导图社区 考研思维导图——结直肠肛管疾病
这是一篇关于医学考研—结直肠肛管疾病的思维导图，介绍详细，描述全面，希望对感兴趣的小伙伴有所帮助！
这是一篇关于考研思维导图——外科总论的思维导图，包含烧伤、 外科营养、外科感染、水、电解质、酸碱平衡失调等。
这是一篇关于考研思维导图——泌尿外科疾病的思维导图，包含肾损伤、 尿道损伤、 膀胱损伤、尿石症、 隐睾症、泌尿系统肿瘤等。
这是一篇关于考研—血管外科疾病的思维导图，血管外科疾病包括多种类型的疾病，根据血流特点可分为动脉系统疾病和静脉系统疾病。
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结直肠肛管疾病
解剖
检查方法
体位
左侧卧位
直肠指检常采用
膝胸位
是检查直肠、肛管的最常用体位
前列腺按摩的常规体位
截石位
直肠肛管手术的常用体位
蹲位
用于检查直肠脱垂、三期内痔、下段息肉
直肠指诊
简单而重要，对及时发现肛管、直肠癌意义重大
70%左右直肠癌可被发现
85%直肠癌延误病例因为未做直肠指诊
直肠癌、肛管癌、盆腔脓肿、前列腺疾病首选
可发现
痔
肛瘘
直肠息肉
肛管癌、直肠癌
直肠脱垂
不宜用于
肛裂（加重病情）
不易触及
内痔（较柔软）
结直肠肿瘤
结肠癌
所有恶性肿瘤中治疗效果最好，胃肠道癌中预后最好
流行病学
胃肠道常见恶性肿瘤
我国以41~65岁发病率高
好发部位
乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞肝曲＞降结肠＞横结肠＞脾曲
病理分型
组织学分型
腺癌最多见
结直肠癌，腺癌more；肛管癌、食管癌，鳞癌more
肉眼分型
“洋伞润胶”
溃疡型（＞50%，最常见）
隆起型
浸润型
胶样型（黏液癌，预后差）
临床分期
——TNM分期
T（肿瘤浸润深度）
同胃癌“一年下来，两次激励，三次总结，四次降临”
Tx：无法评价
T0：无原发肿瘤证据
Tis：原位癌
T1：肿瘤侵及黏膜层或黏膜下层
早期
T2：侵及固有肌层
T3：侵及浆膜下结缔组织
T4
T4a：侵及浆膜
T4b：侵及邻近组织
进展期
N（局部LN）
N0：无区域LN转移
N1：1~3个LN（+）
N2：≥4个LN（+）
M（远转）
M0：无远转
M1：有远转
临床表现
排便习惯与粪便性状改变——排便次数↑（腹泻）、便秘、黏液脓血便
V.S.溃结、菌痢
腹痛——定位不确切的持续性隐痛
腹部肿块
肠梗阻——左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首发症状
闭袢性肠梗阻
全身症状：贫血（慢性失血）、消瘦、乏力、低热
左半结肠癌
以局部表现（肠梗阻）为主←易发生
溃疡型：黏液脓血便
浸润型（肠腔缩窄）+成型粪便→肠梗阻
右半结肠癌
以全身表现为主（贫血）←易发生
隆起型+未成型稀便→不易肠梗阻
转移途径
淋巴转移（早期主要）
血道转移（肝最常见）
种植转移：腹膜
辅检
结肠镜+活检（金标准）
X线钡剂灌肠
OB试验
肿瘤标志物：CEA、CA199
诊断特异性不大
用于术后判断预后和复发
治疗
以手术切除为主的综合治疗
结肠癌根治性手术
原发灶切除
要求
整块切除
肿瘤及其远近两端＞10cm以上的肠管
LN清扫
包括系膜和区域LN
右半结肠切除术
盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌
横结肠切除术
横结肠癌
左半结肠切除术
结肠脾曲、降结肠癌
乙状结肠切除术
乙状结肠癌
左半结肠癌/结肠癌并发急性肠梗阻的处理
主要矛盾：解除梗阻
次要矛盾：肿瘤切除
优选
一期：在梗阻部位近端作造口(瘘)
二期：左半结肠切除术，同时肠管吻合
或者
一期：在梗阻部位近端作造口(瘘)，同时左半结肠切除术
二期：肠管吻合
结肠癌/直肠癌肝转移（肝继发性肿瘤）
诊断
结/直肠癌+CT/B超显示肝（多发）占位性病变（牛眼征：病灶中心低密度，边缘为高密度强化，最外层密度低于肝实质/加强CT可见明显环形不规则强化）
V.S.细菌性肝脓肿：寒战、高热
处理
原发灶：根治性结/直肠切除术
肝转移灶
要求：孤立性或多发但局限于一叶或一段
肝左叶：左半肝切除术/部分切除术
肝右叶：右半肝部分切除术
直肠癌
占大肠癌50~60%，最常见大肠癌
分类
以腹膜返折为界
上段直肠癌
下段直肠癌
以肿瘤下缘距肛缘距离
＜5cm：低位直肠癌
我国比例高，占60~70%
5~10cm：中位直肠癌
＞10cm：高位直肠癌
病因、病理、临床分期、临表、转移
同结肠癌
大便潜血（OB）试验
大规模普查的初筛
若（+）再进一步检查
60~70%能触及
是诊断低位直肠癌最重要的体格检查
当排便习惯、粪便性状、直肠刺激症状、便血、大便变细时首选
肿瘤标志物
CEA、CA199
水平与肿瘤分期呈正相关
意义
监测预后、复发、转移、残留
若术前CEA不高
术后监测CEA无意义
不能作为缩小切除范围的依据
不能作为分期的依据
纤维结直肠镜+活检
金标准
手术（主要，根治术）+放化疗
手术治疗
14年79
首先看有无肠梗阻
有梗阻——二期：Hartmann术
无梗阻——看距离→一期
Miles术
“mei了”
Dixon术
“o了”
Miles手术
两路：腹部+会阴
——不保肛
经腹会阴联合直肠癌根治术
适应证：肿瘤下缘距齿状线＜5cm/肛缘＜7cm
Dixon手术
一路：腹部；最常用
——保肛
经腹直肠癌切除术
适应证：肿瘤下缘距齿状线＞5cm/肛缘＞7cm
=5cm/7cm→Dixon手术（能保肛则保肛） 要求：远端切缘距肿瘤下缘＞2cm
14年86
9版：根据肛提肌和肛门外括约肌是否完好决定保不保肛
V.S.手术切缘至肿瘤最短距离
胃癌切除＞5cm，吻合口长3~4cm
食管癌：5~8cm
结肠癌：10cm
直肠、乳腺癌（保乳）：1~2cm
Hartmann术
经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭（一期：缓解肠梗阻）→肠管吻合（二期）
化疗
5-FU
结直肠肛管良性疾病
肛裂
病因
直接原因：长期便秘（腹泻也可）、粪便干结引起排便时机械性创伤
临表
——肛裂三联征
“前列腺肥大”
肛乳头肥大（上方）
肛裂（溃疡）（中间）
前哨痔（向下的袋状皮垂）（下方）
典型临表
便秘—引起、加重→肛裂疼痛—恶性循环→便秘
肛裂疼痛——与排便有关的周期性剧痛
排便时痛→间歇期(数分钟)→括约肌挛缩痛(内括约肌：不随意肌)
便后鲜血
肛管后正中线
截石位：6点
膝胸位：12点
习惯性便秘（青中年）+疼痛+便后鲜血
V.S.内痔：不痛
保守治疗（首选，大多数）
