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消化系统合集
这是一篇关于消化系统合集的思维导图，主要内容包括：消化系统导学、食管疾病、肠道疾病、阑尾疾病、直肠肛管疾病、消化道大出血、腹膜炎、 腹外疝等。
编辑于2025-05-02 13:38:07- 消化系统
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消化系统合集
第十二章 腹部外伤
第一节 概述
分类
开放伤
锐器伤
最常见
肝
分类
穿透伤
腹膜损伤
非穿透伤
腹膜完好无损
闭合伤
钝器伤
最常见
脾
表现
实质脏器
肝、脾、肾
表现
出血性休克
肝损伤
出血性休克+胆汁性腹膜炎
空腔脏器
胃肠道
表现
腹痛、腹膜刺激征
最重
胃液、胆汁、胰液
最轻
血液
检查
影像学
B超
实质脏器
CT
进一步了解情况
立位X线腹平片
膈下游离气体
胃肠道破裂
腹膜后积气
十二指肠二三部分破裂（降部、水平部）
腰大肌阴影模糊
腹膜后出血
腰大肌阴影模糊
最有价值/最有意义
诊断性腹穿
阳性率＞90%
抽出不凝血（脾脏）
腹膜有去纤维蛋白作用
抽出胆汁（肝）
血淀粉酶↑（胰腺、十二指肠）
阳性
RBC＞100×10^9
WBC＞0.5×10^9
淀粉酶＞100u
禁忌
气腹、腹内压特别高患者
治疗
严密观察
15-30min
生命体征
BP、T、P
30min
腹部查体
视触叩听
30-60min
实验室检查
血象、贫血···
给予支持治疗
禁忌
千万不要给镇痛剂（吗啡）
吗啡在消化和呼吸不用
在消化掩盖病情
在呼吸会抑制呼吸
剖腹探查
适应症
保守治疗失败
病因不明
抽出胃液···
切口
腹部正中切口
VS 腹膜炎 做右旁腹直肌切口
探查顺序
先探查肝脾，后探查胆囊、胃、十二指肠
VS 上消化道大出血 先探查胃十二指肠
第二节 常见脏器损伤的特征和处理
三个实质脏器
脾
闭合性腹部损伤中发病率最高
分型
被膜下破裂
中央型破裂
真性破裂
最常见
表现
左下胸/左季肋区外伤史+失血性休克
腹膜刺激征（+）比较轻
移动性浊音（+）＞1000ml
检查
首选
诊断性腹穿
不凝血→脾破裂
机制：腹膜有去纤维的作用，所以不凝
B超＞CT
治疗
抗休克同时剖腹探查（脾切除术）
轻症脾破裂→卧床→1w
特殊
延迟性脾破裂（多发生在外伤后的2w左右）
儿童→脾切除→抗感染能力↓→链球菌凶险性感染
肝
开放性损伤中最常见的器官---肝
表现
右下胸/右季肋区外伤史+失血性休克+明显的腹膜刺激征+呕血+黑便
检查
最有价值的/最有意义的
诊断性腹穿
血+胆汁
B超
治疗
肝修补术+胆汁引流术
并发症
继发性肝脓肿
胰腺
特点
位置深；症状不典型；最容易漏诊
表现
中上腹部外伤（方向盘+自行车车把）+腹膜刺激征（+）+休克（不明显）
检查
首选
B超＞CT
最有价值的
诊断性腹穿
淀粉酶↑
治疗
保守治疗
手术
引流胰腺的坏死组织
并发症
经3-4w后→胰腺假性囊肿
四个空腔脏器
十二指肠
解剖学
球部
降部
2
腹膜外位器官
水平部
3
腹膜外位器官
升部
表现
腹部外伤史+腹痛+···
检查
立位X线腹平片
腹膜后积气
腰大肌阴影模糊
治疗
首选
手术治疗
小肠&结肠
直肠
解剖学
一部分位于腹膜反折以上
一部分位于腹膜反折以下
表现
第十一章 腹外疝
第零节 解剖&生理
一、 疝的概念
机体正常组织&结构离开自己正常的解剖学位置，到达了其他位置
二、 发生概率
腹股沟疝
斜疝90%
直疝5%
股疝5%
腹外疝（占内外疝总数的95%）
三、 结构
疝囊
疝囊颈
疝环
疝囊体
疝内容物
疝囊被盖
四、 分类
1. 易复性疝
容易回纳
最常见内容物：小肠
小姨
2. 难复性疝
不易回纳
最常见内容物：大网膜
大难不死
3. 滑动疝
本质上是一种特殊的“难复性疝”
疝内容物
左侧
膀胱
乙状结肠
右侧
膀胱
盲肠
阑尾
概念：疝内容物变成了疝囊壁的一部分
叛变了
4. 嵌顿疝（相当于早期）
疝环小，但腹内压突然增高导致“强行”疝出，不能回纳
无血运障碍
5. 绞窄疝（相当于晚期）
肠壁血运障碍
立即手术探查
6. Litter疝
小肠憩室（Meckel憩室）疝出
小=little=litter
7. Richter疝
系膜对侧的肠管部分疝出→肠管壁疝
匕首很锐利
8. Maydl疝
逆行性嵌顿疝，呈“W”型
M=W
9. Amyand疝
疝出“阑尾”
阿门主啊，保佑我阑尾炎快点好
概要
10.
第一节 腹股沟疝（男人在上）
腹膜由内向外分为
腹横筋膜
腹横肌
腹内斜肌
腹外斜肌
直疝解剖学
直疝三角（Hesselbach：海氏三角）
腹壁下动脉
腹直肌外缘
腹股沟韧带
斜疝（两口四壁）
两口
内口（深环）
位置：腹股沟韧带上方1.5-2.0cm处
形成：腹横筋膜；圆形/卵圆形
外口（浅环）
形成：腹外斜肌腱膜；三角形的裂隙
超人在外面穿三角形内裤
四壁
上壁
弓状下缘
下壁
腹股沟韧带
前壁
腹外斜肌腱膜
后壁
腹横筋膜
前外上弓下沟后横
第二节 股疝（女人在下）
解剖&特点
疝出位置
腹股沟韧带下方
突出途径
股管
表现
好发于
中年女性
特点
腹股沟韧带下方半球形肿块
极易嵌顿
最易嵌顿的疝
咳嗽冲击感不明显
转了一个直角弯
治疗
首选
Mcvay术
肠管坏死
高位疝囊结扎术
股疝解剖（NAVY）
四个壁
上壁
腹股沟韧带
下壁
耻骨梳韧带
内壁
腔隙韧带
外壁
股静脉
中年女性得股疝，股疝就用Mcvay法
发病机制
先天性
右侧睾丸下降晚（斜疝发生率高）
后天性
腹横筋膜薄弱
腹横肌和腹内斜肌薄弱
腹横肌和腹内斜肌构成的弓状下缘位置偏高
斜疝VS直疝
斜疝多见青年人，上小下大呈梨形 动脉外侧进阴囊，手按深环块不见 嵌顿较多精索后
直疝三角来突出，半个皮球扣上面 动脉内侧不进囊，手按深环仍然现 嵌顿极少精索前
治疗
非手术
观察&疝气带
适用人群
＜1岁
年老体弱不耐受手术
手术
高位疝囊结扎术
高位：到达内口的位置
适用人群
1-3岁儿童
绞窄疝患者
不修补，因为肠管坏死，感染会导致修补失败
嵌顿疝+3-4h=绞窄疝
疝的修补术
传统修补术
前壁（1个）
Ferguson术
在精索前方，将腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘缝合到腹股沟韧带
后壁（4个）
Bassini术
在精索后方，将腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘缝合到腹股沟韧带
Halsted术
在Bassini基础上将精索再往前移，前移到皮下和腹外斜肌腱膜（相当于也用腹外斜肌腱膜修补了后壁）
Mcvay术
在精索后方，将腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘缝合到耻骨梳韧带
Shouldice术
加强腹股沟管后壁并修复腹横筋膜
佛前壁后
无张力修补术
要用人工补片，有异物，易感染
Lichtenstein术
腹腔镜修补术
微创手术---恢复快
第十章 腹膜炎
第一节 解剖&生理
解剖
腹膜
浅层
排列规则的扁平间皮细胞构成
深层
基底膜、结缔组织
腹膜的分类
壁腹膜
躯体神经
定位准
对针刺敏感
脏腹膜
内脏神经（交感&副交感）
定位不准
对针刺不敏感
对牵拉敏感
特殊结构
腹腔（横结肠分隔）
结肠上区（肝脏分隔）
肝上间隙
肝下间隙（韧带分隔）
右肝下间隔
左肝下间隔（小网膜分隔）
左肝下前间隙
左肝下后间隙
网膜囊
做下一个天后的人是个网红
结肠下区
生理功能
自身特点
双向半透膜
面积1.5m2（1.7-2.0m2）
腹膜身高一米五
腹膜腔有滑液
75-100ml（内科：100-200ml）
我的身高175
具体功能
防御功能
炎性包裹作用
吸收功能
渗出液可稀释毒素
吸收一些物质
修复再生功能
第二节 急性化脓性腹膜炎
病因&分类
透壁感染
肝硬化→门脉高压→肠壁水肿→大肠杆菌渗出→自发性腹膜炎
病理
G-杆菌
浆液性渗出（稀释细菌和毒素减轻感染）
身体好
吸收/消散
不好不坏
局限脓肿
身体差
感染性休克
临床表现
最主要的
腹痛
持续性
比较剧烈
腹痛最明显最严重地方
原发病灶
一般表现
发热、胃肠道症状（恶心、呕吐）
特重情况
休克
体温↓
脉率↑
休克指数=脉率/收缩压
阑尾炎
先发热后腹痛
体征
视
腹部膨隆
触
腹膜刺激征
压痛、反跳痛、肌紧张
叩
鼓音
听
肠鸣音减弱/消失
腹胀最有意义的是
提示病情加重
检查
检验科
血常规、ESR、电解质
影像科
立位X线平片
膈下有游离气体
溃疡
穿孔
多发的液气平面
可能是肠梗阻
B超/CT
