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支气管哮喘
支气管哮喘的病因、发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、分期和分级、鉴别诊断、并发症和治疗。一图看懂全章节内容，知识点系统全面，感兴趣的小伙伴可以收藏一下~
编辑于2024-06-14 16:10:19- 呼吸系统
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支气管哮喘
③
治疗
方案
减少刺激原
最有效
药物治疗
常用药
ICS：倍氯米松，布地奈德 白三烯调节剂：扎鲁/孟鲁司特 β激动： LABA,福莫/沙美特罗。SABA,沙丁胺醇,特布他林 抗胆碱: LAMA,噻托溴铵。SAMA,异丙托溴铵
缓解性/急性期治疗 解痉平喘药/支气管舒张剂
按需使用，迅速缓解症状
首选
SABA
其他
SAMA，静注茶碱，全身用糖皮质激素
控制性/慢性期治疗 抗炎药
长期使用，控制气道慢性炎症
首选
ICS单用
其他
单用白三烯调节剂
ICS联用LABA/口服茶碱/LAMA/抗过敏药
特殊治疗
不确定类型的哮喘 有心脏基础病的哮喘
首选茶碱
禁用β激动剂（引起心脏缺氧，加剧心脏疾病）
夜间哮喘
茶碱类
合并慢阻肺、肺心病
LAMA
阿司匹林哮喘、运动型哮喘、过敏性鼻炎哮喘可用
白三烯调节剂
预防
抗过敏药
短效药长期用
SAMA+酮替芬
用药指南
ICS：倍氯米松，布地奈德 白三烯调节剂：扎鲁/孟鲁司特 β激动： LABA,福莫/沙美特罗 SABA,沙丁胺醇,特布他林 抗胆碱: LAMA,噻托溴铵 SAMA,异丙托溴铵
良好控制，按第1级方案开始 未控制的持续性，按第2级方案开始 严重未控制，按第3级方案开始
急性期
轻度(1和2级)
SABA(雾化) 效果不佳可联用缓释茶碱片(口服)或LAMA(雾化)
中度(3级)
SABA(雾化) + ICS与LAMA混悬液(雾化)
福莫特罗
虽然为长效药,但生效快,可用于急性期
SABA(雾化) + 茶碱类(静脉)
重度(4-5级)
SABA(雾化) + ICS与LAMA混悬液(雾化) + 茶碱类(静脉)
无效则应用机械通气治疗
pH＜7.20且合并代谢性酸中毒时，适当补碱
慢性期
轻度(1和2级)
单用低剂量ICS或白三烯调节剂
联用ICS+白三烯调节剂/口服茶碱
中度(3级)
调高药量+联合用药
中高剂量ICS
低剂量：每日吸入 200-400μg 中等剂量：＞400-800μg 高剂量：800-1600μg
低剂量ICS+白三烯调节剂/口服茶碱
4级
中高剂量ICS+LABA（+LAMA）
高剂量ICS+白三烯调节剂/口服茶碱
5级
口服激素(泼尼松)
效果不好，联用LAMA/抗IgE抗体/IL-5抗体
注
若发生严重缺氧
优先纠正缺氧→机械通气治疗
指征：呼吸肌疲劳,无法配合呼吸(昏迷),PaCO₂＞45mmHg
持续治疗过程中，除了基础用药(激素+支气管扩张剂)，还需注意补液纠正失水
张口呼吸、出汗、喝水减少→ 痰液浓缩，难以咳出,阻塞气管，加重症状
常用药及机制
作用环磷腺苷和环磷鸟苷的比值 (cAMP/cGMP)
cAMP↑,cGMP↓→抑制脱颗粒→支气管舒张
β₂受体激动剂，糖皮质激素促进ATP变为cAMP 氨茶碱，糖皮质激素抑制cAMP的降解 抗胆碱类药，糖皮质激素抑制GTP转换为cGMP
抑制炎性介质
茶碱→抑制腺苷 白三烯调节剂→抑制白三烯
