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神经病学诊疗思路
神经内科常见症状诊疗思路小结，包括详细的病史采集和体格检查、定向诊断、定位诊断、定因诊断和定性诊断等步骤，整个过程涉及头痛、癫痫发作、头晕/眩晕、肢体无力和认知功能下降等症状的详细评估和处理。
编辑于2025-04-05 11:46:18
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诊疗思路
总思路
定向诊断（是否属于神经科疾病）
神经系统疾病主要表现
运动、感觉障碍，意识、言语障碍
神经症状体征不一定是神经科疾病
昏迷
低血糖、肝性脑病
头晕
脑、耳、内科病、心理
运动障碍
骨科、结缔组织病
内科症状不一定不是神经科疾病
呼吸困难
重症肌无力
顽固性呃逆
视神经脊髓炎
代谢性疾病可表现为多个系统损害
系统性疾病的神经功能损害
定位诊断（病变位置、临床定位、综合定位）
1.明确是否是神经系统神经疾病
有无神经系统损害的体征
2.区分是中枢还是周围神经损害
有无脑或脊髓损害的表现
3.明确神经系统损害的具体部位
主要根据局灶性神经体征
中枢性损害定位
大脑病变
皮质、内囊、基底节、间脑
小脑病变
蚓部、半球
脑干病变
延髓、脑桥、中脑
脊髓病变
白质的传导束性障碍、灰质的节段性障碍
周围性损害定位
神经根损害
神经丛损害
神经干损害
神经末梢损害
骨骼肌
神经肌肉接头
肌肉
4.尽量以一个局限性病灶来解释几个病例的神经系统的症状和体征；如不合理，才考虑多灶或弥漫性病变
神经结构病损症状分类
缺损症状
正常功能减弱或缺失（偏瘫、面瘫、失语）
刺激症状
神经结构受激惹时产生的过度兴奋（痫性发作、坐骨神经痛）
释放症状
高级中枢受损后，其控制的低级中枢功能释放（锥体束征-肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性）
休克症状
CNS局部急性严重损害、引起与之功能相关的远隔部位神经功能短暂丧失（脑休克、脊髓休克）
5.不能过分依赖辅助检查，其意义必须与症状和体征结合起来判断
定性诊断（病变性质）
原则（midnights）
M：代谢性（metablism）、营养障碍（malnutrition）
I：炎性（inflammation）
D：变性（degeneration）
N：肿瘤（neoplasm）
I：感染（infection）
G：内分泌腺体（gland）
H：遗传（heredity）
T：中毒（toxication）、外伤（trama）
S：卒中（stroke）
注意事项
定位定性
先定位后定性
辅助检查
有针对性的选择恰当的辅助检查
辅助检查服务于临床思维
整体原则
注重内科体检、全面的既往史
一元论原则
一种疾病解释
常见病原则
优先考虑常见病、器质病及可治病
定因诊断（推断、确定病因）
常见病因
病原体
带状疱疹病毒
毒性物质
铊中毒、汞中毒
外伤
外伤性颅内出血、脊髓压迫
基础疾病或危险因素
脑梗死的TOAST分型，高血压、糖尿病（脑血管病危险因素）
其他系统疾病
遗传性因素
头晕/眩晕
性质分类
眩晕
中枢体征
有
脑血管病高危因素
后循环缺血、卒中
时空多发性
炎性脱髓鞘
发热、头痛
颅内感染
神经缺损慢性进展
颅内肿瘤
发作性头痛、畏光、畏声等
前庭性偏头痛、良性复发性眩晕