最有价值/最有意义
诊断性腹穿
治疗
非手术治疗
适应症
病情轻
时间＞24h
严重基础疾病
措施
禁食水胃肠减压
抗生素抗感染
维持水电解质平衡
注意低钾血症
补充营养
半卧位：减少毒素吸收，利于脓肿的局限
轻的、时间长的、不耐受的
手术治疗
适应症
病情重
时间＜6-8h
病因不明
非手术治疗失败
手术
首选
右旁正中切口
大部分疾病都在右边
探查
有粘连的
不分离
尽可能用大量的生理盐水冲洗
关腹前不要用抗生素冲洗，避免肠粘连
大量坏死物、渗出液多
放置引流管
重的、时间短的、病因不明的、保守治疗失败的
第三节 腹腔脓肿
膈下脓肿
病因
平卧位：膈下是最低点
阑尾炎术后
溃疡穿孔术后
表现
寒战高热+腹痛+呼吸受限
体征
肝肺浊音界扩大
VS 胃十二指肠穿孔 肝肺浊音界缩小
检查
首选
B超
次选
胸部X线
右侧膈肌活动受限
右侧胸腔积液
治疗
抗生素抗感染
B超引导下穿刺引流
盆腔脓肿
病因
站立位最低点
女人：子宫直肠陷窝
男人：膀胱直肠陷窝
阑尾炎术后
溃疡穿孔术后
表现
寒战高热+腹痛+里急后重
检查
直肠指诊
波动感
治疗
抗生素抗感染
引流
男人
B超引导下，经直肠穿刺抽脓
女人（已婚）
B超引导下，经阴道后穹隆穿刺抽脓
不能做经腹腔排脓，可能导致
腹腔感染
粘连性肠梗阻
肠间脓肿
表现
寒战高热+腹痛
体征
腹膜刺激征
B超
肠间液性暗区
治疗
抗生素
穿刺
第四节 结核性腹膜炎
病因
患者肺结核→痰未吐出→肠结核→穿孔→结核性腹膜炎
直接蔓延
肠结核好发部位---回盲结合部
病理
神仙连续干活
神
渗出型（渗出）
纤维蛋白渗出（淋巴细胞&单核细胞）
全身中毒症状重
连
粘连性（增生）
大量纤维组织增生
全身中毒症状轻
肿块
干
干酪型（变质）
干酪样坏死
全身中毒症状最重
肿块
表现
全身症状
低热（＜38°）、盗汗、乏力、纳差
渗出型&干酪型
全身症状重
黏连性
全身症状比较轻
局部症状
腹痛
下腹部
脐部
全腹部
肿块
粘连性纤维组织增生
体征
一般体征
腹膜刺激征
特征性体征
腹壁有揉面感/柔韧感
姐夫在揉面
包块
检查
一般检查
血常规（贫血）、ESR（炎症活动期）
金标准：最有价值的/最有意义的
腹腔镜+活检
银标准：诊断性腹腔穿刺
腹水的结核杆菌培养
阳性率低
渗出液
颜色：啥颜色都有
比重“＞1.018”
蛋白质含量“＞30g/L”
细胞数含量“＞500×10^6/L”
淋巴细胞&浆细胞为主
分泌腺苷脱氨酶（ADA）
ADA＞45u/L
姐夫今年45
135
PPD（+）、T-SPOT（+）
仅仅提示结核
治疗
最基本最主要的治疗
抗结核
手术治疗
适应症
病因不明
有并发症
保守治疗失败
并发症
最常见
肠梗阻
第九章 消化道大出血
第一节 上消化道出血
概述
上消化道
Tretiz韧带以上
包括器官：胃、十二指肠、肝、胆、胰
出血量≥20%总血量（800-1000ml）→休克
病因
最常见
胃十二指肠溃疡
急性胃炎
烧伤
Curling溃疡
烧了树林
中枢神经系统病变
Cushing溃疡
叔叔哭了
胃癌破裂
肝硬化
胃底食管静脉曲张破裂出血
肝癌破裂
胆道出血
黄疸
胆绞痛
Mallory-weiss综合征
贲门粘膜撕裂综合征
剧烈呕吐
一般是鲜血
出血后易导致休克
见于饮酒的男人
见于妊娠的妇女
血供
胃
胃左动脉
胃右动脉
十二指肠
胃十二指肠动脉
胰十二指肠上动脉
表现
一般表现
部位
上消化道出血
呕血
下消化道出血
便血
颜色
上···
机制：正铁血红蛋白（Fe2+→Fe3+）
褐色/咖啡色
下
机制：Fe2+肠液→Fe2S3
柏油样便
量
5-10
便潜血（+）
50-100
黑便、黑粪
＞250
呕血
600
神志不清
六神无主
800-1000
休克
一休哥
总结
表现最主要取决于
出血的量
出血的速度
其次
出血的部位
贫血&血象
急性失血
可代偿
正细胞正色素贫血
慢性失血（丢失RBC和Fe2+）
失代偿
小细胞低色素贫血
发热
检查
检验科
RBC↓、HB↓
影像科
X线钡餐
特殊检查
最有价值/最有意义
胃镜+活检
鉴别上、下消化道出血：肠源性氮质血症
上消化道出血
血液
氮
血源性氮↑
有吸收
下消化道出血
血液
氮
血源性氮不升高
治疗
对症治疗
首选：抗休克治疗
首选：平衡盐溶液
量：出血量的2-3倍
效果：保证红细胞压积≥30%
三角恋最不平衡了
对因治疗
胃十二指肠溃疡出血
首选：PPI（奥美拉唑）
胃镜止血
胃大部分切除术
急性胃炎
首选：PPI
胃底食管静脉曲张破裂出血
首选：血管加压素
禁用：冠心病/高血压
次选：生长抑素
胃镜
三腔两囊管压迫
手术
肝好
贲门周围血管离断术
肝不好
三腔两囊管压迫
肝胆疾病
贲门黏膜撕裂综合征
24-48h可自愈
休克患者
抗休克同时手术
第二节 下消化道出血
概述
Tretiz韧带以下消化道出血
病因
最常见
大肠癌＞肠道息肉
克罗恩病、溃结、肠结核
表现
同上消化道出血
检查
排除上消化道出血
胃镜、X线钡餐···
排除下消化道出血
结肠镜、X线钡餐···
治疗
对症治疗
补充血容量
首选：平衡盐溶液
对因治疗
内镜止血、血管加压素、生长抑素、动脉拴塞术、剖腹探查
第八章 直肠肛管疾病
第一节 解剖&生理
一、 齿状线
以齿状线为界
上方：直肠
下方：肛管
直肠
长度：12-15cm
分类
距齿状线的距离
＜5cm：下段直肠
5-10cm：中段直肠
10-15cm：上段直肠
以腹膜反折处为标准
上：上段直肠
下：下段直肠
肛管
长度：1.5-2.0cm
意义
二、 特殊结构
肛柱
直肠内6-10条黏膜皱襞突出
肛瓣
肛柱下方半月形瓣
肛窦
肛柱和肛瓣所形成的隐窝
肛腺
分泌粘液，润滑大便
位于内括约肌和外括约肌之间
肛垫
直肠肛管移行区（痔区）
宽1.5cm
结缔组织
包绕静脉丛
tretiz肌
肛管直肠环
组成
1. 直肠肌
2. 肛门内括约肌
3. 肛门外括约肌
皮下部
浅部
深部
4. 肛提肌
功能
控制排便
三、 生理功能
结肠
吸收水/电解质；合成VB、VK；分泌粘液润滑大便
直肠
分泌粘液，润滑大便
储存大便
肛管
排便
神经反射（调控排便）
四、 检查肛管直肠疾病的体位
左侧卧位
最常用
截石位
做手术
胸膝位
也是检查的常用体位
弯腰前屈位
肛门视诊
蹲位
内痔脱出、直肠脱垂
五、 直肠指诊
直肠肛周疾病最简单、经济、方便的检查
直肠指检的功能
75%的直肠癌获得早期诊断
没有做
85%可能因此漏诊
第二节 肛裂
病因
大便干燥（便秘）→机械性裂伤
便秘→齿状线以下皮肤裂口
病理
视诊
截石位：6点钟
胸膝位：12点钟
肛裂三联征
肛乳头肥大
肛裂
前哨痔（皮赘）
前列腺乳头都肥大
临床表现
三大表现
便秘
剧烈疼痛
便血
秘疼血
最主要的表现
肛门剧痛+便后滴血
两次剧痛
疼痛→缓解（间歇期）→疼痛
第一次疼痛
粗糙的大便刺激了肛裂周围的神经末梢
第二次疼痛
肛门括约肌收缩痉挛---痉挛痛
检查
最主要
视诊
截石位：6点钟
一般不做“肛门指诊”
治疗
以保守治疗为主
多吃水果，软化大便
1：5000高锰酸钾洗一洗
保守治疗失败
肛裂切除术
第三节 直肠肛管周围脓肿
病因
继发于肛腺感染
肛腺开口于肛窦（肛窦开口向上盲袋，储存粪便，易诱发感染）
最常见
G-杆菌
大肠杆菌为主
病理
以肛提肌为界
上方
骨盆直肠间隙脓肿
下方
坐骨肛管间隙脓肿
肛周皮下脓肿
表现
直肠肛管周围脓肿（皮下）
最常见
位置表浅
局部症状为主：在肛门一侧有红肿热痛的肿块
局部可有波动感
检查
B超
肛门指诊
波动感
诊断
临床表现
主要
检查
辅助
治疗
保守治疗
抗生素抗感染
手术治疗
适应症
脓肿形成=波动感
切开引流术
第四节 肛瘘
病因
多是因为肛周脓肿演变而来
肛腺→肛门周围脓肿→肛瘘
病理
按位于肛门外括约肌深部的位置来分
上方
高位肛瘘
下方
低位肛瘘
按照瘘管和括约肌之间的关系来分
括约肌间型
最常见
经括约肌型
括约肌上型
括约肌外型
最少见
根据瘘管和瘘口的量分
单纯性肛瘘
只有一个瘘管
复杂性肛瘘
有多个瘘管&瘘口
表现
在肛门的周围有红肿热痛
有一个能排出脓血和粪性分泌物的瘘口
检查
最有意义的/最有价值的
瘘管造影术
目的：瘘管位置（与肛门括约肌的关系）
最主要：搞清内口位置
治疗
抗生素抗感染
以手术治疗为主
最主要：明确内口位置
低位单纯
肛瘘切除术
低位复杂
肛瘘切开术
距肛门3-5cm有内外口+单纯+低位/高位
挂线疗法
复杂高位
切开+挂线
低单就切除，低复就切开，高位就挂线，复高就切线
第五节 痔
概述
有痔青年、十男九痔、十女十痔
本质
静脉血管迂曲扩张
表现（特点）
内痔
齿状线以上
无痛性便后出血
截石位：3.7.11.
