支气管哮喘

这是一篇关于支气管哮喘的思维导图，主要内容包括：并发症，治疗，分期，检查，体征，表现，病例，总结全面细致，适合做为复习资料。

支气管哮喘

• 一、 概述
  • 接触过敏源
    • 气道慢性炎症
      • 特异体质人（过敏反应 I型超敏反应）
        • 邓丽君是一（E）枝花
• 二、 病因
  • 内在因素
    • 遗传因素（易感基因）
  • 外在因素
    • 变应原性
      • 花粉、宠物、食物、药物、阿司匹林
    • 非变应原性
      • 大气污染、室内空气污染、运动
• 三、 病例&机制
  • 机制
    • 1. 气道免疫---炎症
      • 哮喘
        • 多细胞参与
          • T细胞、B细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、上皮细胞、平滑肌细胞
          • 最主要的是嗜酸性粒细胞、IL-5
            • COPD是中性粒细胞、IL-8
        • 多炎症因子
          • 组胺
          • 白三烯
    • 2. 气道高反应性（AHR）
      • 慢性炎症→AHR→易哮喘
    • 3. 神经调节
      • 迷走神经张力高
      • β2受体→平滑肌舒张（患者β2受体较少）
  • 病理
    • 哮喘的本质：气道的慢性炎症
    • 长期哮喘
      • 气道重构
        • 纤毛柱状上皮↓、杯状上皮↑
        • 嗜酸粒细胞、肥大细胞↑
        • 平滑肌细胞
    • 在病理过程中，没有肺组织的破坏
• 四、 表现
  • 一般表现
    • 接触过敏源后→发作性双肺带哮鸣音呼气性呼吸困难→经药物/自行缓解→夜间/凌晨加重
      • 机制：夜间迷走神经兴奋，释放乙酰胆碱，导致支气管平滑肌痉挛收缩
  • 特殊表现
    • 发生在运动后→运动性哮喘
    • 仅有咳嗽→咳嗽变异性哮喘
    • 仅有胸闷→胸闷变异性哮喘
• 五、 体征
  • 发作时
    • 双肺广泛的哮鸣音；呼气相延长
      • 局限的哮鸣音：支气管异物、肺癌
  • 严重哮喘
    • 沉默胸/寂静胸
      • 病情在加重的表现
  • 特别严重的哮喘
    • 奇脉（吸停脉）、胸腹矛盾运动、三凹征
• 六、 检查
  • 检验科
    • 1. 血常规：嗜酸性粒细胞↑（＞2.5%）
    • 2. 特殊标记物
      • IL-5↑
    • 3. 血气分析
      • 早期：PaCO2↓
        • 呼吸性碱中毒
      • 晚期：
        • PaCO2↑
          • 呼吸性酸中毒
        • PaO2↓
          • 代谢性酸中毒
            • 细胞缺氧
      • 早碱晚酸
    • 4. 过敏源的检查
  • 影像科
    • X线
      • 正常
    • CT
      • 管壁厚有水肿、管腔窄
  • 特殊检查
    • 哮喘与COPD鉴别： 哮喘：小气道、无破坏、可逆 COPD：小气道、有破坏、不可逆
    • 肺功能检查
      • 1. 一般变化
        • FEV1/FVC＜70%、FEV1%↓
        • RV（残气量）↑、TLC↑、RV/TLC≥40%
      • 2. 可逆性变化（哮喘的确诊试验）
        • 支气管激发试验（无发作时选用）
          • 吸入组胺
            • FEV1下降20%
        • 支气管舒张实验（优先选用）
          • β2受体激动剂（沙丁胺醇）
            • FEV1增加了12%或+200ml
          • 举例
            • FEV1/FVC=55%
              • 用药
                • FEV1/FVC=68%
                  • 哮喘
              • 用药
                • FEV1/FVC=58%
                  • COPD
        • 都有数字2
      • 3. 呼吸流量的峰值（PEF）&变异率
        • 昼夜变异率＞10%
        • 每周变异率＞20%
    • 呼出气体NO测定（FeNO）
      • 机体会让上皮细胞代偿分泌更多NO，来舒张气管
• 七、 分期
  • 急性发作期
    • 1. 轻度
      • 能说完整的句子
      • SaO2 正常
    • 2. 中度
      • 只能说词
      • SaO2 91-95%
    • 3. 重度
      • 只能说字
      • SaO2 ＜90%
    • 4. 危重
      • 说不了话了
      • 意识障碍
  • 慢性持续期
    • 过去四周有无以下症状
      • 白天发作＞2次/周
      • 药物＞2次/周
      • 夜间憋醒过
      • 哮喘引起的活动受限
      • 两次夜间活动
    • 无上述症状
      • 良好控制
    • 有1-2项
      • 部分控制
    • 有3-4项
      • 未控制
  • 临床缓解期
    • 无症状≥1年
• 八、 治疗
  • 病因治疗
    • 远离变应原；脱敏治疗
  • 药物治疗
    • 1. 抗胆碱药
      • SAMA（短效）：异丙托溴胺
      • LAMA（长效）：噻托溴铵
    • 2. β2受体激动剂
      • SABA：沙丁胺醇、特步他林
        • 一个穿着特步的沙丁鱼宝贝
      • LABA：沙美特罗、福莫特罗
    • 3. 糖皮质激素
      • 抗炎（抑制炎症细胞和炎症介质）
        • 糖皮质激素I打CS
      • 吸入、口服、静脉制剂
    • 4. 白三烯调节剂
      • 扎鲁斯特、孟鲁司特
        • 三扎白骨精
    • 5. 色甘酸钠
      • 稳定肥大细胞的细胞膜；组胺↓
        • 大干一场
    • 6. 抗IL-5、抗IgE
    • 7. 茶碱类
      • 抑制磷酸二酯酶
        • 二两茶
      • 提高细胞内的cAMP，平滑肌舒张
  • 临床场景
  • 具体应用
    • 急性发作期
      • 轻中度
        • 首选：吸入型SABA（β2受体激动剂）
          • 效果不好：加用SAMA/茶碱类
      • 重、危重
        • 首选：吸入型SABA+SAMA+ICS+茶碱
        • 尽快：静脉使用糖皮质激素
      • 意识障碍
        • PaCO2＞45mmHg、呼吸机无力
          • 机械通气+补液
    • 慢性持续期
      • 首选：吸入型糖皮质激素（ICS）
        • 激素是控制炎症最有效的药物
        • 但是起效时间晚，所以不能直接用于急性发作期
      • 次选
        • ICS+LABA
      • 再次
        • ICS+LABA+白三烯调节剂
      • 再再次
        • ICS+LABA+白三烯调节剂+口服ICS（短期）
  • 总结
    • 不能用
      • 吗啡：抑制呼吸
      • β2受体阻滞剂
      • 地西泮
    • 支气管哮喘&心源性哮喘
      • 两者分不清的时候给茶碱类
    • LABA
      • 不能单独使用
      • 白三烯调节剂可以单独用
    • SAMA
      • 夜间症状重、痰多
    • LAMA
      • 哮喘合并COPD
    • 预防
      • 色甘酸钠
        • 防色狼
    • IgE↑
      • 抗IgE
• 九、 并发症
  • 常见
    • 气胸、纵膈气肿、支扩