体格检查流程

健康评估，体格检查流程，着重整理了心脏检查这一部分.心脏检查，作为体格检查的核心环节，通过一系列精密的步骤，如视诊、触诊、叩诊及听诊，能够深入洞察心脏的功能状态与潜在问题。

体格检查

• 概述
  • 目的：体格检查是指检查者运用自己的感官，或借助检查器具，客观地了解和评估受检者身体状况的最基本的检查方法，为我们的治疗和护理提供依据
  • 用物准备：治疗车、治疗盘（耳温仪、耳温帽、血压计、听诊器、血氧饱和度仪、叩诊锤、 手电筒、压舌板、棉签、软皮尺、纸、笔等）、手表、手消液、垃圾桶
  • 注意事项
    • 1.检查前先手卫生。检查者位于患者右侧，以右手检查。 2.病房要安静、整洁、温湿度适宜 。 3.人文关怀：注意保护隐私、保暖；检查前先自我介绍；语言通俗易懂，注意与患者沟通。检查过程中注意动作轻柔、态度和蔼。 4.注意左、右对照检查及相邻解剖部位关系及意义。 5.根据病情变化及时进行复查，以便及时发现新症状和体征。 6.注意原则的灵活性（急重症病例、个别检查顺序适当调整） 。 7.检查结束后解释说明，告知结果，感谢受检者配合。
• 基本方法
  • 视诊
    • 视觉观察全身或局部表现
    • 全身状态：发育、营养、面容、表情、体位、步态
    • 局部特征：皮肤黏膜颜色、器官形态
  • 触诊
    • 通过触觉感知器官特征
    • 浅部触诊（1-2cm）
      • 腹部有无压痛、抵抗感、搏动感、包块、肿大脏器
    • 深部触诊
      • 滑行触诊
        • 检查腹部深部包块和胃肠病变
      • 双手触诊
        • 检查肝、脾、肾及腹腔肿物
      • 深压触诊
        • 检查腹腔深在病变部位或确定腹部压痛点
  • 叩诊
    • 通过叩击声判断脏器状态
    • 间接叩诊
      • 清音（正常肺）
      • 浊音（心脏/肝脏被肺边缘覆盖的部分）-病理：肺部炎症
      • 实音（心脏/肝脏无肺组织覆盖的部分）-病理：大量胸腔积液/肺实变
      • 鼓音（空腔脏器）-病理：肺内空洞、气胸、气腹
      • 过清音 -病理：肺气肿
  • 听诊
    • 听取体内声音，评估功能
    • 间接听诊（听诊器）
      • 心音、呼吸音、肠鸣音、血管杂音
  • 嗅诊
    • 识别异常气味，辅助诊断
    • 临床意义：烂苹果味-酮症酸中毒；氨味- 尿毒症；肝腥味-肝性脑病；大蒜味- 有机磷中毒
• 一般检查
  • 生命体征
    • 体温
      • 使用耳温仪，测量时需将耳廓向上向后牵拉，使耳道平直，易于测量。
      • 注意：测温前20~30min若有运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30min后再测量；耳垢过多或中耳炎可能影响结果
    • 脉搏
      • 以食指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，正常脉搏测30s×2；异常脉搏测量1min；脉搏短绌者，应一人听心率，另一人测脉率，测量1min
      • 注意：测量前若有剧烈运动、情绪激动、哭闹等，应休息20~30min后再测量
    • 呼吸
      • 将手放在诊脉部位似诊脉状，眼睛观察胸腹的起伏，避免告知患者（防止刻意控制呼吸），计数30s×2，异常呼吸测1min。同时评估呼吸深度、节律
      • 注意：患者需保持自然状态，避免交谈或移动，测量前如有剧烈运动、情绪激动等，应休息30min后再测量
    • 血压
      • 坐位或仰卧位，手臂与心脏平齐。选择合适的袖带，宽度覆盖上臂周长的40%，袖带下缘距肘窝2~3 cm，松紧以插入1指为宜
      • 注意：测量前30分钟避免吸烟、运动、情绪变化等。宽紧低、窄松高，肱高低、肱低高
    • 疼痛
      • 数字评分法（NRS）：0（无痛）~10分（剧痛）；面部表情量表（FPS）：适用于儿童或沟通障碍者。描述性评估：部位、性质（刺痛、钝痛）、持续时间、伴随症状
      • 注意：疼痛是主观感受，需尊重患者主诉，结合生理指标（如心率加快、出汗）
  • 意识状态
    • GCS评分（语言、运动、睁眼反应）
  • 面容与表情
  • 皮肤
    • 颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失
    • 湿度：出汗过多、少汗、无汗
    • 温度：
    • 弹性
    • 水肿：检查部位有胫骨前、踝部、足背、腰骶部、及额前等浅表骨面部位
    • 皮肤损伤：皮疹、压力性损伤、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌
  • 浅表淋巴结
    • 触诊顺序：耳前、耳后、枕、颌下、颈前颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝
• 头颈部检查
  • 头发和头皮
  • 头颅大小与形态
  • 颜面部及其器官
    • 眼：结膜、眼球、角膜、巩膜、瞳孔；耳；鼻；口腔
  • 颈部
    • 颈部血管
      • 颈静脉怒张
    • 甲状腺
    • 气管
      • 根据气管偏移的方向可判断病变的性质
