医学考研思维导图——胃十二指肠疾病

这是一篇关于考研—胃十二指肠疾病的思维导图，包含胃十二指肠溃疡的外科治疗、胃癌、 胃淋巴瘤、胃肠道间质瘤(GIST)等，

胃十二指肠疾病

• 胃十二指肠溃疡的外科治疗
  • ——针对并发症
    • 出血
    • 穿孔
    • 幽门梗阻
    • 癌变
  • 溃疡分型
    • I
      • 发生率
        • 50~60%
      • 部位
        • 胃小弯切迹附近
      • 胃酸分泌
        • 低
    • II
      • 发生率
        • 20%
      • 部位
        • GU+DU（复合性）
      • 胃酸分泌
        • 高
    • III
      • 发生率
        • 20%
      • 部位
        • 幽门管或幽门前
      • 胃酸分泌
        • 高
    • IV
      • 发生率
        • 5%
      • 部位
        • 胃上1/3或贲门周围
      • 胃酸分泌
        • 低
  • 胃十二指肠溃疡穿孔
    • GU
      • 胃窦部小弯侧（胃角）
    • DU
      • 急性：球部前壁（游离壁）
      • 慢性：球部后壁（局限于腹膜后）
    • 病生
      • 继发性腹膜炎
      • 穿孔—胃十二指肠内容物流向腹腔→化学性腹膜炎为主（＜6~8h）—细菌大量繁殖→化脓性腹膜炎→低血容量性休克、感染性休克
    • 既往史
      • 溃疡史=胃病史/上腹部不适n年
    • 临表
      • 饱餐后，突发上腹疼痛（刀割样剧痛，原发部位）—胃肠内容物流动→下腹部疼痛（转移性右下腹痛）→全腹疼痛
      • 体征
        • 典型（特异性）
          • 腹膜刺激征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）
        • 肝浊音界缩小或消失
          • 最有价值、最特异
        • 移动性浊音（+）：提示积液量＞1000ml
        • 肠鸣音减弱或消失
    • 辅检
      • 首选：腹部立位平片（X线片）——膈下新月形游离气体影
  • 外科治疗
    • 穿孔修补术（主要术式）+术后抗溃疡治疗（内科药物治疗）
      • 穿孔时间短（＜6~8h）：腹腔污染轻→腹腔镜方式
      • 穿孔时间长（＞6~8h）：腹腔污染重→开腹方式
    • 胃大部切除术（彻底性手术）
      • 一并解决了穿孔和溃疡两大问题
      • 适应征
        • 内科治疗无效+出血、穿孔、梗阻、癌变
      • 胃组织切除
        • 切除远端2/3~3/4胃，包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部
        • V.S.甲状腺大部切除术：腺体80~90%+峡部
      • 重建胃肠连续性
        • 吻合口直径3~4cm
          • 过大→倾倒综合征
          • 多小→影响胃排空（胃潴留）
        • 毕I式（胃十二指肠吻合）
          • 优点
            • 较符合正常解剖生理→术后并发症少
          • 缺点
            • 吻合口张力高→术后疼痛
            • 吻合口瘘—为防止瘘→胃切除部分↓→溃疡复发率高
          • 只能用于胃溃疡
            • GU首选
            • 未解决十二指肠高胃酸
        • 毕II式（胃空肠吻合）
          • ≠单纯胃空肠吻合
          • 优点
            • 吻合口张力低—主刀切胃彻底→溃疡复发率低
          • 缺点
            • 不符合正常解剖生理→术后并发症多（eg.碱性反流性胃炎）
          • 术式
            • 结肠后进行 （横结肠系膜打孔）
              • 霍氏法
                • 胃吻合：部分
                • 输入段对：小弯侧
              • 波氏法
                • 胃吻合：全部
                • 输入段对：小弯侧
            • 结肠前进行
              • 莫氏法
                • 胃吻合：全部
                • 输入段对：大弯侧
              • 艾氏法
                • 胃吻合：部分
                • 输入段对：小弯侧
          • 适用于十二指肠溃疡和胃溃疡
            • DU首选，GU次选
            • 十二指肠旷置
        • 胃空肠Roux-en-Y术式
          • 优点
            • 术后胆胰反流↓
          • 缺点
            • 肠袢逆向蠕动→roux潴留综合征
        • 迷走神经切断术
          • 术后并发症多，复发率高，现已很少用
          • 适用于高胃酸十二指肠溃疡
          • 不适用于低胃酸胃溃疡
      • 术后并发症
        • 早期并发症
