唾液腺疾病

这是一篇关于唾液腺疾病的思维导图，主要内容包括：唾液腺肿瘤，唾液腺瘤样病变，舍格伦综合征，唾液腺损伤和唾液腺瘘，唾液腺炎症：腮腺>下颌下腺>舌下腺>小唾液腺。

唾液腺疾病

• 唾液腺炎症：腮腺>下颌下腺>舌下腺>小唾液腺
  • 急性化脓性腮腺炎：
    • 常见于大手术后，病因主要为患者全身代谢紊乱，机体抵抗力低下或胃肠手术禁食后，导致逆行感染，主要病原菌是金黄色葡萄球菌
    • 常为单侧的腮腺受累，早期症状不明显，若炎症未得到控制，则进入化脓、腺组织坏死区，此时疼痛加剧，腮腺区以耳垂为中心的肿胀更为明显。耳垂被上抬，伴发蜂窝织炎，导管口见脓液且伴有全身中毒症状。
    • 如果炎症早期未得到控制，会进入化脓、腺组织坏死期；此时疼痛持续性或跳痛。以耳垂为中心肿胀更为明显。可办法蜂窝织炎，出现轻度张口受限。
    • 诊断：全身情况衰弱及腹部外科手术后液体平衡失调发生，唾液腺明显肿痛，导管口红肿溢浓。但禁止腮腺造影，（防止炎症扩散）。
    • 若发展至化脓及出现脓腔，则需要切开引流，早期可使用抗菌药物保守治疗。
  • 慢性复发性腮腺炎
    • 又称为慢性化脓性腮腺炎和慢性阻塞性腮腺炎
    • 病因病理：先天发育异常、免疫功能底下和细菌逆行性感染；成人复发性腮腺炎为儿童复发性腮腺炎迁延未愈而来
    • 临床表现:5岁左右最为常见，腮腺区反复肿胀；挤压腺体可见导管口脓液或胶冻状液体溢出，少数有浓重形成。有自愈倾向。（巧记：慢性复发性腮腺炎/慢性化脓型腮腺炎5岁小孩吃果冻）
    • 诊断：腮腺反复肿胀，导管口有脓液或胶冻样分泌物；腮腺导管造影显示末梢导管点状、球状扩张。一般做双侧造影。
    • 鉴别诊断：儿童复发性腮腺炎需要和流行性腮腺炎鉴别，流行性腮腺炎常双侧同时发生，伴发热，肿胀更明显，腮腺导管口分泌正常。成人复发性腮腺炎需要和舍格伦综合征继发感染相鉴别。
    • 治疗:具有自愈性，需要增强抵抗力，防止继发感染、减少发作为原则，保持口腔卫生，反复按摩腺体排空滞留分泌物。
  • 慢性阻塞性腮腺炎
    • 病因病理：多数患者由局部原因引起，如导管系统狭窄，唾液腺导管结石或异物堵塞，导管口损伤，导管口狭窄。
    • 临床表现：多发中年男性，单侧多见，每次进食后都 有肿胀，晨起感腮腺区肿胀，稍加按摩后既有“咸味”液体自导管口流出，临床检查腮腺稍增大，轻微压痛，导管口轻微红肿，挤压可从导管口流出浑浊的“雪花样”或粘稠的蛋清样唾液。巧记“中年男性喝雪花啤酒，中午吃腊肠”
    • 诊断及鉴别诊断：根据腮腺造影及临床表现，造影显示主导管、叶间、小叶间导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠样改变。
  • 唾液腺结石病和下颌下腺炎
    • 下颌下腺（此处有拐角）多见。其次是腮腺，舌下腺很少见。
    • 病因：一般认为与某些局部因素有关，也可能与机体无机盐新陈代谢紊乱有关
    • 临床表现（重点）：1.进食时，腺体肿大，患者自觉肿胀及疼痛，停止进食后约半小时、腺体自行恢复，疼痛也随之消失。2.导管口黏膜红肿，挤压腺体可见少许脓性分泌物溢出。3.导管内结石，口底双合诊可触及硬块，并有压痛。4.唾液腺结石可引起腺体继发感染，出现反复肿胀、疼痛。5.炎症可扩散到邻近组织，导致下颌下间隙感染。
    • 治疗：去除结石，消除阻塞因素，尽最大可能保留下颌下腺这一功能器官。1.保守治疗。2.取石术。3.碎石术。4.腺体切除术
• 唾液腺损伤和唾液腺瘘
  • 腮腺因为没下颌骨的保护，所以相比下颌下腺和舌下腺，位置表浅而容易受伤（主要原因是面部裂伤）。唾液腺瘘又称涎瘘，指唾液不经过导管系统排入口腔而流向面颊部皮肤表面，腮腺是最常见的部位，外伤是主要原因。