三七二十一
外痔
齿状线以下
疼痛+出血+肛门瘙痒
混合痔
内痔+外痔
环形痔（梅花瓣形）
嵌顿性痔
可脱出被肛门括约肌卡住
血栓性外痔
外痔迂曲血管有血栓+暗紫色圆形/椭圆形肿块
剧烈疼痛
最痛的痔
检查
首选
肛门视诊（蹲位，看是否突出）
一般不做直肠指诊（太软，无法触及）
肛门镜
内痔分度
I°内痔
无脱出
II
有脱出
自行回纳
III
有脱出
用手回纳
IV
有脱出
不能回纳
治疗
内痔
1-2°
注射硬化剂
2-3°
胶圈套扎术
3-4°
痔动脉接扎术
外痔（血栓性外痔）
血栓痔核剥离术
混合痔
2-4°内痔+混合痔
单纯切除术
3-4°内痔+非手术治疗失败2°内痔+环形痔
切除+吻合术
第六节 直肠癌
病因
精细食物、高脂肪、高蛋白
病理
分型
溃疡型
最常见
隆起型
预后相对好
浸润型
预后较差
病理分型
最常见
腺癌
转移方式
淋巴转移
血行转移
直接蔓延
种植转移
转移最常见器官
肝脏
表现
早期
早期
无特异症状
晚期
便血（最常见）＞便频＞便细
晚期
直肠癌的刺激症：里急后重、便不尽感
肠梗阻
转移
最早---肝脏
检查
筛查
便潜血（+）
首选
直肠指诊
确诊
纤维结肠镜+活检
分期
盆腔CT/MRI
术后有无复发
肿瘤标记物
CEA/CA199
治疗
直肠内下期（早期）
局部切除术（距边缘3mm）
中晚期
直肠癌根治术
依据：距肛门的距离
距肿瘤边缘2cm
术式
经腹直肠癌根治术（Dixon）
癌距肛门＞7cm
可以保肛
距离远了打滴滴
如果题目说距齿状线的距离，肛管按2cm算
经腹联合会阴直肠癌根治术（Miles）
癌距肛门＜7cm
不能保肛
M有肛门了
姑息术：经腹直肠癌切除+肛门远端封闭+人工肛门造瘘术（Hartman）
应该行Miles+患者年老体弱
应该行Dixon+急性肠梗阻
放化疗
化疗药
奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶
在奥运会和亚运会上吓尿了
第七章 阑尾疾病
第一节 解剖和生理
位置
右下腹
右侧髂前上棘与肚脐连线的中外三分之一处
美国外科医生 Mc Burney 麦氏点
具体位置
1. 回肠前位
最常见
回到从前
2. 回肠后位
3. 盲肠前位
4. 盲肠后位
症状不典型，容易漏诊
站在盲人的后边，找不到我
5. 盲肠外位
6. 盆位
阑尾动脉
来自：回结肠动脉
属于终末动脉，缺乏侧支循环，容易发生坏疽
阑尾静脉
回流到门静脉→肝脏
淋巴
阑尾是免疫器官
有丰富的淋巴滤泡
多达≥200个淋巴滤泡
神经
机制：牵涉痛（内脏）
神经
内脏小神经&腹腔交感神经丛
胸髓（T10-11节）
脑：误以为“肚脐痛”
腹膜
脏腹膜
内脏神经（交感&副交感）
定位不准
壁腹膜
躯体神经
定位准
右下腹固定压痛
提示：病情不是早期了
功能
免疫功能
特别是儿童时期
成人
基本上无用
切除阑尾，无损免疫功能
阑尾嗜银细胞
阑尾类癌的发生基础
第二节 急性阑尾炎
病因
最常见
淋巴滤泡增生
粪石堵塞
最常见致病菌
G-杆菌（大肠杆菌多见）&厌氧菌
先天畸形、阑尾扭曲变形
壁厚腔小
病理（分型）
单纯性阑尾炎
侵犯粘膜层&黏膜下层
化脓性阑尾炎
侵犯到肌层&浆膜层
局限性腹膜炎
坏疽&穿孔性阑尾炎
终末动脉→血运障碍
广泛的全腹的腹膜炎
根部/尖部易穿孔
阑尾周围脓肿
大网膜包裹脓肿
炎性包块
表现
腹痛
转移性右下腹痛
最典型的表现
最早（牵涉痛）
中上腹/脐周疼痛
经过6-8h
转移到右下腹痛
不同类型的表现
单纯性阑尾炎
最轻
轻度隐痛
化脓性阑尾炎
阵发性胀痛
坏疽&穿孔性阑尾炎
持续剧烈的腹痛
阑尾周围脓肿
患者疼痛减轻
病情加重
体温会升高
脓漏出
胃肠道
恶心、呕吐
膀胱刺激征
里急后重···
其他
发热
门静脉炎→黄疸
体征
腹膜刺激征
压痛、反跳痛（提示病情重）、肌紧张
右下腹固定压痛
最主要的体征
提示病情已经不是早期了
全腹压痛、反跳痛、肌紧张
阑尾穿孔
局部包块
阑尾周围脓肿
特殊体征
一个医生两个肌肉
Rovsing征
绕（R）了一圈
有助于诊断
但阑尾炎患者不一定有Rovsing征
Psoas征（深）
腰大肌试验
阳性意义：阑尾位于盲肠后位
挺腰照相摆pose
Obturator征（低）
闭孔内肌试验
阳性意义：阑尾位于盆腔
内旋下肢OB征
检查
血常规
WBC↑、中性粒↑
首选
B超：肿大/水肿阑尾
治疗
大部分阑尾炎
首选
急诊阑尾切除术
化脓性阑尾炎
坏疽穿孔性阑尾炎
可选择保守治疗（抗生素抗感染）
单纯性阑尾炎
老弱病残、身体差
阑尾周围脓肿
禁忌
开腹手术
应该
可在B超引导下穿刺引流
等待3个月后择期手术
等大网膜把它包裹住
手术注意事项
冲洗腹腔可用生理盐水（可加甲硝唑）
注意
关腹前不能用抗生素冲洗
为了避免日后肠粘连导致肠梗阻
并发症
阑尾炎并发症
1. 肠内瘘/肠外瘘
2. 门静脉炎
经典表现：黄疸
3. 腹腔、盆腔脓肿
发热+里急后重/膀胱刺激征
术后并发症
1. 最常见
术后切口感染
2. 粪瘘
3. 残株炎
右下腹反复疼痛
4. 腹腔内出血
可能休克
5. 黏连性肠梗阻
特殊人群的阑尾炎
新生儿
阑尾呈漏斗状，不容易发生阑尾炎
症状&体征不典型
穿孔率&死亡率比较高
首选
早期手术治疗
AIDS
WBC升高不明显
易漏诊
症状&体征不典型
早期手术治疗
儿童
老人
孕妇
切口要偏高
有子宫
孕≥36周→剖宫产+切阑尾
孕＜36→孕激素+切阑尾
症状不典型 体征不典型 主诉比较少、比较晚（主要是老人和儿童） 发现晚 穿孔率死亡率比较高
早期手术治疗
第三节 慢性阑尾炎
诊断
急性阑尾炎病史
反复发生右下腹腹痛
检查
X线钡餐
时间＞3d还未排空
不充盈；有充盈但不规则
治疗
择期做阑尾切除术
第六章 肠道疾病
第一节 克罗恩病
肠道疾病综述
炎症
自身免疫炎症
Crohn病
溃疡性结肠炎
特殊
肠易激综合征
肠梗阻
癌
结肠癌
病因
环境因素
遗传因素
肠道微生物因素
自身免疫紊乱（Th1细胞）
病理
长全厚非石瘘
克罗恩回家，不论多么梗阻，走在鹅卵石上，一蹦一跳，非常高兴
长
从口到肛门均可发生
节段性；非连续
最常见的发病部位
回肠末端
四个字=克罗恩病
全厚
侵犯肠壁全层
黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层
导致肠壁变厚
管腔狭窄
最常见并发症：肠梗阻
石
铺路石&鹅卵石征
非
活检
非干酪样坏死
VS肠结核
形态
裂隙溃疡
瘘管形成
表现
消化表现
腹痛
最常见
位置：右下腹
进餐后腹痛加重；排便后减轻
多无里急后重感
便
糊状便
黑芝麻糊
一般无粘液&脓血
其他
瘘管形成（本病特色）
腹部包块
炎性包块
肛门周围病变
全身表现
发热
营养不良
肠外表现
关节炎
眼炎
结节性红斑
VS狼疮 盘状红斑、蝶形红斑
分型
行为（B）
非狭窄非穿透型B1
狭窄型B2
穿透型B3
肛周型B4
部位（L）
回肠末端L1
结肠L2
回结肠L3
上消化道L4
程度
轻度
中度
重度
检查
检验科
RBC、HB↓
CRP（C反应蛋白）、ESR（血沉）↑
影像科
X线钡餐
跳跃征
木梳征
CT/MRI
取代X线钡餐
特殊检查
最有价值/最有意义
纤维结肠镜+活检
鹅卵石/铺路石
非干酪样坏死
瘘管
治疗
药物治疗
控制炎症
急性期
氨基水杨酸制剂
首选
适用轻、中症患者
代表药
5-氨基水杨酸制剂
柳氨磺吡啶
病变位于回肠末端&结肠
激素：泼尼松
适用中、重度患者
柳氮磺吡啶无效
免疫抑制剂
适用于激素无效
硫唑嘌呤
常回家看看，常回家坐坐
抗生素
适用CD&感染
硝基咪唑类
喹诺酮类
XX沙星
生物制剂
适用于传统药物无效
英夫利昔单抗
阿达木单抗
缓解期
持续治疗时间4年
与急性期药物一样
手术治疗
适应症
肠出血
肠穿孔
完全性肠梗阻
癌变
并发症
最常见
肠梗阻
其次
腹腔脓肿、瘘管、癌变
第二节 溃疡性结肠炎
病因
同CD
自身免疫病
病理
后浅连
后
最常见位置
乙状结肠、直肠
浅
肠壁
局限在黏膜层和黏膜下层
所以绝对不会穿孔和瘘管
连
连续性病变
VS CD 节段性病变
特别重
全层病变
中毒性巨结肠（特色病变）
表现
消化系统表现
最常见：左下腹腹痛
VS CD 右下腹腹痛
便
粘液脓血便（经典）
VS CD 糊状
里急后重
VS 区分于CD
全身表现
发热、营养不良、贫血
肠外表现
可缓解
结节性红斑、关节炎、眼炎
共存不变
强直性脊柱炎、骶髂关节炎、原发性胆管炎
抗生素治疗无效
分型
临床分型
初发型
慢性复发型
最常见
严重程度分型
轻度
大便次数＜4次/天
体温正常
心率正常
中度
重度
大便次数≥6次/天
T≥37.8℃
心率＞90/分
6789
病变范围
直肠
左半结肠
广泛结肠
检查
血常规
RBC、HB↓
CRP、ESR↑
X线钡餐
铅管征
亏欠
最有意义
结肠镜+活检
病变部位
乙状结肠+直肠
多发的小溃疡
多发的小脓肿
治疗
药物
控制炎症
氨基水杨酸制剂
适用于
非急性期/轻、中度
代表药
5-氨基水杨酸制剂
柳氮磺吡啶
糖皮质激素
适用于
急性期/重度患者
泼尼松
免疫抑制剂
硫唑嘌呤
适用于激素治疗不佳的
手术
适用于
保守治疗失败
严重并发症
穿孔、出血
中毒性巨结肠保守无效
并发症
中毒性巨结肠
诱因
X线钡剂灌肠
蠕动减慢
低钾
肠蠕动↓
阿托品
抑制胃肠道蠕动
肠蠕动降低
横结肠扩张，结肠袋消失
X线：巨大结肠
出血
穿孔
癌变
第三节 肠易激综合征（IBS）
病因
胃肠道动力因素
胃肠道神经因素
神经调节因素
感染
一个与“精神紧张”明显有关的疾病
本质是一个功能性疾病
诱因
精神紧张
压力大
表现
最主要
腹痛
位置：左下腹
