【内科】03消化系统疾病-食管癌

这是一篇关于食管癌的思维导图，主要内容包括：概述，病因及机制，病理表现，临床表现，辅助检查，诊断与鉴别，治疗。

食管癌

• 概述
  • 食管癌：是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，主要为鳞癌和腺癌。临床上以进行性吞咽困难为进展期典型症状。食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤，在我国恶性肿瘤中发病率居第三位，死亡率居第四位。 食管癌：是主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤，其中，食管鳞癌约占90%，食管腺癌约占10%，较罕见的是平滑肌肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤及转移癌等。食管癌最典型的临床表现为进行性吞咽困难。 ①地区性分布，亚洲＞欧美，太行山、闽粤交界及川北等高 ②男性发病率高于女性，男女比例为(1.3～3)：1； ③中老年易患，发病年龄多在50岁以上。 核心考点 诊断关键词:进食哽噎，进行性咽下困难(特征性) 首选检查:内镜活检 治疗:中下段首选手术，上段（高龄）首选放疗 最常见:食管中段(主动脉弓和肺下静脉之间) 病理：鳞癌最常见，但Barrettt食管恶化为腺癌 转移：淋巴转移最常见
  • 定义
    • 原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，主要为鳞癌和腺癌 临床上以进行性吞咽困难为进展期典型症状。
  • 发病特点
    • 男性＞女性，中老年易患，发病年龄多在50岁以上
  • 病理表现
    • •最常见:食管中段(主动脉弓和肺下静脉之间) •病理：鳞癌最常见，但Barrettt食管恶化为腺癌 •转移：淋巴转移最常见
  • 临床特点
    • •早期：哽咽感、胸骨后摩擦样/针刺样疼痛 •晚期：进行性吞咽困难(特征性)，消瘦、贫血
  • 辅助检查
    • •筛查：食管拉网试验 •确诊/最有意义：胃镜+活检 •首选检查：食管钡餐检查(空腔脏器疾病首选)
  • 治疗
    • •中下段(最常见)：首选手术 •上段+高龄(颈段、胸上段)：首选放疗 •改善生活质量首选：胃造瘘术
  • •消化系统：大多鳞癌，只有胃癌-腺癌 •食管静脉曲张：虫蚀样/蚯蚓状/串珠样 •贲门失弛缓症：鸟嘴征(+乙状结肠扭转) •溃疡性结肠炎：铅管征(一大片) •克罗恩病：线样征(一条线) •肠结核：跳跃征(一个圈) •肠套叠：杯口征、弹簧征 •胰头癌：反3征
    • 贲门失弛缓症：鸟嘴征(+乙状结肠扭转) →首选Ca阻：硝苯地平(降低下食管括约肌压力)
• 病因及机制
  • 食管癌的发生主要与以下因素相关： (一)亚硝胺类化合物和真菌毒素 1.亚硝胺：在食管癌高发区，粮食和饮水中的亚硝胺含量显著高于其他地区，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。 2.真菌毒素：霉变食物中的黄曲霉菌、镰刀菌等真菌不仅能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，而且能促进亚硝胺等致癌物质的合成，并常与亚硝胺协同致癌。 (二)慢性理化刺激及炎症 长期吸烟和饮酒、喜食粗糙和过烫食物等对食管黏膜的慢性理化刺激，胃食管反流病、腐蚀性食管灼伤和狭窄、贲门失弛缓症、食管憩室等慢性食管疾病引起的炎症，均可导致食管癌发生率增高。 (三)营养因素 维生素(A、B₂、C、E、叶酸等)、锌、硒、钼等微量营养素缺乏是食管癌的危险因素。 (四)遗传因素 食管癌的发病常表现家族倾向。高发区有阳性家族史者达25～50%，其中父系最高，母系次之，旁系最低。此外，在遗传与环境双重因素作用下，Rb、p53、p16等抑癌基因失活，H-ras、c-myc、hsl-l等原癌基因激活及cyclinD1等细胞周期调节基因表达变化，均与食管癌的发生有关。
  • 饮食和生活方式
    • 亚硝胺类和真菌毒素、吸烟和饮酒、口腔卫生因素
  • 遗传因素
    • 家族倾向：Rb、p53、p16等抑癌基因失活； H-ras、c-myc、hsl-l等原癌基因激活及； cyclinD1等细胞周期调节基因表达变化。
  • 感染因素
    • HPV感染，尤其HPV-16与食管鳞癌的发生呈正相关
  • 其他因素
    • Barrett食管：腺癌的癌前病变；贲门失弛缓症
  • 慢性理化 刺激及炎症
    • 理化刺激：长期吸烟和饮酒、喜食粗糙和过烫食物等 食管疾病：胃食管反流病、贲门失弛缓症、食管憩室等
  • 营养因素
    • 维生素(A、B₂、C、E、叶酸)、锌、硒、钼等微量营养素
