导图社区 风湿免疫系统
考研西医综合,内科学,风湿免疫系统知识点总结,详细阐述了干燥综合征、类风湿关节炎(RA)、原发性血管炎、系统性红斑狼疮(SLE)等多种疾病的病理机制、临床表现、诊断及治疗等内容。
编辑于2025-08-14 15:36:50考研西医综合,外科学,普外科知识点和考点汇总。涵盖腹部损伤、乳腺疾病、胰腺疾病、门脉高压症、胆道疾病、小肠疾病、阑尾炎、大肠疾病、胃十二指肠疾病、腹外疝、腹膜炎、血管外科、甲状腺疾病、肝脏疾病等考点和知识点。
西医综合考研外科,骨科学内容。涵盖手外伤、运动系统慢性劳损性疾病、周围神经损伤、脊柱损伤、下肢骨科、骨创伤概率、上肢顾客、脊柱外科、运动系统畸形、骨关节疾病、骨肿瘤、感染性疾病
考研外科,泌尿外科,胸外科和外科学总论知识点汇总。涵盖男科疾病与血尿,肾上腺占位,肾脏感染性疾病,肾脏肿物,前列腺疾病,泌尿系统损伤,外科学总论等考点和知识点。适合西医综合考研与执业医师使用。
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风湿免疫系统
总论
概念
风湿病是指影响骨关节及周围组织,如肌肉,滑囊,肌腱。风湿病中的一大类是弥漫性结缔组织病。
病因
多种多样,不能根治
临床表现
类风湿关节炎(RA):休息痛(晨僵)、关节痛、全身表现。近端指间关节、掌指关节
强直性脊柱炎:休息痛,骶髂关节、脊柱竹节样改变
老年性骨性关节炎:活动后疼痛加重,远端指间关节
检查
抗体
干燥综合征,针刺反应,SSA抗体,SSB抗体
狼疮抗体,dsDNA抗体
类风湿抗体,CCP抗体(抗环瓜氨酸抗体)
显微镜下血管炎,ANCA
常规
治疗
改善症状:抗炎
非选择性抑制COX-1,COX-2
阿司匹林,布洛芬,双氯芬酸,萘普生
选择性抑制:COX-2
塞来昔布,美洛昔康,罗非昔布
糖皮质激素
改善病情:抗风湿,免疫抑制
甲氨蝶呤,环磷酰胺,来氟米特
类风湿关节炎(RA)
RF——IgM
概述
是以慢性、侵蚀性、对称性、全身性多关节炎(小关节),表现肿胀,明显晨僵1小时左右为主
全身多系统受累
病因及发病机制
1. 环境因素:EB病毒-激活B淋巴细胞
2. 遗传因素:HLA-DR4单倍型与RA发病相关
3. 免疫相关:紊乱活化的CD4+T细胞和APC浸润关节滑膜。引起相关症状
4. 雌激素
关节炎受累特点
诊断依据
1. 小关节:腕、掌指关节、近端指间关节
2. 对称性:多为对称性、早期可为单侧
3. 持续性:>6周
4. 晨僵:>1h
临床表现
关节表现
早期表现
晨僵
关节痛和关节压痛
晚期表现
关节畸形
天鹅颈样、纽扣花形、膝外翻、肩髋关节均可受累
关节畸形程度与疾病活动性无关
畸形属于疾病的后遗症,提示发病时间长
特殊关节表现(了解)
1. 颈椎:可出现颈痛、活动受限,严重者可出现脊髓受压
2. 肩髋关节:局部疼痛和活动受限,不出现肿胀
3. 颞下颌关节:可出现咀嚼痛和张口受限
关节外表现
1. 血管炎表现
主要累及动脉,并形成血栓,指趾坏疽、皮肤溃疡
2. 皮下结节
见于活动期,是特异性的皮肤表现,随着病情缓解而消失
部位:关节隆突部位及受压部位皮下(前臂伸面,鹰嘴突附近)
特点:大小不一,对称性,无痛,质硬
3. 脏器受累
肺:肺间质性病变(最常见),胸膜炎,肺内结节改变,Caplan综合征