周围性眩晕
特定体位诱发
有
良性发作性位置性眩晕
听力减退
无
有/无上呼吸道感染
前庭神经（元）炎
高频尖锐声或用力时诱发
上半规管裂
近期感染史
无
梅尼埃病
有
迷路炎、中耳炎
失平衡/不稳
酗酒史，化疗等用药史，四肢感觉异常
周围神经病
营养不良、偏食、体重下降
脊髓亚急性联合变性、周围神经病、副肿瘤综合征
僵直、运动迟缓、姿势异常
帕金森、共济失调
头重脚轻
动态血压监测
血压升高
原发/继发性高血压
红细胞计数/血红蛋白异常
贫血或血红蛋白增多症等血液病
甲状腺功能异常
甲状腺功能亢进/减退
冷汗、心慌、糖尿病史
低血糖性头晕
药物（如降压药、卡马西平）
药物源性头晕
焦虑、抑郁、躁狂、强迫
心因性头晕
反复发作、畏光、畏声、恶心、呕吐
前庭性偏头痛
晕厥前状态
黑朦、胸闷、卧立血压压差大
特发/继发性直立性低血压
胸闷、胸痛、心悸或心脏病史
心律失常、心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层
病因分类
周围性眩晕（耳性）
梅尼尔病
迷路炎
前庭神经元炎
药物中毒
对药物敏感，导致内耳前庭或耳蜗受损
位置性眩晕
中枢性眩晕
颅内脑血管病
颅内感染性疾病
颅内脱髓鞘疾病及变性疾病
癫痫
其他
如脑震荡、脑挫伤、脑寄生虫
全身疾病性
心血管疾病
血液病
贫血、出血
中毒性疾病
眼源性眩晕
眼病
屏幕性眩晕
神经精神性眩晕
实操
病史采集
起病情况
急性
脑血管病、前庭神经元炎等
慢性
全身性疾病，如贫血、高血压控制不佳等
头晕特点
可以简单提一下上述分类
了解头晕性质，是眩晕（自身或周围环境的旋转感），还是头昏（头部昏沉感）、头重脚轻感等
眩晕
前庭系统病变有关，如梅尼埃病、耳石症
头昏
脑供血不足、精神因素等
伴随症状
伴耳鸣、听力下降
提示内耳疾病，像梅尼埃病
伴头痛
偏头痛性眩晕、高血压脑病等
伴恶心、呕吐
常见，但喷射性呕吐要警惕颅内压增高
既往史
有高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病
增加脑血管病导致头晕的可能性
有耳部疾病史，如中耳炎
可能引发相关头晕
体格检查
神经系统检查
评估神志、精神状态
检查眼球运动，有无眼球震颤
若存在
提示前庭或脑干病变
检查肢体肌力、肌张力、腱反射及病理征，排查是否有脑血管意外引起的神经系统阳性体征
心血管系统检查
测量血压
血压过高或过低都可能导致头晕
听诊心脏，有无心律失常
心律失常可能影响心脏泵血，导致脑供血不足引发头晕
耳部检查
查看外耳道、鼓膜情况，进行前庭功能检查
Dix - Hallpike 试验
若为阳性，对耳石症有重要诊断意义
眼震电图检查可评估前庭眼反射功能，辅助诊断内耳及前庭相关疾病
辅助检查
实验室检查
血常规
贫血
血糖检测
排查低血糖或糖尿病
血脂检查评估
否存在高血脂
凝血功能检查
脑血管病的可能
影像学检查
头颅 CT 或 MRI
发现颅内有无出血、梗死、肿瘤等病变，是排查颅内器质性病变
颈椎 X 线、CT 或 MRI
对于怀疑颈椎病导致椎动脉受压引起头晕的患者，可查看颈椎骨质增生、椎间盘突出等情况
特殊检查
考虑内耳疾病导致头晕的患者，进行听力学检查
纯音测听、声导抗等，评估听力受损情况
24 小时动态心电图监测
排查发作性心律失常导致头晕
诊断与鉴别诊断
诊断
综合病史、体格检查及辅助检查结果做出诊断