  • • 本病的确切病因尚未完全清楚，但某些理化因素的长期刺激和食物中致癌物质，尤其是硝酸盐类物质过多，是食管癌的重要病因，同时食物中微量元素和矿物质的缺乏、酗酒、抽烟、基因突变和遗传因素等也可能参与本病的发生。 (一)饮食和生活方式 1.真菌：真菌霉素的致癌作用早为人们所注意。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能将硝酸盐还原成亚硝酸盐，还能增加亚硝胺的合成。维生素A、E、C等的缺乏可加强硝酸盐类物质的致癌作用。 2.吸烟和饮酒因素：吸烟、饮酒是食管鳞癌明确的危险因素。 3.口腔卫生因素：口腔卫生条件差，增加罹患食管鳞癌的风险。 (二)遗传背景：我国食管癌的发病有明显的家族聚集现象，这与人群的易感性与环境条件有关。已发现，高发区内与家族共同生活20年以上的食管癌患者占1/2。在某些癌症高发家族中，常有抑癌基因(如p53基因的点突变或等位基因的杂合性丢失)，在这类人群中，如有后天因素引起另一条等位基因的突变，使抑癌基因失活而形成癌肿。 (三)感染因素：HPV感染是一些食管癌高发区的重要致病因素，尤其是HPV-16与食管鳞癌的发生呈正相关，HPV感染者罹患食管鳞癌的风险比正常人升高近3倍。 (四)其他因素：Barrett食管是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠上皮化生，Barrett食管相关异型增生则是腺癌的癌前病变。贲门失弛缓症患者进展为食管鳞癌的风险是正常人的16～33倍。
• 病理表现
  • 食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。胃贲门癌延伸至食管下段时，在临床上与食管下段癌不易区分，又称食管贲门癌。 (一)大体病理 1.早期食管癌：病灶局限于黏膜层和黏膜下浅层，不伴淋巴结转移。胃镜下呈充血、斑块、糜烂和乳头状。充血型多为原位癌，是食管癌的早期表现；斑块型最多见，癌细胞分化较好；糜烂型次之，癌细胞分化较差；乳头型主要为早期浸润癌，癌细胞分化一般较好。 2.中晚期食管癌：癌组织逐渐累及食管全周、突入腔内或穿透管壁侵犯邻近器官。根据形态特点可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。 (二)组织病理 我国90%的食管癌为鳞状细胞癌，少数为腺癌，后者多与Barrett食管恶变有关。 (三)食管癌的扩散和转移方式 1.直接蔓延：癌组织首先向黏膜下层和肌层浸润，穿透食管壁后向周围组织及器官蔓延。 2.淋巴转移：是食管癌的主要转移方式。 3.血行转移：晚期常转移至肝、肺、骨等处。
  • 发病特点
    • 食管癌可发生在下咽部到食管-胃接合部之间食管的任何部位。我国的统计资料显示，食管中段最多，占52.69～63.33%；下段次之，占24.95～38.92%；上段最少，占2.80～14.10%。 食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。胃贲门癌延伸至食管下段时，在临床上与食管下段癌不易区分，又称食管贲门癌。
    • •最常见:食管中段(主动脉弓和肺下静脉之间) •病理：鳞癌最常见，腺癌少见(Barrettt食管) •转移：淋巴转移最常见
      • 中段居多， 下段次之， 上段最少。
  • 临床病理分期
    • (一)临床病理分期 1.早期食管癌及癌前病变的内镜下分型：依照2002年巴黎分型标准和2005年巴黎分型标准更新版。 2.进展期食管癌TNM标准：参考2017年国际抗癌联盟与美国癌症联合会(UICC/AJCC)食管癌TNM标准。
    • 早期食管癌及癌前病变的内镜下分型
    • 进展期食管癌TNM标准
  • 病理形态
    • (二)病理形态分型 1.早期食管癌：按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。国内有人对100例早期食管癌大体形态作研究后建议，除上述四型外，再增加表浅糜烂型和表浅隆起型。显微镜下可见肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层，包括斑块型、乳头型、表浅糜烂型、表浅隆起型等，其中斑块型是最常见的早期食管癌，占总数的1/2左右。 2.进展期食管癌：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。除上述分型外，临床还常见两型同时存在的混合型，此外，尚有5%的病例无法确定其类型。 1.早期食管癌：病灶局限于黏膜层和黏膜下浅层，不伴淋巴结转移。胃镜下呈充血、斑块、糜烂和乳头状。充血型多为原位癌，是食管癌的早期表现；斑块型最多见，癌细胞分化较好；糜烂型次之，癌细胞分化较差；乳头型主要为早期浸润癌，癌细胞分化一般较好。 2.中晚期食管癌：癌组织逐渐累及食管全周、突入腔内或穿透管壁侵犯邻近器官。根据形态特点可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。
    • 早期食管癌
      • 病灶局限于黏膜层和黏膜下浅层，不伴淋巴结转移
      • 充血型多为原位癌，是食管癌的早期表现； 斑块型最多见，癌细胞分化较好； 糜烂型次之，癌细胞分化较差； 乳头型主要为早期浸润癌，癌细胞分化一般较好。
    • 进展期食管癌
      • 累及食管全周、突入腔内或穿透管壁侵犯邻近器官
      • →分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型。
  • 组织病理
    • (三)病理组织学分型：鳞状细胞癌最多，约占90%；腺癌较少见，多与Barrett食管恶变有关。腺癌又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、黏液表皮样癌和腺样囊性癌等四个亚型；食管上、中段绝大多数为鳞癌，而下段则多为腺癌。