• 胸部检查
  • 呼吸系统
    • 视诊：呼吸频率、是否费力
    • 听诊：双肺呼吸音对称性、有无啰音
  • 心血管系统
    • 触诊心尖搏动位置
    • 听诊心率、节律
  • 胸廓外形
    • 扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、漏斗胸、胸廓一侧变形
  • 胸壁、胸膜、乳房检查
  • 呼吸运动
    • 潮式呼吸：脑炎、颅内压增高、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒
    • 间停呼吸：临终前
    • 抑制性呼吸：急性胸膜炎、肋骨骨折
    • 叹气样呼吸：神经衰弱、精神紧张或抑郁症
  • 肺部呼吸音
    • 异常肺泡呼吸音
    • 异常支气管呼吸音
    • 啰音
      • 湿啰音：支气管扩张、肺炎、心衰、急性肺水肿
      • 干啰音：支气管肺癌、支气管异物、哮喘等
    • 胸膜摩擦音：胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症
  • 血管检查
    • 周围血管征
      • 枪击音、杜柔双重杂音、毛细血管搏动征
      • 脉压增大的疾病-主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血
    • 血管杂音
      • 静脉杂音不多见
      • 动脉杂音-甲亢、大动脉炎、肾动脉狭窄
  • 心脏检查
    • 视诊
      • 受检者取仰卧位或坐位，充分暴露胸部。检查者立于右侧，视线与受检者胸廓同高。观察心前区外形、心尖搏动及有无心前区其他部位的搏动。
      • 心前区外形
        • 正常
          • 与右侧相应部位对称，无异常隆起或凹陷
        • 异常隆起
          • 先天性心脏病-法洛四联症
          • 儿童期患风湿性心脏病伴右心室增大
        • 心前区饱满
          • 成人大量心包积液
      • 心尖搏动
        • 概念：心尖向前撞击心前区胸壁，使相应部位肋间软组织向外搏动
        • 正常
          • 位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5-1.0cm
          • 搏动范围直径2.0-2.5cm 距前正中线7.0-9.0cm
          • 矮胖体型-外上移位-第四肋间 瘦长体型-内下移位-第六肋间 仰卧位-上移 左侧卧位-左移2.0-3.0cm 右侧卧位-右移1.0-2.5cm 小儿或妊娠者-横膈位置高-外上移位
        • 异常
          • 心尖搏动移位
            • 心脏疾病
              • ①左心室增大-左下 ②右心室增大-左 ③全心增大-左下 伴心界两侧扩大
            • 胸部疾病
              • ①一侧胸腔积液或气胸-移向健侧 ②一侧肺不张或胸膜黏连-移向患侧
            • 腹部疾病
              • 大量腹水或腹腔巨大肿块-膈肌抬高-左上
          • 强度与范围变化
            • 增强增大
              • 左心室肥大（抬举性心尖搏动）、甲亢、发热、严重贫血
            • 减弱
              • 扩张型心肌病、心梗
            • 减弱或消失
              • 心包积液、左侧胸腔大量积液、气胸、肺气肿
          • 异常搏动
            • 胸骨左缘第二肋间：肺动脉高压
            • 胸骨左缘第三四肋间：右心室肥厚，房间隔缺损
            • 剑突下：肺心病、右心室肥大、腹主动脉瘤
    • 触诊
      • 用右手全手掌置于受检者心前区进行触诊，必要时，用手掌尺侧或并拢的示指与中指指腹进行触诊以准确定位
      • 心尖搏动
        • 左心室肥厚- 抬举样心尖搏动（触诊的手指被强有力的心尖搏动抬起）
      • 震颤
        • 发生：由于血液流经狭窄的口径或循异常方向流动形成湍流，使瓣膜、血管壁或心腔壁震动传导至胸壁所致
        • 与瓣膜狭窄的程度、血流速度和心脏两腔室之间的压力差有关
        • 判断时相：搏动开始冲击手掌为收缩期开始
        • 器质性心血管疾病的特征性体征
      • 心包摩擦感
        • 胸骨左缘第四肋间最易触及
        • 收缩期、前倾坐位、深呼气末明显
        • 常见于急性心包炎-心包渗液增多可消失
    • 叩诊
      • 心脏为不含气器官，不被肺遮盖的部分→绝对浊音 左右缘被肺遮盖→相对浊音 叩诊→相对浊音界→反映心脏实际大小
      • 叩诊方法
        • 仰卧位：叩诊板指与肋间平行；坐位时板指与肋间垂直
        • 先左后右，自下而上，由外向内
        • 左心界：心尖搏动外2.0-3.0cm-清音变浊音 右心界：右锁骨中线自上而下叩出肝上界