举例：患者急性起病，眩晕伴耳鸣、听力下降，有眼球震颤，Dix - Hallpike 试验阴性，纯音测听提示感音神经性聋，结合病史近期有上呼吸道感染史，可能诊断为前庭神经元炎
鉴别诊断
以诊断为基础，考虑类似症状的其他疾病
治疗
病因治疗
高血压引起的头晕，积极控制血压
石症则采用复位治疗
脑血管病根据具体类型，给予溶栓、抗血小板、改善循环等相应治疗
对症治疗
头晕症状明显的患者
给予甲磺酸倍他司汀等药物改善内耳循环、减轻头晕症状
若伴有恶心、呕吐
可使用止吐药物，如胃复安等
危重症/昏迷/意识障碍
诊断线索
头外伤
发热
脑膜炎、脑炎
咬舌
癫痫
呼吸味道
酮味-糖尿病
肝脏肿大腹水
肝性脑病
紫癜性皮肤
脑膜炎双球菌性脑膜炎
注射点
糖尿病—胰岛素过量
毒品
酒精
酗酒
空瓶
药物过量
常见病因
脑血管病
脑缺血
脑卒中
脑外伤
颅内感染
代谢异常
颅内肿瘤
中毒
实操
病史采集
起病情况
突然发生的意识障碍
常见于脑血管意外、急性中毒等
渐进性加重
颅内感染、脑肿瘤等
既往史
有高血压病史
警惕脑出血
有糖尿病史
要考虑低血糖昏迷、高渗高血糖综合征等
环境及伴随情况
在密闭空间，要考虑一氧化碳中毒
周围有无药瓶、毒物等线索
体格检查
生命体征
监测体温、血压、呼吸、心率等
高热提示感染
血压过高或过低都可能影响脑灌注导致意识障碍。
神经系统检查
检查瞳孔大小、对光反射，评估昏迷程度（如格拉斯哥昏迷评分），查看有无脑膜刺激征、肢体瘫痪等定位体征
辅助检查
实验室检查
血糖、血酮体、血气分析、肝肾功能、血氨等，排查代谢性因素
毒物检测
明确是否中毒
头颅影像学
CT 快速排查脑出血、脑梗死等
MRI 对某些脑实质病变显示更优
诊断和鉴别诊断
结合资料诊断，如脑出血需与脑梗死、低血糖昏迷等鉴别，依据病史、症状体征及检查结果区分
治疗
维持生命体征平稳，纠正水电解质紊乱、酸碱失衡
病因治疗
脑出血手术清除血肿、中毒解毒治疗等
认知功能下降
实操
病史采集
认知症状
详细询问认知功能下降的具体表现
记忆力减退（近期记忆还是远期记忆受损为主）
语言功能障碍（表达性失语、命名性失语等）
定向力障碍（时间、地点、人物定向）
计算力下降
执行功能减退（如不能完成复杂任务、计划能力差）
初步判断认知损害的类型和程度
起病方式及进展速度
急性起病且症状在短时间内快速进展
脑血管病、颅内感染等
隐匿起病、进行性加重
常见于神经退行性疾病，如阿尔茨海默病
亚急性起病并伴有波动
路易体痴呆等
伴随症状
伴精神行为异常，如幻觉、妄想、抑郁、焦虑等
可见于多种痴呆类型，尤其路易体痴呆
伴帕金森样症状，如震颤、肌强直、运动迟缓
路易体痴呆或帕金森病痴呆
伴癫痫发作
可能与某些遗传性痴呆或脑部器质性病变有关
既往史
有无高血压、糖尿病、高血脂等血管危险因素
增加血管性痴呆风险
有无头部外伤史、长期酗酒史、甲状腺疾病史等
询问家族中有无类似认知障碍患者，排查家族遗传性痴呆
体格检查
神经系统体格检查
除常规检查神志、精神状态、脑神经、肢体运动及感觉功能、反射等，重点评估锥体外系体征，如肌张力增高、震颤等
助于判断是否存在帕金森病相关的认知障碍
检查步态
正常压力脑积水患者可能出现步态障碍
全身检查
测量血压、心率，检查甲状腺功能等，排除全身性疾病导致的认知功能改变
如甲状腺功能减退可引起认知减退
有无贫血貌
贫血也可能影响脑功能
辅助检查
神经心理学评估