    • 鳞状细胞癌(90%)，少数为腺癌(Barrett食管恶变)
  • 扩散与转移
    • (四)食管癌的扩散和转移方式 1.食管壁内扩散：食管癌旁上皮的底层细胞癌变是肿瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常沿食管固有膜或黏膜下层的淋巴管浸润。 2.直接浸润邻近器官：食管上段癌可侵入喉部/气管及颈部软组织，甚至侵入甲状腺；中段癌可侵入支气管，形成支气管-食管痿，也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉，形成食管-主动脉痿，引起大出血致死；下段癌可累及心包。受累脏器的频度依次为肺和胸膜、气管和支气管、脊柱、心及心包、主动脉、甲状腺及喉等。 3.淋巴转移：中段癌常转移至食管旁或肺门淋巴结；下段癌常转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移的频度依次为纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。 4.血行转移：多见于晚期患者。常见的转移部位依次为肝、肺、骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、甲状腺和脑等。 1.直接蔓延：癌组织首先向黏膜下层和肌层浸润，穿透食管壁后向周围组织及器官蔓延。 2.淋巴转移：是食管癌的主要转移方式。 3.血行转移：晚期常转移至肝、肺、骨等处。
    • 直接蔓延
      • 向黏膜下层和肌层浸润，穿透向周围组织及器官蔓延
    • 淋巴转移
      • 是食管癌的主要转移方式。
    • 血行转移
      • 晚期常转移至肝、肺、骨等处。
  • • 食管癌可发生在下咽部到食管-胃接合部之间食管的任何部位。我国的统计资料显示，食管中段最多，占52.69～63.33%；下段次之，占24.95～38.92%；上段最少，占2.80～14.10%。 (一)临床病理分期 1.早期食管癌及癌前病变的内镜下分型：依照2002年巴黎分型标准和2005年巴黎分型标准更新版。 2.进展期食管癌TNM标准：参考2017年国际抗癌联盟与美国癌症联合会(UICC/AJCC)食管癌TNM标准。 (二)病理形态分型 1.早期食管癌：按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。国内有人对100例早期食管癌大体形态作研究后建议，除上述四型外，再增加表浅糜烂型和表浅隆起型。显微镜下可见肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层，包括斑块型、乳头型、表浅糜烂型、表浅隆起型等，其中斑块型是最常见的早期食管癌，占总数的1/2左右。 2.进展期食管癌：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。除上述分型外，临床还常见两型同时存在的混合型，此外，尚有5%的病例无法确定其类型。 (三)病理组织学分型：鳞状细胞癌最多，约占90%；腺癌较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、黏液表皮样癌和腺样囊性癌等四个亚型；食管上、中段绝大多数为鳞癌，而下段则多为腺癌。 (四)食管癌的扩散和转移方式 1.食管壁内扩散：食管癌旁上皮的底层细胞癌变是肿瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常沿食管固有膜或黏膜下层的淋巴管浸润。 2.直接浸润邻近器官：食管上段癌可侵入喉部/气管及颈部软组织，甚至侵入甲状腺；中段癌可侵入支气管，形成支气管-食管痿，也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉，形成食管-主动脉痿，引起大出血致死；下段癌可累及心包。受累脏器的频度依次为肺和胸膜、气管和支气管、脊柱、心及心包、主动脉、甲状腺及喉等。 3.淋巴转移：中段癌常转移至食管旁或肺门淋巴结；下段癌常转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移的频度依次为纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。 4.血行转移：多见于晚期患者。常见的转移部位依次为肝、肺、骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、甲状腺和脑等。
• 临床表现
  • (一)早期症状 早期食管癌的症状多不典型，主要表现为胸骨后不适、烧灼感及针刺或牵拉样痛，可有食物通过缓慢、滞留或轻度哽噎感。早期症状时轻时重，持续时间长短不一，甚至可无症状。 (二)中晚期症状 1.进行性吞咽困难：是中晚期食管癌的典型症状，也是大多数病人就诊的主要原因，常由固体食物咽下困难发展至液体食物也不能咽下。 2.食物反流：因食管梗阻的近段有扩张与潴留，可发生食物反流，反流物含黏液、宿食，可呈血性或见溃烂组织。 3.咽下疼痛：由食管糜烂、溃疡或近段食管炎所致，以进热食或酸性食物后明显，可涉及颈、肩胛、前胸及后背等部位。 4.其他症状：肿瘤压迫喉返神经可出现声嘶、呛咳；侵犯膈神经可导致呃逆；出现肝转移可引起黄疸；发生骨转移可引起疼痛；侵入气管、支气管可引起食管-支气管痿、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿等；侵犯主动脉可造成致死性大出血。晚期病人呈恶病质状态。 (三)体征 早期体征可缺如，晚期可出现消瘦、贫血、营养不良、脱水或恶病质等。出现转移后，常可触及肿大而质硬的浅表淋巴结或肿大而有结节的肝脏，少数病人可出现腹腔或胸腔积液。
