医学考研思维导图——颈腰椎退行性疾病

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颈腰椎退行性疾病

• 颈椎病
  • C5~6最常见
  • 发病机制
    • 颈椎间盘退行性变
      • 最基本原因
      • →椎间隙狭窄/关节囊、韧带松弛→脊柱稳定性↓→椎体/关节突关节/钩椎关节/前后纵韧带/黄韧带→变性、增生、钙化→压迫脊髓、神经、血管
      • 钩椎关节（Luschka关节）
        • 颈椎特有
        • C3~7椎体
          • 上位椎体下外侧部（唇缘）
          • 下位椎体上外侧部（钩锥）
        • 意义
          • 优：防止椎间盘向侧后方突出
          • 缺：会增生压迫椎动脉、神经
    • 损伤
      • 急性损伤
        • →加重而诱发颈椎病
      • 慢性损伤
        • →加速退变→提前出现症状
    • 颈椎发育型椎管狭窄
  • 分型及临床特点
    • 神经根型
      • 最常见类型
      • 临表
        • C5~8+T1前支=臂丛N
          • →腋、桡、正中、尺N→上肢
            • 上臂
            • 前臂
            • 手
            • →无力、麻木、放射痛
          • 上肢(臂丛N)牵拉（Eatan）试验
          • 压头（Spurling）试验
          • （+）→诱发根性痛
      • 定位诊断
        • 压迫下位神经根
        • 椎间盘(隙)
          • C4~5
            • 神经根C5
              • 三角肌肌力↓
                • 无腱反射改变
                  • 颈/肩/三角肌放射痛
          • C5~6
            • 神经根C6
              • 肱二头肌（屈肘）肌力↓
                • 肱二头肌反射、桡骨膜反射↓
                  • 拇指放射痛
          • C6~7
            • 神经根C7
              • 肱三头肌（伸肘）肌力↓
                • 肱三头肌反射↓
                  • 中指放射痛
          • C7~T1
            • 神经根C8
              • 指屈肌肌力↓
                • 无腱反射改变
                  • 环指/小指放射痛
    • 脊髓型
      • 14年89
      • 臂丛N
        • →上肢
      • 腰骶丛N
        • →下肢
      • →四肢（双下肢）无力、行走不稳、踩棉花感(飘)、持物不稳
      • 病理反射
        • 上肢
          • Hoffmann征（+）
        • 下肢
          • Babinski征（+）
    • 椎A型
      • 大脑供血不足→“突发突止”晕/倒（晕厥、头晕、猝倒）
        • 肥心、主狭，晕too
    • 交感N型
      • 兴奋
        • 头痛、心悸、出汗
          • 嗜铬c瘤、低血糖(DN/胰岛素瘤)，too
      • 抑制
        • 心动过缓、血压↓
  • 治疗
    • 首选——非手术治疗（按摩、理疗、颌枕带），必要时手术
    • 脊髓型确诊后
      • 严禁推拿、按摩、颌枕带
      • 及时手术减压
        • 前路手术
          • ——血管、神经多
        • 后路手术
          • ——术后稳定性差
        • 前后路联合手术
• 腰椎间盘突出症
  • 腰腿痛最常见原因
  • 病因
    • 腰椎间盘退变
      • 根本原因
      • 解剖
        • 髓核
        • 纤维环
        • 血供少
        • 软骨终板
          • 供血、有限营养
        • →极易退变→突出→压迫神经N
      • +劳损积累、外力作用
    • 损伤
      • 积累损伤是椎间盘退变的主要原因
      • 急性外伤可作为诱发因素
    • 妊娠、遗传、发育异常
  • 病理生理
    • 腰腿痛（坐骨N痛）的机制
      • 机械压迫学说（主要）
        • 髓核突出→压迫神经根→神经根缺血、水肿
      • 炎症反应学说
        • 化学性炎症
          • 髓核（蛋白多糖）→化学性刺激→刺激神经根
        • 自身免疫性炎症
