损伤

病理学第一章第二部分——损伤，梳理了损伤的相关知识，涵盖了可逆性损伤和不可逆性损伤的多种类型及其特点，有助于理解机体在受到损伤后的病理变化过程。

损伤

• 可逆性损伤（变性）=从无到有，由少变多
  • 细胞内
    • 细胞水肿（水样变）
      • 细胞内水、钠的过多积聚 好发部位：心、肝、肾等的实质细胞
      • 发生机制：
        • 缺血缺氧、感染等→细胞膜损伤→细胞膜通透性增加→钠水增多
        • 缺血缺氧→线粒体损伤（影响生物氧化）→ATP生成减少→泵Na减少，胞內Na增多→细胞内渗透压增多→大量水分子进入细胞内→细胞水肿
      • 病理改变：细胞内线粒体、内质网肿胀→胞质疏松空泡状→气球样变
    • 脂肪变
      • 定义：甘油三酯蓄积于非脂肪细胞的细胞质中
      • 好发部位
        • 肝脏细胞（最常见）
          • 肝细胞内 TG甘油三酯、胆固醇、载脂蛋白结合形成VLDL→VLDL运输至血管，经过血液循环脱去TG（储存于脂肪细胞），在血浆内代谢为LDL
            • 酒精中毒、感染、缺血缺氧影响VLDL的合成
          • 脂肪肝（显著弥漫性肝脂肪变）
            • 酒精性肝病
            • 慢性右心衰（体循环瘀血）
              • 慢性肝瘀血→槟榔肝（红黄相间）
                • 小叶中央严重瘀血（暗红色） 小叶周边脂肪带（黄色）
        • 心肌
          • 慢性酒精中毒或缺血缺氧→心肌细胞脂肪变（黄色） 与正常心肌细胞（暗红色）→虎斑心（好发于左心室内膜下、 乳头肌）
            • 脂肪心：脂肪浸润在心肌细胞间（好发于右心室 心尖处）
        • 肾小管上皮细胞
          • 肾病综合征（低蛋白血症、大量蛋白尿、高脂血症、组织水肿 ）：发生脂肪变，形成脂滴（主要位于肾近曲小管细胞基底部 过量重吸收细胞中的脂蛋白）
        • 骨骼肌细胞
  • 细胞内、细胞间质
    • 玻璃样变
      • 定义：细胞内或细胞间质中蛋白质蓄积，半透明均质状，红染，无结构，又称透明变
        • 一组形态学上物理性状相同，但化学成分、发生机制各异的病变
      • 细胞内玻璃样变
        • 肾小管上皮细胞：脂性肾变时，血浆蛋白被溶酶体吞噬→玻璃样小滴
        • 浆细胞：慢性炎症时，免疫球蛋白在滑面内质网内聚积→Russell小体（拉塞尔小体）
        • 肝细胞：酒精性肝病时，中间丝前角蛋白变性蓄积→Mallory小体（马洛里小体）
      • 细胞间质玻璃样变
        • 纤维结缔组织：胶原蛋白交联、变性、融合（主要见于瘢痕组织）
        • 细小动脉壁：血浆蛋白沉积于血管壁→管壁增厚、官腔狭窄→Bp升高（收缩压）（主要见于良性（缓进型）高血压等）
    • 病理性钙化
      • 定义：骨和牙齿之外的固态钙盐的沉积
      • 分类
        • 营养不良性钙化
          • 多见
          • 钙磷代谢正常，比例正常，碱性磷酸酶水解坏死组织后产生的磷酸酯使磷酸含量升高，与血清中的钙离子形成磷酸钙沉淀
          • 钙盐沉积于变性、坏死组织中
            • 坏死灶（见于结核、胰腺炎）、血栓、寄生虫和虫卵、AS纤维斑块、瘢痕组织
        • 转移性钙化
          • 少见
          • 钙磷代谢失调，细小钙盐颗粒沉积在正常组织内，如胃粘膜、肾小管、血管、肺间质和肺泡（为省学费）
          • 见于高钙血症（甲旁亢）、骨肿瘤、维生素D3摄入过多（肠管对钙磷吸收增加）、肾衰竭
    • 病理性色素沉着
