泌尿系统疾病

泌尿系统各器官(肾脏、输尿管、膀胱、尿道)都可发生疾病，并波及整个系统。泌尿系统的疾病既可由身体其他系统病变引起，又可影响其他系统甚至全身。

6.泌尿系统疾病

• 急性肾小球肾炎
  • 西医发病机制
    • （一）病因：最常见的是A组乙型溶血性链球菌（VS风湿热，猩红热）
    • （二）发病机制
      • 细菌感染多数通过抗原-抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变；
      • 而病毒和其他病原体则直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中常能分离到致病原。
    • （三）病理：急性链球菌感染后肾小球肾炎典型的病理表现是弥漫性、渗出性和增生性肾小球炎症。
  • 中医病因病机
    • 感受风寒，或风热客于肺卫，阻于肌表→肺气失宣→水肿（“风水”）
    • 疮毒疖肿侵袭皮肤，邪毒湿热郁遏肌表，内犯肺脾→水肿
    • 湿热下注，灼伤膀胱血络→尿血
  • 临床表现
    • 1.前驱感染：发病前1～3周有上呼吸道或皮肤等前驱感染。
    • 2.典型表现：起病时可有低热、疲倦乏力、食欲不振等，肾炎症状主要表现为水肿、血尿和高血压。
      • （1）浮肿、少尿：浮肿为早期最常见的症状，自颜面眼睑开始，1～2日渐及全身，呈非凹陷性。
      • （2）血尿：几乎所有病例都有镜下血尿，约30%～50%的病例有肉眼血尿。
      • （3）高血压：病程早期约30%～70%的患儿有高血压。
    • 3.严重表现
      • （1）严重的循环充血：由于水钠潴留，血容量增加。
      • （2）高血压脑病：由于血压骤升，脑血管痉挛，导致脑组织缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。
      • （3）急性肾功能衰竭
    • 4.非典型表现
      • （1）无症状性急性肾炎
      • （2）肾外症状性急性肾炎
      • （3）以肾病综合征表现的急性肾炎
  • 诊断与鉴别诊断
    • 1.诊断要点
      • 根据急性起病，1～3周前有链球菌感染史（上呼吸道或皮肤感染），典型表现为浮肿，高血压和血尿，不同程度蛋白尿，急性期血清ASO滴度升高，总补体及C3暂时性下降，可临床诊断为急性肾炎。
    • 2.鉴别诊断
      • （1）急性肾盂肾炎：在小儿也可表现有血尿，但多伴有发热、尿路刺激症状，尿检以白细胞为主，尿细菌培养阳性可以区别。
      • （2）慢性肾炎急性发作：常在呼吸道感染后2～4天出现急性发作，其临床表现及尿常规变化与急性肾小球肾炎相似，但慢性者既往有肾炎的病史，可有贫血、低蛋白血症、高脂血症，血清补体浓度多正常偶有持续性降低，尿量不定而比重偏低。
      • （3）急进性肾炎：起病与急性肾小球肾炎相同，常在3个月内病情持续进展恶化，血尿、高血压、急性肾功能衰竭伴少尿或无尿持续不缓解，病死率高。
      • （4）病毒性肾炎：其特点为病毒感染的极期突然发生肉眼血尿，1～2天内肉眼血尿消失，镜下血尿持续较长，高血压、浮肿及全身症状较轻。
  • 西医治疗原则
    • 1.防治感染
      • 有链球菌感染灶者应用青霉素10～14天，以彻底清除体内病灶中残余细菌，减轻抗原抗体反应。
    • 2.利尿
      • 水肿、尿少、高血压时可口服氢氯噻嗪；明显循环充血患者可用呋塞米
    • 3.降压：
      • 利血平；钙通道阻滞剂—硝苯地平（心痛定）；血管紧张素转换酶抑制剂—卡托普利
  • 严重病例的西医处理原则
    • 严重循环充血：严格卧床休息，限制水钠摄入量，使用强利尿剂（如呋塞米或利尿酸静脉注射）。
    • 高血压脑病：选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠；持续抽搐者可应用地西泮；宜采用速效有力的利尿剂和脱水剂。
    • 急性肾功能不全：是急性肾炎的主要死亡原因。
    • 治疗原则是保持水、电解质及酸碱平衡，严格控制24小时入液量，供给足够热量，防止并发症，促进肾功能的恢复。
  • 中医辨证论治
    • 风水相搏 湿热内侵