抗过敏药
抗IgE抗体
阻断IgE与受体结合
酮替芬、色甘酸钠
抑制肥大细胞脱颗粒
酮替芬还可促进β2受体功能恢复,增加数量
常与β₂受体激动剂联用
抗IL-5
IL-5促进嗜酸性粒细胞增多，在肺聚集和活化
糖皮质激素
机制
抑制炎症细胞的聚集、抑制炎症因子的生成和介质释放
抑制炎症
对儿茶酚胺的允许作用→β₂受体的反应性↑,激活腺苷酸环化酶
cAMP↑
支气管平滑肌钙离子↓
cAMP/cGMP↑→生物活性物质释放↓
抑制磷酸二脂酶活性
cAMP降解↓
舒张支气管平滑肌
药物
起控制作用
吸入型~ (ICS)
应用
局部抗炎强，不良反应少 控制气道炎症最为有效,长期支哮治疗首选
常用药
倍氯米松,布地奈德,氟替卡松,环索奈德,莫米松
用药
轻度持续者
200～500μg/d
中度持续者
500～1000μg/d
重度持续者
＞1000μg/d(不宜超过2000μg/d)
起缓解作用
口服药
应用
用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的病人
常用药
5～10mg泼尼松.泼尼松龙
静脉药 (全身用药)
应用
重度或严重哮喘发作时
常用药
琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙
β₂受体激动剂
机制
β₂受体的反应性↑,激活腺苷酸环化酶
cAMP↑
舒张支气管
分类
短效~ SABA
维持4-6小时
长期使用,可能导致β2受体↓(配合酮替芬使用)
应用
治疗急性哮喘的首选
首选吸入
常用药
沙丁胺醇(舒喘宁),特布他林(喘康速)
注
需间歇使用，不可久用
长效~ LABA
维持10-12小时
不对受体产生影响
应用
与ICS联用是最常用的控制性用药(不可单用)
不同途径联用效果好 可减少用量，减轻副作用
常用药
福莫特罗(快速起效,数fz后)
可用于发作期治疗
沙美特罗(缓慢起效,30fz后)
茶碱类
机制
抑制磷酸二脂酶活性
cAMP降解↓→cAMP含量↑
舒张支气管平滑肌
拮抗腺苷受体
舒张支气管
增强纤毛清除能力
应用
口服
轻中度急性发作、控制性治疗、夜间哮喘类
静脉
重症，危重性哮喘
对心脏影响小,是心源性哮喘的首选
不清楚病因,首选茶碱
常用药
氨茶碱，缓释茶碱
每日最大用量<1g
不良反应
恶心、呕吐、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡
白三烯调节剂
机制
白三烯活性↓
减轻炎症，舒张支气管平滑肌
应用
除ICS外唯一可单独应用的控制性药物
仅用于抗炎→白三烯为慢反应物质，生效极慢
可用于阿司匹林哮喘，运动性哮喘，过敏性鼻炎哮喘
阿司匹林→抑制环氧酶，使PG合成受阻，但不影响脂氧酶，致使引起白三烯增多而诱发哮喘
常用药
扎鲁/孟鲁司特
抗胆碱药
机制
ACh↓
抑制迷走神经
舒张支气管及减少痰液
三磷酸鸟苷GTP转换环磷酸鸟苷cGMP↓
cAMP/cGMP↑→生物活性物质释放↓
分类
SAMA(维持4-6h)
应用
哮喘急性发作治疗
常用药
异丙托溴铵
LAMA(维持24h)
应用
哮喘合并慢阻肺，慢阻肺的长期治疗
常用药
噻托溴铵
抗过敏药
抗IgE抗体
机制
阻断IgE与受体结合
应用
ICS和LABA联用无效者，且血清IgE水平增高的重症支哮
酮替芬、色甘酸钠
机制
抑制肥大细胞脱颗粒
酮替芬还可促进β2受体功能恢复,增加数量
常与β₂受体激动剂联用
抗IL-5
机制