简易精神状态检查表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等工具
对患者的认知功能进行全面量化评估，明确认知损害程度及具体受损领域
日常生活能力量表（ADL）评估
了解患者日常生活活动能力受影响情况
头颅影像学检查
MRI
是评估认知功能下降的重要检查，可观察脑萎缩情况，尤其是海马萎缩对阿尔茨海默病诊断有重要提示意义
查看有无脑梗死、脑出血、脑白质病变等脑血管病变，判断是否为血管性痴呆
正电子发射断层显像（PET）检查
使用[18F] - FDG PET 可显示大脑葡萄糖代谢减低区域，有助于早期诊断和鉴别不同类型的痴呆
针对阿尔茨海默病，[11C] - PiB PET 或[18F] - AV45 PET 可检测脑内淀粉样蛋白沉积
实验室检查
血常规、血生化（包括肝肾功能、血糖、血脂、电解质等），排查可能影响认知的全身性疾病
甲状腺功能检查，排除甲状腺功能异常导致的认知障碍
维生素 B12、叶酸水平检测，缺乏时可能引起认知改变
对于某些怀疑遗传性痴呆的患者，进行相关基因检测，如 APP、PS1、PS2 基因检测用于诊断早发型家族性阿尔茨海默病
脑脊液检查
检测脑脊液中的β - 淀粉样蛋白 42（Aβ42）、总 tau 蛋白（t - tau）及磷酸化 tau 蛋白（p - tau）水平，在阿尔茨海默病中，Aβ42 降低，t - tau 和 p - tau 升高，对诊断和病情监测有重要价值。
诊断和鉴别诊断
治疗
病因治疗
血管性痴呆
积极控制高血压、高血脂、糖尿病等血管危险因素，给予抗血小板、改善脑循环等治疗
甲状腺功能减退导致的认知障碍，补充甲状腺素治疗
阿尔茨海默病
对症治疗
包括认知训练，如记忆训练、注意力训练、语言训练等，可改善患者认知功能
康复治疗，提高患者日常生活能力
心理支持治疗，缓解患者及家属的心理压力，提高生活质量
建议患者保持健康生活方式，如合理饮食、适度运动、戒烟限酒等
肢体无力
病因
排序
脑梗死、脑出血
吉兰-巴雷综合征
重症肌无力、低钾型周期性瘫痪、多发性肌炎
脊椎病（脊髓型）、腰椎间盘突出症（压迫神经致下肢无力）
运动神经元病
脑血管病
脊髓病变
急性脊髓炎
感染/疫苗接种史，急性起病，伴病变节段以下所有感觉障碍
脊髓压迫症
分为急性/缓慢起病，可有脊髓半切综合征、横贯性损害、椎管梗阻（病程）
脊髓亚急性联合变性
深感觉障碍等（后索），维生素B12缺乏表现（舌炎、贫血）
脊髓蛛网膜炎
脊髓空洞症
分离感觉障碍
脊髓血管病
缺血
出血
剧痛
周围神经病变
肌肉病变
实操
病史采集
起病缓急
急性起病
脑梗死、吉兰 - 巴雷综合征、急性脊髓炎
慢性起病
运动神经元病、进行性肌营养不良等
肢体无力分布
单肢无力
脑血管病或周围神经损伤
对称性肢体无力
下肢重于上肢且呈弛缓性瘫痪，吉兰 - 巴雷综合征可能性大
低钾型周期性瘫痪：也是对称，下肢>上肢、近端终于远端
神经肌肉接头疾病和肌肉疾病所致肌无力一般双侧对称，近端重于远端，累及范围不能用某一组或某一条肌肉损害来表示
若为上运动神经元性瘫痪
要考虑脑血管病、脊髓病变等
伴随症状
伴感觉障碍
可能是周围神经病变或脊髓病变
伴肌肉萎缩
考虑运动神经元病、肌源性疾病等
体格检查
神经系统查体
区分上、下运动神经元瘫痪，检查腱反射、病理反射等
评估肢体的深浅感觉
肌肉检查
观察肌肉有无萎缩、肥大，触诊肌肉张力，判断是否为肌源性疾病
