医学考研思维导图——肝脏疾病

这是一篇关于医学考研—肝脏疾病的思维导图，包含肝脓肿、 肝囊肿、门V高压症等。有需要的朋友赶紧收藏吧！

肝脏疾病

• 肝脓肿
  • 细菌性肝脓肿（化脓性炎）
    • V.S.阿米巴肝脓肿：变质性炎，液化性坏死
    • 病因
      • 胆道梗阻（主要，逆行感染）
        • 良性
          • 胆石症
          • 胆肠吻合术（吻合术后吻合口狭窄）
            • 胆管空肠Roux-en-Y术：先天性胆总管扩张/囊肿
            • whipple术：胰腺癌、壶腹癌
          • 胆道蛔虫
        • 恶性
          • 胆管癌
        • →化脓性胆管炎→细菌性肝脓肿
      • 门V
        • 坏疽性阑尾炎→化脓性门V炎→细菌性肝脓肿
      • 肝A
        • 感染性心内膜炎—赘生物→肝脏→细菌性肝脓肿
      • 肝邻近器官组织感染
      • 开放性肝损伤
        • 细菌直接感染
    • 临表
      • 寒战、高热（39~40°）
        • 最常见
      • 肝脏疼痛、肿大
      • 典型表现
        • V.S.肝转移癌：无感染表现(无发热、WBC正常)，多发病灶too
      • 恶心、呕吐
    • 诊断
      • 病史
        • 胆石症、肿瘤、蛔虫、胆肠吻合术
      • 寒战高热+肝区疼痛+肝大
      • 实验室检查
        • 血WBC↑（N↑）、CRP↑、ALT↑、胆红素↑
      • 影像学检查
        • B 超：首选，阳性率＞90%，多发液性暗区
          • V.S.牛眼征
        • CT：更易发现多发小脓肿，低密度灶边缘强化明显
    • 鉴别诊断
      • 细菌性肝脓肿V.S.阿米巴肝脓肿
    • 治疗
      • 保守治疗
        • 全身支持：营养支持，纠正水电解质紊乱
        • 广谱抗生素（针对G-杆菌、厌氧菌）：三代头孢+甲硝唑
        • 经皮肝穿刺置管引流术：适用于直径3~5cm单个脓肿
      • 手术（引流）
        • 经腹腔镜切开引流（常规）
          • 适应证
            • 脓肿较大(＞5cm)，分隔较多
            • 已穿破胸腔/腹腔
            • 胆源性肝脓肿
            • 慢性肝脓肿
• 肝囊肿
  • 分类
    • 寄生虫性
      • 肝棘球蚴病、肝包虫病——穿刺的绝对禁忌症
    • 非寄生虫性
      • 先天性肝囊肿
        • 最常见
        • 单发性
        • 多发性（多囊肝）
      • 创伤性
      • 炎症性
      • 肿瘤性
  • 临床特点
    • 单发性
      • 好发年龄
        • 20~50岁
      • 性别
        • 男：女=1:4
      • 部位
        • 肝右叶多见
        • 小的仅数毫米
        • 大的内含囊液＞500ml，可占据整个肝叶
    • 多发性
      • 好发年龄
        • 40~60岁
      • 性别
        • 女性多见
      • 部位
        • 多累及全肝
        • 大小不等
  • 辅检
    • B超
      • 首选
      • 圆形/类圆形均匀无回声液性暗区
    • CT
      • 单发/多发圆形低密度区
    • MRI
  • 治疗
    • 原则
      • 小而无症状→无需特殊处理
      • 大而有症状→治疗
    • 方式
      • 超声引导下囊肿穿刺抽液术及内膜破坏
      • 开腹/腹腔镜下囊肿“开窗术”或“去顶术”
      • 多发性：一般不主张手术，仅限于处理引起明显症状的较大囊肿
• 门V高压症
  • 定义
    • 门V压力＞25cmH2O
      • 正常13~24cmH2O
      • 多数患者达30~50cmH2O
  • 肝功能分级/child分级
    • 项目
      • 血清胆红素
      • 血浆白蛋白
      • 凝血酶原延长时间
      • 腹水
      • 肝性脑病
    • 分级
      • A：5~6分
      • B：7~9分
      • C：＞10分
        • =黄疸+腹水
  • 临表
    • “大S成婚”
    • 脾大脾亢
    • 腹水
      • 最突出表现
    • 侧支循环形成
      • 最特异表现
  • 分类
    • 肝的血供
      • 门V（脾V+肠系膜上/下V（功能血管）
        • 肝前型门V高压
        • →小叶间V