  • 早期症状
    • (一)早期症状 早期食管癌的症状多不典型，主要表现为胸骨后不适、烧灼感及针刺或牵拉样痛，可有食物通过缓慢、滞留或轻度哽噎感。早期症状时轻时重，持续时间长短不一，甚至可无症状。 (一)早期症状： 在食管癌早期，局部病灶刺激食管(如炎症、肿瘤浸润、食管黏膜糜烂、表浅溃疡)，引起食管蠕动异常或痉挛。症状一般较轻，持续时间较短，常反复出现，持续时间可达1～2年。临床表现为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过时局部有异物感或摩擦感，吞咽食物有停滞感或轻度梗阻感。下段癌还可引起剑突下或上腹部不适、呃逆、嗳气。
    • 多不典型：胸骨后不适、烧灼感及针刺或牵拉样痛， 可有食物通过缓慢、滞留或轻度哽噎感。
  • 晚期症状
    • (二)中晚期症状 1.进行性吞咽困难：是中晚期食管癌的典型症状，也是大多数病人就诊的主要原因，常由固体食物咽下困难发展至液体食物也不能咽下。 2.食物反流：因食管梗阻的近段有扩张与潴留，可发生食物反流，反流物含黏液、宿食，可呈血性或见溃烂组织。 3.咽下疼痛：由食管糜烂、溃疡或近段食管炎所致，以进热食或酸性食物后明显，可涉及颈、肩胛、前胸及后背等部位。 4.其他症状：肿瘤压迫喉返神经可出现声嘶、呛咳；侵犯膈神经可导致呃逆；出现肝转移可引起黄疸；发生骨转移可引起疼痛；侵入气管、支气管可引起食管-支气管痿、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿等；侵犯主动脉可造成致死性大出血。晚期病人呈恶病质状态。 (二)后期症状 1.吞咽困难：是食管癌的典型症状。吞咽困难在开始时常为间歇性，可以因食物堵塞或局部炎症水肿而加重，也可因肿瘤坏死脱落或炎症消退而减轻。但总体趋势呈持续性存在、进行性加重，如出现明显吞咽障碍时，肿瘤常已累及食管周径的2/3以上。吞咽困难的程度与食管癌的病理类型有关，缩窄型和髓质型较为严重。有约10%的患者就诊时可无明显吞咽困难。 2.反流：食管癌的浸润及炎症会反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加。当肿瘤增生造成食管梗阻时，黏液积存于食管内引起反流，患者可以表现为频繁吐黏液，所吐黏液中可混有食物、血液等，反流还可引起呛咳，甚至吸入性肺炎。 3.疼痛：胸骨后或背部肩胛间区持续性疼痛常提示食管癌已向外浸润，引起食管周围炎、纵隔炎，疼痛也可由肿瘤导致的食管深层溃疡引起；下胸段或贲门部肿瘤引起的疼痛可位于上腹部。 4.其他：肿瘤侵犯大血管，特别是胸主动脉而造成致死性大出血；肿瘤压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可致呃逆；压迫气管或支气管可致气急或干咳等。
    • 吞咽困难
      • 中晚期食管癌的典型症状，起初间歇性、进行性加重 明显吞咽障碍时，肿瘤常已累及食管周径的2/3以上。
    • 食物反流
      • 频繁吐黏液，所吐黏液中可混有食物、血液等， 反流还可引起呛咳，甚至吸入性肺炎。
    • 咽下疼痛
      • 以进热食或酸食后明显：颈、肩胛、前胸及后背等 食管癌已向外浸润，引起食管周围炎、纵隔炎。
    • 其他症状
      • 肿瘤侵犯胸主动脉而造成致死性大出血； 肿瘤压迫喉返神经可致声音嘶哑、呛咳； 肿瘤侵犯膈神经可致呃逆； 压迫气管或支气管可致气急或干咳等。
  • 体征
    • (三)体征：早期体征可缺如，晚期可出现消瘦、贫血、营养不良、脱水或恶病质等。出现转移后，常可触及肿大而质硬的浅表淋巴结或肿大而有结节的肝脏，少数病人可出现腹腔或胸腔积液。 (三)体征：早期体征不明显。晚期因患者进食困难，营养状况日趋恶化，患者可出现消瘦、贫血、营养不良、失水和恶病质。当肿瘤有转移时，可有大量腹水形成。
    • 晚期出现消瘦、贫血、营养不良、脱水或恶病质等
  • • (一)早期症状：在食管癌早期，局部病灶刺激食管(如炎症、肿瘤浸润、食管黏膜糜烂、表浅溃疡)，引起食管蠕动异常或痉挛。症状一般较轻，持续时间较短，常反复出现，持续时间可达1～2年。临床表现为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过时局部有异物感或摩擦感，吞咽食物有停滞感或轻度梗阻感。下段癌还可引起剑突下或上腹部不适、呃逆、嗳气。 (二)后期症状 1.吞咽困难：是食管癌的典型症状。吞咽困难在开始时常为间歇性，可以因食物堵塞或局部炎症水肿而加重，也可因肿瘤坏死脱落或炎症消退而减轻。但总体趋势呈持续性存在、进行性加重，如出现明显吞咽障碍时，肿瘤常已累及食管周径的2/3以上。吞咽困难的程度与食管癌的病理类型有关，缩窄型和髓质型较为严重。有约10%的患者就诊时可无明显吞咽困难。 2.反流：食管癌的浸润及炎症会反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加。