外科-腹部损伤

这是一篇关于腹部损伤的思维导图，主要内容包括：概论，总结，常见内脏损伤，适合医学学习和复习使用。

腹部损伤

• 概论
  • 致死原因
    • 出血&感染
  • 分类
    • 开放性
      • 穿透伤
        • 贯通伤
        • 盲管伤
      • 非穿透伤
    • 闭合性
    • 医源性
  • 临床表现
    • 1、单纯腹壁损伤
      • 腹壁局部疼痛，压痛；局限性腹壁肿胀
    • 2、实质脏器损伤
      • 肝、脾、胰、肾
        • 腹腔内/腹膜后出血
          • 重.休克
      • ①循环的改变，包括面色苍白，脉搏快，血压降低，休克，昏迷等
      • ②一般腹痛和腹膜刺激征不严重，伴有胆汁刺激时有明显的腹膜刺激征
      • ③肝脾损伤可引起肩部放射痛
      • ④存在移动性浊音是出血有力证据，但是需要量大，对早期诊断帮助不大
      • ⑤肾损伤时可出现血尿
    • /3、空腔脏器损伤
      • 胃肠道、胆道、膀胱
        • 局限/弥漫腹膜炎
          • 较轻
      • ①胃肠道症状，如恶心，呕吐，便血，呕血等
      • ②稍后出现的全身性感染，感染性休克
      • ③腹膜刺激征--胃液、胆汁、胰液 > 肠液 > 血液
      • ④气腹征，肠麻痹，腹胀等
      • ⑤如伴有内出血，出血量一般不大
  • 诊断
    • 诊断思路：有无内脏损伤→什么脏器受到损伤→是否有多发性损伤→诊断遇到困难怎么办？（三查）
    • 外伤史 + 生命体征（T、BP、R、脉搏）+ 体格检查（腹膜刺激征、肠鸣音、移动性浊音、直肠指检）+ 辅助检查
    • 1、有无内脏损伤
      • 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤
      • ①早期出现休克，尤其是出血性休克征象；
      • ②持续性甚至进行性加重腹痛，伴恶心呕吐等消化道症状
      • ③明显的腹膜剌激征
      • ④呕血、便血或尿血
      • ⑤有气腹
      • ⑥腹部有移动性浊音
      • ⑦直肠指检发现前壁有压痛、波动感或指套有血
    • 2、什么脏器受到损伤
      • 有恶心呕吐、便血、气腹者
        • 多为胃肠损伤
      • 排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者
        • 泌尿系损伤
      • 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器
        • 肝脾破裂多见
      • 有下位肋骨骨折
        • 考虑肝和脾破裂
      • 骨盆骨折
        • 考虑有直肠，膀胱，尿道损伤
    • 3、是否有多发性损伤
      • ①某个脏器多处破裂
      • ②腹内有一个以上脏器损伤
      • ③合并腹部以外脏器损伤
      • ④腹部以外的损伤累及腹内脏器
    • 4、诊断遇到困难怎么办？（三查）
      • （1）辅助检查
        • ①诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
          • 位置
            • 经脐水平线与腋前线相交处
            • 脐和髂前上棘连线的中、外 1/3 交界处
          • 阳性
            • A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液
            • B 显微镜下RBC>100×109/L 或 WBC>0.5×109/L
            • 淀粉酶>34.3IU/L
            • D 灌洗液中发现有细菌
            • 异常体液、细胞、酶、微生物
        • ②X线， B超， CT，腹腔镜，实验室检查
      • （2）严密观察
        • ①测 BP,P,R 1次/15-30分
        • ②检查腹部体征 1次/30分
        • ③测RBC,HB和HCT 1次/30-60分,复查WBC
        • ④必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗
        • “三不”（不动、不吃、不止痛）
          • 不随便搬动患者,不注射止痛针,不给饮食
      • （3）剖腹探查
        • ①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者
          • 全身1
        • ②腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者
        • ③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆
        • ④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音
        • 腹部征3
        • ⑤积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者
        • ⑥消化道出血者
        • 失血2
        • ⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等
        • ⑧直肠指诊有明显触痛
        • 穿刺、指检2
  • 处理
    • 做好紧急术前准备，力争尽早手术
    • 1、多发伤处理
      • 权衡轻重，先处理对生命危害最大的损伤（心肺复苏、解除气道梗阻、消除气胸、纠休克等）
    • 2、腹部内脏损伤处理
      • 积极抗休克、抗感染治疗
      • 诊断未明判断是否需要剖腹探查
      • 诊断明确是否需要治疗性手术
        • 手术指征明确，力争尽早手术
    • 3、手术
      • 麻醉
        • 气管内插管全麻
      • 切口
        • 腹部正中切口
      • 探查顺序
        • 实质性肝脾—>
          • 膈肌胆囊—>
            • 胃十二指肠第一段—>
              • 空回肠—>大肠—>盆腔—>
                • 胃后壁和胰腺
                  • 必要时切开腹膜探查十二指肠2/3/4段
      • 处理顺序
        • 先实质（出血）后空腔（破裂）
        • 空腔破裂先污染重的后污染轻的
• 总结
• 常见内脏损伤
  • 脾损伤
    • 最容易受损
    • 闭合性损伤第一位
    • 分型
      • 真性
      • 非真性
        • 被膜下
        • 中央型
        • 容易误诊，延迟破裂（一般2W）
    • 处理
      • 抢救生命第一，保脾第二
      • 先抗休克再分型
  • 肝损伤
    • 开放性损伤
    • 右半肝大易损伤
    • 既有血管又有胆汁
      • 出血&感染
        • 失血性休克、胆汁性腹膜炎、继发性感染
      • 较脾损伤更易出现腹膜炎体征
    • 手术处理
      • 确切止血、彻底清创、消除胆漏、通畅引流
      • ①控制出血
      • ②清创缝合，肝血管结扎
      • ③肝切除，纱布填塞
  • 胰腺损伤
    • 少但隐蔽，方向盘、把手撞到上腹部
    • 血淀粉酶&穿刺淀粉酶
    • 充分引流防止胰漏
    • 并发症
      • 胰腺假性囊肿
        • 3-4w后上腹包块
      • 胰腺脓肿
  • 胃十二指肠损伤
    • 气腹，X平片腰大肌模糊，CT气泡
    • 胃肠减压
  • 肠破裂
    • 明显腹膜炎，不一定气腹
    • 立即手术
      • 小肠
        • 简单修补
      • 结肠
        • 右半
          • 一期修补/缝合
        • 左半
          • 一期造口/外置
          • 二期关闭瘘口