辅助检查
神经电生理检查
肌电图
区分神经源性损害和肌源性损害
神经传导速度测定
评估周围神经功能
头颅或脊髓影像学
排查颅内或脊髓病变
如脑梗死需头颅 CT 或 MRI ，脊髓病变可能需脊髓 MRI
血液检查
检测肌酶谱
如肌酸激酶（CK）等，对肌源性疾病诊断有帮助
检测自身抗体
排查自身免疫性神经肌肉疾病
诊断和鉴别诊断
根据检查诊断，如吉兰 - 巴雷综合征需与低钾型周期性瘫痪鉴别，主要从血钾水平、起病特点、伴随症状等方面区分
治疗
病因治疗
脑梗死超早期溶栓、运动神经元病尚无特效治疗可给予支持治疗等
对症治疗
康复训练改善肢体功能
癫痫发作
原则
控制生命体征，终止发作
处理措施
评估并维持气道通畅
将患者头偏向一侧防治误吸
监测生命体征（包括体温）
监测指尖=氧及心脏功能
建立静脉通路
葡萄糖（50%，50ml），营养不良及酗酒者需给予维生素B1
抗惊厥治疗
针对病史和实验室检查明确病因
病史
以往癫痫或其他病史？
抗癫痫药物的减停
外伤
局灶性神经系统体征
疾病的征象（感染、肝肾疾病、药物滥用等）
实验室检查
血常规、电解质、动脉血气分析、肝肾功能、毒物筛查、抗癫痫药物血药浓度
给药
地西泮，静推0.15mg/kg，＜5mg/min 米达唑仑，负荷0.2mg/kg，维持0.05mg/(kg·h)
丙戊酸
异丙酚 米达唑仑 苯巴比妥
重症监护，呼吸循环支持 控制高颅压 麻醉持续至临床或脑电图无发作12~24h 调整抗癫痫药物维持治疗
癫痫发作后
完善常规检查
注意代谢性酸中毒、横纹肌溶解和脑水肿，适当地补液脱水
根据病因制定长期治疗方案
实操
病史采集
发作情况
详细询问发作的具体表现，包括发作起始部位、肢体动作、有无意识丧失、眼球运动、口部动作、是否伴有尖叫、跌倒、大小便失禁等，以判断发作类型，如全面强直 - 阵挛发作、部分性发作等。同时记录发作频率、每次发作持续时间。
发作诱因
是否存在诱发因素，如疲劳、饮酒、闪光刺激、睡眠不足、情绪波动等
既往史
有无脑部疾病史，如脑炎、脑外伤、脑血管病等
家族中有无癫痫患者，某些癫痫类型可能与遗传因素相关
体格检查
神经系统体格检查
全面评估神志、精神状态、脑神经功能（如视力、视野、眼球运动、面部感觉及运动等）、肢体肌力、肌张力、腱反射、病理反射等
是否存在神经系统定位体征，有助于发现潜在的脑部病变部位。例如，一侧肢体肌力下降可能提示对侧脑部病变
全身检查
皮肤
关注皮肤有无色素脱失斑（如结节性硬化症可能出现的面部皮脂腺瘤、躯干叶状脱色斑）、咖啡牛奶斑（神经纤维瘤病可见）等
这些皮肤表现可能与某些伴有癫痫的遗传性疾病相关
心脏、肺部等
排查有无全身性疾病导致的继发性癫痫
辅助检查
脑电图
发现癫痫样放电，如棘波、尖波、棘 - 慢波综合等，对癫痫的诊断、分类及定位致痫灶具有重要意义。发作期脑电图的阳性率更高，但部分癫痫患者发作间期脑电图也可能出现异常
头颅影像学
CT
快速发现颅内明显的结构性病变，如脑出血、脑肿瘤、脑梗死等
MRI
脑实质病变的分辨率更高，能发现微小的海马硬化、皮质发育不良等病变
功能磁共振成像（fMRI）、磁共振波谱分析（MRS）等特殊检查，还可进一步评估脑功能及代谢情况，辅助定位致痫灶
实验室检查
血常规、血生化（包括肝肾功能、血糖、电解质等）检查
排除全身性疾病导致的抽搐发作，如低血糖、低钙血症等
对于某些特殊类型的癫痫，可能还需要进行基因检测，以明确是否存在遗传性癫痫相关基因变异