当肿瘤增生造成食管梗阻时，黏液积存于食管内引起反流，患者可以表现为频繁吐黏液，所吐黏液中可混有食物、血液等，反流还可引起呛咳，甚至吸入性肺炎。 3.疼痛：胸骨后或背部肩胛间区持续性疼痛常提示食管癌已向外浸润，引起食管周围炎、纵隔炎，疼痛也可由肿瘤导致的食管深层溃疡引起；下胸段或贲门部肿瘤引起的疼痛可位于上腹部。 4.其他：肿瘤侵犯大血管，特别是胸主动脉而造成致死性大出血；肿瘤压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可致呃逆；压迫气管或支气管可致气急或干咳等。 (三)体征：早期体征不明显。晚期因患者进食困难，营养状况日趋恶化，患者可出现消瘦、贫血、营养不良、失水和恶病质。当肿瘤有转移时，可有大量腹水形成。
• 辅助检查
  • 1.胃镜：是食管癌诊断的首选方法，可直接观察病灶形态，并取活检以确诊。色素内镜、电子染色内镜、放大内镜及共聚焦激光显微内镜等可提高早期食管癌的检出率。 2.食管钡剂造影：当病人不宜行胃镜检查时，可选用此方法。钡剂造影主要表现为：①黏膜皱襞破坏，代之以杂乱不规则影像；②管腔局限性狭窄，病变处食管僵硬，近段食管扩张；③不规则充盈缺损或龛影。 3.CT：可清晰显示食管与邻近纵隔器官的解剖关系、肿瘤外侵程度及转移病灶，有助于制订外科手术方式及放疗计划，但难以发现早期食管癌。 4.超声内镜(EUS)：有助于判断食管癌的壁内浸润深度、肿瘤对周围器官的侵犯情况以及异常肿大的淋巴结，对肿瘤分期、治疗方案选择及预后判断有重要意义。 5.其他检查：PET-CT可发现病灶，并有助于判断远处转移。此外，目前尚无诊断食管癌的特异性肿瘤标志物。
  • 血液检查
    • (一)实验室检查：部分患者由于慢性失血存在缺铁性贫血表现，伴呕吐症状者会合并低钾血症和高钠血症，有肝转移者会有肝功能异常；目前针对食管癌尚未发现有特异性高的血清标志物，血清CEA升高可用于监测肿瘤复发。
    • 部分患者由于慢性失血存在缺铁性贫血表现， 伴呕吐症状者会合并低钾血症和高钠血症，
  • 影像检查
    • (二)影像学检查 1.食管钡餐检查：目前较多指南不推荐使用上消化道钡餐检查进行早期食管鳞癌及癌前病变的诊断。 2.食管CT检査：CT是目前国内在进行食管癌临床分期时应用最为普遍的影像学手段。CT扫描对食管癌术前T分期和N分期诊断的准确率超过70%。对局部淋巴结及腹腔淋巴结转移诊断的敏感性均不如EUS，CT诊断远处转移的敏感度和特异度分别为52%和91%。 3.正电子发射计算机断层显像(PET/CT)：对于食管癌诊断的敏感度及特异度分别为57%和85%。 1.食管钡剂造影：当病人不宜行胃镜检查时，可选用此方法。钡剂造影主要表现为：①黏膜皱襞破坏，代之以杂乱不规则影像；②管腔局限性狭窄，病变处食管僵硬，近段食管扩张；③不规则充盈缺损或龛影。 2.CT：可清晰显示食管与邻近纵隔器官的解剖关系、肿瘤外侵程度及转移病灶，有助于制订外科手术方式及放疗计划，但难以发现早期食管癌。 3.其他检查：PET-CT可发现病灶，并有助于判断远处转移。此外，目前尚无诊断食管癌的特异性肿瘤标志物。
    • 食管CT、PET/CT
    • 食管钡剂造影
      • ①黏膜皱襞破坏，代之以杂乱不规则影像； ②管腔局限性狭窄，病变处食管僵硬，近段食管扩张 ③不规则充盈缺损或龛影。
  • 内镜检查
    • (三)内镜检查 1.普通白光内镜：食管黏膜病灶有以下几种状态：①红区；②糜烂灶；③斑块；④结节；⑤黏膜粗糙；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶。 2.色素内镜：将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后，能更清晰地显示病灶范围，并指导指示性活检。色素内镜包括：①碘染色；②甲苯胺蓝染色；③联合染色。 3.电子染色内镜：通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色，比白光内镜能更清楚地显示黏膜表面结构、微血管形态及病变范围。窄带成像技术(NBI)对早期食管癌的诊断价值已得到公认。利用NBI结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢(IPCL)和黏膜微细结构，有助于更好地区分病变与正常黏膜，并对病变浸润深度进行评估。 4.放大内镜：有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化。共聚焦激光显微内镜(CLE)可将组织放大至1000倍，在无须活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域，实现"光学活检"的效果。蓝激光内窥系统可提供四种观察模式：白光、蓝激光成像(BLI)、蓝激光成像明亮模式(BLI-bright)、富士智能分光电子染色内镜(FICE)，为消化道疾病的诊疗提供全面的观察方法。 5.超声内镜(EUS)：超声内镜下早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。EUS可清楚地显示食管壁层次结构的改变、食管癌浸润深度及病变与邻近器官的关系。 1.胃镜：是食管癌诊断的首选方法，可直接观察病灶形态，并取活检以确诊。色素内镜、电子染色内镜、放大内镜及共聚焦激光显微内镜等可提高早期食管癌的检出率。 2.超声内镜(EUS)：有助于判断食管癌的壁内浸润深度、肿瘤对周围器官的侵犯情况以及异常肿大的淋巴结，对肿瘤分期、治疗方案选择及预后判断有重要意义。