      • 疏风宣肺，利水消肿。麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减 清热利湿，凉血止血。五味消毒饮合小蓟饮子加减
    • 邪陷心肝 水凌心肺 水毒内闭
      • 平肝泻火，清心利水。龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减 泻肺逐水，温阳扶正。己椒苈黄丸合参附汤加减 辛开苦降，解毒利尿。温胆汤合附子泻心汤加减
    • 阴虚邪恋 气虚邪恋
      • 滋阴补肾，兼清余热。知柏地黄丸合二至丸加减 健脾益气，兼化湿浊。参苓白术散加减
    • 麻豆五五蓟，参苓知二至，己椒和参附，龙胆羚角钩，温胆附泻心
• 肾病综合征
  • 主要临床特点和分型
    • 肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增高，导致大量血浆蛋白自尿中丢失的临床综合征。（毛细血管炎症，急性肾小球炎）
    • 四大特点：大量蛋白尿；低蛋白血症；高胆固醇血症（高脂血症）；不同程度的水肿
    • 按病因分类
      • 90%以上患儿属原发性
      • 继发性患者多见于过敏性紫癜、乙型肝炎病毒相关肾炎和系统性红斑狼疮等疾病
      • 先天性患者在我国较少见
  • 诊断与鉴别诊断
    • 1.诊断要点
      • 大量蛋白尿（尿蛋白+++～++++，1周内3次测定24小时尿蛋白定量≥50mg/kg）；
      • 血浆白蛋白低于30g/L；
      • 血浆胆固醇高于5.7mmol/L；
      • 不同程度的水肿。
      • 　以上四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件。
    • 2.鉴别诊断
      • 临床可分为两型，符合上述标准诊断为单纯性肾病；
      • 在符合单纯性肾病基础上凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎性肾病：
        • ①2周内分别3次以上离心尿检查红细胞≥10个/HP，并证实为肾小球源性血尿者。
        • ②反复或持续高血压（学龄儿童≥130/90mmHg，学龄前儿童≥120/80mmHg）并除外使用糖皮质激素等原因所致。
        • ③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致。
        • ④持续低补体血症。
  • 常见并发症
    • 1.感染；2.电解质紊乱和低血容量；3.血栓形成；4.肾小管功能障碍；5.急性肾衰竭　6.肾上腺危象；7.生长迟缓
  • 肾上腺皮质激素治疗方案
    • 肾上腺皮质激素治疗目前为肾病综合征治疗首选药。
    • 初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗，多采用中（疗程6个月）、长（疗程9~12个月）程疗法。
    • 复发和糖皮质激素依赖性肾病的激素治疗：调整糖皮质激素的剂量和疗程。
  • 中医辨证论治
    • 肺脾气虚 脾肾阳虚 肝肾阴虚 气阴两虚
      • 益气健脾，宣肺利水。防己黄芪汤合五苓散加减 温肾健脾，化气行水。偏肾阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减；偏脾阳虚，实脾饮加减 滋阴补肾，平肝潜阳。知柏地黄丸加减 益气养阴，化湿清热。六味地黄丸加黄芪
    • 外感风邪 水湿 湿热 血瘀 湿浊
      • 外感风寒，辛温宣肺祛风；麻黄汤加减；外感风热，辛凉宣肺祛风；银翘散加减
      • 一般从主证治法：伴水臌、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法。防己黄芪汤合己椒苈黄丸加减
      • 上焦湿热，清热解毒燥湿，五味消毒饮加减；中焦湿热，清热解毒，化浊利湿，甘露消毒丹加减；下焦湿热，清热利湿，八正散加减；
      • 活血化瘀 桃红四物汤加减
      • 利湿降浊 温胆汤加减
    • VS成人：
      • 水肿当需辨阴阳，风水越婢加术强，水湿五皮胃苓汤，湿热疏凿饮子良，湿毒麻翘赤五味，脾虚湿困实脾得，肾阳济生真武合。