      • 正常
        • 左界在第二肋间与胸骨左缘一致 右界与胸骨右缘平齐
      • 各部分组成
      • 改变及临床意义
        • 心脏病变
          • 左心室增大
            • 靴型心-主动脉瓣关闭不全 高血压性心脏病
          • 右心室增大
            • 轻度-绝对浊音界扩大
            • 显著-相对浊音界左右两侧扩大
            • 肺源性心脏病
          • 左、右心室增大
            • 普大型心-扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭
          • 左心房增大与肺动脉段扩大
            • 梨型心-二尖瓣狭窄
          • 心包积液
            • 坐位-三角烧瓶形
            • 仰卧位-球形
            • 特征性体征
        • 心外因素
          • 一侧胸腔积液或气胸-患侧心界叩不出、健侧向外移位
          • 肺气肿-变小或叩不出
          • 腹腔大量积液或巨大肿瘤-心横位-向左扩大
    • 听诊
      • 瓣膜听诊区及顺序
        • • 二尖瓣区：心尖搏动最强点，第5肋间左锁骨中线稍内侧
          • 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间
          • 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间
          • 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间
          • 三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间
      • 心率
        • 正常成人：60-100次/分 3岁以下儿童＞100次/分 老年人稍慢
        • 心动过速
          • 成人＞100次/分 婴幼儿＞150次/分
          • 病理情况：发热、贫血、甲亢、心力衰竭、休克
        • 心动过缓
          • ＜60次/分
          • 病理情况：颅内压增高、甲减、房室传导阻滞或普萘洛尔、美托洛尔作用
      • 心律
        • 期前收缩
          • 规则心律基础上突然提前出现的心跳 第一心音增强，第二心音减弱 长间歇后s1减弱，s2增强
          • 二联律（一正常一期前）三联律（两正常一期前）-见于器质性心脏病、洋地黄中毒、低血钾
        • 心房颤动
          • 心房内异位节律点发出异位冲动 第一心音强弱不等 脉率少于心率-脉搏短绌
          • 二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢
      • 心音
        • S1：心室收缩早期-二尖瓣、三尖瓣关闭 S2：心室舒张期开始-主动脉瓣和肺动脉瓣关闭
        • 心音强度改变
          • S1
            • 与心肌收缩力、心室充盈情况及瓣膜的弹性与位置有关
            • 增强-二尖瓣狭窄-拍击性第一心音（高调、清脆、呈拍击声） -发热、甲亢-心动过速
            • 减弱-二尖瓣关闭不全；心肌炎、心梗、左心衰
            • 强弱不等-心房颤动、完全性房室传导阻滞
          • S2
            • 与主动脉、肺动脉内压力及半月瓣完整性和弹性有关
            • A2增强-高血压、动脉粥样硬化
            • P2增强-肺心病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、房室隔缺损、室间隔缺损
            • A2减弱-主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全
            • P2减弱-肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全
        • 心音性质改变
          • 钟摆律（如钟摆的“滴答”声）-心肌严重受损，如急性心梗和重症心肌炎
        • 心音分裂
          • 听诊时可闻及一个心音分成两个心音的现象，称为心音分裂
          • S1-偶见于健康儿童和青年 病理-完全性右束支传导阻滞
          • S2-常见-肺动脉区听诊清晰
            • 生理-健康青少年-深吸气末
            • 通常分裂
              • 右心室排血时间延长-二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄
              • 左心室射血时间缩短-二尖瓣关闭不全、室间隔缺损