  • 临床表现
    • 腺体瘘：瘘口经常有清亮唾液流出，口腔内有导管口流出的唾液尚且正常。
    • 导管瘘：分为完全瘘和不完全瘘，完全瘘每日流出的唾液达2000ml以上
  • 诊断：饮食、咀嚼时流出量增多是其典型表现，流出的液体中含有淀粉酶
• 舍格伦综合征
  • 主要累及唾液腺及泪腺，特征表现是外分泌腺的进行性破坏，导致口腔粘膜及结膜干燥，并伴有各种自身免疫性病征。
  • 临床表现（中年女性多见）
    • 眼部：泪腺受侵，泪液分泌减少或停止而出现一系列例干燥性角膜炎、结膜炎、眼睛异物感、烧灼感等，三角眼。
    • 口腔：唾液腺腺泡细胞萎缩，唾液分泌减少，出现口干。舌头表面干燥出现裂纹、舌背丝状乳头萎缩，舌表面光滑潮红呈“镜面舌”；易白色念珠菌感染，口腔没唾液的冲洗、、稀释缓冲易患猛性龋。
    • 唾液腺肿大：以腮腺最为常见，多为双侧，可引起继发性逆行感染；挤压腺体有浑浊的雪花样唾液或脓液 流出。
    • 其他：严重者可出现肺间质纤维化、肾小管酸中毒、肝损害及中枢神经系统受累等严重内脏病变
  • 诊断
    • 施墨试验（schirmer试验）：用于检查泪腺的分泌功能，用5mmX35mm的滤纸两条，置于睑裂内的1/3和中1/3交界处，闭眼将其夹住5min后检查滤纸的湿润长度，低于5mm则表明泪液分泌减少。
    • 四点四氯荧光素染色：玫瑰红染色试验
    • 唾液流量测定：5g白蜡患者咀嚼3min，全唾液量低于3ml为分泌减少。
  • 舍格伦综合征一般为良性过程，极少数患者会发生恶变。其淋巴样成分→非霍奇金淋巴瘤，上皮成分→未分化癌。
• 唾液腺瘤样病变：
  • 唾液腺粘液囊肿
    • 粘液囊肿：
      • 最常见的小唾液腺病变，好发于下唇及舌尖腹侧（舌体运动常受下颌前牙摩擦以及自觉或不自觉的咬下唇动作是黏膜下腺体受伤）。囊肿位于粘膜线下，表面仅覆盖一层黏膜，故呈半透明，浅蓝色小泡，状似水泡，大多为黄豆至樱桃大小，质地软而有弹性。囊肿很容易被咬伤破裂，流出蛋清样透明粘稠液体。反复破损后便不在有囊肿的临床特点，而表现为较厚腭。瘢痕状突起。
    • 舌下腺囊肿：
      • 单纯型：位于下颌舌骨肌以上的舌下区，为典型的舌下腺囊肿表现，扪有波动感，较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”。
      • 口外型：主要表现为下颌下区肿物，又称潜突型，触诊柔软，与皮肤无粘连，穿刺可抽出蛋清样粘稠液体。
      • 哑铃型：上诉两种类型的混合
    • 治疗
      • 小唾液腺粘液囊肿：最常用的方法为手术切胡
      • 舌下腺囊肿：根治方法为切除舌下腺，残留部分囊壁不致造成复发。
  • 唾液腺良性肥大
    • 是一种非肿瘤、非炎症、慢性、复发性、无痛性肿大的唾液腺疾病
    • 临床表现：多数累及腮腺、少数累及下颌下腺，多见中老年人、导管口挤压腺体的话有清亮液体分泌，患者无明显口干。
    • 诊断及鉴别诊断：造影形态正常，体积明显增大，排空功能稍迟缓。
• 唾液腺肿瘤
  • 总则：腮腺肿瘤的发病率最高。小唾液腺肿瘤中最常见的是腭腺
    • 1. 小唾液腺肿瘤中恶性肿瘤多于良性。 2. 仅发生于腮腺：沃辛瘤、嗜酸性粒细胞瘤仅发生于腮腺。 3. 多发生于腮腺：腺泡细胞癌、唾液腺导管癌、上皮-肌上皮癌 4. 多见于腭部小唾液腺：多形性低度恶性腺癌 5. 90%发生于唇腺：管状腺瘤 6. 舌下腺很少见，但是一旦发生，很可能是腺样囊性癌。 7. 成人的唾液腺肿瘤良性多于恶性，但是儿童的唾液腺肿瘤则是恶性多于良性 8. 有明显的性别差异，体现在多形性腺瘤和粘液表皮样癌女性多于男性，但是沃辛瘤则是男性明显多于女性。