    • 胃镜(首选)
    • 超声内镜(EUS)
      • 早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过 黏膜下层的低回声病灶。
• 诊断与鉴别
  • 对于有食物通过缓慢、轻度哽噎感或咽下困难者，应及时做相关检查确诊。食管癌需与下列疾病相鉴别： 1.贲门失弛缓症：因食管神经肌间神经丛病变引起LES松弛障碍所致。临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和胸骨后不适或疼痛，病程较长，一般无进行性消瘦。食管钡剂造影可见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段扩张明显。 2.胃食管反流病：胃十二指肠内容物反流入食管，引起烧心、胸痛或吞咽困难，胃镜检查可见黏膜炎症、糜烂或溃疡，黏膜活检未见肿瘤细胞。 3.食管良性狭窄：有腐蚀性或反流性食管炎、长期留置胃管或食管相关手术病史。食管钡剂造影见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，无钡影残缺征。胃镜检查可确诊。 4.癔球症：女性多见，主要症状为咽部异物感，进食时消失，常由精神因素诱发，多无器质性食管病变。 5.其他：需与食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管静脉曲张、纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房增大、主动脉瘤等引起吞咽困难的疾病相鉴别。
  • 诊断
    • (一)诊断：依据临床表现和辅助检查，典型的食管癌诊断并无很大困难，但早期食管癌的诊断常因患者缺乏明显症状而延误。对食管癌高发区的高危人群进行普查是一项发现早期食管癌、降低食管癌相关死亡率的重要工作。 内镜下发现的早期食管癌常见特征。病变在内镜下的形态与病变层次的关系。黏膜内癌通常表现为0-Ⅱb型、0-Ⅱa型及0-Ⅱc型，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；而黏膜下癌通常0-Ⅰ型及0-Ⅲ型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平的小结节状。应用上述标准，可初步预测病变所达层次。我国学者将早期食管癌病理形态分为隐伏型(充血型)、糜烂型、斑块型和乳头型。隐伏型多为原位癌；糜烂型大部分为原位癌，部分为早期浸润癌，癌细胞分化较差；斑块型最多见，大部分为早期浸润癌，癌细胞分化较好；乳头型主要为早期浸润癌，癌细胞分化一般较好。
    • 黏膜内癌
      • 通常表现为0-Ⅱb型、0-Ⅱa型及0-Ⅱc型， 病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；
    • 黏膜下癌
      • 通常0-Ⅰ型及0-Ⅲ型，病灶表面呈不规则 粗颗粒状或凹凸不平的小结节状。
    • 分型
      • 隐伏型(充血型)多为原位癌； 糜烂型大多为原位癌，少数早期浸润癌，癌细胞分化较差； 斑块型最多见，大多为早期浸润癌，癌细胞分化较好； 乳头型主要为早期浸润癌，癌细胞分化一般较好。
  • 鉴别
    • (二)鉴别诊断：本病应与下列疾病鉴别。 1.食管-贲门失弛缓症：吞咽困难也是本病的明显症状之一，但其达到一定程度后即不再加重，情绪波动可诱发症状的发作。食管钡餐检查时，可见食管下端呈光滑的漏斗状或鸟嘴状狭窄；食管测压对本病的诊断有重要价值。 2.食管良性狭窄：可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡引起的瘢痕所致，食管钡餐检查可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。内镜加直视下活检可明确诊断。 3.食管良性肿瘤：主要为少见的平滑肌瘤。吞咽困难较轻，进展慢，病程长。食管钡餐检查、内镜及EUS检查有助于诊断。 4.食管周围器官病变：如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等均可造成食管不同程度的狭窄，食管钡餐检查等有助于鉴别。 5.癔症球(梅核气)：多见于青年女性，时有咽部异物感，但对进食无妨碍，其发病常与精神因素有关。 对于有食物通过缓慢、轻度哽噎感或咽下困难者，应及时做相关检查确诊。食管癌需与下列疾病相鉴别： 1.贲门失弛缓症：因食管神经肌间神经丛病变引起LES松弛障碍所致。临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和胸骨后不适或疼痛，病程较长，一般无进行性消瘦。食管钡剂造影可见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段扩张明显。 2.胃食管反流病：胃十二指肠内容物反流入食管，引起烧心、胸痛或吞咽困难，胃镜检查可见黏膜炎症、糜烂或溃疡，黏膜活检未见肿瘤细胞。 3.食管良性狭窄：有腐蚀性或反流性食管炎、长期留置胃管或食管相关手术病史。食管钡剂造影见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，无钡影残缺征。胃镜检查可确诊。 4.癔球症：女性多见，主要症状为咽部异物感，进食时消失，常由精神因素诱发，多无器质性食管病变。 5.其他：需与食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管静脉曲张、纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房增大、主动脉瘤等引起吞咽困难的疾病相鉴别。