坐浴：高锰酸钾
润便：缓泻剂、液体石蜡（润滑）
扩肛：解除括约肌痉挛
肛裂切除术（病灶清除）
肛管内括约肌切断术
直肠肛管周围脓肿与肛瘘
同宗同源，同一疾病不同病理阶段
急性期表现：脓肿
慢性期表现：肛瘘
发展过程
感染物质（粪便，G-杆菌）—进入→肛窦炎—扩散→肛腺炎/感染（主要病因，90%）→括约肌间隙感染
括约肌间隙感染（脓肿）→直肠肛管周围脓肿
上部脓肿（少见）
骨盆直肠间隙脓肿（向上）
深部
局部：疼痛、排尿困难、里急后重、坠胀感
全身：发热
直肠后间隙脓肿（向后）
高位肌间隙脓肿（向上）
下部脓肿（多见）
坐骨直肠（肛管）间隙脓肿（向外）
局部：疼痛、排尿困难、里急后重、直肠坠胀感
肛管后间隙脓肿（向后）
肛周脓肿（向下）
最常见
表浅
全身：不明显
局部（主要）：肛周皮肤红肿痛（持续跳痛）、波动感、行走不便、坐卧不安
直肠肛管周围脓肿（急性）→肛瘘（慢性）
肛管括约肌间(内)型
70%，最常见
通常为低位
←括约肌间隙感染（脓肿）
经肛管括约肌型
25%，次常见
低位、高位均可
←坐骨直肠（肛管）间隙脓肿（向外）
肛管括约肌上型
4%
多为高位
肛管括约肌外型
0.5%，最少见
←骨盆直肠间隙脓肿（向上）
脓肿治疗
保守治疗
抗生素（针对G-杆菌）
坐浴
理疗
通便
手术治疗：切开引流
一旦确诊，应切开引流
急性乳腺炎、腹腔脓肿，too
肛周脓肿：在肛周波动感最明显处作放射状切口
瘘管
内口：肛窦，1个
外口：肛周皮肤，1个或多个
Parks分类
瘘管与外括约肌关系
见上
按瘘管位置高低
高位肛瘘
单纯性（单个瘘管）
复杂性（多个瘘管）
低位肛瘘
单纯性
复杂性
肛周脓肿破溃/切开引流手术史+反复发作肛周红肿疼痛+瘘管外口分泌污秽的粪水
鉴别诊断——肛周脓肿
共同表现
肛周红肿疼痛
起病急，数h/数d，肛周波动感
肛周脓肿
起病慢，反复发作，数m/数y，肛周小孔分泌液，肛管壁内触及条索样管道
检查——确定内口位置
Goodsall规律
外口在肛门横线后方→瘘管是弯管，内口在肛管后正中处
外口在肛门横线前方→瘘管是直管，内口在相应放射方向的肛窦上
外口位于肛缘附近→多为肛管括约肌间(内)型（70%）
外口位于肛缘较远→多为经肛管括约肌型（25%）
染色法（亚甲蓝）
MRI（最准确）
堵塞法
0.5%甲硝唑+NS冲洗瘘管后用生物蛋白胶注入
对单纯性肛瘘可采用，但治愈率较低
手术治疗（主要）
原则：将瘘管切开/切除，形成敞开的创面，促进愈合
关键
明确瘘管的行程和内口的位置
尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁
避免复发
方法
低位单纯性肛瘘：首选肛瘘切除术
高位单纯性肛瘘：首选挂线疗法（防止损伤外括约肌深部）
复杂性肛瘘
瘘管切开术+切除+挂线疗法
——静脉曲张
内痔
齿状线以上，不痛
外痔
齿状线以下，痛
混合痔
便后鲜血（主要）
脱出
V.S.肛裂：便后鲜血+习惯性便秘史+便时剧痛
截石位：3、7、11点
分度
I
无脱出
II
有脱出
自行还纳
III
手动还纳
IV
无法还纳/还纳后很快再次脱出
保守对症治疗为主，无症状则不治疗
注射硬化剂
I、II度效果较好
胶圈套扎疗法
I、II、III度内痔
外痔（血栓性外痔）
肛门持续性剧痛+肛周暗紫色压痛肿物
一般无便血
血栓性外痔剥离术
