考研外科笔记

考研外科笔记，记录了普外科、阑尾疾病、急慢性阑尾炎、并发症、术后并发症、阑尾类癌等的知识，非常详细

阑尾炎

• 急性阑尾炎
  • 病因
    • 主要：关闭淋巴滤泡增生，管腔狭窄
    • 次要：肠石/粪石 嵌顿
  • 诊断
    • 症状
      • 转移性右下腹痛
        • 早期：由于交感神经的腹腔从和内脏小神经传入脊髓T10节段，上腹和脐周疼痛不敏感，定位不准确
        • 晚期：疼痛敏感，定位准确
    • 体征
      • 右下腹固定的压痛
      • McBurney征（麦氏试验）：脐与右侧髂前上棘中、外1/3交界处固定的压痛及反跳痛
        • 阳性可诊断
        • 阴性可排除
    • 三个特殊查体
      • 结肠充气征
        • Rovsing征（罗氏试验）
        • 用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠→结肠内积气传至盲肠、阑尾→右下腹痛。
        • 间接证实阑尾炎的存在：阳性可诊断，阴性不可排除
      • 腰大肌试验
        • Psoas征
        • 左侧卧位后将右下肢向后过伸→右下腹痛
        • 阳性为阑尾位置较深
      • 闭孔内肌试验
        • Obturator征
        • 仰卧位，右髋、右膝屈曲90°，向内旋转→右下腹痛
        • 阳性为阑尾位置较低
    • 次要诊断依据（辅助检查）
      • 检验科：血象白细胞和中性粒细胞升高
      • 影像科：B超，见右下腹低回声管状包块，其内有粪石嵌顿
  • 治疗
    • 急诊腹腔镜下阑尾切除术（LA）
  • 特殊类型的急性阑尾炎
    • 诊断：右下腹痛症状不典型
    • 治疗：急诊阑尾切除术
    • 类型
      • 老年人
        • 看动脉硬化，容易缺血坏死
      • 小孩
        • 看大网膜发育不全，容易出现穿孔，无法包裹局限
      • 妊娠期
        • 妊娠≥42周：切除阑尾+剖宫产
        • 妊娠≥28周（肚脐达到3横指）：切除阑尾+首选黄体酮或次选剖宫产
        • 妊娠＜28周（肚脐未到3横指）：切除阑尾+黄体酮（禁忌剖宫产）
    • 右下腹切口，妊娠者切口位置偏高。切除阑尾，绝不留置引流管！！！
    • 抗生素：青霉素或三代头孢菌素；大环内脂类：阿奇或红霉素
• 慢性阑尾炎
  • 诊断
    • 病情迁延3个月
    • 主要诊断依据（钡剂灌肠）
      • 阑尾充盈不全
      • 阑尾腔不规则
      • 阑尾不充盈
      • 阑尾排空延迟至3天以上
    • 次要诊断依据
      • 有明确急性阑尾炎发作史
      • 反复发作的腹痛（右下腹）
      • 固定的右下腹压痛点
  • 治疗
    • 择期腹腔镜下阑尾切除术
• 阑尾类癌
  • 病因
    • 嗜银细胞
  • 诊断
    • 临床表现
      • 类似急性阑尾炎
      • 消化道：阑尾或肺部——Carcinoid征：5-HT释放表现：心慌、脸红、腹泻
    • 术中表现
      • 多数（3/4）发生在阑尾远端头部：小（≤2cm）、硬、边界清楚的黄褐色肿物
  • 治疗
    • 限期手术
    • 多数患者：肿物小（≤2cm），局限于黏膜下层，无恶性生物学行为：单纯阑尾切除术
    • 肿物大（＞2cm），有恶性生物学特性，浸润浆膜或有淋巴结转移：右半结肠切除术
    • 晚期：远处转移：化疗