痢疾和溃结同为左下腹
节律性
腹痛→排便→缓解
分型
腹泻型
我国多见
稀水样便（3-5次/天）
便秘型
外国多见
便稠而干
腹泻和便秘交替型
肠结核最常见，肠易激也可以有
睡眠中人是放松的
绝对不影响睡眠
体征
无特异性体征
轻压痛（左下腹）
直肠指检
直肠紧，压力大
检查（功能性疾病）
X线钡餐
结肠镜
B超/CT/MRI
便潜血
都是阴性的
诊断标准
症状时间≥6个月
至少近3个月发作
360天，天天不舒服
治疗
精神问题
抑郁症患者
首选：丙咪嗪、阿咪替林、氟西汀
腹痛
解痉
首选：匹维溴铵
易匹马
5-HT（5-羟色胺）
5-HT3阻滞剂
XX司琼
腹痛减轻
抑制肠蠕动
减少大便次数
治疗腹泻
5-HT4激动剂
XX必利
腹痛减轻
促进肠蠕动
治疗腹痛、腹胀、便秘
腹泻&便秘
腹泻
洛哌丁胺
地芬诺酯
蒙脱石
药用炭
石炭落地
便秘
乳果糖
山梨醇
甲基纤维素
吸收水分，软化大便，多吃水果
甲类山果
微生态制剂
益生菌
第四节 肠梗阻
概述&病因
肠内容物→通过肠腔障碍
病因
最常见
肠粘连（腹腔术后）
老人常见
肠道肿瘤、肠道外肿瘤压迫
儿童常见
肠套叠
分类（五大类）
1. 按梗阻的病因分
机械性肠梗阻
病因
肠外因素
粘连、肿瘤压迫
肠壁因素
肠壁本身长肿瘤
肠内因素
蛔虫、粪石
肠鸣音亢进
动力性肠梗阻
不动
麻痹性肠梗阻
低钾、腹膜炎、穿孔
瞎动
痉挛性肠梗阻
急性胃肠炎、铅中毒
肠鸣音减弱或消失
血运性肠梗阻
绞窄性肠梗阻
肠段血供受阻坏死
假性肠梗阻
2. 按肠壁的血运分
肠壁的血管没问题
单纯性肠梗阻
不会死，症状轻
保守治疗
禁食水胃肠减压
阵发性腹痛
呕吐物仅为肠内容物，无血
肠壁的血管有问题
绞窄性肠梗阻
会死，症状重
必须立即手术
手术指征
3个症状
持续剧烈腹痛
血性呕吐物/血性大便
休克
2个体征
明显的腹膜刺激征
移动性浊音（+）
1个检查
X线：孤立肠袢
该肠袢不随时间变化
因为已经坏死了
1个无效
保守治疗无效
3+2+1+1
持续性腹痛
血性的呕吐物、血便
3. 按照部位分
高位肠梗阻
空肠以上
呕吐早而频繁
呕吐物无粪臭味
腹胀不明显
X线：鱼肋征
高分吃鱼
低位肠梗阻
回肠以下
呕吐发生晚
有粪臭味
明显腹胀
堆在下面了
X线：阶梯状、多发液气平
低分生气
特殊
结肠梗阻
闭袢性肠梗阻
立即手术
4. 按程度来分
肛门完全停止排便排气
完全性肠梗阻
肛门存在部分排便排气
不完全性肠梗阻
5. 按发生时间快慢来分
时间短：数小时/数天
急性肠梗阻
代偿
等渗性脱水
时间长：数周/数月
慢性肠梗阻
失代偿
低渗性脱水
病理
局部
梗阻近端肠管扩张
梗阻远端肠管变瘪
交界处即梗阻位置
肠腔压力↑
肠通透性↑
移动性浊音
全身
最早最主要病理改变
体液丢失
高位梗阻
H+丢失过多
代谢性碱中毒
低位梗阻
HCO3-丢失过多
代谢性酸中毒
绞窄性肠梗阻
肠道缺血缺氧乳酸增多
代谢性酸中毒
表现
一般表现
痛
单纯性/机械性
阵发性腹痛
绞窄性
持续的剧烈的腹痛
麻痹性
一般不痛
吐
高位···
早而频繁
无粪臭
低位···
晚
有粪臭
绞窄性
血性呕吐物
胀
高位
腹胀不明显
低位
腹胀很明显
腹胀进行性加重
提示病情恶化，无好转
闭
肛门停止排便排气
全身表现
休克
发热
体征
视
机械性
腹胀
胃肠型
蠕动波
麻痹性
均匀腹胀
绞窄性
不对称腹胀
触
压痛
明显腹膜刺激征
绞窄性肠梗阻
叩
绞窄性
移动性浊音（+）
听
机械性
肠鸣音亢进
其他
肠鸣音减弱
检查
血常规&生化
RBC、WBC、K+、Na+
腹部X线
高位···
鱼肋征
低位···
多发的阶梯状液气平
X线钡餐
肠套叠（儿童）
乙状结肠扭转（老人）
特殊检查
粪隐血试验（+）
提示绞窄性肠梗阻
治疗
保守治疗
最基本
禁食水
胃肠减压
维持水电解质平衡
低钾治疗
手术治疗
第一步
判断肠梗阻患者是否为绞窄性肠梗阻
第二步
一旦确诊是绞窄性，立即手术
如果肠管发黑，失去蠕动，手术切除
特殊人群的肠梗阻
婴幼儿
肠套叠
病因
肠蠕动的节律异常
表现
婴幼儿+痛+块+血便（果酱样便）
肠套叠三联征
体征
右下腹有空虚感
蜡肠样
X线钡餐
杯口征；弹簧征
婴幼儿喜欢玩杯子和弹簧
治疗
保守
低压钡剂/空气灌肠
＞48h保守治疗失败→手术
青少年
小肠扭转
病因
饱餐后剧烈运动
病理
顺钟向转位
表现
青年人+饱餐运动+持续剧烈腹痛不缓解
检查
X线钡餐
治疗
及时手术、立即手术
老年人
乙状结肠扭转
病因
老年人便秘病史
表现
老人便秘+改变体位+左下腹腹痛+呕吐、腹胀不突出
检查
X线钡餐
鸟嘴征
X线
马蹄征、巨大肠袢
治疗
及早手术
廉颇老矣，尚能骑马和玩鸟
第五节 结肠癌
病因
外部
饮食
高脂肪、高蛋白、少纤维素
内在
原癌/抑癌基因异常
P53、ras、APC、DCC、myc
ras喜欢吃53度的维生素C，结果得癌症了
癌前病变
溃疡性结肠炎
家族性的腺瘤息肉病
病理
肉眼观
溃疡型
三种类型中最常见
全结肠均可有，左侧结肠最常见
隆起型
多见于升结肠
肿块
贫血
浸润型
多见于降结肠
狭窄
肠梗阻
镜下观
最常见
乙状结肠癌
最常见的是腺癌
直肠癌最常见的也是腺癌
转移
淋巴转移
最早：肠旁淋巴结→系膜根部淋巴结→胸导管→左锁骨上淋巴结
血行转移
肝脏＞肺＞骨
直接蔓延
到周围器官
种植转移
腹腔、盆腔
腹膜→血性腹水
分期
肠壁层次
粘膜层
黏膜下层
肌层
浆膜层
T（肿瘤）
T1
黏膜下层
T2
肌层
T3
浆膜下
T4a
穿越脏腹膜
T4b
到达周围组织
N（淋巴结）
N0
无
N1
1-3个
N2
≥4个
M（转移）
M0
无转移
M1
有转移
表现
一般表现
最早
排便习惯&排便性状改变
一般
腹痛、肿块、肠梗阻···
全身
消瘦、乏力、贫血貌
特点表现
右半结肠癌
肿块
贫血
左半结肠癌
浸润
肠梗阻
右贫血左梗阻
体征
压痛
包块
右侧升结肠
肠梗阻体征
检查
血常规
RBC↓、HB↓（贫血）
便潜血试验
筛查
确诊
纤维结肠镜+ 活检
分期
盆腔CT/MRI
肿瘤标志物
癌胚抗原（CEA）
监测术后有无复发
C=结肠性状
CEA特异性低，其他癌症也可以有，可能只有60%-70%的人升高
治疗
首选
结肠癌根治切除术
切除部分
肠袢
系膜
清扫淋巴结
不同部位
升结肠癌、盲肠癌、结肠肝曲
右半结肠切除术
横结肠癌
横结肠切除术
降结肠癌、结肠脾曲
左半结肠切除术
乙状结肠癌
乙状结肠切除术
可存在急性肠梗阻
不允许做根治术
先做癌块近端造瘘术+2期以后做根治术
放疗药
首选
奥沙利铂+亚叶酸钙
用3-6个月
得了结肠癌就不能参加奥运会和亚运会了，需要再等360天
第六节 肠结核
病因
最常见
肺结核（开放性肺结核）
咽下了含有结核的痰
盆腔结核
直接蔓延→肠道
粟粒型肺结核
血行播散→肠道
病理
最好发的部位
回盲结合部
结合=结核
镜下观
干酪样坏死
VS克罗恩病 非干酪样坏死
分型
增生型
炎症细胞
淋巴细胞
浆细胞
大量纤维组织
包块
溃疡型
淋巴滤泡细胞坏死
形成溃疡
少出血、少穿孔
溃疡是炎症造成的，血管壁增厚，不容易出血
溃疡与肠道的长轴垂直
溃疡与肠道长轴平行的是伤寒
流下两行伤心的平行的热泪
烧瓶状溃疡---阿米巴痢疾
烧瓶里面装米吧
火山口状凹凸不平
肠癌
地图状
细菌性痢疾
拿着地图去旅游，吃饭不干净得痢疾
一凸一凹加两少
表现
一般表现
青年人+腹痛（右下腹&脐周）
腹痛特点（周期性）
腹痛→餐后加重→排便/排气后缓解
不同类型表现不同
增生型
主要是增生形成包块→便秘
溃疡型
主要是腹泻→腹泻和便秘相交替
肠易激也有此征
全身中毒症状
低热、盗汗、乏力、纳差
多见于溃疡型
增生型的结核进不去
并发症
肠梗阻
不管父母怎么梗阻，我都要和他结婚
检查
一般检查
血常规
淋巴细胞↑、ESR/CRP↑
PPD（+）、T-SPOT（+）
仅仅提示结核
明确检查
最有价值/最有意义
结肠镜+活检（干酪样坏死）
替代检查
X线钡餐
增生型
肠腔窄
溃疡型
跳跃征
VS CD
不具备确诊价值
治疗
最主要的/最重要的
抗结核治疗
见肺结核
手术治疗
一般肠道手术治疗指征
诊断不明
并发症
内科治疗失败
适应症
完全性肠梗阻
不完全性肠梗阻+内科治疗失败
消化道出血
诊断不明
第五章 胰腺疾病
第零节 解剖&生理
解剖
胰腺
横卧于第1-2腰椎的前方（向背部放射）
分部
胰头、颈、体、尾
胰管&胆总管汇合→十二指肠降部壁内侧→Vater壶腹→十二指肠大乳头（oddi括约肌）
血供
胃十二指肠动脉
肠系膜上动脉
胰十二指肠前、后动脉弓
胰腺供血
生理
分泌
内分泌（入血道）
胰岛
α细胞
胰高血糖素
高啊高
β细胞
胰岛素
D细胞
生长抑素
生长D很快
pp细胞
胰多肽
太太多P
外分泌（入腔道）
腺泡细胞
胆囊收缩素（促胰酶素）
胰淀粉酶原
胰脂肪酶原
胰蛋白酶原
糜蛋白酶原
导管细胞
促胰液素
水
HCO3-
第一节 急性胰腺炎
机制
胰腺被自身胰酶所消化
正常
腺泡细胞分泌胰蛋白酶原
在肠道遇到肠激活酶
变成胰蛋白酶
糜蛋白酶原
遇到胰蛋白酶
变成糜蛋白酶
病理过程
胰管堵塞
胰蛋白酶原（无活性）→进入到胰腺组织中遇到了胰腺组织液 →将胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶（有活性）→分解胰腺
胰腺组织液是肠激活酶的哥们儿
最主要的
胰蛋白酶
首犯/重刑犯
病因&诱因
病因
我国
最主要
胆道疾病
外国
最主要
大量饮酒
节日病
十二指肠肠液胆汁反流
药物
噻嗪
四环素
磺胺类
硫唑嘌呤
糖皮质激素
秦四黄做糖
诱因
暴饮暴食
病理&机制
磷脂酶A2
分解磷脂双分子层
细胞坏死
脂肪酶
分解脂肪
液化性坏死
