第十一章 传统单极经尿道前列腺切除术

这是一篇关于第十一章 传统单极经尿道前列腺切除术的思维导图，主要内容包括：第一节 手术时体位选择，第二节 TURP手术方案的确定，第三节 小前列腺的TUR手术技巧，第四节 中等大小前列腺的TUR手术技巧，第五节 经尿道切除大型前列腺，第六节 TURP最后检查，第七节 TURP的解剖学效果。

第十一章 传统单极经尿道前列腺切除术

• 第一节 手术时体位选择
  • 不恰当的体位风险：下肢静脉血栓形成与肺梗死风险会提高
  • 标准体位
    • 截石位
      • 股部与手术台成45
      • 足部与膝部同一平面
      • 耻骨联合低于手术台边缘（有利于处理膀胱前壁与前列腺前部）
• 第二节 TURP手术方案的确定
  • 意义：手术的目的是解除输尿管出口的梗阻，梗阻原因很多，故手术方式不可能固定一种
  • 判断标准：入境后膀胱镜检查的增生的分叶情况
  • 判断方法
    • 两侧叶增生
      • 进入尿道膜部后尿道呈一条缝隙，前后径增宽
    • 中叶增生
      • 中叶增大越过精阜后就像在爬坡，进不去可以从两个侧沟进去（尿管难插进去）
    • 测量前列腺尿道长度
      • 镜子从膀胱外撤，看到前列腺上沿，右手食指标志起点，然后往后退至精阜，这时镜子退出的长度就是尿道长度，2.5-4cm为中等前列腺，超过这一长度说明45g以上
  • 类型
    • 小前列腺
      • 特点：尿动提示膀胱出口梗阻，镜下尿道无明显拉长变宽，标本重量：10g以下
      • 病理：膀胱颈硬化
      • 病生：排尿时：膀胱逼尿肌收缩、膀胱颈不开放甚至收缩
      • 表现：膀胱后唇抬高、环形的膀胱出口 侧叶增生时为倒U型
      • 处理方案：TURP加 5点、7点进行膀胱颈切开，天花板可以留一点黏膜利于恢复
    • 中等增大的前列腺
      • 中叶增生的
        • 用Nesbit法，打两侧沟，阻血运，清中叶，修尖部
      • 两侧叶增生
        • 先从前方向后方切，侧叶后坠，方便切除，左边从11点切到8点，右边从1点切到4点，最后收割已游离无血运的残留侧叶，最后修尖部
      • 三叶叶增生
        • 先切中叶，再切侧叶，最后修尖部
        • 用Nesbit法，打两侧沟，阻血运，清中叶，修尖部
    • 大型的前列腺
      • 45克以上的只占7.6%，B超测前列腺大于6cm，统计平均85分钟，24.5克
        • 手术时间短
        • 应切的都切了
        • 创面平整
        • 止血满意，失血少
      • 处理方法
        • 全切
          • 分段切，时间长，出血多（1克10ml血）
          • 充分评估患者的条件及承受能力
        • 姑息切
          • 部分切
          • 仅切一叶
          • 指征：健康条件差，条件不能全切或造瘘的
• 第三节 小前列腺的TUR手术技巧
  • 小前列腺：手术效果经常一般欠佳，术前一定要充分评估（尿动力学），术后容易挛缩
  • 膀胱颈切开
    • 指征
      • 膀胱颈共济失调
      • TUR术后膀胱挛缩
    • 做法：用刀型电极在7点方向切断内括约肌
  • 膀胱颈切开+前列腺部分切除
    • 做法：用环形电极在7点及5点方向切断内括约肌
  • TURP+BNI
    • 先从前方向后方切，侧叶后坠，方便切除，左边从11点切到8点，右边从1点切到4点，最后收割已游离无血运的残留侧叶，最后修尖部
    • 做法：用环形电极在7点及5点方向切断内括约肌
• 第四节 中等大小前列腺的TUR手术技巧
  • 以中叶增生为主的
    • 打两侧沟，阻血运，清中叶（由于中叶切除后三角区及输尿管脊会前移，故注意保护）
    • 有些中叶严重突入膀胱，导致部分腺体在膀胱颈后方，平切时会损伤膀胱颈，然后导致残留腺体脱落，处理方法：中叶前部切完后，不要拉长条了，要分两段，膀胱断要勾起来切
    • 中叶的终点一定是精阜，原理：侧叶增生可以超过精阜，中叶增生无论多大也并不会超过精阜
    • 轻度增生的侧叶可在中叶创面基础上向两边扩展，可以保留前边部分黏膜
    • 尖部及精阜旁的增生组织可以最后切
    • 冲洗的技巧
      • 术中：排出过多灌洗液时，有意识带点组织出来
      • 冲洗时：
        • 先关了出水口
        • 主刀把镜子放在组织最多的地方不动
        • 助手接上冲洗，挤压要慢，松手要快
        • 需要注意的2个问题
          • 一般是出入水也关闭，膀胱水少时,吸的时候打开入水，挤压时关闭，两次就充满
  • 两侧增生的TURP
    • 不切除沟槽的方法
      • 第一刀在11点开始（让膀胱充盈一点，少切点膀胱黏膜）
      • 然后一层一层楼那样向下切，先切一侧，再切对策，前中线可以保留
    • 先在侧叶与包膜间切出凹槽的方法
      • 1.切除侧叶与外科包膜部分腺体，在侧叶与包膜间做沟，阻断血运
      • 2.清除已失去血运的侧叶组织，顺便把中叶也清除
      • 3.清理尖部增生组织
        • 手术成败的关键
        • 从精阜开始向腹侧修，每次切黄豆大小，
        • 标准：修完后精阜处呈圆形
        • 争议：
          • 有人严格按照精阜为界
          • 侧叶超出精阜时：Nesbit提出：前列腺远端与括约肌之间是有一个皱褶黏膜，
          • 精阜长约0.5cm，应以它远端为界
• 第五节 经尿道切除大型前列腺
  • 分段的思维
    • 膀胱颈区
    • 前列腺中部区
    • 尖部区
• 第六节 TURP最后检查
  • 结束手术标准
    • 无出血
    • 应切除的已切除，前列腺窝平整
    • 组织已清干净
    • 检查
      • 用时：20分钟
      • 方法
        • 从12点从膀胱颈一直退镜到括约肌
        • 从9点从膀胱颈一直退镜到括约肌
        • 从6点从膀胱颈一直退镜到括约肌
        • 从3点从膀胱颈一直退镜到括约肌
      • 内容
        • 切干净没有，膀胱太充盈不利于观察
        • 止血：放慢灌注速度
        • 碎块都清出来了
          • 憩室、膀胱颈、输尿管口、前列腺窝、膜部，尿道
        • 拔镜后看排尿，做法不可靠，压膀胱不可取
        • 称重并记录
• 第七节 TURP的解剖学效果
  • 1.研究表明只切到精阜，前列腺腺瘤只做了50%
  • 2.不要遗留太大的失去血运的组织
  • 3.不可能准确的切到外科包膜
  • 4.我的结论还是剜除效果佳