      • 含铁血黄素：巨噬细胞吞噬红细胞中的Hb形成，为铁蛋白微粒聚集普体（镜下金黄色或褐色颗粒），普鲁士蓝反应阳性
        • 慢性左心衰→慢性肺淤血→RBC从毛细血管壁进入肺泡腔→巨噬细胞吞噬→含铁血黄素形成（心衰细胞）
        • 大叶性肺炎→咳铁锈色痰
      • 胆红素：巨噬细胞吞噬红细胞或血红蛋白后形成的血红蛋白衍生物（不含Fe）
      • 黑色素：酪氨酸酶缺乏→不能形成黑色素（ACTH（促肾上腺皮质激素 垂体释放）→MSH（黑色素细胞刺激素）→黑色素细胞分泌黑色素）
        • Addison病、肾上腺皮质功能低下、依赖ACTH的库欣综合征
      • 脂褐素：溶酶体内未被完全消化的细胞器残体
        • 成分：磷脂和蛋白质的混合物
        • 老年人/营养耗竭性患者萎缩的心肌细胞、肝细胞的
  • 细胞间质
    • 淀粉样变
      • 定义：细胞间质内淀粉样蛋白和黏多糖复合物的蓄积
      • 机制：淀粉样蛋白的成分来自于免疫球蛋白轻链、血清淀粉样A蛋白、肽类蛋白、降钙素前体蛋白
      • 病理变化：分布于细胞间质、小血管基底膜下，HE染色呈淡红色，有淀粉样呈色反应：刚果红染色呈橘红色、遇碘呈棕褐色，再加稀硫酸呈蓝色
      • 分布
        • 全身性
          • 原发性：血清a－免疫球蛋白轻链，见于心、肝、脾、肾等
          • 继发性：肝脏合成的非免疫球蛋白（血清淀粉样A蛋白），常见于老年人、结核病等、
        • 局部性
          • 皮肤、结膜、舌、喉、肺等
          • 阿尔兹海默症患者的脑组织中
          • 霍奇金病
          • MM（多发性骨髓瘤）
          • 甲状腺髓样癌
          • 存在于肿瘤间质中
          • 结核病
    • 黏液样变
      • 定义：细胞间质中黏蛋白（透明质酸（玻尿酸）、葡萄糖胺聚酶等）和蛋白质的异常蓄积
      • 病理：星芒状纤维细胞，散在于灰蓝色黏液基质中
      • 常见于甲减、风湿病等
        • 甲减→透明质酸酶活性抑制→透明质酸蓄积（强吸水性）→水分在皮肤/皮下组织蓄积→黏液性水肿（非凹陷性水肿）
• 不可逆性损伤（细胞死亡）
  • 坏死
    • 定义：以酶溶解变化为特点的活体内局部组织中细胞的死亡 常累及多个细胞
    • 基本表现：细胞肿胀、细胞器溶解、蛋白质变性
    • 基本病变
      • 细胞核
        • 核固缩：细胞核染色质DNA浓聚、皱缩，核体积减小，嗜碱性增强
        • 核碎裂：核染色质崩解，核膜破裂
        • 核溶解：非特异性DNA和蛋白酶激活，分解DNA和核蛋白
      • 细胞浆和间质：胞浆凝固或溶解，间质内基质崩解，胶原纤维肿胀、断裂或液化
    • 类型
      • 凝固性坏死（最常见）
        • 发生于蛋白质多水少的地方（致密的实质器官心、肺、肾、脾等）
        • 蛋白质凝固，细微结构消失，组织轮廓尚存，呈灰白色或黄白色
      • 干酪样坏死
        • 更为彻底的特殊类型的凝固性坏死，组织轮廓消失，见于结核病、梗死等
      • 液化性坏死
        • 蛋白质少水多的地方（脑、脊髓）或含酶多的地方（肝胰）
        • 死亡细胞完全被消化，组织快速被溶解
      • 脂肪坏死（液化性坏死特殊类型）
        • 见于急性胰腺炎：释放水解酶→脂肪被分解为甘油（被吸收）和脂肪酸→脂肪酸与血清中的Ga结合，发生皂化反应，形成脂肪酸钙（灰白色钙皂）
        • 乳房创伤时，脂肪细胞破裂，脂肪分解为脂肪酸，形成创伤性脂肪坏死
      • 纤维蛋白样坏死（旧称纤维素样变性）
        • 本质：胶原纤维坏死，结缔组织和小血管壁中常见
        • 常见疾病（7+2）