弹力蛋白酶
破坏血管壁
出血坏死性胰腺炎
胰蛋白酶
分解蛋白
激肽释放酶
生成激肽酶
舒张血管
分型
病理学
水肿型胰腺炎
病变局限：尾部
出血坏死性胰腺炎
病变弥漫
临床
轻症胰腺炎（60%）
中症胰腺炎（30%）
重症胰腺炎（10%）
表现
诱因
大量饮酒
暴饮暴食
最主要的表现
左上腹/中上腹；持续剧烈疼痛；向后方腰背部放射
呕吐后不缓解
弯腰前倾位可缓解
跟胃肠道没什么关系，吐了还疼
一般表现
休克
发热
黄疸
恶心、呕吐···
体征
一般体征
腹膜刺激征
移动性浊音（+）
肠鸣音减弱/消失
麻痹性肠梗阻
特殊体征
出血坏死性胰腺炎
脐周青紫
Cullen征
两侧胁腹部青紫
Grey-Turner征
两个单词像是两侧的胁腹部
检查
检验科
关于酶
最早升高的
血淀粉酶
有意义：≥3倍正常值；≥500u/L
血淀粉酶的高低与病情不成正比
有可能已经是一片死寂
关于血钙
血钙水平与病情成正比
胰腺破坏产生脂肪酸可中和钙离子→血钙降低
＜2/1.87mmol/L
反应病情恶化
关于血糖
高血糖＞11.1/10.0mmol/L
病情恶化
关于正铁血白蛋白
出血RBC
Fe+白蛋白→正铁血白蛋白↑
病情加重
影像科
首选B超
肝胆胰脾肾，首选B超
最有价值的/最有意义的
增强CT
为手术方案提供依据
诊断性腹穿
血淀粉酶↑
有创操作
有诊断价值
治疗
非手术治疗
最主要
禁食水
胃肠减压
补充营养、肠外营养、维持水电解质平衡
抗生素抗感染
三大头孢、喹诺酮、甲硝唑
禁忌
吗啡
机制：oddi括约肌痉挛
胰酶无法排泄，加重病情
可用
胰酶分泌量减少
生长抑素
奥曲肽
胰酶活性降低
抑肽酶
止痛
杜冷丁/阿托品
手术治疗
术式
胰腺坏死组织切除+引流
适应症
病因不明
手术探查，明确病因
并发症
穿孔、出血
胆道结石
并发症
全身并发症
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）→顽固性低氧
急性肾功能衰竭
休克→有效循环血量减少→肾脏血流灌注量减少→尿少
其他：心律失常、消化道出血
局部并发症
胰腺假性囊肿
包块：不热、不疼、不痒
4w左右好发
假死了
纤维组织&肉芽组织包裹坏死物质形成
6周后可做手术处理
胰腺脓肿
包块：又热、又疼、又痒
2w左右好发
抗生素抗感染
胰瘘
出血
左侧门静脉高压
压迫脾静脉
第三节 胰头癌
病因
压力大、高蛋白高脂肪饮食、吸烟
病理
最常见
胰头
VS 胰岛素瘤 好发于胰尾
来源
导管上皮细胞
病理类型
腺癌
发现较晚；预后差
表现
早期
最常见
腹部隐痛
侵犯到腹腔后神经丛
剧烈疼痛向腰背部放射
晚期
进行性黄疸（无痛）
VS 肝外胆管结石 间隙性黄疸 疼痛
白陶土样大便
消瘦、贫血貌···
胰头癌三联征
腹痛
黄疸
消瘦
黄痛瘦
VS 夏科氏三联征 黄痛热
体征
触及中上腹、左上腹包块
无痛性肿大胆囊
Courvoisier 征（库瓦济埃征）
卡住头了
检查
首选：CT
特殊记
想看看胰头癌是否侵犯血管，也用CT
肿瘤标记物
CA-199
九九归一
生化
梗阻性黄疸
尿胆红素（+）
尿胆原（-）
X线钡餐
反3征
三姨太造反想当头
PET/CT
转移情况
治疗
whipple术（胰头十二指肠切除术）
化疗
吉西他滨
第四节 壶腹周围癌
概述
Vater壶腹周围癌
表现&治疗
第五节 慢性胰腺炎
概述
各种病因（急性炎、自身免疫性疾病）→胰腺慢性损伤
结果
外分泌功能↓→消化障碍
内分泌功能↓→高血糖
病因
胆道梗阻、结石、炎症
酒精
柯萨奇病毒B组
科比得了慢性胰腺炎
其他
特发性胰腺炎
自身免疫胰腺炎
遗传
高钙血症→激活胰酶
营养因素
病理
病理改变
早期
炎症细胞浸润；腺泡萎缩破坏
晚期
胰腺纤维化
自身免疫性胰腺炎分型
I型
导管周围炎症细胞
淋巴细胞&浆细胞
II型
导管中心炎症
中性粒细胞
表现
最主要的表现
腹痛
高脂肪高蛋白饮食后-可以诱发
向后背&前胸放射
在卷曲等体位时可以减轻
分泌功能
内分泌
胰岛素↓→糖尿病
外分泌
消化功能不良
ADEK维生素缺乏
脂肪泄
比较特异的表现
检查
影像科
腹部X线
胰腺钙化灶
腹部B超
胰管、腺泡···扩张/萎缩/破坏
腹部CT/MRI
自身免疫性胰腺炎I型
腊肠样变化
特殊检查
自免性I型
IgG4↑↑↑
1314
胰岛素↓↓↓
治疗
原则
去除病因
改善症状
预防并发症
对因治疗
去除病因
自身免疫性胰腺炎
用糖皮质激素
对症治疗
疼痛
止痛
外分泌受损
补充胰酶制剂
内分泌受损
降糖药/胰岛素
手术
适应症
保守治疗无效
合并梗阻/结石
有并发症
第四章 胆道疾病
第一节 解剖·生理·检查
解剖
1. 胆囊
底
体
颈
颈膨大：Hartmann袋
2. 胆囊管
直径：0.2-0.4cm
长度：2-3cm
3. 肝胆管
左肝管
右肝管
肝总管
4. 胆总管
肝总管+胆囊管
直径：0.6-0.8cm
≥1cm---做探查术
长度：4-8cm/7-9cm
汇合角度：30°
5. 胆囊三角（Calot三角）
肝总管+胆囊管+肝脏下缘
意义：寻找胆囊动脉
6. 胆总管的分段
上段
后段：在十二指肠球部后面
胰段
壁内段
7.
生理
肝分泌：肝胆汁（碱性）
800-1200ml/天
胆囊：胆囊胆汁
50ml的容量
功能：浓缩+储存
胆管炎/癌
有黄疸（梗阻性黄疸）
尿胆红素（+）、尿胆原（-）
下路不通走上路，一堵车就变红
胆囊结石/癌
无黄疸
胆管炎有黄疸，胆囊炎无黄疸
检查
1. 首选：B超
2. 经皮肝胆管穿刺造影术（PTC）
多用于：肝内胆管结石
并发症：胆汁性腹膜炎
做法：从皮肤扎进肝脏打造影剂
3. 逆行胰胆管造影术（ERCP）
诱发急性胰腺炎
拔除管子时，易导致oddi括约肌痉挛，胰液无法排出
有创操作
被MRCP（磁共振胆管造影术）取代
做法：从鼻子进管子，伸到十二指肠大乳头里，打造影剂
4. MRCP（磁共振胆管造影术）
5. 胆道镜
第二节 胆囊结石
1. 病因
各种因素（女＞男）→胆囊内有胆固醇、黑色素结石
2. 表现
无任何症状
无症状结石（静止性结石）
有典型症状
诱因：进食油腻食物后
表现：右上腹的腹痛；绞痛；阵发性；向右肩部放射
绞痛的机制：结石嵌顿胆囊管/颈，导致肌肉痉挛
胆囊结石多无黄疸
Mirrizzi综合征
胆囊管和肝总管距离近
胆囊结石压迫肝总管
产生黄疸
3. 检查
首选：B超
胆红素正常（大多数）
4. 治疗
首选：腹腔镜胆囊切除术
指征
（1） 合并胆囊息肉＞1cm
（2） 结石＞2-3cm
（3） 慢性胆囊炎，壁厚＞3mm
（4） 胆囊钙化&瓷化胆囊
（5） 合并糖尿病（会反复诱发感染）
（6） 诱发胰腺炎
1233，小姨不得糖尿病
无症状结石就观察
第三节 急性胆囊炎
概述
95%以上的胆囊炎合并胆囊结石
5%左右胆囊炎：无结石性胆囊炎
结石性胆囊炎VS非结石性胆囊炎
第四节 肝外胆管结石（轻症胆管炎）
1. 概述
肝外胆管：左、右肝管汇合处以下胆道
结石
原发性结石
胆色素结石
继发性结石
多继发于胆囊结石（胆固醇、黑色素）
胆囊里的结石掉下来了
2. 表现
（1） 腹痛（平滑肌痉挛）
右上腹绞痛、向右肩部放射
（2） 黄疸（梗阻性黄疸）
间歇性（结石的位置不固定）
白陶土样大便
（3） 寒战高热
革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌）逆行感染
chacot（夏柯式）三联征（夏天黄痛热）
3. 体征
局部压痛
腹膜刺激征
4. 检查
首选：B超
强回声团；胆总管变粗（淤胆）
肝胆胰脾肾：首选B超
生化
尿胆红素
就是在尿液中检测到的胆红素
看尿胆红素是不是（+），就是看是不是梗阻，如果梗阻就是（+）
尿胆原
看尿胆原是不是（+），也是看是不是梗阻，如果梗阻就是（-），不梗阻就是（+）
肝阳阳
不管怎么梗阻都有红色政权
梗阻性黄疸，下路不通（胆红素→尿胆原（-）→粪胆素→大便），走上路尿出胆红素（+）
5. 治疗
（1） 对症治疗
补液、维持水电解质平衡
（2） 最主要的治疗
胆总管切开取石+T管引流
合并胆囊结石的，同时把胆囊切了
（3） T管的引流量
200-300ml
多了
＞300ml；胆总管下段梗阻
少了
＜200ml；胆总管上段梗阻
没了
脱落了
（4） 拔管：术后4周拔管
234
（5） 拔管过早的并发症
胆汁性腹膜炎
正常拔管的话可以形成纤维隔
（6） 术后6周做胆道镜再取石
如果拔管的时候发现胆总管里还有结石
（7） 特殊情况
远端窄
胰腺炎
胆肠吻合术（Ronx-en-Y）
（8） oddi括约肌切开取石（很少用）
结石嵌顿远端胆管
第五节 急性化脓性梗阻性胆管炎（重症胆管炎）
病因&机制
胆道梗阻
最常见
结石
蛔虫
炎症
感染
大肠杆菌（G-杆菌）
临床表现
轻症胆管炎表现：charcot三联征（夏天黄痛热）
重症胆管炎：三联征+休克（BP＜90/60mmHg）+中枢神经系统的表现
Reynolds五联征
肝内梗阻：主要是高热，黄疸和腹痛相对轻
肝外梗阻：黄痛热都很重
体征
右上腹压痛
检查
首选：B超
生化
WBC＞20×10（9）/L
梗阻性黄疸
尿胆红素（+）
尿胆原（-）
治疗
最主要
胆总管切开取石+T管引流
对症治疗：补液、抗生素、抗感染
第六节 胆管癌
解剖
肝外胆管
上段
胆囊管和胆总管汇合处的上方
中段
从汇合处到十二指肠上缘
下段
十二指肠上缘到十二指肠大乳头
病因
不明，可能与胆管结石；先天性疾病有关
病理学
大体分型
结节、乳头、弥漫型
组织分型
最常见：腺癌
姐姐的乳头是小馒头，好羡慕
预后
长得慢；转移
局部浸润
淋巴结转移
表现
最主要
进行性黄疸
胆管结石是间歇性黄疸
