导图社区 神经病学——脑血管病
神经内科脑血管病，主要参考资料：五年制9版神经病学，黄色标注部分为前沿了解，可适用于考研复试或常规学习。
神经内科神经肌肉接头疾病及肌肉疾病，主要参考资料：五年制第9版神经病学，主要适用于考研复试及日常学习。帮助您熟悉知识要点，加强记忆。有需要的同学，可以收藏下哟。
神经内科自主神经系统疾病，概述了关于自主神经系统及其疾病的详尽信息，涵盖了概述、分类、病因、症状、检查方法和治疗等多个方面。
神经内科周围神经疾病，主要参考资料：五年制第9版神经病学，主要适用于考研复试及常规学习，帮助您熟悉知识要点，加强记忆。有需要的同学，可以收藏下哟。
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S9、10.脑血管病
概述
病因
血管壁病变
高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化（最常见）
结核、梅毒、结缔组织病、钩端螺旋体病等→动脉炎
先天性血管病（动脉瘤、血管畸形、先天性狭窄）、各种原因所致血管损伤
心脏疾病和血流动力学改变
血液成分异常
高黏血症
遗传性高凝状态
血液凝固性增加
凝血机制异常
其他病因
危险因素
不可干预
年龄、性别、遗传、种族
可干预
高血压、吸烟、糖尿病
房颤、其他心脏病
血脂异常、无症状性颈动脉狭窄
饮食与营养、缺乏运动、超重与肥胖、饮酒
高同型半胱氨酸血症、口服避孕药、其他
治疗
原则：迅速识别类型，采取措施
预防
一级预防
二级预防
调控可干预的危象因素
高血压
目标：<130/80mmHg
高血脂
目标：低密度脂蛋白胆固醇LDL-C<1.8mmol/L
正常控制<3.4，高危（合并危险因素，<2.6）
高血糖
目标：糖化血红蛋白<7%
空腹一般控制在3.9-7.2mmol/L，餐后2h<10.0mmol/L
要结合具体情况
抗血小板聚集治疗
抗凝治疗
手术和血管介入治疗
分类
按血管（最新分类）
缺血性卒中
短暂性脑缺血发作TIA
特点
数分钟至数小时内恢复、无神经功能缺损症状及体征、无影像学证据
血流动力学改变（症状刻板、发作密集、持续时间短暂，<10min）
微栓塞（症状多变、发作频率稀疏、持续时间相对长）
临床表现
多见于老年人，男>女，多伴有危险因素
突发性、发作性、短暂性、可逆性（但临表多样，取决于受累血管）
累及椎基底动脉时特殊表现
跌倒发作
双眼视力障碍发作
短暂性全面性遗忘TGA
检查
常规检查，针对性二级预防
心电图及超声心动图，判断有无心源性栓子的可能性
CT、MRI
CT多正常
MRI，判断是否为TIA或急性脑梗死关键检查
颅内外血管检查
DSA
诊断
症状多消失，看病史
步骤：是否是TIA→哪个系统→病因及机制→危险因素评估（常用ABCD2）
鉴别诊断
部分性癫痫发作
脑电图异常，CT、MRI可能发现病灶（部分癫痫发作多由于脑局灶性病变引起）
良性发作性位置性眩晕/耳石症
Dix-Hallpike位置实验
偏头痛（以肢体运动障碍为先兆的先兆性偏头痛、家族性偏瘫型偏头痛）
多青少年、有剧烈头痛、多有家族史
其他
药物治疗
抗板（非心源性TIA，给抗板）
发病<24h且ABCD2≥4，双抗（不超过3周）
存在颅内大动脉粥样硬化性严重狭窄（70%-99%）急性非心源性TIA，双抗（不超过3周）
抗凝（不作为常规治疗）
病因治疗
手术和介入治疗
预后
急性脑梗死前驱危险信号
缺血性卒中（脑梗死）
分类（TOAST分型）
大动脉粥样硬化性脑梗死
脑动脉粥样硬化（最主要）
晨起发病（安静中起病）＋运动、感觉障碍＋CT表现
定位
颈内动脉闭塞
大脑中动脉闭塞
主干
三偏+双眼病灶侧凝视
优势半球——失语
非优势半球——体象障碍
皮支
深传支
豆纹动脉，纹状体内囊梗死
大脑前动脉闭塞
大脑后动脉闭塞
椎基底动脉闭塞
闭锁综合征
基底动脉脑桥分支双侧受累
脑桥腹外侧部综合征/米亚尔-居布勒综合征Millard-Gubler综合征