          • 术后出血、术后胃瘫
          • 术后胃肠壁缺血、坏死，吻合口破裂或瘘
            • 临表：腹膜炎
            • 治疗：立即手术探查
          • 十二指肠残端破裂
            • 原因
              • 残端处理不当/毕II术式输入袢梗阻
            • 临表
              • 胆汁性腹膜炎
            • 辅检
              • 诊断性腹穿——腹腔液含胆汁
            • 治疗
              • 一旦确诊，立即手术（关闭十二指肠残端，行十二指肠造瘘，腹腔引流）
          • 术后梗阻
            • 多见于毕II式术后
              • 鉴别诊断看呕吐物
            • 输入袢梗阻
              • 急性（完全性）
                • 呕吐物：无胆汁，有食物
              • 慢性（不完全性）
                • 呕吐物：大量(全)胆汁（厚积薄发），无食物（频繁呕吐）
            • 输出袢梗阻
              • 呕吐物：混胆汁（胆汁+食物）
              • 治疗：布朗/侧侧吻合
            • 吻合口梗阻
              • 呕吐物：无胆汁，有食物
        • 远期并发症
          • 倾倒综合征
            • 早期
              • 发生时间
                • 进食后半小时
              • 发生机制
                • 可能与高渗性胃内容物快速进入肠道，导致肠道分泌c分泌大量血管活性物质
              • 临表
                • 血容量不足表现：心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等
              • 治疗
                • 非手术治疗（少食多餐）
                • 生长抑素（症状更重者，抑制胃肠激素的分泌）
            • 晚期
              • 发生时间
                • 进食后2~4h
              • 发生机制
                • 食物进入肠道刺激胰岛素大量分泌，导致低血糖反应
              • 临表
                • 反应性低血糖：头晕、面色苍白、冷汗、乏力、脉搏细速
              • 治疗
                • 非手术治疗（少食多餐、避免高渗高糖食物）
                • 生长抑素（症状更重者，抑制胃肠激素的分泌）
          • 碱性反流性胃炎（肝胆汁、胰液、肠液）
            • 胆囊胆汁是酸性
            • 好发于毕II式术后数月至数年（1~2年）
            • 临表
              • 碱性液体—反流入胃→破坏胃粘膜
                • 痛：胸骨后（上腹部）烧灼样痛
                • 吐
                  • 呕吐物有胆汁
                  • 呕吐后疼痛不缓解
                    • 急性胰腺炎，too
                • 降：体重下降
            • 治疗
              • 一般抑酸剂无效
              • 多采用保护胃粘膜、调节胃动力治疗
            • V.S. GERD
          • 残胃癌
            • 癌前病变
            • 良性病变胃大切后＞5年，残胃出现原发癌
            • 病因
              • 反流物持续刺激残胃，胃粘膜萎缩（肠化）
            • 辅检
              • 胃镜+活检
            • 临表
              • 进食后饱胀伴贫血、体重下降
          • 溃疡复发
          • 营养性并发症：贫血
• 胃癌
  • 病因
    • 地域因素、环境、饮食
    • 癌前病变
      • 胃息肉（瘤、病）
        • V.S.外科学：息肉（可能小）
      • GU（1%，异型增生）
      • 慢性萎缩性胃炎（肠化）
      • 胃大切后的残胃
      • 干扰项
        • 慢性非萎缩性胃炎
        • 胃平滑肌瘤
    • Hp
    • 遗传和基因
  • 病理
    • 早期胃癌
      • 看深度，不看大小
        • 累及黏膜层、黏膜下层
          • 原位癌：未突破基底膜
          • 黏膜内癌：未突破黏膜肌层
          • 黏膜下癌：未突破肌层
      • 看远处，不看局部
        • 无远处脏器（肝、卵巢等）、无远处LN（魏氏）转移，不管有无局部（胃周）LN转移
    • 进展期胃癌（晚期）
      • 看深度：突破黏膜下层，累及肌层或浆膜层
      • 看远处：有远转（远处脏器或远处LN转移）
  • 分型
    • 早期胃癌
      • 肉眼分型
        • I型（隆起型）