其他：消瘦、贫血貌、恶心、呕吐
具体不同位置的表现
卡住头了
中下段和胰头癌的鉴别需要用CT，临床表现不好分辨
检查
B超
生化：梗阻性黄疸
尿胆红素（+）
尿胆原（-）
治疗
手术治疗：根治性的胆管切除术
第七节 胆囊癌
病因
炎症
反复感染、结石刺激、胆囊壁钙化
息肉
＞1cm
先天畸形
病理
最常见
腺癌
分期
I
原位癌
II
黏膜&肌层
III
全层
IV
全层&淋巴转移
V
远处转移
表现
早期
缺乏特异症状
中晚期
包块
疼痛
黄疸
检查
首选
B超
检验科
肿瘤标记物-CA199
治疗
争取早期手术
第三章 肝疾病
肝疾病导学
解剖
第一肝门
肝动脉（25%）、门静脉（75%）、肝胆管···
Glisson鞘
保鲜膜===里面没有肝静脉
第二肝门（后门）
肝静脉
门静脉
脾静脉（20%）+肠系膜上静脉（80%）+肠系膜下静脉
生理
肝脏是一个化工厂
合成
凝血因子
白蛋白/清蛋白
分解
灭活激素
雌激素
醛固酮
肝脏的组成
肝细胞
胆管细胞
合成胆汁800~1200ml
第一节 肝硬化
一、 概述
多种病因→肝小叶→假小叶
肝功能减退
门静脉高压
二、 病因
1. 我国最常见：乙肝肝硬化
2. 外国最常见：酒精性肝硬化
3. 淤滞
淤血性肝硬化
右心衰
血液出不去，淤血
淤胆性肝硬化
胆道结石
胆汁出不去，淤胆汁
4. 寄生虫病
日本血吸虫
华氏睾吸虫
5. 代谢
铜代谢
肝豆状核变性
铁代谢
血色病
α1-抗胰蛋白酶沉积病
COPD是这个酶少了
6. 病因不明
隐源性肝硬化
三、 病理
肝硬化形成最特征/主要改变
假小叶的形成
肝硬化===肝纤维化
肝星形细胞
肝内的吞噬细胞
Kuffer细胞
四、 临床表现
早期（不典型）
代偿期：腹痛、恶心、肝功能正常或轻微异常
中晚期（典型）
失代偿期：失代偿期表现+肝功能异常
肝功能减退
1. 肝病面容
2. 合成功能↓
白蛋白↓
有锁水的功效
胶体渗透压↓
凝血因子↓
出血
3. 分解功能↓
雌激素↑
女性化
肝掌
手红红的
蜘蛛痣
机制：雌激素↑→末梢小血管扩张
位置：上腔静脉的回流区域
头面颈
上肢
胸背部
无下肢、无腹部
检查：拿棉签按压，小血管消失
醛固酮↑
保钠保水
水肿
4. 黄疸
门静脉高压症
脾大脾亢
最早表现
淤血性脾大
三系细胞都减少
腹水
最突出的表现
机制
最主要：毛细血管静水压升高
胶体渗透压降低
继发性的醛固酮增多（保水）
肾小球滤过率下降
淋巴液较多
一高一低一激素
侧支循环建立
上
胃底食管静脉曲张
能走上腔静脉
呕血&黑便
下
痔静脉曲张
能走下腔静脉
便血
前
腹壁静脉
上下腔静脉都能走
海蛇头
脐上：血流自下而上
脐下：血流自上而下
后
腹膜后的交通支
五、 检查
检验科
肝功能
谷丙转氨酶（ALT）＜40u/L
谷草转氨酶（AST）
具体指标
肝细胞受损：AST&ALT↑↑↑
肝细胞坏死：AST↑↑↑＞ALT↑
肝功能↓：白蛋白减少
肝纤维化
血清III型前胶原肽
IV型胶原
板层素
透明质酸
穿了三四层，还是透明的
确诊
穿刺活检
假小叶形成
六、 治疗
饮食
高蛋白高纤维饮食
腹水
首选：螺内酯（保K+利尿剂）
K+浓度=3.5-5.5
介入：抽腹水+输白蛋白（1000ml:8g）
TIPS、胃镜下止血
根治术
肝移植
七、 并发症
1. 最常见
上消化道出血
2. 最严重
肝性脑病
3. 腹水增多
无发热、无腹痛、无腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）
门静脉血栓形成
有发热、有腹痛、有腹膜刺激征
自发性腹膜炎
诊断公式
肝硬化病史+发热+腹膜刺激征
机制
透壁感染
大肠杆菌透过肠道出去了
最常见
大肠杆菌
治疗
同时覆盖G+&G-菌
三代头孢
4. 肝肺综合征
低氧血症+咳······
5. 肝肾综合征
肝硬化→腹水多→循环血量↓→肾血流↓→尿少→肾衰
特点
功能性病变
增加循环血量就能改善
6. 肝癌
肝硬化+肝脏进行性肿大
7. 电解质：低K+、低Cl-、碱中毒
第二节 门静脉高压
解剖
门静脉（占整个肝血流的75%，肝动脉占25%）
肠系膜上静脉（占门静脉的80%）
肠系膜下静脉
脾静脉
占整个门静脉血流的20%
门静脉压力
13-24cmH2O
1234
高压：30-50cmH2O
高三大五压力大
特点
1. 门静脉两端都是毛细血管
2. 无静脉瓣
易淤血、易反流
3. 门静脉和肝动脉血流的量/压力是互补的
互相帮助
4. 从下往上走
门静脉→肝窦→中央静脉→肝静脉
5. 交通支
上
胃底食管静脉曲张
能走上腔静脉
最主要/最重要
呕血&黑便
下
痔静脉曲张
能走下腔静脉
便血
前
腹壁静脉
上下腔静脉都能走
海蛇头
脐上：血流自下而上
脐下：血流自上而下
后
腹膜后的交通支
6. 门静脉、肝动脉、胆道系统、神经、淋巴管
Glisson鞘（无肝静脉）
病因&病理
病因（分型）
肝前型
门静脉血栓形成
门静脉先天性狭窄
肿瘤压迫
肝内型（最常见）
窦前型
日本血吸虫
窦型
窦后型
最常见（95%）：乙肝肝硬化
肝后型
Buddy-chiari综合征
肝静脉流出道狭窄
右心衰
缩窄性心包炎
病理
脾大（淤血性）
肠系膜静脉淤血→毛细血管静水压↑
侧支循环建立
最主要胃底食管静脉曲张
临床表现
脾大
脾大+淤血性脾亢
最早的临床表现
三系细胞减少
红细胞、白细胞、血小板
机制：脾脏中的巨噬细胞吞噬了血细胞
腹水
最突出的表现
机制&机制
1. 毛细血管静水压升高
2. 低蛋白血症
3. 醛固酮继发性增多
一高一低一激素
4. 淋巴液生成多
5. 肾的滤过率降低
腹水↑→循环血量↓→肾血流量↓→肾的滤过率↓
侧支循环建立
最主要胃底食管静脉曲张
上消化道出血
呕血
黑便
痔静脉怒张
便血
腹壁静脉曲张
海蛇头
检查
血常规
三系细胞都减少
B超
门静脉扩张（直径变粗）
特殊检查
诊断门静脉高压最有意义
食管胃底静脉曲张
X线钡餐检查
串珠样改变、虫蚀样改变、蚯蚓样改变、菊花样改变（胃底）
治疗
目的
预防和治疗上消化道大出血
评分
child评分
红白凝水脑
5-6分A级；7-9分B级；10分以上C级
红
胆红素
白
白蛋白
凝
凝血因子
水
腹水
脑
肝性脑病
防止胃底食管静脉曲张破裂
C级
肝功能差
禁手术
保守治疗
用药
首选：垂体后叶素
收缩血管减少出血
高血压禁用
次选：生长抑素
高血压和冠心病可用
介入
首选：胃镜止血
次选：三腔二囊管压迫
经颈静脉肝内门-腔静脉分流术（TIPS）
适合于保守治疗失败（药物、胃镜失败）&腹水多
A级/B级
手术
术式
断流术（首选）
贲门周围血管离断术
胃后静脉
冠状静脉
胃短静脉
左膈下静脉
后代如果老惯着，短处就很多，走了下坡路
分流术
非选择性
门-腔静脉分流术
最容易发生的并发症：肝性脑病
把门静脉接到下腔静脉，不经肝脏回流
选择性
脾-肾静脉分流术
把脾静脉接到肾静脉上
顽固性腹水
根治：肝移植
严重脾大脾亢
脾切除术
第三节 肝性脑病
病因
最常见
肝硬化（肝功能↓）
其他：重症肝炎、肝衰竭、非选择性门-腔静脉分流术
机制
1. 氨中毒学说
肠道中碱性环境→氨气增多→肝功能↓，不能完全处理掉→一部分氨气进入体循环→到达脑内→干扰脑的能量代谢
2. γ-氨基丁酸受体（GABA）/苯二氮卓类受体（BZ）
氨气能兴奋GABA和BZ→Cl-内流
抑制大脑
ABC
3. 假神经递质生成
肠道中苯丙氨酸、酪氨酸
在脑中：变为苯乙醇胺、β-羟酪胺
假悟空
正常：去甲肾上腺素
4. 色氨酸
白蛋白↓→游离色氨酸↑
游离色氨酸→5-羟色胺
5-羟色胺是抑制性神经递质
5. 锰离子中毒
诱因
低K、低Cl、碱中毒（利尿剂：呋塞米【非保K】）
高蛋白饮食
上消化道大出血
大脑供血不足
便秘
感染
镇静催眠药+麻醉药
伤害大脑
一低一高一出血，便秘感染加药物
表现
检查
最有价值/最有意义
查血氨的水平
0期患者（轻微肝性脑病）
智力&心理测验
脑电图
2期及以后异常
治疗
1. 针对病因/诱因治疗
纠正低氯低钾碱中毒
低蛋白饮食
清除肠道淤血
治疗便秘
三代头孢抗感染
不能用镇静催眠药---地西泮
2. 减少肠道中的氨气生成和吸收
低蛋白/禁食蛋白质
维持肠道酸性
乳果糖/稀醋酸灌肠
禁用肥皂水灌肠
口服
新霉素、益生菌
3. 增加NH3代谢
L-鸟氨酸、L-天冬氨酸
α-酮戊二酸
谷氨酸钾/谷氨酸钠/精氨酸
理论上降低NH3
4. 脑
阻断GABA/BZ受体
氟马西尼
脑子里有佛
支链氨基酸
亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸
减少假神经递质生成
5. 肝移植术
第四节 脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病
病因
原发性
营养过剩、高血脂、高血糖
继发性
肠外营养、药物、毒物···
病理
肝脏脂肪变
表现
无特殊表现+BMI≥28+B超+生化（ALT↑↑↑）
特重病例
可有黄疸
治疗
减肥
防止肝功能进一步降低
预后
极少发生肝衰竭
酒精性脂肪性肝病
病因
长期大量饮酒病史
表现
同非酒精性肝病
治疗
主要是戒酒
预后
极少发生肝衰竭
第五节 肝脓肿
病因
最常见
胆源性（逆行感染/上行感染）
最常见的致病菌
大肠杆菌
VS 血行感染 通常是金葡菌
其他
肝动脉（血源性：金葡菌）、门静脉（急性阑尾炎：大肠杆菌、厌氧菌）、开放伤口
表现
发热（寒战高热）+肝区疼痛-向右肩部放射+肝脏轻度肿大
黄疸
体征
肝区叩击痛（+）
检查
血常规
WBC↑、中性粒↑
首选B超
多发液性暗区
确诊
B超引导下穿刺（脓液活检）
鉴别诊断
黑色皮肤的单身爸爸，爱坐在门口喝咖啡