小脑下前动脉受累
脑桥腹内侧综合征/福维尔综合征/Foville综合征
脑桥旁正中动脉受累
基底动脉尖综合征
延髓背外侧综合征/瓦伦伯格综合征/Wallenberg综合征
小脑后下动脉缺血或者椎动脉供应延髓外侧的分支闭塞
特殊类型
大面积脑梗死
脑分水岭梗死/边缘带脑梗死
皮质前型
皮质后型
皮质下型
出血性脑梗死
多发性脑梗死
首选CT
＜24h正常、＞24h低密度区
是否卒中→出血性or缺血性？→是否适合溶栓→评估严重程度NIHSS→分型
脑出血
脑栓塞
快，病史/危险因素
颅内占位性病变
一般治疗
特意治疗
静脉溶栓
药物：重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA、尿激酶
适应症
≥18岁
发病4.5h内（rtPA）、6h内（尿激酶）
近年来由于研究进展及多模式影像学评估的应用，部分符合严格筛选标准的患者，rt-PA治疗时间窗可延长为6h甚至更宽，但只在特定情况下，应用并不普遍
有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状
脑CT已排除出血
签署知情同意书
3h内
绝对禁忌症
既往颅内出血史或现有脑出血
可疑蛛网膜下腔出血
活动性内出血
急性出血倾向
已知颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤
近3个月重大头颅外伤史或卒中史
近1周有不易压迫部位的动脉穿刺，或近3月颅内、椎管内手术史
血压升高：收缩压≥180mmHg，舒张压≥100mmHg
血糖＜2.8mmol/L或＞22.22mmol/L
颅脑CT或MRI提示大面积脑梗死
相对禁忌症
轻型非致残性脑卒中或症状快速改善的脑卒中
类脑卒中
孕产妇
惊厥发作后出现神经功能损害
颅颈动脉夹层
未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤
少量脑内微出血
痴呆
近2周严重外伤（未及头颅），近3月心肌梗死史
使用违禁药物
3-4.5h
适应症、绝对禁忌症同上
＋使用抗凝药物
严重卒中（NIHSS＞25）
血管介入
血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术
急性并发症处理
早期系统康复
早期开始二级预防
心源性栓塞性脑梗死
＜24h正常，＞24h低密度区
心电图、胸部X片、超声心动图
治疗原发病
抗Plt
甲泼尼龙作为大血管闭塞型卒中血管内取栓术的辅助治疗
减轻炎症反应
大型闭塞性卒中后，脑组织会出现缺血-再灌注损伤引发一系列炎症反应，甲泼尼龙具有强大抗炎作用，可以抑制炎症因子的释放，减轻脑组织的炎症损伤
减轻脑水肿
取栓后，由于缺血脑组织再灌注，往往会出现脑水肿，甲泼尼龙可以稳定细胞膜、减少血管通透性等机制降低颅内压，减少脑疝等相关并发症
小动脉闭塞性脑梗死
急性腔隙性脑梗死
纯运动性轻偏瘫
内囊、放射冠或脑桥
构音障碍-手笨拙综合征
脑桥基底部或内囊
纯感觉性卒中
丘脑腹后外侧核
共济失调性轻偏瘫
脑桥基底部、内囊或皮质下白质
脑卒中预警综合征
早期神经功能恶化
其他原因所致脑梗死
脑动脉夹层
血管炎
烟雾病
高凝状态
血液系统疾病
原因未明的脑梗死
再灌注治疗
疑似急性缺血性卒中患者
发病时间在4.5h内
是
平扫CT
NIHSS评分>=4分
TNK、tPA溶栓（I类推荐，A级证据）
瑞替普酶、rhPro- UK（IIa类推荐，B级证据）
否
发病时间在4.5-24h内且NIHSS评分>=4分
发病时间明确
CT+CTA+CTP
发病时间在9h内
如符合EXTEND标准
tPA溶栓
如符合TRACE3标准
子主题
TNK溶栓
CT+CTA+CTP/MRI
如符合WAKE-UP标准
退出溶栓绿色通道
替奈普酶治疗4.5h-24h内且未接受血管内治疗的缺血性卒中的患者