        • II型（表浅型）
        • III型（凹陷型）
          • 最常见
      • 特殊类型
        • 微小胃癌：＜0.5cm
        • 小胃癌：0.6~1.0cm
        • 一点癌
    • 进展期胃癌
      • 溃疡型
        • 最常见
      • 蕈伞型/息肉型/隆起型
      • 浸润型（特殊：皮革胃——癌c广泛浸润胃壁，预后差）
      • 胶样癌（粘液癌） ：印戒c癌——易转移，预后差
  • 转移方式
    • 具体见病理学
    • 淋巴道转移（主要）
    • 胃窦癌淋巴结分组（3站16组）
      • 第一站(N1)
        • 胃小弯(3)、胃大弯(4)、幽门上(5)、幽门下(6)
          • “幽幽大小弯“
      • 第二站(N2)
        • 贲门右(1)、胃左A旁(7)、肝总A旁(8)、腹腔A旁(9)
          • “本有位坐总抢”
      • 第三站(N3)
        • 贲门左(2)、脾门(10)、脾A旁(11)、肝十二指肠韧带(12)、胰头后(13)、肠系膜上血管旁(14)
          • “奔走胰脾肠”
  • 临床病理分期
    • ——TNM分期
    • T——肿瘤浸润深度
      • T1：侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层（早期）
      • T2：固有肌层
      • T3：浆膜下结缔组织
      • T4
        • T4a：浆膜
        • T4b：邻近组织/脏器
    • N——局部淋巴结
      • N0：无LN转移
      • N1：1~2个LN转移
      • N2：3~6个LN转移
      • N3：＞7个LN转移
    • M——远处LN或脏器转移
      • M0：无远处转移
      • M1：有远处转移
  • 辅检
    • 胃镜+活检：金标准、最有效
    • X线钡餐
    • CT：术前分期的首选方法
    • 肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)、CA199、CA125
      • 部分病人可见升高
      • 仅作为判断肿瘤预后和治疗效果指标
      • 无助于胃癌的诊断
  • 治疗
    • 手术为主
      • 早期胃癌
        • 内镜下黏膜下剥离术（ESD）
          • 直径＜2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌
        • 根治性手术（胃切除+LN清扫）
          • T1N0：胃切除+D1
          • 其他：胃切除+D2（标准术式）
      • 进展期胃癌
        • 根治性手术：胃切除+D2（标准术式）
          • 远端胃切除：切除胃的3/4~4/5
          • 全胃切除，食管空肠Roux-en-Y吻合
          • 胃切断线要求距肿瘤边缘≥5cm
    • 辅助化疗
      • 目的：控制残存的肿瘤c以减少复发机会
      • 早期胃癌：原则上不必辅助化疗
      • 进展期胃癌：均需化疗，5-FU为基础
    • 分子靶向治疗
      • 曲妥珠单抗（使用前基因测序）→HER-2过表达
      • 贝伐珠单抗→抗VEGFR抗体
      • 西妥昔单抗→抗EGFR抗体
• 胃淋巴瘤
  • 最常见：结外淋巴瘤
  • 次常见：胃恶性肿瘤（仅次于胃癌）
  • 病因
    • Hp感染
  • 好发
    • 45~60岁男性
  • 病理
    • ＞95%是非霍奇金淋巴瘤（NHL），以Bc为主
    • 胃远端2/3后壁和小弯侧多发
  • 临表
    • 上腹痛
      • 最常见
    • 恶心、呕吐
    • 消化道出血、贫血
  • 辅检
    • 胃镜+活检，X线钡餐，内镜超声，CT
  • 治疗
    • 早期低度恶性
      • 抗Hp治疗，有效率60~70%，通常4~6个月肿瘤消退
    • 化疗
      • Chop方案（常用）
      • R-chop（CD20+)
• 胃肠道间质瘤（GIST）
  • 起源
    • 胃肠和黏膜下未定向分化的间质c
  • 临表
    • 与部位、大小、生长方式有关
      • 胃：60~70%
      • 小肠：20~30%
      • 结直肠：10%
  • 生物学特点
    • 具有恶性潜能肿瘤
    • 特点
      • c-kit(KIT(原癌基因）—基因突变→KIT(蛋白(酪AA激酶受体)持续激活→肿瘤c持续生长
      • KIT蛋白/CD117↑——重要诊断标记物
        • V.S M3，CD117↑，too
    • 预后及危险程度分级
      • 与肿瘤大小、细胞有丝分裂指数（核分裂象）、原发肿瘤部位、肿瘤浸润深度、有无转移有关
    • 治疗
      • 首选手术
        • 争取彻底完整切除，术中
          • 避免肿瘤破裂
          • 不必常规LN清扫（很少发生LN转移）
      • 不能切除/术后复发转移/中高危术后辅助
        • 伊马替尼（格列卫）—(-)→
          • KIT蛋白（治疗GIST）
          • ABL（治疗CML）