            • 固定分裂-先天性房间隔缺损
            • 反常分裂-主动脉瓣关闭明显落后于肺动脉瓣-完全性左束支传导阻滞、严重主动脉瓣狭窄
      • 额外心音
        • 舒张早期奔马律-心肌受损严重-心力衰竭、心梗、扩张型心肌病
        • 人工瓣膜音、人工起搏音
      • 杂音
        • 产生机制：血流速度加快、瓣膜口狭窄或关闭不全、心脏或大血管之间血流通道异常、心腔内有漂浮物，使血流由层流变为湍流→撞击心壁、瓣膜或血管壁产生振动
        • 时期
          • S1 S2 之间为收缩期杂音
            • 器质性或功能性
          • S2后为舒张期杂音
          • 连续性杂音
          • 器质性
        • 影响
          • 体位
            • 左侧卧位-二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音明显
            • 前倾坐位-主动脉关闭不全的舒张期叹气样杂音明显
            • 仰卧位：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全 舒张期杂音明显
          • 呼吸
            • 深吸气-胸腔负压增加-回心血量增加-右心室排血量增加-右心杂音增强
            • 深呼气-胸腔负压下降-肺循环阻力增加-左心血量增加-左心杂音增强
            • 深吸气后Valsalva动作-肥厚型梗阻性心肌病杂音增强
        • 收缩期杂音
          • 二尖瓣区
            • 功能性
              • 健康人、运动、发热、甲亢-吹风样
            • 相对性
              • 左心室扩张引起二尖瓣相对性关闭不全-吹风样-高血压性心脏病、冠心病、扩心病
            • 器质性
              • 风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全-吹风样-粗糙
          • 主动脉瓣区
            • 主动脉瓣狭窄-喷射样或吹风样-粗糙-常伴震颤和s2减弱
          • 肺动脉瓣区
            • 功能性多见；器质性-肺动脉瓣狭窄-喷射样-粗糙-伴震颤
          • 三尖瓣区
            • 功能性-右心室扩大导致相对性三尖瓣关闭不全-吹风样-柔和
          • 室间隔缺损-胸骨左缘3、4肋间-粗糙的收缩期杂音
        • 舒张期杂音
          • 二尖瓣区
            • 器质性-风湿性心脏病二尖瓣狭窄-心尖部s1增强或开瓣音-隆隆样-常伴震颤
            • 相对性-主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄-Austin-Flint杂音-柔和-不伴震颤和开瓣音
          • 主动脉瓣区
            • 主动脉瓣关闭不全-舒张早期叹气样杂音-主动脉瓣第二听诊区清晰
          • 肺动脉瓣区
            • 肺动脉高压、肺动脉扩张致肺动脉瓣相对性关闭不全-吹风样或叹气样-胸骨左缘第2肋间 常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病
          • 三尖瓣区
            • 极少见-三尖瓣狭窄-胸骨左缘4、5肋间-低调隆隆样
        • 连续性杂音
          • 动脉导管未闭-胸骨左缘第2肋间稍外侧处最响
      • 心包摩擦音
        • 心包炎症-粗糙，类似指腹摩擦耳廓-与心搏一致，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍存在-也可见于尿毒症、急性心梗
• 腹部检查
  • 视诊：腹部膨隆、腹部凹陷、腹壁静脉、胃肠型与蠕动波、腹壁情况、手术瘢痕、造瘘口
  • 听诊：肠鸣音、振水音及血管杂音
  • 叩诊：肝脏叩诊、移动性浊音、膀胱叩诊、肋脊角叩击痛
  • 触诊：腹壁紧张度、压痛（麦氏点；墨菲点）、反跳痛（腹膜刺激征）、肝脏触诊（肝颈静脉回流征）
• 肛门、直肠与生殖器检查
• 脊柱四肢检查
  • 脊柱
    • 佝偻病：可见方颅、蹒跚步态、鸡胸、肋隔胸、佝偻病串珠、漏斗胸、O型腿、X型腿
  • 四肢与关节
    • 匙状甲：缺铁性贫血
    • 杵状指：肢端慢性缺氧、代谢障碍、中毒性损害
    • 肢端肥大
    • 膝关节变形
    • 肌力与肌张力
• 神经系统检查
  • 生理反射
    • 浅反射
      • 角膜反射；腹壁反射；提睾反射
    • 深反射
      • 肱二头肌腱反射；肱三头肌腱反射；膝腱反射；跟腱反射；阵挛
  • 病理反射
    • 巴宾斯基征
    • 查多克征
    • 奥本海姆征
    • 戈登征
  • 脑膜刺激征
    • 颈项强直
    • 克尼格征
    • 布鲁金斯基征