    • 贲门失弛缓症
      • 特点
        • 间歇性咽下困难、食物反流和胸骨后不适或疼痛 病程较长，一般无进行性消瘦。
      • 检查
        • 食管钡剂造影：可见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状， 边缘光滑，食管下段扩张明显。
    • 胃食管反流病
      • 胃十二指肠内容物反流入食管，引起烧心、胸痛或吞咽困难 胃镜：黏膜炎症、糜烂或溃疡，黏膜活检未见肿瘤细胞
    • 食管良性狭窄
      • 特点
        • 由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡 引起的瘢痕所致
      • 检查
        • 食管钡餐检查：食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬 狭窄与正常食管段逐渐过渡。
    • 食管良性肿瘤
      • 平滑肌瘤。吞咽困难较轻，进展慢，病程长。
    • 食管周围器官病变
      • 纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等
    • 癔症球(梅核气)
      • 女性多见，主要症状为咽部异物感，进食时消失， 常由精神因素诱发，多无器质性食管病变。
  • 早期食管癌及 癌前病变的镜下分型
  • 早期食管癌及 癌前病变的病变层次
• 治疗
  • 早期食管癌在内镜下切除常可达到根治效果。中晚期食管癌可采取手术、放疗、化疗及内镜治疗或多种方式联合应用。 (一)内镜治疗 1.早期食管癌：内镜治疗是有效的治疗方式，包括： ①内镜黏膜切除术(EMR)，在内镜下将病灶整块或分块切除； ②多环套扎黏膜切除术(MBM)，使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除； ③内镜黏膜下剥离术(ESD)，在进行黏膜下注射后分离黏膜下层与固有肌层，将病变黏膜及黏膜下层完整剥离； ④内镜下非切除治疗，如射频消融术、光动力疗法、氩离子凝固术及激光疗法等也有一定疗效。 2.中晚期食管癌：有梗阻症状者，可通过内镜解除梗阻。 ①单纯扩张：缓解症状持续时间短且需反复扩张，不适用于病变范围广泛者； ②食管内支架置放术：内镜下放置支架，可较长时间缓解梗阻，以提高病人生活质量； ③内镜下癌肿消融术：可用于中晚期食管癌的姑息治疗。 (二)手术 食管癌手术切除率为58～92%，早期切除常可达到根治效果。但大部分病人诊断时已处于中晚期，即使提高手术切除率，远期疗效仍不理想。 (三)放疗 主要适用于上段食管癌及有手术禁忌者，也可用于术前或术后放疗。 (四)化疗 常用于不能手术或放疗的晚期病人，也可用于术前或术后化疗。多采用联合化疗方案。
  • ①内镜治疗
    • (一)内镜治疗 1.早期食管癌：内镜治疗是有效的治疗方式，包括： ①内镜黏膜切除术(EMR)，在内镜下将病灶整块或分块切除； ②多环套扎黏膜切除术(MBM)，使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除； ③内镜黏膜下剥离术(ESD)，在进行黏膜下注射后分离黏膜下层与固有肌层，将病变黏膜及黏膜下层完整剥离； ④内镜下非切除治疗，如射频消融术、光动力疗法、氩离子凝固术及激光疗法等也有一定疗效。 2.中晚期食管癌：有梗阻症状者，可通过内镜解除梗阻。 ①单纯扩张：缓解症状持续时间短且需反复扩张，不适用于病变范围广泛者； ②食管内支架置放术：内镜下放置支架，可较长时间缓解梗阻，以提高病人生活质量； ③内镜下癌肿消融术：可用于中晚期食管癌的姑息治疗。 (一)内镜下切除治疗：原则与传统外科手术相比，早期食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且二者疗效相当，5年生存率可达95%以上。原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。早期食管癌常用的内镜切除技术主要包括内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术等。 1.早期食管癌和癌前病变内镜下切除-绝对适应证：①病变局限在上皮层或黏膜固有层(M1、M2)；②食管黏膜重度异型增生。 2.早期食管癌和癌前病变内镜下切除-相对适应证：①病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层(M3、SM1)，未发现淋巴结转移证据；②范围大于3/4环周、切除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证，但应向患者充分告知术后狭窄等风险。 3.早期食管癌和癌前病变内镜下切除-绝对禁忌证：①明确发生淋巴结转移的病变；②若术前判断病变浸润至黏膜下深层，有相当比例内镜下切除无法根治者，原则上应行外科手术治疗；③一般情况差、无法耐受内镜手术者。 4.早期食管癌和癌前病变内镜下切除-相对禁忌证：①非抬举征阳性；②伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂者，在凝血功能纠正前不宜手术；③术前判断病变浸润至黏膜下深层，但患者拒绝或不适合外科手术者。