Caplan综合征:尘肺合并类风湿关节炎,易出现大量肺结节,称为开普勒综合征
心脏:心包炎、心内膜炎、心肌炎、肉芽肿
胃肠道症状:溃疡
血液系统:正细胞正色素性贫血
神经系统:周围神经受压症状
Fetly综合征:脾大导致全血细胞减少
干燥综合征:眼干口干,欲哭无泪,肾小管酸中毒
检查
抗角蛋白抗体谱:抗CCP抗体(抗环瓜氨酸抗体),特异性高,确诊首选
RF(类风湿因子),主要检测IgM性RF,特异性低于CCP,不是类风湿的特异性抗体,但是滴度与疾病活动性和严重性成正比。
HLA-DR4
遗传标记
X线检查
影像学分级
一疏二窄三虫四强直
I期:关节周围软组织肿胀阴影,关节端骨质疏松
II期:关节间隙变窄
III期:关节面出现虫噬样改变
IV期:关节半脱位和骨关节破坏后的纤维性,骨强直和骨融合
诊断
以下7项有4项即可确诊
1. 晨僵持续至少1h(≥6周)
2. 至少同时三个关节区软组织肿胀积液(≥6周)
3. 腕、掌指、近端指间关节至少一个关节区肿胀(≥6周)
4. 对称性关节炎(≥6周)
5. 类风湿结节活检阳性
6. RF阳性,抗CCP抗体阳性(滴度1:20)
7. X改变:一松二窄三虫,四强直
疾病的活动性指标
晨僵
类风湿结节
C反应蛋白增高、血小板高、血红蛋白低
血沉增快
CCP抗体,RF
鉴别诊断
强直(AS):男性多见,骶髂关节及脊柱关节,HLA-B27阳性
老年性关节炎(OA):远端指间关节,大关节,晨僵<1h,运动后痛
系统性红斑狼疮(SLE):蝶形红斑,盘状红斑,dsDNA阳性
治疗
1. 一般治疗:患者教育、休息
2. 改善症状(避免两种药物同时服用)
NSAID类药物(首选)
副作用
胃溃疡、肾损害、出血倾向
传统NSAID
阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸、萘普生
非选择性抑制COX-1、COX-2,胃常道反应大
选择性抑制COX-2
塞来昔布、美洛昔康、罗非昔布
选择性抑制COX-2,胃肠道反应较少
糖皮质激素
3. 改善病情
抗风湿药:甲氨蝶呤(MTX)(首选)、来氟米特、环孢素
4. 生物制剂
5. 换关节
系统新红斑狼疮(SLE)
SLE抗体——IgG
概念
系统性红斑狼疮是一种多个系统损害和多种自身抗体阳性的慢性自身免疫性疾病,环节和急性发作交替进行
病因
1. 遗传因素
2. 易感因素
HLA-III类的C2或C4缺损、HLA-II类的DR2,DR3频率异常
3. 环境因素
阳光照射、药物、微生物、化学制剂
4. 雌激素
该病女>男,青年女性好发
一旦男性发病,则症状严重
发病机制
免疫复合物
多种自身抗体形成
1. 抗dsDNA抗体,抗细胞核成分的ANA,抗SM抗体等
dsDNA反应活动,诊断疾病,反应进展
ANA特异性低
SM特异性高
2. 抗胞浆成分:抗核糖体抗体,抗心磷脂抗体
3. 致病性自身抗体,以IgG为主
a. 抗血小板抗体、抗红细胞抗体,引起血小板和红细胞破坏(血小板减少和溶血性贫血)
血小板不低反高则提示疾病活动期
b. 抗SSA抗体:可经过胎盘进入胎心,引起心脏传导阻滞
c. 抗磷脂抗体:血栓形成、血小板减少、习惯性自发行流产
4. T细胞和NK细胞失调
失调后,不能抑制CD4+T细胞,因此CD4+T细胞刺激B细胞持续活化产生自身抗体
病理
