门脉高压症

普外科，门脉高压症，诊断，治疗，分流术，贲门血管离断术。门脉高压症的诊断有脾大、侧支循环建立、腹水。

门脉高压症

• 病因分类
  • 1. 肝前性
    • 门静脉血栓
  • 2. 肝性
    • 窦前（肝血吸虫病）、窦性、窦后（乙肝后肝硬化失代偿）
  • 3. 肝后性
    • 肝后肝静脉及开口以上的下腔静脉管腔堵塞
    • 布加特综合症
      • A型
        • 最常见
        • 下腔静脉局限性狭窄
        • 治疗
          • 介入治疗：球囊扩张
          • 西方：溶栓
      • B型
        • 下腔静脉广泛性狭窄
        • 治疗：手术：下腔V-右心房人造血管转流术
      • C型
        • 肝静脉狭窄
        • 门体分流术
      • 肝移植用于晚期病理
• 门静脉的特点
  • 肝脏血供
    • 门静脉：70-75%（3/4），肝动脉：30-25%（1/4）
  • 门静脉收集的血流
    • 胃肠道（小肠+右侧结肠：肠系膜上V；左侧结肠：肠系膜下V，80%）
    • 脾脏（脾静脉，20%）
  • 功能
    • 收集小肠近端：营养和氨气
  • 位置
    • 位于肝血窦和胃肠道两个毛细血管网之间
  • 特点
    • 无静脉瓣
  • 门脉高压
    • 门静脉内径≥13mm
  • 门静脉正常压力
    • 13-24cmH2O
• 门脉高压症的诊断
  • 脾大
    • 最先出现
    • 最先出现脾大，呕血后，脾脏最先缩小
  • 侧支循环建立
    • 最具特征
    • 四条
      • 1. 食管下段、胃底交通支
        • 用于判断程度
        • 贲周血管断流术：前提是肝功能正常
      • 2. 直肠下端、肛管交通支
      • 3. 前腹壁交通支
        • 脐周海蛇头
          • 肚脐以上血流向上，肚脐以下血流向下
      • 4. 腹膜后交通支
  • 腹水
    • 最终结果
    • 腹式呼吸减弱、全腹膨隆（蛙状腹）、移动性浊音阳性、液波震颤阳新、尺压试验阴性
    • 腹水浸泡肠管→透壁感染→自发性腹膜炎
    • 腹水生成过多→循环血量下降→肾血流量下降→肝肾综合征
• 治疗
  • 上消化道出血
    • 诊断：呕血黑便：十分凶险
    • 确诊：胃镜
    • 心率快、血压低：补液抗休克
    • 止血：肝系出血.
  • 保命
    • 急诊暂时过渡治疗：补液抗休克；直接气囊压迫：首选：三腔二囊管
      • 压迫胃底或食管
    • 注意事项
      • A. 先：给胃囊内注入150-200ml气体，用0.5kg重物向上牵引压住胃底
      • B. 再：给食管囊内注入100-150ml气体，向两侧压迫食管下段
      • C. 如果压迫胃底和食管下段后仍然出血：考虑胃体的门脉高压性胃病或胃窦及十二指肠球部溃疡导致的出血
      • D. 若放松重物牵引后又出现出血：提示胃底出血
      • E. 每隔12h松开10-20分钟，放置时间不超过24h，可使80%胃底食管静脉曲张出血得到控制。
        • 对比记忆：止血带不超过4h，每隔1h松开1-2分钟
      • F. 病人应取侧卧位或头部侧转，以便于吐出唾液，避免发生吸入性肺炎
      • G. 可行吸引、冲洗、注入药物：蛇毒凝血酶
      • H. 联合全身静脉用药：血管加压素、生长抑素、奥曲肽
  • 治病
    • 消化科
      • 胃镜
      • 适用症：轻中度曲张，重度曲张但无红色征和破裂出血病史
      • 主要针对食管静脉曲张：套扎或注射硬化剂
      • 对于胃底出血无效
    • 外科手术：断流术
      • 适用症：肝功能好（Child A、B级或无黄疸的患者
      • 脾脏切除术
        • 脾大不切，脾亢切（血常规/血RT：血小板和白细胞减少或骨髓增生）
      • 贲门周围血管离断术
        • 离断出血血管以达到止血目的
        • 适用于：即将出血：轻中度曲张或重度曲张（红色征）或已经出血者：呕血黑便
        • 离断的血管
          • 胃管状（左）静脉：胃支，食管支，高位或异位食管支
          • 胃后静脉、胃短静脉、左膈下静脉
        • 断流的影响
          • 相较于胃镜：断流术术后对肝脏有影响
          • 相较于分流术：断流术止血效果更明显，对肝脏影响小。
      • 断流后因高位或异位食管支残留，断端压力过大， 造成再次破裂，出现意识障碍的原因
        • 看时间
          • 4分钟：出血，导致脑灌注不足
          • 4小时：出血血红蛋白释放氨气过多，肝性脑病
    • 影响介入科
      • 适应症：轻中度、重度曲张或已经出血者，肝功能差（Child C级或有黄疸）
      • TIPS：经颈静脉，在肝门体静脉之间安置覆膜的金属支架分流
      • GOOD：分流，降压
      • BAD：分走肝脏营养，带走肝脏氨气，造成肝性脑病
    • 外科手术：分流术
      • 适应症：肝功能好
      • 分类
        • 非选择性：门静脉接到腔静脉主干上，减压效果好，但最容易造成肝性脑病
        • 选择性：主干接到属支或属支接到属支上
      • 肝的分支多了一条途径，更容易导致肝性脑病
    • 腹水治疗
      • 最佳：肝移植
      • 利尿剂：螺内酯
      • 腹腔-静脉转流术
  • 肝性脑病
    • 肝硬化，本身4条属支，出血会加重肝性脑病
    • 断流术，本身3条属支，不易导致肝性脑病，出血会诱发肝性脑病
    • 分流术，5条属支，更容易导致肝性脑病