          • 髓核（蛋白多糖）→自身免疫反应→刺激神经根
  • 分型
    • “朋友突然脱离”
    • 膨出型（早期）
      • 严重程度：轻
      • 纤维环部分破裂
      • 治疗：保守
    • 突出型
      • 纤维环完全破裂
      • 治疗：手术
    • 脱出型
      • 纤维环完全破裂
      • 后纵韧带破裂
      • 髓核根部仍在椎间隙
      • 治疗：手术
    • 游离型（晚期）
      • 严重程度：重
      • 纤维环完全破裂
      • 后纵韧带破裂
      • 髓核游离至椎管
      • 治疗：手术
    • 特殊类型
      • Schmorl(许莫氏)结节
        • 髓核经上下软骨终板突入松质骨椎体内
      • 经骨突出型
        • 髓核沿软骨终板和椎体间向前纵韧带突出，形成椎体前缘的游离骨块
      • 无神经症状，无需手术治疗
  • 临表
    • 症状
      • 腰腿痛
        • L4~5最多见，L5~S1次常见
        • 压迫N根
          • →先腰痛
          • →坐骨N→后腿痛（下肢放射痛）
        • 马尾综合征
          • 大小便障碍
          • 手术指征
    • 体征
      • 腰椎侧凸
        • “让神经根离髓核远一点”
        • 为减轻疼痛的姿势性代偿畸形
        • 具有辅助诊断价值
        • 髓核突出在N根肩部(外侧)
          • 上身向健侧弯曲
          • 腰椎凸向患侧
        • 髓核突出在N根腋部(内侧)
          • 上身向患侧弯曲
          • 腰椎凸向健侧
      • 直腿抬高试验（lasegue/拉塞克征（牵拉坐骨N/腰骶丛）、加强试验（+）
  • 定位诊断
    • 椎间盘
      • L3~4
        • 神经根：L4
          • 神经：股N
            • 感觉：大腿前、小腿前内侧
            • 肌力：伸膝无力
            • 反射：膝(跳)反射 异常
      • L4~5
        • 神经根：L5
          • 神经：腓总N
            • 感觉：小腿前外侧、足背内侧
            • 肌力：足背伸/屈无力
            • 无反射
      • L5~S1
        • 神经根：S1
          • 神经：胫N
            • 感觉：足底、足外侧外踝
            • 肌力：足跖屈无力
            • 反射：踝/跟腱反射 异常
    • 神经支配
      • 大腿
        • 前面：股N
        • 后面：坐骨N
      • 小腿
        • 前面
          • 外侧：腓总N
          • 内侧：股N
        • 后面：胫N
      • 足背
        • 内侧：腓总N
        • 外侧：胫N
      • 足底
        • 胫N
  • 影像学检查
    • X线平片
      • 常规检查
      • 正位片上可见腰椎侧弯
      • 侧位片上生理前凸减少或消失
      • 椎间隙狭窄
    • 腰椎椎管造影
      • 有创且有并发症，技术复杂，临床少用
    • CT
      • 首选
      • 椎间盘后缘变形突出
    • MRI
      • 鉴别诊断
      • 马尾N受压（大小便障碍）
  • 鉴别诊断
    • 腰椎管狭窄
      • 共同表现
        • 腰痛
        • 下肢放射痛
        • 马尾综合征
      • 特有
        • 症征不符
          • 主要鉴别点
          • 间歇性跛行（神经源性）
      • CT/MRI
  • 治疗
    • 非手术治疗（主要）
      • 适应证
        • 初次发作、病程短（＜6m）
        • 休息以后症状自行缓解者
      • 方法
        • 卧床休息（严格卧床3周），带腰围下地活动，睡硬板床
        • 非甾体抗炎药
        • 牵引（骨盆牵引最常用）
        • 理疗
    • 手术治疗
      • 适应证
        • 症状重、反复发作，＞6个月非手术治疗无效，且病情逐渐加重
        • 大小便功能障碍
      • 方法
        • 全椎板切除髓核摘除术
          • 椎间盘向两侧突出
        • 半椎板切除髓核摘除术
          • 椎间盘单纯向一侧突出
        • 经皮腰椎间盘切除术
          • 单纯腰椎间盘突出