导图社区 门脉高压症
普外科,门脉高压症,诊断,治疗,分流术,贲门血管离断术。门脉高压症的诊断有脾大、侧支循环建立、腹水。
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门脉高压症
病因分类
1. 肝前性
门静脉血栓
2. 肝性
窦前(肝血吸虫病)、窦性、窦后(乙肝后肝硬化失代偿)
3. 肝后性
肝后肝静脉及开口以上的下腔静脉管腔堵塞
布加特综合症
A型
最常见
下腔静脉局限性狭窄
治疗
介入治疗:球囊扩张
西方:溶栓
B型
下腔静脉广泛性狭窄
治疗:手术:下腔V-右心房人造血管转流术
C型
肝静脉狭窄
门体分流术
肝移植用于晚期病理
门静脉的特点
肝脏血供
门静脉:70-75%(3/4),肝动脉:30-25%(1/4)
门静脉收集的血流
胃肠道(小肠+右侧结肠:肠系膜上V;左侧结肠:肠系膜下V,80%)
脾脏(脾静脉,20%)
功能
收集小肠近端:营养和氨气
位置
位于肝血窦和胃肠道两个毛细血管网之间
特点
无静脉瓣
门脉高压
门静脉内径≥13mm
门静脉正常压力
13-24cmH2O
门脉高压症的诊断
脾大
最先出现
最先出现脾大,呕血后,脾脏最先缩小
侧支循环建立
最具特征
四条
1. 食管下段、胃底交通支
用于判断程度
贲周血管断流术:前提是肝功能正常
2. 直肠下端、肛管交通支
3. 前腹壁交通支
脐周海蛇头
肚脐以上血流向上,肚脐以下血流向下
4. 腹膜后交通支
腹水
最终结果
腹式呼吸减弱、全腹膨隆(蛙状腹)、移动性浊音阳性、液波震颤阳新、尺压试验阴性
腹水浸泡肠管→透壁感染→自发性腹膜炎
腹水生成过多→循环血量下降→肾血流量下降→肝肾综合征
上消化道出血
诊断:呕血黑便:十分凶险
确诊:胃镜
心率快、血压低:补液抗休克
止血:肝系出血.
保命
急诊暂时过渡治疗:补液抗休克;直接气囊压迫:首选:三腔二囊管
压迫胃底或食管
注意事项
A. 先:给胃囊内注入150-200ml气体,用0.5kg重物向上牵引压住胃底
B. 再:给食管囊内注入100-150ml气体,向两侧压迫食管下段
C. 如果压迫胃底和食管下段后仍然出血:考虑胃体的门脉高压性胃病或胃窦及十二指肠球部溃疡导致的出血
D. 若放松重物牵引后又出现出血:提示胃底出血
E. 每隔12h松开10-20分钟,放置时间不超过24h,可使80%胃底食管静脉曲张出血得到控制。
对比记忆:止血带不超过4h,每隔1h松开1-2分钟
F. 病人应取侧卧位或头部侧转,以便于吐出唾液,避免发生吸入性肺炎
G. 可行吸引、冲洗、注入药物:蛇毒凝血酶
H. 联合全身静脉用药:血管加压素、生长抑素、奥曲肽
治病
消化科
胃镜
适用症:轻中度曲张,重度曲张但无红色征和破裂出血病史
主要针对食管静脉曲张:套扎或注射硬化剂
对于胃底出血无效
外科手术:断流术
适用症:肝功能好(Child A、B级或无黄疸的患者
脾脏切除术
脾大不切,脾亢切(血常规/血RT:血小板和白细胞减少或骨髓增生)
贲门周围血管离断术
离断出血血管以达到止血目的
适用于:即将出血:轻中度曲张或重度曲张(红色征)或已经出血者:呕血黑便
离断的血管
胃管状(左)静脉:胃支,食管支,高位或异位食管支
胃后静脉、胃短静脉、左膈下静脉
断流的影响
相较于胃镜:断流术术后对肝脏有影响
相较于分流术:断流术止血效果更明显,对肝脏影响小。
断流后因高位或异位食管支残留,断端压力过大, 造成再次破裂,出现意识障碍的原因
看时间
4分钟:出血,导致脑灌注不足
4小时:出血血红蛋白释放氨气过多,肝性脑病
影响介入科
适应症:轻中度、重度曲张或已经出血者,肝功能差(Child C级或有黄疸)
TIPS:经颈静脉,在肝门体静脉之间安置覆膜的金属支架分流
GOOD:分流,降压
BAD:分走肝脏营养,带走肝脏氨气,造成肝性脑病
外科手术:分流术
适应症:肝功能好
分类
非选择性:门静脉接到腔静脉主干上,减压效果好,但最容易造成肝性脑病
选择性:主干接到属支或属支接到属支上
肝的分支多了一条途径,更容易导致肝性脑病
腹水治疗
最佳:肝移植
利尿剂:螺内酯
腹腔-静脉转流术
肝性脑病
肝硬化,本身4条属支,出血会加重肝性脑病
断流术,本身3条属支,不易导致肝性脑病,出血会诱发肝性脑病
分流术,5条属支,更容易导致肝性脑病