体)持续激活→肿瘤c持续生长
KIT蛋白/CD117↑——重要诊断标记物
V.S M3，CD117↑，too
预后及危险程度分级
与肿瘤大小、细胞有丝分裂指数（核分裂象）、原发肿瘤部位、肿瘤浸润深度、有无转移有关
首选手术
争取彻底完整切除，术中
避免肿瘤破裂
不必常规LN清扫（很少发生LN转移）
不能切除/术后复发转移/中高危术后辅助
伊马替尼（格列卫）—(-)→
KIT蛋白（治疗GIST）
ABL（治疗CML）
