考研外科笔记

考研外科笔记，记录了普外科、阑尾疾病、急慢性阑尾炎、并发症、术后并发症、阑尾类癌等的知识，非常详细

阑尾炎

急性阑尾炎

病因

主要：关闭淋巴滤泡增生，管腔狭窄

次要：肠石/粪石 嵌顿

诊断

症状

转移性右下腹痛

早期：由于交感神经的腹腔从和内脏小神经传入脊髓T10节段，上腹和脐周疼痛不敏感，定位不准确

晚期：疼痛敏感，定位准确

体征

右下腹固定的压痛

McBurney征（麦氏试验）：脐与右侧髂前上棘中、外1/3交界处固定的压痛及反跳痛

阳性可诊断

阴性可排除

三个特殊查体

结肠充气征

Rovsing征（罗氏试验）

用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠→结肠内积气传至盲肠、阑尾→右下腹痛。

间接证实阑尾炎的存在：阳性可诊断，阴性不可排除

腰大肌试验

Psoas征

左侧卧位后将右下肢向后过伸→右下腹痛

阳性为阑尾位置较深

闭孔内肌试验

Obturator征

仰卧位，右髋、右膝屈曲90°，向内旋转→右下腹痛

阳性为阑尾位置较低

次要诊断依据（辅助检查）

检验科：血象白细胞和中性粒细胞升高

影像科：B超，见右下腹低回声管状包块，其内有粪石嵌顿

治疗

急诊腹腔镜下阑尾切除术（LA）

特殊类型的急性阑尾炎

诊断：右下腹痛症状不典型

治疗：急诊阑尾切除术

类型

老年人

看动脉硬化，容易缺血坏死

小孩

看大网膜发育不全，容易出现穿孔，无法包裹局限

妊娠期

妊娠≥42周：切除阑尾+剖宫产

妊娠≥28周（肚脐达到3横指）：切除阑尾+首选黄体酮或次选剖宫产

妊娠＜28周（肚脐未到3横指）：切除阑尾+黄体酮（禁忌剖宫产）

右下腹切口，妊娠者切口位置偏高。切除阑尾，绝不留置引流管！！！

抗生素：青霉素或三代头孢菌素；大环内脂类：阿奇或红霉素

慢性阑尾炎

诊断

病情迁延3个月

主要诊断依据（钡剂灌肠）

阑尾充盈不全

阑尾腔不规则

阑尾不充盈

阑尾排空延迟至3天以上

次要诊断依据

有明确急性阑尾炎发作史

反复发作的腹痛（右下腹）

固定的右下腹压痛点

治疗

择期腹腔镜下阑尾切除术

阑尾类癌

病因

嗜银细胞

诊断

临床表现

类似急性阑尾炎

消化道：阑尾或肺部——Carcinoid征：5-HT释放表现：心慌、脸红、腹泻

术中表现

多数（3/4）发生在阑尾远端头部：小（≤2cm）、硬、边界清楚的黄褐色肿物

治疗

限期手术

多数患者：肿物小（≤2cm），局限于黏膜下层，无恶性生物学行为：单纯阑尾切除术

肿物大（＞2cm），有恶性生物学特性，浸润浆膜或有淋巴结转移：右半结肠切除术

晚期：远处转移：化疗

急性阑尾炎的演变

急性单纯性阑尾炎

诊断：右下腹痛（早期：上腹脐周；晚期：右下腹）

治疗：右下腹切口，单纯阑尾切除，不放置引流，不冲洗腹腔

急性化脓性阑尾炎

诊断：局限于右下腹的腹膜刺激征

治疗：右下腹切口，擦干阑尾后切除阑尾，不放置引流，不冲洗腹腔

阑尾周围脓肿

诊断：急性阑尾炎3天以上，右下腹局限性腹部包块+全身中毒表现

治疗：抗生素首选。右下腹切口，放置引流。不切除阑尾，不冲洗腹腔

坏疽穿孔性阑尾炎

诊断：急性阑尾炎，全腹出现腹膜刺激征

治疗：右侧经过腹直肌切口，切除阑尾，冲洗腹腔，放置引流

冲洗：最后一次冲洗必须为生理盐水

并发症

急性阑尾炎本身并发症

腹腔脓肿：阑尾周围脓肿

转移性右下腹痛，急性阑尾炎发作的基础上+延误治疗3天，右下腹包块+高热

治疗：抗生素，右下腹切口，置管引流。3个月后择期切除阑尾

内外瘘形成

在阑尾周围脓肿的基础上形成瘘

肝脓肿

化脓性门静脉炎

转移性右下腹痛+黄疸+高热

治疗：急诊切除阑尾+全身应用抗生素

阑尾切除术后并发症

出血

感染（最常见）

粪瘘

粘连性肠梗阻

阑尾残株炎

阑尾残留过多导致

鉴别诊断

与右下腹痛的疾病诊断

泌尿外科

右侧输尿管结石

表现：右下腹痛+镜下血尿

急诊：尿常规、B超。解痉、止痛

门诊：KUB（筛查：结石）+平扫CT（阴性结石），IVU（看肾功能+阴性结石）

治疗

小的，保守

中等，ESWL

大的：输尿管镜钬激光碎石取石术

胃肠外科

胃十二指肠溃疡穿孔

症状：腹痛（突发性上腹痛+弥漫性右下腹痛）

体征：肝浊音界缩小+腹膜刺激征或肠鸣音减弱

腹平片：膈下游离气体

治疗

首先：减压

最佳

年轻人：修补

老年人

6-8h胃大切

＞6-8h，修补

儿科

急性肠系膜淋巴结炎

儿童多见

有上呼吸道感染史

先发热后腹痛

右下腹痛，偏内侧，其部位随体位改变

妇产科

输卵管移位妊娠

育龄期女性

停经史+右下腹痛，盆腔刺激（里急后重）、内出血（心率快、血压低、头晕摔倒）

急诊诊断：阴道后穹隆穿刺。进一步检查：血或尿HCG+妇科B超（见异位妊娠+喷枪积液）

治疗：剖腹探查

黄体破裂

两次月经中期为排卵期，排卵期1周后黄体最大，黄体很脆弱

剧烈房事活动后，右下腹痛。盆腔刺激（里急后重）、内出血（心率快、血压低、头晕摔倒）

急诊诊断：阴道后穹隆穿刺。进一步检查：妇科B超（黄体破裂+盆腔积液）

治疗：止血药无效且出现休克者：剖腹探查（处理破裂的黄体）

卵巢囊肿蒂扭转

剧烈活动后，右下腹明显剧痛

急诊诊断：直肠腹部双合诊可摸到肿块，触痛明显。进一步检查：妇科B超。（卵巢囊肿蒂扭转）

治疗：复位或切除