医学考研思维导图——胰腺疾病

这是一篇关于医学考研—胰腺疾病的思维导图，包含壶腹周围癌、 胰腺内分泌肿瘤、胰腺癌、急性胰腺炎等。

胰腺疾病

• 急性胰腺炎
  • 14年114~117
  • 本质：胰酶自我消化
  • 病因
    • 胆道疾病（胆源性胰腺炎）
      • 胆石症—共同通道受阻→胆汁反流进入胰管→胰酶提前激活→自身消化
      • ＞50%，我国最常见病因
    • 饮酒（过量）
      • 乙醇直接刺激胰液分泌，十二指肠乳头和oddi括约肌痉挛
      • 国外最常见病因
    • ERCP
    • 药物
      • 噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、GC、磺胺类药物
  • 发病机制
    • 提前激活→胰酶
      • 胰蛋白酶（关键，最先激活，扳机点）
      • 磷脂酶A→水解细胞膜→细胞溶解坏死
      • 弹力蛋白酶→水解血管壁→血管坏死
      • 胰脂肪酶→水解脂肪
        • →脂肪坏死
        • →脂肪酸+血Ca2+↓=脂肪酸钙（灰白色钙皂）
          • 血Ca2+与病情预后密切相关
  • 临床表现
    • 腹痛（主要症状）
      • 持续性腹痛
      • 常在饱餐、饮酒后突然发作
      • 呕吐后腹痛不缓解
    • 腹胀
      • 腹内压↑可引起ACS
    • 恶心、呕吐
    • 腹膜炎
    • 发热、血压↓
  • 诊断
    • 胆石症病史+饱食、饮酒后→持续性腹痛+向左肩/上腹/腰背放射+呕吐后腹痛不缓解
    • 过量饮酒/ERCP→持续性腹痛+向左肩/上腹/腰背放射+呕吐后腹痛不缓解
  • 分型
    • 轻型（急性水肿型）
      • 血压
        • ＞＞90/60mmHg（远离）
      • 移动性浊音
        • （-）
      • 血性腹水
        • （-）
      • 综合考虑
    • 重型（出血坏死型）
      • 出血→低血容量性休克；坏死→感染性休克
      • 血压
        • ≤90/60mmHg（接近）
      • 移动性浊音
        • 可（+）
      • 血性腹水
        • 可（+）
      • 综合考虑
      • 皮下青紫色瘀斑
        • Grey-Turner征：腰部/季肋部
        • Cullen征：脐周
    • 辅检
      • 血淀粉酶（数小时）＞尿淀粉酶（24h）
        • 血淀粉酶
          • 首选、最常用
          • 对早期(＜24h)病例有重要诊断价值
          • 正常值：40~180u/dl，somogyi法）
          • 通常超过正常值上限3倍可确诊
          • 升高的幅度与病情的严重程度不成正相关：重症患者可↑可↓可正常
          • 淀粉酶正常不能排除胰腺炎
          • 升高的幅度与诊断的正确率成正比：值越高，诊断正确率越高
      • B超
        • 首选、最常用的影像学检查
      • 增强CT
        • 诊断胰腺坏死，决定治疗方案最有价值
      • 腹水淀粉酶
        • 对诊断有腹水（移动性浊音(+)）的胰腺炎最有价值
      • 血电解质（血Ca2+)
        • 与预后有关，血钙＜2.0mmol/L提示预后不佳
    • 治疗
      • 核心：让胰腺休息
      • 禁食、胃肠减压、补液、营养支持
        • 14年176
        • 最基本、首选治疗
        • 营养支持
          • 先完全肠外营养
          • 再肠内营养（空肠造瘘输入，鼻空肠管输入）
            • 避开胃、十二指肠（G细胞→胃泌素）
      • 镇痛解痉
        • 内科
          • 生长抑素（轻度疼痛）
          • 哌替啶（杜冷丁（重度疼痛）
          • 不宜用
            • 吗啡——增加oddi括约肌张力，加重病情
            • 阿托品、654-2、东莨菪碱——加重肠麻痹
        • 外科
          • 无禁忌
      • 抗生素
      • 手术治疗
        • 清除坏死组织+引流术（最常用）
        • 适应征
          • 伴有胆总管下端梗阻或胆道感染者
          • 经保守治疗，病情急剧恶化
          • 胰腺和胰周坏死、继发感染（胰腺脓肿）
          • 合并肠穿孔、大出血
          • 急性腹膜炎不能排除其他急腹症
          • ACS膀胱测压＞25mmHg且危及生命
      • 总结：急性胰腺炎治疗
        • 患者体温
          • ＜38.5℃
            • 首选→禁食补液，胃肠减压
            • 最佳→抗感染（抗生素预防或抗感染）
          • ＞38.5℃ （血WBC＞16×10^9/L）
            • 首选→禁食补液，胃肠减压
            • 最佳→手术治疗（坏死组织清除+引流术）
    • 并发症
      • 胰腺假性囊肿
        • 见于
          • 急性胰腺炎（75%）
          • 胰腺损伤（少数）
        • 多位于胰体尾部
          • V.S.胆囊癌、应激性溃疡...
        • 急性胰腺炎后2~4W出现
        • 本质