    • 1. 腮腺和下颌下腺肿瘤禁忌作活检，不管是不是恶性，都可能发生瘤细胞种植的危险。 2. B超可以判断有无占位性病变以及肿瘤的大小 3. 唾液腺造影对唾液腺炎症及舍格伦综合征的诊断价值很高 4. 99mTc核素现象对于沃辛瘤的诊断价值很高。表现为肿瘤区99mTc浓聚，即所谓的“热结节”。 B超：占位性病变；CT：肿瘤的定位；造影：炎症和舍格伦；x线：结石。
  • 多形性腺瘤（混合瘤）：唾液腺中最常见
    • 由肿瘤性上皮组织和黏液样或软骨样间质组成
    • 造成复发的原因有：1.包膜常不完整，或在包膜中有瘤细胞、甚至在包膜以外的腺体组织中也可有瘤细胞存在；2.肿瘤的包膜与瘤体之间粘着性较差，容易与瘤体相分离，如采用剜除术、则包膜很容易发生残留。
    • 病史长，生长缓慢、无明显症状。30-50岁多见，女性多于男性
    • 常见为腮腺、其次为下颌下腺，舌下腺极少见。
    • 肿瘤界限清除，质地中等，扪诊呈结节状。
    • 肿瘤长大后除了畸形表现以外，一般不引起功能障碍（面部畸形但是无症状）
    • 治疗：一般为手术切除，不能单纯做肿瘤摘除（剜除术），应该在包膜外的正常组织处切除。
  • 沃辛瘤（腺淋巴瘤）
    • 临床特点有
      • 男女比例为6：1
      • 好发年龄在40-70的中老年
      • 患者常有吸烟史，发病可能与之有关
      • 可有消长史，（因为沃辛瘤是由肿瘤性上皮和大量淋巴细胞间质所组成，淋巴样间质很容易发生炎症反应）
      • 绝大多数肿瘤位于腮腺后下极，可能是该部分分布的淋巴结较多
      • 扪诊肿瘤呈圆形或者是卵圆形，表面光滑，质地较软，有时有弹性感
      • 肿瘤常呈多发性
      • 术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面可见囊腔形成，内含干酪样或粘稠液体。
      • （99m）Tc核素显像呈“热”结节，具有特征性
    • 治疗：手术切除，肿瘤后下极及周围存在淋巴结，所以需要切除肿瘤及周围0.5cm以上的正常腮腺切除。
  • 粘液表皮样癌：
    • 唾液腺恶性肿瘤中最常见者，女多于男、发生在腮腺者居多，其次是腭部及下颌下腺，其他的小唾液腺（磨牙后腺）也多发。
    • 分为高文化和低分化，高分化临床表现与多形腺瘤相似，无痛性肿块且生长缓慢，手术切除不彻底容易复发，但是很少发生颈淋巴结转移，血性转移更是少见。
    • 低分化粘液表皮样癌生长较快、可有疼痛、边界不清，腮腺肿瘤常累及面神经，淋巴结转移率较高，且可出现血行转移，复发率也较高。
  • 腺样囊性癌（圆柱瘤）：最常见唾液腺恶性肿瘤之一
    • 根据组织学特点可分为腺样/管状型和实性型，前者分化好、后者分化差；最常见于腭部小唾液腺及腮腺其次为下颌下腺，发生于下颌下腺的肿瘤，多为腺样囊性癌：临床特点为：
      • 肿瘤易沿神经扩散，因此常见见一系列神经症状。
      • 肿瘤的浸润性极强，与周围组织无界限，有时可以是跳跃性的
      • 肿瘤易侵入血管，造成血行性转移，转移率高达40%为口腔颌面部恶性肿瘤中血液循环转移率较高的肿瘤之一。以肺为最多见（想到舌癌）。
      • 经淋巴结转移率很低
      • 肿瘤细胞沿着骨髓腔浸润，常为散在的瘤细胞团，脱钙时不明显，在x线上无明显的骨质破坏
      • 单纯的放疗不能达到根治，配合手术后可以降低术后复发率
      • 腺样囊性癌除实质性以外，一般生长缓慢，肺部转移灶也进展缓慢，患者可以长期带瘤生存。