          • 纤维结缔组织（7种变态反应）
            • 风湿免疫病
              • 急性风湿病
              • 类风湿关节炎
              • 结节性多动脉炎
              • 系统性红斑狼疮（SLE）
            • 肾脏疾病
              • 急性肾小球肾炎
              • 急进性肾小球肾炎
            • 器官移植并发症：超急性排斥反应
          • 小血管壁（2种变态反应）
            • 恶性高血压
            • 胃溃疡底部小血管增殖性动脉内膜炎
      • 坏疽
        • 定义：局部大块坏死+继发腐败菌感染
        • 分类
          • 干性坏疽
            • 形成条件：动脉阻塞，静脉回流通畅（带走水分）
            • 形态：干燥皱缩呈黑色（红细胞里面含有Fe，腐败组织中有H2S，结合形成FeS黑色），与正常组织界限清除
            • 好发部位：四肢末端
            • 全身情况：腐败轻，中毒轻
            • 性质：多为凝固性坏死
          • 湿性坏疽
            • 形成条件：动脉静脉均阻塞
            • 形态：水分较多，肿胀呈蓝绿色，与正常组织界限不清
            • 好发部位：与外界相通的器官：肺、肠、子宫、阑尾、胆囊、
            • 全身情况：腐败重、中毒重
            • 性质：凝固性与液化性坏死的混合
          • 气性坏疽
            • 形成条件：合并产气荚膜杆菌感染（厌氧菌）
            • 形态：皮下积气（捻发感） 伤口处有恶臭的血性液体流出 胀裂样剧痛
    • 结局
      • 溶解吸收：坏死组织细胞或中性粒细胞的溶酶体酶分解液化
        • 吸收：淋巴管/血管
        • 不能吸收：巨噬细胞吞噬
      • 分离排出：形成组织缺损或者管道、空洞
        • 组织缺损
          • 糜烂
          • 溃疡（深在组织）
        • 管道
          • 窦道：一个开口，盲管
          • 瘘管：两个开口，通管
      • 机化与包裹：新生肉芽组织取代坏死组织，最后形成瘢痕组织
      • 钙化：营养不良性钙化
  • 凋亡
    • 机制：基因调控程序性细胞死亡（主动、自杀）
    • 诱因：生理性/轻微病理性刺激
    • 死亡范围：散在的单个细胞
    • 病理变化
      • 细胞皱缩：胞质致密，呈高度嗜酸性，单个凋亡细胞与周围细胞分离
      • 染色质凝聚
        • 固缩（核染色质凝集成致密团块）、边集（染色质集结排列于核膜内面）→碎裂（胞核裂解成碎片）
      • 凋亡小体形成（特征）
        • 细胞膜（内陷）或细胞质生出芽突并脱落，形成含核碎片和细胞器成分的膜包被凋亡小体
        • 例：嗜酸性小体：肝细胞嗜酸性坏死形成的凋亡小体（Councilman小体）
      • 质膜完整→不引起周围组织炎症反应和修复再生
    • 生化特征：三有
      • 耗能
      • 依赖ATP
      • 有新合成蛋白
• 肝脏双重血供
  • 肝A
    • 小叶间A
  • 门V
    • 小叶间V
  • 肝血窦
    • 中央V
      • 小叶下V
        • 肝V
          • 第二肝门
          • 下腔静脉→右心房
    • 淋巴管
      • 胸导管
        • 上腔静脉
          • 右心房