诊断和鉴别诊断
诊断
综合病史、体格检查及辅助检查结果进行诊断。若患者有反复癫痫样发作临床表现，脑电图发现癫痫样放电，同时排除其他非癫痫性发作疾病，即可诊断为癫痫。并根据发作表现及脑电图特征进一步明确发作类型和癫痫综合征分类
鉴别诊断
与多种发作性疾病鉴别
晕厥
多由全脑低灌注引起，发作前常有头晕、黑矇、心慌等前驱症状，发作时意识丧失但多无肢体抽搐，脑电图正常
假性痫性发作
常见于心理障碍患者，发作形式多样，无固定模式，脑电图无癫痫样放电，但暗示治疗可能有效
热性惊厥
多发生于儿童，在发热初期体温骤升时发作，一般持续时间较短，脑电图在发作间期多正常，随年龄增长发作逐渐停止
治疗
药物治疗
手术治疗
神经调控治疗
对于不适合手术或药物治疗效果不佳的患者，可考虑神经调控治疗，如迷走神经刺激术（VNS）、脑深部电刺激术（DBS）等。通过调节神经电活动来控制癫痫发作
头痛
详细的病史采集和体格检查
是否有预警症状
无
分析头痛临床特点
有无不典型之处
无
明确原发性头痛类型
有
考虑继发性头痛
结合辅助检查判断有无引起头痛的病因
有
是否是该头痛的病因
是
明确继发性头痛类型
是否有需要即刻处理的情况
有
紧急评估
突发霹雳样头痛 急性或亚急性颈痛或头痛伴Horner综合征和/或神经功能障碍 头痛伴疑似脑炎或脑膜炎 头部伴眼部或视觉症状 头痛伴局灶或全面性神经功能障碍或视乳头水肿 头痛伴一氧化碳暴露
实操
病史采集
起病方式
急性突发剧烈头痛
警惕蛛网膜下腔出血
缓慢起病且进行性加重
颅内占位性病变
头痛特点
搏动性头痛
偏头痛
胀痛
高血压
紧箍样头痛
紧张型头痛
伴随症状
伴发热
颅内感染
伴视力障碍
考虑青光眼、枕叶病变等
伴呕吐，尤其是喷射性呕吐
提示颅内压增高
体格检查
神经系统检查
脑膜刺激征
阳性
脑膜炎、蛛网膜下腔出血等诊断
评估视力、视野
排查眼部及颅内病变影响视觉传导通路
测量血压
明确是否因血压异常导致头痛
辅助检查
头颅影像学
CT 用于快速排查脑出血、蛛网膜下腔出血等
MRI 对颅内肿瘤、脱髓鞘病变等显示更清晰
腰椎穿刺
怀疑颅内感染时，检查脑脊液的压力、细胞数、生化指标等
诊断和鉴别诊断
鉴别诊断
主要从头痛特点、发作规律、伴随症状等方面区分
如偏头痛需与丛集性头痛、紧张型头痛等鉴别
治疗
病因治疗
颅内肿瘤手术切除、颅内感染抗感染等
对症治疗
可使用止痛药物，偏头痛常用曲坦类药物
失语
不流畅的
完全性、Broca性、经皮质混合性、经皮质运动性
理解差的
完全性、经皮质混合性
复述差的
完全性
复述好的
经皮质混合性
理解好的
Broca性、经皮质运动性
复述差的
Broca性
复述好的
经皮质运动性
流畅的
传导性、命名性、Wernicke性、经皮质感觉性
理解差的
Wernick性、经皮质感觉性
复述差的
Wernick性
复述好的
经皮质感觉性
理解好的
传导性、命名性
复述差的
传导性
复述好的
命名性
眩晕急性起病
诱发因素
有
外伤？
有
颞骨、颅脑、血管影像学检查
外伤性前庭病、椎动脉夹层引起卒中
无
代谢性/内分泌病变/中毒/酒精戒断...
查血糖、电解质、维生素、血气、毒物检测……
低血糖/低血钾/低血钠/高钙血症 韦尼克脑病 一氧化碳中毒 酒精戒断综合征
无
伴肢体瘫痪/麻木复视/共济失调/饮水呛咳？
有
非孤立性眩晕
神经系统查体、头颅CT、MR等影像学检查
无
孤立性眩晕
对症