治疗
抗生素抗感染
适应症
多发脓肿
选择抗生素
病因不明
三代头孢
覆盖阳性球菌+阴性杆菌
头孢曲松
头孢他啶
甲硝唑
覆盖厌氧菌
病因明确
大肠杆菌
喹诺酮
XX沙星
左氧氟沙星
原则
大剂量、足疗程
手术感染
B超引导下经皮肝穿刺引流术
适应症
单发的较大的（直径3-5cm）肝脓肿
35岁单身大哥
开腹肝脓肿切除术
适应症
慢性肝脓肿
胆源性
顺手把胆道结石、寄生虫处理了
有穿破性风险
脓肿有多发的纤维隔断
家里可能有好几个小房间
胆子小就慢点走，多穿两件衣服
第六节 原发性肝癌
病因
病毒
乙肝病毒
我国最常见
原发性肝癌
丙肝病毒（输血）
国外最常见
寄生虫
日本血吸虫
华氏睾吸虫
食物
霉变的食物（黄曲霉素）、酒精
药物
亚硝胺、偶氮芥
1毒1虫2物
病理
分型
按来源分
肝细胞癌
AFP（+）
胆管细胞癌
AFP（-）
混合细胞癌
按大小分（外科）
微小肝癌
＜2
小肝癌
≤2 ＜5
大肝癌
≤5 ＜10
巨大肝癌（包括10cm）
≥10
按病理学分
块状型
5-10cm
结节型
＜5cm
如果＜3cm
小肝癌
小三是我的小心肝
弥漫型
＜5cm
占满全肝
转移
最常见
肝内转移
途径：门静脉
肝外转移
常见部位
肺
淋巴结转移
最常见
肝门淋巴结
表现
早期
不典型症状
晚期
症状明显
心疼大黄
肝区疼痛
最常见表现
肝脏进行性肿大，凹凸不平
黄疸
多是阻塞性黄疸
很少是肝细胞性黄疸
一般表现
消瘦、贫血貌
特殊表现
内分泌异常伴癌综合征
高脂
高钙
高RBC
低血糖
昏迷了
三高一低
检查
检验科
肝功
ALT＞40u/L
AFP（甲胎蛋白）
肝癌的肿瘤标记物
普查、诊断、复查（预测）
＜25ug/L
25岁的少女很白
影像科
首选B超（也可用于筛查）
增强CT/MRI
CT&MRI看不清
选择性肝动脉造影术
肝癌VS肝血管瘤
MRI鉴别
选择性肝动脉造影术
确诊
穿刺活检
诊断
2个以上的影像学中发现了占位＞2cm
诊断肝癌
1种影像学占位＞2cm+AFP＞400ng/ml
诊断肝癌
治疗
首选手术
肝段切除术
适应症
肝内肿瘤＜5cm
局限（＜5cm）于肝段（多发）
向肝外生长的-大的（≥5cm）、巨大的（≥10cm）
禁忌症
肝内＞5cm
微创手术
穿刺打乙醇
＞3cm+无特殊问题
射频消融术
＞3cm+无特殊问题
中晚期肝癌
经股动脉穿刺局部栓塞
阻断肿瘤供给
经股动脉穿刺局部区域化疗
已是回天乏术，那就微创吧
晚期
根治
肝移植术
原则上不做全身化疗
不给肝再增加负担了
黄疸、腹水、脾亢
一般不放疗
并发症
最常见
肝性脑病
上消化道出血
结节破裂出血
继发感染
第二章 胃、十二指肠疾病
第一节 急性胃炎（出血性胃炎、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病变）
一、 病因
最常见病因
非甾体药（阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠【扶他林】、双氯芬酸钾、吲哚美辛）
NSAIDs
应激
Cushing溃疡
中枢神经系统病变导致急性胃溃疡
机制
颅内压升高→迷走神经兴奋→刺激壁细胞→H+↑
叔叔哭了
Curling溃疡
烧伤患者导致急性溃疡
机制
烧伤→胃血管收缩→胃粘膜屏障受损
烧了树林
其他
酒精+十二指肠液反流
与幽门螺旋杆菌无关
HP导致慢性胃炎
二、 机制
非甾体药同时抑制了COX-1和COX-2
抑制了前列腺素E的合成
胃粘膜被破坏
如果一种药只抑制COX-2，不抑制COX-1
特异性COX抑制剂
塞来昔布（西乐葆）
1个好人，2个坏蛋
三、 表现和体征
表现
腹痛、恶心和呕吐
呕血+黑便
体征
剑突下/上腹部压痛
四、 检查
最有价值、意义
胃镜+活检
强酸强碱导致的“腐蚀性胃炎”千万不能做胃镜
NSAIDs/酒精
胃窦发生病变
兜里揣着酒和药
应激
胃体发生病变
体积
五、 治疗
最佳药物
质子泵抑制剂（PPI）
奥美拉唑
老年人骨关节炎+急性胃炎
特异性COX-2抑制剂
塞来昔布
介入
胃镜
第二节 慢性胃炎
一、 病因
1. 最主要最常见
幽门螺旋杆菌
感染因素
2. 自身免疫病
壁细胞和内因子抗体（Ab）
3. 十二指肠液反流 年龄大---胃粘膜营养因子↓
二、 机制
HP机制
结构和功能
位置
粘液层和上皮细胞之间
分泌
毒素
损伤细胞
蛋白
引起炎症反应
自身免疫病机制
壁细胞Ab
杀死壁细胞
内因子Ab
杀死内因子
三、 表现与体征
表现
消化不良：嗳气、腹痛、恶心
体征
上腹部的轻压痛
四、 分型及特点
按是否感染HP来分
HP胃炎
非HP胃炎
按部位来分
胃体炎
胃窦炎
全胃炎
按胃镜观察下现象来分
非萎缩性胃炎
萎缩性胃炎
胃体
胃窦
五、 非萎缩性胃炎与萎缩性胃炎
六、 慢性萎缩性胃炎的分型
七、 检查
最有价值和最有意义
胃镜+活检
肉眼观
镜下观
萎缩
炎症细胞
急性发作
中性粒细胞为主
稳定期
淋巴、浆细胞为主
化生：肠上皮化生
异型增生（不典型增生）
癌变
A型胃炎
测壁细胞抗体和内因子抗体值
两个抗体（+）
B型胃炎
检查HP是否感染
侵入法（胃镜）
1. HP培养（金标准）
仅用于科研，因为太麻烦了
2. 取黏膜做染色检查
G-杆菌
3. 快速尿素酶试验（+）
HP感染
非侵入法
1. 经济、简单、方便、快捷
C13、C14尿素酶呼吸试验（首选）
2. 测HP抗体
阳性：不一定代表患者处于感染期，可能是既往感染过
用于流行病学调查
八、 治疗
病因治疗
A
自身免疫病
糖皮质激素
B
HP感染
抗HP治疗
PPI（奥美拉唑）+铋剂（胃粘膜保护剂）+两种抗生素（甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林）
10-14天
4+4
十二指肠液反流
促胃肠动力药，避免反流
营养因子的缺乏
补充维生素
癌前病变
中、重度的不典型增生+无局部淋巴结转移
胃镜下黏膜剥离术
重度异型增生+局部淋巴结转移
开腹手术
第三节 功能性消化不良
病因
不明
可能和胃感觉/运动有关
可能和精神/心理因素有关
抑郁
表现
最主要的表现
腹痛
饱胀感（早饱）
其他
恶心、上腹部烧灼感···
无腹泻、无便秘
检查
便潜血、B超、CT、MRI、胃镜、肠镜
统统阴性
诊断
出现症状≥6月，连续出现如上症状≥3月
鉴别诊断
肠易激综合征
顽固性腹泻/便秘
治疗
烧灼感→胃酸多→PPI（质子泵抑制剂）
胃肠道动力不好→促胃肠动力药→多潘立酮（吗丁啉）
缺乏酶→补充消化酶制剂
抗抑郁症治疗→抗抑郁药→丙咪嗪、氟西汀···
第四节 消化性溃疡
一、 病因
1. 最常见：HP感染
2. 侵袭力/致病力
胃酸/胃蛋白酶
3. 药物：氯吡格雷、西罗莫司、非甾体药、糖皮质激素
口诀：放到蕾丝里的糖非常甜
4. 其他：遗传、胃排空障碍、吸烟、长期精神紧张
总结
胃溃疡
主要因素：屏障功能↓
十二指肠溃疡
主要因素：胃酸↑
二、 表现
1. 特点
规律性、周期性、季节性
2. 胃溃疡
进食痛
进食→疼痛→缓解
3. 十二指肠溃疡
饥饿痛
疼痛→进食→缓解
夜里十二点饿醒了
4. 对比
5.
三、 特殊溃疡
1. 复合性溃疡
既有胃溃疡又有十二指肠溃疡
易发生狭窄和梗阻
2. 幽门管溃疡
两快（疼+吐）
餐后很快就有症状
易发生梗阻→早期很快呕吐
两并发
容易并发穿孔和出血
两快两并发
3. 球后溃疡
（1） 不是球部的后壁，而是球部的远方（降部、水平部）
（2） 右上腹痛，可向腰背部放射
（3） 易出现黄疸和胰腺炎（堵住十二指肠大乳头）
（4） 易出血
4. 巨大溃疡
溃疡＞2cm
老人多见，服用NSAIDs
顽固性、放射性疼痛、炎性包块
5. 老年人溃疡
胃体部多见
不典型、不规律、不易梗阻
易贫血、体重易下降（与癌症鉴别）
三不两容易
6. 儿童溃疡
学龄前儿童多见
脐周痛+呕吐（幽门痉挛+水肿导致的呕吐）
7. 无症状溃疡
首发症状：穿孔/出血
老年人;NSAIDs
8. 难治性溃疡
一般的抗酸治疗效果不佳
四、 检查
最有价值最有意义的检查
胃镜+活检
X线钡餐
龛影
便潜血试验
上消化道出血＞5ml→便潜血（+）
特殊检查
胃液分析（胃酸）
卓---艾综合征
机制：胃内的G细胞或是胰腺内的G细胞癌变，分泌胃泌素→促使壁细胞分泌大量的胃酸
溃疡累及的部位
胃小弯侧、十二指肠的降部、水平部、升部、空肠近端
五、 治疗
药物治疗
参照慢性胃炎的治疗方法（抗HP）
手术治疗（保守失败，有并发症等）
我国
胃大部分切除术（2/3---3/4）
Billroth I 式（毕I式）
胃十二指肠吻合术
符合生理结构，并发症较少
Billroth II 式（毕II式）
胃空肠吻合术
不符合生理结构，并发症多
国外
迷走神经切断术
左迷走神经
肝胆支
鸦爪支
胃前支
鸦爪支
右迷走神经
腹腔支
鸦爪支
胃后支
鸦爪支
手术
迷走神经干切断术（弃用）
严重功能障碍
啥都没保留
选择性迷走神经切断术+幽门成形术
因为把鸦爪支也切断了
保留了肝胆支和腹腔支
高选择性迷走神经切断术
只切断胃前支和胃后支
保留了鸦爪支
不用做幽门成形术了
保留了肝胆支和腹腔支
六、 并发症（4个）
出血
1. 最常见的并发症
2. 部位
胃窦小弯侧
胃左、胃右动脉
十二指肠球部（后壁）
胃十二指肠动脉
胰十二指肠动脉
走后门容易大出血
3. 表现
一般表现
呕血
黑便
不同出血量
5-10ml：便潜血试验（+）
50-100ml：黑便
＞250ml：呕血
一个250气得我直吐血
＜400ml：无全身表现
＞400ml：有全身表现
4=死
＞1000ml：休克
一休哥
4. 检查
胃镜
5. 治疗
药物