苏木紫小体:细胞核受抗体作用变成嗜酸性团块
洋葱皮样病变:明显表现与脾中央动脉
狼疮带试验:肾脏和皮肤阳性
带状免疫荧光出现于 真皮与表皮交界处
病理分型
典型的狼疮型肾小球肾炎病理表现为IgG、IGM、IgA、C3、C4均阳性
I期:正常或轻微病变型
II期:系膜病变型(最常见)
III期:局灶型(累及<50%肾小球)
IV期:弥漫型(累及≥50%肾小球)
V期:膜性病变(多有肾病综合征表现)
VI型:硬化型
临床表现
1. 全身表现
发热:尤其以低、中热多见;疲倦、乏力、体重下降
2. 肌肉关节表现
关节痛,对称性关节痛、可出现腕膝关节
较少出现关节畸形
肌肉痛、肌无力、股骨头坏死
3. 浆膜炎
胸腔积液、心包积液
4. 皮肤黏膜表现
皮疹表现多种多样,以对称性蝶形红斑最具特征
网状青斑、盘状青斑。甲周红斑,口腔及鼻粘膜溃疡
光过敏,脱发,雷诺现象
5. 肾脏表现
蛋白尿、血尿、管型尿,水肿高血压及肾衰竭
是SLE主要死亡原因之一
对比记忆:SLE:肾炎;糖尿病:肾病
6. 消化系统
食欲不振、恶心呕吐
7. 视网膜血管炎
眼底变化:出血、视盘水肿、视网膜渗出
8. 血液系统
Combs试验阳性的溶血性贫血(主要病情)
血红蛋白、白细胞、淋巴细胞、血小板均减少
网织红细胞增高
9. 心血管系统
疣状心内膜炎(Libman-sacks心内膜炎)、心肌损害、心肌梗死、心绞痛、心衰
实验室检查
抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体
抗ANA抗体:敏感性高,最佳筛查实验
抗SM抗体:特异性高,99%,但是敏感性低
抗dsDNA抗体:活动性指标,特异性和敏感性均高,是最有意义的检查
抗RNP抗体:与雷诺综合征和心肌炎有关,混合结缔组织病
抗SSA(RO)抗体:合并干燥综合征时有意义
抗SSB(La)抗体:同SSA
抗rRNP抗体:与NP-SLE或内脏损害相关,与疾病活动性相关
抗Jo-1抗体:与皮肌炎、心肌炎有关
抗心磷脂抗体:与血栓形成有关
抗红细胞抗体:Coombs试验阳性,溶血性贫血,IgG
病情活动指标
1. 症状反复
2. 抗dsDNA抗体、rRNP抗体
3. 狼疮带试验阳性
4. 补体C3、C4下降,ESR、CRP、高γ球蛋白升高
5. 类风湿因子阳性
6. 血小板计数增加
治疗
发热及关节痛:改善症状:非甾体抗炎药:NSAID药物,激素
活动期:激素+免疫抑制剂(首选环磷酰胺CTX)
维持期:基础用药:抗疟疾药:羟氯喹
病情严重合并感染者:生物制剂
糖皮质激素冲击指征:多抗体阳性、多脏器受累
糖皮质激素冲击治疗:是治疗SLE的首选
一般原则:早期足量应用,有道环节,缓慢剂量,小剂量长期维持
干燥综合征
诊断
口干眼干,猖獗样龋齿
下肢紫癜样皮症
抗SSA、SSB抗体阳性
schirmer实验阳性(低于5mm)
腮腺造影和放射性核素扫描
并发症
肾小管酸中毒
原发性血管炎
显微镜下微血管炎
抗中性粒细胞胞浆抗体:ANCA
病理检查是金标准
治疗
禁用环孢素
糖皮质激素是基础
若有内脏损伤者
加用免疫抑制剂,最常用为环磷酰胺
血浆置换
肾脏受累最常见
白塞病
贝赫切特病
溃疡
口腔溃疡
外阴溃疡
眼病
葡萄膜炎
主要受累靶器官是皮肤粘膜(结节红斑),累及多系统、多器官
检查
针刺试验
诊断
复发性溃疡或疱疹性溃疡>3次/年