IL-5促进嗜酸性粒细胞增多，在肺聚集和活化
应用
高嗜酸性粒细胞血症的支哮
②
检查、诊断
检查
肺功能检查(首选)
通气功能检查
表现为阻塞性通气功能障碍
用力肺活量FVC↓
第一秒用力呼气容积FEV₁<80%预计值
FEV₁/FVC＜70%→气流受限
最大中期呼气流速MMFR，50%肺活量时最大呼气流速MEF50%，呼气流速峰值PEFR
肺过度充气
功能残气量(FRC)和残气量(RV)↑
肺总量(TLC)不变或略增高
肺活量(VC)↓
RV/TLC＞40%
过度通气的急性发作支哮和肺气肿鉴定
给予舒张气道药物，待呼吸困难缓解后再拍胸片，测定RV、TLC
肺气肿
支气管激发试验BPT
适用人群
非发作期
FEV₁在正常预计值70%以上病人
该试验可诱导或加剧哮喘，故有呼吸基础病者不能做
常用激发剂
吸入激发剂
乙酰甲胆碱、组胺 变应原.单磷酸腺苷.甘露醇.高渗盐水等
物理激发
运动.冷空气等
意义
阳性：FEV₁<80%预计值
存在气道高反应性
支气管舒张试验BDT
常用舒张剂
沙丁胺醇.特布他林
操作
当吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能
意义
阳性：FEV₁较用药前增加12%,且其绝对值增加>200ml
存在可逆性气道阻塞， 可鉴别COPD和支扩
注
后期支哮,发生不可逆气道狭窄，则无效
呼吸流量峰值PEF及其变异率
意义
阳性：日变异率＞10%，周变异率＞20%
存在可逆性气道阻塞
评估病情严重程度(哮喘进展)
影像学检查
X线
一般无明显异常
当过度通气时(肺气肿)，两肺透亮度增加
合并感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润阴影
CT
部分病人可见支气管壁增厚.黏液阻塞
其他
痰液检查
发作时嗜酸性粒细胞可增高,一般为0.5-0.8×10^9/L(＞2.5%),IgE↑
呼出气NO检测 FeNO
FeNO在急性发作时，升高，其浓度与痰中嗜酸性粒细胞浓度明显相关
能评价气道炎症、评估治疗效果
血气检查
检测并发症→评估病情严重程度(并发症)
非发作期
气道阻塞严重，气体只进不出
PaO₂↓,PaCO₂↑
呼酸
急性发作时
机体缺氧导致代偿性呼吸加快
PaO₂↓,PaCO₂↓
呼碱
晚期
长期缺氧,代谢不完全，固定酸堆积
呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
注
重症，急性患者：血气分析＞肺功能检查(肺功能检查需要患者呼气吸气配合,重症患者难以配合)
变应原检测
预防用,诊断意义不大
诊断
确诊
条件
符合临床表现
气流受限检查满足一条
注意特殊哮喘
正常情况无特异性症状， 但气流受限检查阳性
咳嗽型哮喘CVA，发作仅咳嗽 胸闷型哮喘CTVA，发作仅胸闷 运动性哮喘，运动时出现
激发试验阳性
吸入激发剂,FEV₁<80%预计值
舒张试验阳性
吸入舒张剂后,FEV₁较用药前增加12%,且其绝对值增加>200ml
昼夜PEF变异率≥10%，周变异率＞20%
除外其他疾病所引起的喘息.气急.胸闷和咳嗽
临床表现
常见病史
从小发病,幼年荨麻疹,每年春天或打扫卫生发病,对海鲜过敏
典型哮喘表现
反复发作的喘息,气急,胸闷咳嗽，夜间及凌晨多发
发作时在双肺可闻及弥散性哮鸣音，呼气相延长
上述症状和体征可自行缓解或治疗缓解
分期
急性发作期