          • 窦前
      • 肝A（来自腹主A（营养血管）
        • →小叶间A
      • 肝血窦(肝的cap)→中央V→小叶下V
        • 窦型、窦后
        • →肝V→下腔V→右心
          • 肝后型门V高压
    • 肝前型门静脉高压
      • 门V→小叶间V之前
      • 病因
        • 内：血栓形成、先天性畸形
        • 外：压迫（转移癌、胰腺炎）
    • 肝内型门静脉高压 （＞95%）
      • 小叶间V/A→肝V之前
      • 分类
        • 窦前型
          • 小叶间V/A——汇管区
          • 血吸虫病：虫卵
            • 干线型肝硬化
        • 窦型
          • 肝血窦
        • 窦后型
          • 中央V→小叶下V
        • 肝炎肝硬化：增生纤维素、再生肝c结节压迫
    • 肝后型门静脉高压
      • 肝V→下腔V→右心
      • 病因
        • 巴德-吉亚利综合征（布加综合征）
        • 缩窄性心包炎
        • 严重右心衰竭
  • 治疗
    • 治疗目的：预防、治疗曲张V出血
    • 顽固性腹水——肝移植（最有效）
    • 严重脾大/脾亢——单纯脾切除
    • 未破裂出血
      • 食管静脉曲张预防性治疗
        • 保守？——内科保肝保守治疗
        • 手术？——断流术
      • 食管胃底V
        • 曲张（-）→不进行预防性手术
        • 曲张（+）
          • 轻、中度→不进行预防性手术
          • 重度+红色征（消化道出血史）→进行预防性手术：断流术
    • 破裂大出血（上血）
      • 非手术（保守）治疗
        • 适用于：一般情况不良，肝功能差（child C级）
        • 建立静脉通路，补液输血抗休克
        • 药物
          • 止血
            • 特利加压素（急性出血时首选）
            • 生长抑素（奥曲肽）
          • 预防感染：头孢类
          • PPI：抑制胃酸分泌
          • 利尿
          • 预防肝性脑病
          • 护肝
        • 内镜（胃镜）
          • 硬化治疗：不安全，易穿孔
          • 曲张V套扎：简单、安全、有效
            • 控制急性出血的首选方法
        • 三腔两囊管压迫止血
          • 暂时止血用（有效），一般放置＜24h
          • 放空气囊再次出血率高（50%），尤其是胃底出血（治疗效果差）
          • 并发症多
            • 吸入性肺炎
            • 食管破裂
            • 窒息
        • TIPS（经颈V肝内门体分流术）
          • 介入治疗：可明显降低门V压力
          • 适应证：用于急性出血治疗和预防再出血
          • 适用于
            • 经药物内镜治疗无效
            • 外科手术后再出血
            • 等待肝移植病人
          • 并发症：HE（肝性脑病（门V→体V，血氨未经过肝的解毒（发生率20~40%）
      • 手术治疗
        • 分流术、断流术——适用于：一般情况好，child A、B级（首选急诊手术）
        • 分流术（少用）
          • 门V分流至下腔V
          • 方法
            • 非选择性：完全将门V血液分流至腔V
            • 选择性：部分将门V血液分流至腔V
          • 优点：显著降低门V压力
          • 缺点：易诱发HE
        • 断流术
          • 门V—(-)→反常血流（冠状、胃短V）—奇V→上腔V
          • 方法：脾切除+贲门周围血管离断术（最常用、最有效、急诊手术、断流术首选）
          • 优点：操作简单、易于推广、创伤和手术打击较小、手术死亡率和并发症发生率低
          • 缺点：术后门V压力仍然较高
    • 小结：门V高压食管胃底静脉曲张治疗
      • 未出血——预防
        • 未曲张，轻、中度曲张→首选保守护肝治疗，不作预防性手术
        • 重度+红色征（消化道出血史）→考虑预防性手术：断流术
      • 已出血——治疗
        • 肝功能child A、B级→首选断流术（脾切除+贲门周围血管离断术）
        • 肝功能child C级→首选非手术治疗（TIPS等），严禁手术治疗（死亡率60~70%）