          • 纤维组织包裹的胰液，无囊上皮
          • V.S.囊肿：囊上皮分泌包裹黏液
        • 预后/转归
          • ＜5cm，6W内50%可自行吸收
        • 诊断
          • 急性胰腺炎（2~4W后）/胰腺损伤史（先）+上腹部包块（主要表现）（后）
        • 处理
          • ＜6W→观察随访，不应立即手术（囊壁未成熟）
          • ＞6W→未吸收→手术治疗（引流）
            • 内引流
              • 囊肿空肠吻合术
            • 外引流
              • 囊肿切口引流术
            • 不宜切除囊肿，易发生胰漏
      • 胰腺脓肿
        • 急性胰腺炎发病期间/病后2~3W+腹痛+持续高热、血WBC↑等感染表现
• 胰腺癌
  • “癌中之王”（存活期1年左右，五年生存率＜10%）
  • 病理
    • 90%为导管c癌，70~80%发生在胰头
  • 临表
    • 上腹痛——首发症状
    • 黄疸（梗阻性）
      • ——最主要症状，进行性加重，中晚期出现
      • 皮肤瘙痒、大小便两极分化
  • 诊断
    • 上腹痛+黄疸（进行性加重）+右上腹光滑易推动无痛性肿块，与呼吸有关，深吸气时易触及，随呼吸上下移动→库瓦济埃征（courvoisier征）
      • 库瓦济埃征
        • 本质：肿大胆囊
        • 也见于壶腹周围癌
    • V.S.胆总管结石（继发性）
      • ←胆囊结石
      • 常合并胆囊结石、慢性胆囊炎
      • 胆囊壁发生纤维化而皱缩，活动度差，库瓦济埃征(-)
  • 辅检
    • 黄疸（梗阻性）
      • 血：DBil↑↑、IBil↑、TBil↑、D/T＞0.5
      • 尿：尿胆素原(尿胆素)（-）、尿胆红素（+（浓茶色）
    • 肿瘤标志物
      • CA199↑（最常见）
    • B超
      • 首选影像学
    • 内镜超声
      • 分期最敏感
    • CT
      • 首选，用于术前评估可切除性
  • 治疗
    • 手术切除为主
      • 胰头十二指肠切除术（whipple术）→重建消化道
        • 胆肠吻合
        • 胰空肠吻合
        • 胃空肠吻合
    • 化疗
      • 5-FU+吉西他滨（最常用）
    • 放疗
      • 中度敏感
• 壶腹周围癌
  • 分类
    • 壶腹癌
    • 胆总管下段癌
    • 十二指肠腺癌
    • ①黄疸出现较胰腺癌早 ②恶性程度低于胰腺癌
      • 手术切除率、五年生存率(40~60%)均明显较胰腺癌高
  • 鉴别
    • 壶腹癌
      • 黄疸早，波动性（本病特点），易发现
        • 波动性？
          • 肿瘤坏死脱落——减轻
          • 肿瘤继续生长——加重
      • 库瓦济埃征（+），肿大胆囊
      • 预后较好
    • 胰头癌
      • 黄疸晚，进行性，不易发现
      • 库瓦济埃征（+），肿大胆囊
      • 预后较差
    • 肝门部（上段）胆管癌
      • 黄疸早（与中下段相比），进行性
      • 胆囊不大反而小，库瓦济埃征（-）
    • 胆总管结石
      • 可有可无黄疸，进行性或波动性
      • 胆囊不大反而小，库瓦济埃征（-）
      • 常有腹痛
  • 治疗
    • 无手术禁忌和转移——whipple术
    • 高龄、肝转移、合并心肺功能障碍不能耐受手术——姑息性手术（胆肠吻合、胃空肠吻合）
• 胰腺内分泌肿瘤
  • 胰岛素瘤
    • 最常见的神经内分泌肿瘤
    • 一般位于胰腺
    • 特点
      • 90%良性，10%恶性
        • 主要鉴别依据：生物学行为——是否侵犯周围组织、器官、转移
          • V.S.甲状腺滤泡型腺瘤/癌鉴别
      • 90%单发，10%多发
    • 临表
      • 低血糖症
        • 交感N（+）→头痛、出汗、心悸
        • whipple三联征
          • 空腹/运动后出现低血糖症状
          • 症状发作时血糖＜2.2mmol/L
          • 进食或静注G可迅速缓解症状
    • 治疗
      • 一经确诊，早期手术（唯一根治性治疗）
  • 胃泌素瘤
    • 次常见
    • 也称：卓艾综合征（Zollinger-Ellison综合征）
    • 起源于G细胞
    • 特点
      • 30~40%良性，60~70%恶性
    • 好发部位（90%）
      • 胃泌素瘤三角
        • 胆囊管与胆总管交界处（上）
        • 十二指肠第三部（水平部）（下）
        • 胰体颈交界处（内）
    • 临表
      • 顽固性/难治性消化性溃疡
        • 2/3有腹泻+体重下降
        • 最常见部位：十二指肠球部
        • 不典型部位：十二指肠降部、水平部、空肠
          • V.S.球后溃疡：夜间痛、易出血、背后放射痛
    • 实验室检查
      • BAO＞15mmol/h
      • BAO/MAO＞0.6
      • 空腹胃泌素＞200pg/ml
        • 正常值100~200pg/ml
    • 治疗
      • 内科：PPI——控制高胃酸
      • 外科：whipple术——完全切除胃泌素瘤三角