气促.咳嗽.胸闷等症状突然发生或加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为特征,常因接触变应原等刺激或治疗不当所致
分级
心率
轻度-100-中度-120-重度
奇脉
重度起
矛盾运动，哮鸣音减弱,代酸
危重
慢性持续期
在用药基础下，没有急性发作,但在相当长的时间内仍有不同频度和/或不同程度地出现症状(喘息.咳嗽.胸闷等）
临床缓解期
病人无喘息.气闷.胸闷.咳嗽等症状持续一年以上
鉴别
心源性哮喘
流行病学
老年人多见
多由高血压,冠脉硬化，二尖瓣狭窄等病史
常引起左心衰竭
临床表现
呼气性呼吸困难,但无法自行缓解
左心衰/肺淤血表现
有粉红色泡沫痰,可闻及广泛湿罗音和哮鸣音
左心界扩大,可有杂音.奔马律.心律不齐或其他左心衰症状
胸部X线检查可见心脏扩大.肺淤血征
治疗
心源性哮喘禁用肾上腺素,支哮禁用吗啡
肾上腺素
兴奋支气管β₂受体
舒张支气管
缓解支哮症状
兴奋心肌β1受体
加强心肌收缩和传导使心率加快， 心脏排出量增加，心肌耗氧量增加
加剧心源性哮喘
吗啡
抑制呼吸，抑制咳嗽反射，释放组胺
支气管收缩
加剧支哮症状
抑制呼吸，镇静，舒张外周血管
减少机体耗氧，回心血量
缓解心源性哮喘
慢性支气管炎
定义
慢支
是气管.支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症
支气管哮喘
特异性过敏反应
临床表现
慢支
以咳嗽.咳痰为主要症状
每年发病持续3个月或更长时间,连续2年或2年以上
背部或双肺底可闻及湿啰音
支气管哮喘
呼气性呼吸困难，喘息
双肺可闻及广泛的哮鸣音
检查
慢支
X线检查可有肺纹理增粗.紊乱
支气管哮喘
X线一般无变化
过敏性肺炎
是易感人群反复吸入各种具有抗原性的有机粉尘.低分子量化学物质,引起的一组弥漫性间质性肉芽肿性肺病
表现为发热.干咳.呼吸急促.胸痛及缺氧.口唇.指趾末端发绀等,发作时肺部体征主要听到的是湿性啰音
慢性阻塞性肺疾病
本质
慢阻肺为持续性气流受限
支哮为可逆的气流受限，后期才发展为不可逆
早期支哮可用支气管舒张剂来区分
后期支哮可为慢阻肺，即 哮喘─慢阻肺重叠综合征(ACOS)
流行病史
慢阻肺多见于老人，有长期吸烟或有害气体接触史
支哮多见于儿童，有过敏史
临床表现
慢阻肺症状缓慢进展，表现为慢性支气管炎+肺气肿
支哮症状呈变异性(晚上清晨常见)
上气道阻塞
见于
阻塞中央型支气管肺癌.气管支气管结核.复发性多软骨炎或异物气管吸入等
鉴别
临床表现
出现吸气性呼吸困难
支气管疾病中，只有支哮是呼气性呼吸困难
有感染表现
痰细胞学或细菌学检査,胸部影像. 支气管镜检査,常可明确诊
变态反应性支气管肺曲菌病 ABPA
临床表现
咳棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型
检查
痰嗜酸性粒细胞数增加,痰镜检或培养可查及曲菌
胸部X线呈游走性或固定性浸润病灶
CT可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张
曲菌抗原皮肤试验呈双相反应,曲菌抗原特异性沉淀抗体(IgG)测定阳性,血清总IgE显著升高
①
概述、病理、临床表现
概述
定义
一种由呼吸道过敏引起的以支气管可逆性发作性痉挛为 特征的慢性阻塞性炎性疾病
属于过敏性/外源性哮喘
根据哮喘发作时间可分为
速发性(接触变应原15fz)
迟发性(接触变应原4-24h)
特征
慢性变应性炎症 (Ⅰ型超敏反应)
气道反应性增高