替奈普酶相较传统溶栓药物，对纤维蛋白的亲和力更高，能更精准地作用于血栓部位，增强溶栓效果
给药更便捷，一般为单次静脉推注给药（VS阿替普酶：持续静脉输注）
节省时间，更利于快速启动治疗
替奈普酶与阿替普酶治疗急性缺血性卒中
机械取栓
脑动脉盗血综合征
锁骨下动脉盗血综合征
颈内动脉盗血综合征
椎基底动脉盗血综合征
出血性脑病
高血压（最主要）
按发病机制
高血压性脑出血
非高血压性脑出血
根据出血部位
基底节区出血（最常见，占70%）
壳核出血（最常见）
豆纹动脉破裂所致
表现
侵及内囊
三偏综合征
出血量大压迫皮质
双眼球向病灶侧凝视，优势半球受累可有失语
丘脑出血
尾状核头出血
脑叶出血
脑干出血
中脑出血
脑桥出血
小量出血
大量出血（>5ml）
延髓出血
小脑出血
脑室出血
病理
大脑中动脉→豆纹动脉破裂
运动/激动中突发头痛＋一侧肢体感觉、运动障碍
CT（高密度影）
其他类性卒中（如脑梗死，蛛网膜下腔出血）
有头部外伤史，与外伤性脑出血、硬膜下出血鉴别
突然发病，迅速昏迷且局灶体征不明显者
与引起昏迷的全身性疾病（中毒-酒精、催眠镇静药、CO等）
与代谢性疾病鉴别（低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等）
CT鉴别
原则
脱水降颅内压、调控血压、防止继续出血、防治并发症
内科治疗
一般处理
20%甘露醇降颅内压
脑出血后3-5天，脑水肿达高峰，颅内压增高，可致脑疝形成
是导致脑出血患者死亡和影响功能恢复的主要因素
调控血压
止血治疗
亚低温治疗
防治并发症
手术治疗
中等量以上血肿
壳核≥30ml
丘脑出血≥15ml
小脑出血≥10ml
血肿范围直径≥3ml
合并梗阻性脑积水或脑疝
重症脑室出血
合并脑血管畸形、动脉瘤等需要手术处理的病变
康复治疗
运动康复
早期
护理人员或家属协助关节被动活动，预防关节挛缩和肌肉萎缩
中期
患者肌力有所恢复时，可进行主动运动训练
后期
随着患者运动功能进一步改善，可进行站立、行走训练
言语康复
认知康复
数字排序、拼图、回忆物品等
日常生活能力训练
穿衣、洗漱、上厕所等
蛛网膜下腔出血
动脉瘤（最主要）、动静脉畸形
剧烈头痛＋脑膜刺激征（＋）＋血型脑脊液
分级
Hunt-Hess临床分级
并发症
再出血
脑血管痉挛
脑积水
首选CT（高密度）
无创性血管成像检查
颅脑CTA
颅脑MRA
有创血管成像检查
脑血管造影术DSA确诊动脉瘤/动静脉畸形
腰穿
（症状）突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征（＋）＋（影像学）
其他类型卒中
颅内感染
常伴发热、脑脊液
脑膜癌病
慢，进行性加重，结合影像和脑脊液
其他疾病
预防再出血
绝对卧床休息
动脉瘤夹闭术
血压管理
抗纤溶药物
防治脑血管病痉挛
治疗脑积水
治疗癫痫
其他颅内出血
头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未导致脑梗死）
高血压脑病
原发性中枢神经系统血管炎
其他脑血管疾病
脑底异常血管网病/烟雾病
遗传性脑血管病
伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病CADASIL
偏头痛
卒中
认知障碍
其他症状
伴皮质下梗死和皮质脑病的常染色体隐形遗传性脑动脉病CARASIL
头颈部动脉夹层
可逆性脑血管收缩综合征
颅内静脉系统血栓形成
特征
高颅压和局灶性脑损害
感染性的
非感染性的
上矢状窦血栓形成（最常见）
海绵窦血栓形成
多感染性，3/4/5/6
侧窦血栓形成
直窦血栓形成
单纯脑深静脉血栓形成
单纯大脑皮质静脉血栓形成
感染性
抗生素
非感染性
抗血栓治疗
溶栓治疗
介入治疗
对症治理
降颅压治疗
抗癫痫
无急性局灶性神经功能缺损的脑血管病
无症状性脑梗死
脑微出血
卒中后遗症
血管性认知障碍
卒中后情感障碍
按病程
急性
TIA
慢性