• 急性阑尾炎的演变
  • 急性单纯性阑尾炎
    • 诊断：右下腹痛（早期：上腹脐周；晚期：右下腹）
    • 治疗：右下腹切口，单纯阑尾切除，不放置引流，不冲洗腹腔
  • 急性化脓性阑尾炎
    • 诊断：局限于右下腹的腹膜刺激征
    • 治疗：右下腹切口，擦干阑尾后切除阑尾，不放置引流，不冲洗腹腔
  • 阑尾周围脓肿
    • 诊断：急性阑尾炎3天以上，右下腹局限性腹部包块+全身中毒表现
    • 治疗：抗生素首选。右下腹切口，放置引流。不切除阑尾，不冲洗腹腔
  • 坏疽穿孔性阑尾炎
    • 诊断：急性阑尾炎，全腹出现腹膜刺激征
    • 治疗：右侧经过腹直肌切口，切除阑尾，冲洗腹腔，放置引流
      • 冲洗：最后一次冲洗必须为生理盐水
• 并发症
  • 急性阑尾炎本身并发症
    • 腹腔脓肿：阑尾周围脓肿
      • 转移性右下腹痛，急性阑尾炎发作的基础上+延误治疗3天，右下腹包块+高热
      • 治疗：抗生素，右下腹切口，置管引流。3个月后择期切除阑尾
    • 内外瘘形成
      • 在阑尾周围脓肿的基础上形成瘘
    • 肝脓肿
      • 化脓性门静脉炎
      • 转移性右下腹痛+黄疸+高热
      • 治疗：急诊切除阑尾+全身应用抗生素
  • 阑尾切除术后并发症
    • 出血
    • 感染（最常见）
    • 粪瘘
    • 粘连性肠梗阻
    • 阑尾残株炎
      • 阑尾残留过多导致
• 鉴别诊断
  • 与右下腹痛的疾病诊断
  • 泌尿外科
    • 右侧输尿管结石
      • 表现：右下腹痛+镜下血尿
      • 急诊：尿常规、B超。解痉、止痛
      • 门诊：KUB（筛查：结石）+平扫CT（阴性结石），IVU（看肾功能+阴性结石）
      • 治疗
        • 小的，保守
        • 中等，ESWL
        • 大的：输尿管镜钬激光碎石取石术
  • 胃肠外科
    • 胃十二指肠溃疡穿孔
      • 症状：腹痛（突发性上腹痛+弥漫性右下腹痛）
      • 体征：肝浊音界缩小+腹膜刺激征或肠鸣音减弱
      • 腹平片：膈下游离气体
      • 治疗
        • 首先：减压
        • 最佳
          • 年轻人：修补
          • 老年人
            • 6-8h胃大切
            • ＞6-8h，修补
  • 儿科
    • 急性肠系膜淋巴结炎
      • 儿童多见
      • 有上呼吸道感染史
      • 先发热后腹痛
      • 右下腹痛，偏内侧，其部位随体位改变
  • 妇产科
    • 输卵管移位妊娠
      • 育龄期女性
      • 停经史+右下腹痛，盆腔刺激（里急后重）、内出血（心率快、血压低、头晕摔倒）
      • 急诊诊断：阴道后穹隆穿刺。进一步检查：血或尿HCG+妇科B超（见异位妊娠+喷枪积液）
      • 治疗：剖腹探查
    • 黄体破裂
      • 两次月经中期为排卵期，排卵期1周后黄体最大，黄体很脆弱
      • 剧烈房事活动后，右下腹痛。盆腔刺激（里急后重）、内出血（心率快、血压低、头晕摔倒）
      • 急诊诊断：阴道后穹隆穿刺。进一步检查：妇科B超（黄体破裂+盆腔积液）
      • 治疗：止血药无效且出现休克者：剖腹探查（处理破裂的黄体）
    • 卵巢囊肿蒂扭转
      • 剧烈活动后，右下腹明显剧痛
      • 急诊诊断：直肠腹部双合诊可摸到肿块，触痛明显。进一步检查：妇科B超。（卵巢囊肿蒂扭转）
      • 治疗：复位或切除