可逆性气流受限
气道重塑
病因病机
病因
遗传
具有家族集聚现象,亲缘关系越近,患病率越高
过敏性鼻炎哮喘易感基因位点——5q12.22.23.17q12-17.9q24
环境
吸入性变应原：尘螨.花粉.真菌.动物毛屑.二氧化硫等 感染：细菌.病毒.原虫.寄生虫等 食物：鱼.虾.蟹.蛋类.牛奶等 药物：普萘洛尔(心得安).阿司匹林等 其他：气候改变.剧烈运动.妊娠
病机
根本原因→气道高反应性AHR
定义
气道对各种刺激因子如变应原.理化因素.运动.药物等呈现的高度敏感状态，甚至非过敏性刺激也能致敏
形成机制
气道炎症
释放炎症介质
气道上皮损害,气道粘膜水肿
气道平滑肌收缩
末梢神经裸露， 更易接受外界刺激
气道重构
哮喘患者对吸入激素(降低敏感性)的效果降低
低刺激即引起严重气道狭窄
气道炎症 Ⅰ型超敏反应
外源性变应原进入机体后,被抗原提呈细胞内吞并激活T细胞
辅助性Th2细胞活化， 产生白介素IL
IL-4.5.13(4.5为主)激活B细胞并合成免疫球蛋白IgE
早发型/速发型哮喘反应
哮喘发作的机制
在接触过敏原后数分钟内出现哮喘发作的症状， 呼吸流速显著↓,一般2~3小时后即可恢复
IgE结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE受体
还可结合气道上皮细胞，巨噬细胞
当同一过敏原第二次进入人体,与表面IgE交联,肥大细胞和嗜碱性粒细胞发生脱颗粒，释放炎症介质(组胺.缓激肽.白三烯/慢反应物质SRS-A.前列腺素.
前列腺素F2和E2，前者收缩支气管，后者舒张
其他炎性介质：活性神经肽.嗜酸性粒细胞趋化因子ECF-A.中性白细胞趋化因子NCF-A.转化生长因子TGF.血小板活化因子PAF等)
炎性间质
直接作用于支气管粘膜的受体,使平滑肌痉挛 刺激迷走神经受体,使支气管痉挛
引起气道狭窄
引起粘膜水肿、粘液分泌、血管扩张和渗出、组织水肿
IL直接激活肥大细胞，嗜碱性粒细胞，淋巴细胞
嗜碱性粒细胞可招募嗜酸性细胞， 后者可释放大量炎性介质,破坏黏膜 （早发型→嗜碱性直接破坏黏膜）
嗜酸性粒细胞→气道慢性炎症的主要浸润细胞、 终末效应细胞、有免疫调节作用
迟发型哮喘反应
慢性炎症反应→气道高反应性
儿童常见
在接触过敏原数小时之后发生(难以确定过敏原), 持续时间长，造成的哮喘持续且难以恢复
多于速发型之后紧接着出现，症状重，持续时间长(双相型哮喘反应)
释放趋化因子，吸引各种炎症细胞聚集到气道粘膜，形成气道过敏性炎症
激活中性粒细胞，可能与激素抵抗型哮喘、严重哮喘有关
气道上皮细胞损伤
释放炎症介质
神经调节失衡
正常
肾上腺素能神经 交感神经
释放NE
作用于细支气管平滑肌β受体(以β₂受体为主)
导致平滑肌舒张，使气管舒张.气流阻力减小
胆碱能神经 迷走神经
释放ACh
作用于平滑肌细胞膜上的M受体
导致平滑肌收缩，使气管收缩.气流阻力增大
非肾上腺非胆碱能NANC神经系统
释放神经递质
舒张性
血管活性肠肽VIP,一氧化氮NO
收缩性
P物质、神经激肽
病变
神经递质释放失调,导致支气管收缩
交感神经抑制，迷走神经异常兴奋
NANC神经系统分泌紊乱，释放收缩性神经递质＞舒张性神经递质
气管严重收缩
神经源性炎症
从感觉神经末梢释放的P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽A等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出