PPI 质子泵抑制剂 奥美拉唑
介入
胃镜下止血
手术
（1） 保守治疗失败
（2） 反复出现大出血
（3） 老年人合并动脉粥样硬化（自己止不住血）
（4） 偏远地区（可能运输途中就大出血死亡，不如一开始就做手术）
（5） 恶变
穿孔
部位
胃：胃窦小弯侧
十二指肠：球部（前壁）
有钱就爱穿好衣服
表现
突发剧烈上腹部疼痛，呈“刀割样”，迅速波及全腹
突发的上腹部疼痛，30min后疼痛转移至右下腹
注意时间！阑尾炎需要6-8小时才会转移
体征
腹膜刺激征
压痛、反跳痛、肌紧张
麻痹性肠梗阻
肠鸣音减弱/消失
肝肺浊音界减小/消失
穿孔导致气体飘到膈肌下了
肠破裂也可以导致此征
检查
首选
立位腹平片
看膈下游离气体
次选
诊断性腹腔穿刺
看看有没有胃液
治疗
＜6-8h→胃大部分切除术
＞6-8h→G-杆菌导致严重的腹膜炎→穿孔修补术
梗阻
病因
最常见幽门管溃疡
表现
呕吐大量发酸发酵的宿食，绝对不含胆汁
还没到大乳头
体征
振水音（+）
气体和液体在胃部撞击的声音
检查
胃镜
X线钡餐
如果24h后钡剂仍残留
堵了
血生化
低钾、低氯、碱中毒
吐酸、吐钾
治疗
手术的绝对适应症
必须手术
术前准备
高渗盐水洗胃
胃壁有水肿
癌变
胃溃疡可以癌变
十二指肠溃疡不癌变
七、 毕II式手术的并发症（5个早+5个晚）
早期并发症（3个术后+2个破裂感染）
1. 术后出血
2-4h
结扎线脱落
4-6d
胃吻合口黏膜坏死脱落
10-20d
有“感染”
2. 术后胃瘫（胃不动了）
2d左右
恶心、呕吐、呕吐物为绿色液体
若绿色液体变清亮说明好转
3. 吻合口破裂
发热+腹膜炎
4. 十二指肠残端破裂
发热+腹膜炎+右上腹有固定压痛
5. 术后梗阻
输入段梗阻
急性梗阻
少量食物，不含胆汁
胆汁还没来得及分泌
慢性梗阻
大量胆汁，不含食物
胆汁都堆积了
慢！大胆！
急找少，慢找大
输出段梗阻
食物+胆汁
晚期并发症（2征1癌1反流）
2征
倾倒综合征
早期
大量肠液渗出→低血容量
多发于餐后30min
晚期
血糖降下来后，胰岛素下降慢，仍有存留，可能导致低血糖
多发生于餐后2-4h
吻合口太大了（正常3-4cm）
早期低血容；晚期低血糖
营养综合征
盐酸↓→缺铁贫
B12↓→巨幼贫
脂肪泻、骨病
残胃癌
最短术后5年
最常见术后10年
出现包块
碱性反流病
三联征
胸骨后烧灼感（碱性）
胆汁性呕吐
体重减轻
疼吐轻
治疗Roux-en-Y吻合术
把肠管切断，后段直接与胃吻合，前段与后段肠道吻合
溃疡复发
正规治疗
再手术
第五节 胃癌
解剖
分层
粘膜层
黏膜下层
肌层
浆膜层
病因
外部
最主要
HP感染
腌制、熏制食物
亚硝酸盐
内在
遗传···
病理
癌前病变
慢性萎缩性胃炎
残胃
胃上皮细胞异型增生
最好发生的部位
胃窦小弯侧
想想HP的位置
最好发的病理类型
腺癌
大体分型
早期胃癌
早期胃癌
肿瘤局限在粘膜层&黏膜下层，不管有无转移
只看深度，不看广度
微小胃癌
＜5mm
威~武~
小胃癌
＜10mm
小时
一点癌
胃镜取材后，胃组织标本中再也找不到癌的结构
晚期胃癌
浸润深度超过黏膜下层
皮革胃
进一步分型（形态学改变）
早期
I型
隆起型
II
表浅型
III
凹陷型
晚期（Borrmann分型）
I
肿块型
II
溃疡局限
III
溃疡浸润
IV
弥漫浸润
1肿块2溃疡34是浸润
转移情况
直接蔓延
向下
幽门3cm内
血行转移
最容易转移的器官
肝脏
所有胃肠道肿瘤转移都是肝
种植性转移
Krukernburg瘤
印戒细胞
像戒指
腹膜
有腹水
直肠子宫陷窝（女）
直肠膀胱陷窝（男）
里急后重
淋巴转移
最主要的转移方式
局部转移
小弯侧下方胃癌→幽门上淋巴结
大弯侧下方胃癌→幽门下淋巴结
小弯侧上方胃癌→腹腔淋巴结
大弯侧上方胃癌→胰脾淋巴结
3站16组
跳跃性转移
左侧锁骨上淋巴结肿大（Virchow淋巴结）
表现
早期胃癌
无特异性症状
消化道不良反应
中晚期胃癌
腹痛、消化系统表现
全身状况：消瘦、贫血貌···
体征
剑突下肿块/压痛
检查
最有价值
胃镜+活检
X线钡餐（仅有提示作用）
充盈缺损
胃壁长了个肉嘟嘟
龛影
胃壁上挖了一个洞
便潜血试验
筛查
腹腔CT/MRI
诊断分期
瘤标
CEA（癌胚抗原）、CA199
缺乏特异性
CEA更多查结肠癌，CA199更多查胰腺癌
分期
治疗
早期胃癌
＜2cm
内镜
胃粘膜切除术
胃粘膜剥离术
晚期胃癌&无法切除的早期胃癌&伴有淋巴结转移的早期胃癌
D2淋巴结清扫胃切除术
根治术
距肿瘤边缘5cm
十二指肠端切距肿瘤边缘3-4cm即可
局部转移可以做
禁忌
腹膜转移、特别是有大量腹水
姑息术
原发病灶无法切除
合并并发症：穿孔、梗阻
放化疗
早期胃癌一般不做放化疗
要做
年龄小
分期晚
分化差
胃癌面积大
第一章 食管疾病
第一节 胃食管反流病（GERD）
概述
胃内容物反流到食管→胃食管反流病
胃镜
食管正常
非糜烂性胃食管反流病（NERD）
食管溃疡
反流性食管炎（RE）
病因&机制
食管下端括约肌（LES）功能不良
结构异常
贲门失弛缓症手术后
食管裂孔疝
腹内压、胃内压高
手术有疝压力高
功能异常
食物
高脂肪、巧克力
药物
地西泮、钙通道阻滞剂
激素
胰高血糖素、缩胆囊素
下位抑制上位
食物药物+激素
食管清酸能力下降
干燥综合征
本质
腺体炎
食管黏膜屏障功能障碍
喝酒
抽烟
表现
食管内症状
典型表现
胸骨后反酸+烧心+烧灼感
胸痛
锐痛/刺痛
VS 冠心病---钝痛
进餐后1h发生
食管的形状是一条线
纵膈痛，向后背放射
食管外症状
咽喉
咽炎
喉炎
异物感---癔球症
肺部
吸入性肺炎
抑酸治疗有效---质子泵抑制剂
肺纤维化
哮喘
致病物
胃酸、胃蛋白酶、非结合胆盐、胰液
体征
视触叩听
无
实验室检查（证据）
最有价值的最有意义的
胃镜+活检
有溃疡
反流性食管炎
无溃疡
非糜烂性胃食管反流病
24h食管PH值
酸反流
非糜烂性胃食管反流病
总结
胃食管反流病
胃镜
反流性食管炎
胃镜
非糜烂性胃食管反流病
24h食管PH值
治疗
药物
抑酸剂
最有效/首选
质子泵抑制剂
奥美拉唑、XX拉唑···
4~8w
次选
H2受体阻滞剂
法莫替丁、XX替丁···
8~12w
抗酸剂
氢氧化铝
促进胃排空
多潘立酮（吗丁啉）、XX必利
手术
胃折叠术
用胃把食管包一圈
并发症
最常见
上消化道出血
胃酸把食管烧出好几个窟窿
消化道良性狭窄
瘢痕导致的
最严重
癌前病变
Barrett食管
定期接受内镜检查
复层鳞状上皮→盐酸腐蚀→高柱状上皮===化生
需要定期随访
癌变
腺癌发生率是正常人20倍
第二节 食管癌
食管解剖学
三个生理性狭窄
第一个
距中切牙的距离15cm
起始部
第二个
距中切牙的距离25cm
与左支气管交叉
第三个
距中切牙的距离40cm
食管裂孔
15+25=40
分段
颈段
开始→胸骨切迹
胸段
胸骨切迹→食管裂孔
胸上段
胸骨切迹→奇静脉弓
胸中段
奇静脉弓→肺下静脉
奇公公下棋很费劲
食管癌多发
胸下段
肺下静脉→食管裂孔
腹段
食管裂孔→贲门入口
病因
外在因素
腌制食物
亚硝酸盐
过烫食物、过辣食物
慢性炎症的刺激
营养物质的缺乏
VA、VC↓
内在因素
抑癌基因失活
P53、Rb
原癌基因激活
myc、ras
病理
肉眼观
厚
髓质型
最常见
窄
缩窄型
易梗阻
突出
蕈伞型
凹陷
溃疡型
镜下观
最常见的病理类型
鳞癌
Barrett食管
鳞状→柱状
腺癌发生几率大
转移
锁骨上淋巴结（左侧）
Virchow淋巴结
表现
早期
症状不典型
胸骨后针刺感、哽噎感、摩擦样痛、烧灼感
中晚期（进展期）
进行性吞咽困难
消瘦、贫血貌
神经受压
喉返神经
声音嘶哑
反思
颈交感神经
Horner综合征（霍纳综合征）
眼睑下垂
眼球内陷
瞳孔缩小
同侧面部无汗
三眼一无汗
气管/主支气管
气管-食管瘘
串 胰头癌
早期
腹痛
晚期
进行性黄疸
体征
无
检查
筛查
食管拉网实验
确诊/最有价值的/最有意义的
胃镜+活检
X线钡餐造影
早期
局限的、小的
充盈缺损、龛影
中晚期
不规则的、蠕动消失
充盈缺损、龛影
胸部CT/MRI
了解分期
鉴别诊断
贲门失弛缓症
吞咽困难
X线钡餐
鸟嘴征
笨鸟先飞
食管胃底静脉曲张
吞咽困难+肝硬化病史
X线钡餐
串珠样
虫蚀样
蚯蚓样
菊花样
远看像一串珠子，走近一看是一条虫子，虫子是个蚯蚓，蚯蚓趴在了菊花上
食管良性狭窄
胃食管反流病→盐酸→溃疡→纤维瘢痕
治疗
首选
手术治疗
早期食管癌（粘膜层+黏膜下层）
内镜下手术
中晚期食管癌
食管癌根治性手术
中上段
吻合在颈部
下段
吻合在主动脉弓上
距肿瘤边缘5-8cm切除
晚期无法切除
为了改善生活质量
胃造瘘术
给胃打个洞，直接往里面打食物
下个胃管也行
局部支架成形术
把食管撑开
并发症
穿孔、出血
姑息性切除术
放射治疗
无法切除患者
首选放疗
化疗不敏感
并发症
吻合口瘘
术后+发热+胸膜炎
消化系统导学
特点
占分最多
最关键
最简单
基础知识
空腔脏器
食管
胃
胃体
胃底
胃窦
十二指肠
十二指肠悬韧带Tretiz
上消化道
空肠
回肠
小肠（重吸收）
概要
盲肠
结肠
升结肠
横结肠
降结肠
直肠
大肠
下消化道
概要
实质脏器
肝脏
胆囊
肝胆管
开口---十二指肠降部
胰腺
消化液最强→胰液→糖、脂肪、蛋白质
讲什么病（炎症+癌症）
1. 食管
食管炎
食管癌
2. 胃十二指肠
急性胃炎
慢性胃炎
消化性溃疡
胃癌
3. 肝
肝硬化
肝癌
4. 胆囊
胆囊炎
胆囊癌
5. 胰腺
胰腺炎
胰腺癌
6. 小肠疾病
7. 阑尾炎
8. 直肠肛管疾病
9. 上消化道出血
10. 腹膜炎
11. 疝气
12. 腹部损伤
概要