某些药物的药理作用
如心得安和心得平等β阻滞剂
有的如阿司匹林
抑制环加氧酶,因而阻抑了前列腺素的生物合成,特别是PGE的合成
病理变化
早期
气道慢性炎症
气道上皮下有炎症细胞浸润
肥大.嗜酸性粒.巨噬.淋巴及中性粒细胞
气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管分泌物增加
支气道平滑肌痉挛
纤毛上皮剥离，基底膜露出，杯状细胞增殖
晚期
气道重塑
上皮细胞黏液化生，上皮胶原沉积和纤维化,形成黏液栓 血管增生 支气管平滑肌增生肥大 基底膜增厚及玻璃样变
持续性气流受限→呼气困难→肺内积气→肺气肿
肺气肿
病人呼气性呼吸困难导致肺泡中气体残留过多
呼气时，肺收缩，挤压支气管，支气管加剧狭窄，气体难以呼出 吸气时，肺扩张，牵动支气管舒张，支气管狭窄缓解
肺泡过度充气
小支气管壁的软骨组织损伤,使支气管失去正常的支架作用
支气管塌陷,排气更加困难
肺泡内充气膨胀,使肺泡壁毛细血管受压
肺组织血供减少和营养障碍，使得肺泡壁弹性减退
呼吸衰竭
急发
哮喘急发,支气管发生发生严重.广泛的痉挛, 从而导致气道阻力大大增加
外周性气道阻塞
肺通气量↓
Ⅱ型呼吸衰竭
持续
肺气肿
肺泡持续扩大,回缩障碍,肺泡通气量↓
功能性分流增加（有血无气）
肺泡周围的毛细血管受肺泡膨胀的挤压而退化,致使肺毛细血管大量减少,肺泡间的血流量减少
死腔样通气增大（有气无血）
肺泡及毛细血管大量丧失,弥散面积缩小
弥散障碍
临床表现
症状
哮喘
典型
发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
有先兆症状(流涕,喷嚏)
伴有气促.胸闷或咳嗽
干咳、干啰音为主→支哮发作时，阻塞性肺疾病
起病快,可在数分钟内出现可迅速缓解,也可持续数小时至数天可自行缓解(咳出白色黏痰后症状缓解),也可用药缓解
夜间及凌晨发作或加重(迷走神经兴奋导致)
休息后/服药后缓解
其他
运动性哮喘
运动时出现,多出现于青少年患者
非典型/变异性
咳嗽型哮喘CVA
发作仅咳嗽
胸闷型哮喘CTVA
发作仅胸闷
体征
非发作期
无体征
发作期
呼气性呼吸困难
强迫端坐位，呼气音延长
机制
气道痉挛，呼气困难，呼气延长
胸廓饱满
机制
气流受限，呼气困难，胸廓难以排气，呈扩张状态
表现
呼吸活动度↓，胸廓呈吸气位(桶状胸,即呼不出)
三凹症
定义
上呼吸道部分阻塞,因气流不能顺利进入肺,故当吸气时呼吸机收缩造成肺内负压极度增高,从而引起胸骨上窝.锁骨上窝.肋间隙向内凹陷
机制
缺氧导致呼吸频率加快→吸气缩短→吸气肌过度用力以获得足够的潮气量
双肺可闻及广泛的哮鸣音
哮鸣音本质即高调的干啰音
机制
支气管平滑肌痉挛→支气管狭窄，气流通过狭窄支气管发出
注
严重者无哮鸣音'沉默肺','寂静胸' (气道严重狭窄或者完全闭塞，哮鸣音减弱甚至消失)
肺气肿表现
机制
气体滞留于肺泡，使肺泡含气过度
表现
语音震颤减弱，呼吸音和语音共振减弱，叩诊过清音
并发症
严重发作
气胸、纵隔气肿
机制
哮喘并发肺气肿，肺内压增加导致肺大泡破裂
肺不张
机制
肺纤维化后形成黏液栓，形成肺不张
长期反复发作或感染可致慢性并发症
慢阻肺
后期气道重塑，永久性气流受限，形成慢阻肺
支气管扩张
支气管狭窄,炎症分泌物易阻塞管腔
引流不畅而加重感染，炎症对支气管破坏加剧
肺源性心脏病
肺气肿压迫肺泡周围血管，血流停滞,肺动脉压增高，引起右心室高压，右心室失代偿后形成右心功能不全