    • 早期食管癌
      • ①内镜黏膜切除术(EMR)；②多环套扎黏膜切除术(MBM) ③内镜黏膜下剥离术(ESD)；④内镜下非切除治疗。
    • 早期食管癌 和癌前病变
      • (一)内镜下切除治疗：原则与传统外科手术相比，早期食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且二者疗效相当，5年生存率可达95%以上。原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。早期食管癌常用的内镜切除技术主要包括内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术等。 1.早期食管癌和癌前病变内镜下切除-绝对适应证：①病变局限在上皮层或黏膜固有层(M1、M2)；②食管黏膜重度异型增生。 2.早期食管癌和癌前病变内镜下切除-相对适应证：①病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层(M3、SM1)，未发现淋巴结转移证据；②范围大于3/4环周、切除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证，但应向患者充分告知术后狭窄等风险。 3.早期食管癌和癌前病变内镜下切除-绝对禁忌证：①明确发生淋巴结转移的病变；②若术前判断病变浸润至黏膜下深层，有相当比例内镜下切除无法根治者，原则上应行外科手术治疗；③一般情况差、无法耐受内镜手术者。 4.早期食管癌和癌前病变内镜下切除-相对禁忌证：①非抬举征阳性；②伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂者，在凝血功能纠正前不宜手术；③术前判断病变浸润至黏膜下深层，但患者拒绝或不适合外科手术者。
      • 绝对适应证
        • ①病变局限在上皮层或黏膜固有层(M1、M2)； ②食管黏膜重度异型增生。
      • 相对适应证
        • ①病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层(M3、SM1)， 未发现淋巴结转移证据； ②范围＞3/4环周、切除后狭窄风险大的病变， 但应向患者充分告知术后狭窄等风险。
      • 绝对禁忌证
        • ①明确发生淋巴结转移的病变； ②若术前判断病变浸润至黏膜下深层， 有相当比例内镜下切除无法根治者； ③一般情况差、无法耐受内镜手术者。
      • 相对禁忌证
        • ①非抬举征阳性； ②伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂者， 在凝血功能纠正前不宜手术； ③术前判断病变浸润至黏膜下深层， 但患者拒绝或不适合外科手术者。
    • 中晚期食管癌
      • ①单纯扩张：不适用于病变范围广泛者； ②食管内支架置放术：长时间缓解梗阻，提高生活质量 ③内镜下癌肿消融术：可用于中晚期食管癌的姑息治疗
  • ②手术(首选)
    • (二)手术 食管癌手术切除率为58～92%，早期切除常可达到根治效果。但大部分病人诊断时已处于中晚期，即使提高手术切除率，远期疗效仍不理想。 (二)手术：手术切除是食管癌治疗的首选方法。 1.手术适应证： ①UICC分期中的0期、Ⅰ期、Ⅱa期、Ⅱb期及Ⅲ期中的T₃N₁M₀； ②非手术治疗无效或复发病例，尚无局部明显外侵或远隔转移征象。 2.禁忌证： ①Ⅲ期中T₄任何NM₀及Ⅳ期；②恶病质；③有心脏、肺等脏器功能不全者。 影响手术治疗预后的因素有切除是否彻底、癌的分期、有无淋巴结转移及肿瘤外侵程度等。早期食管癌的手术切除率为100%，手术死亡率为0～2.9%，5年和10年生存率分别可达90%和60%。
    • 特点
      • 手术切除(58～92%)，早期切除常可达到根治效果
    • 适应症
      • ①UICC分期：0期、Ⅰ期、Ⅱa期、Ⅱb期及Ⅲ期中的T₃N₁M₀ ②非手术无效或复发者，尚无局部外侵或远隔转移征象
    • 禁忌症
      • ①Ⅲ期中T₄任何NM₀及Ⅳ期；②恶病质； ③有心脏、肺等脏器功能不全者。
  • ③放疗(上段)
    • (三)放疗 主要适用于上段食管癌及有手术禁忌者，也可用于术前或术后放疗。 (三)放疗：由于食管癌主要是鳞癌，对放疗较敏感。放疗的适应证较外科手术为宽，早、中期患者如因病变部位高而不愿手术，或因有手术禁忌证而不能手术者均可作放疗。对晚期患者，即使已有左锁骨上淋巴结转移者也应尽量作姑息治疗，但已穿孔或有腹腔淋巴结、肝、肺或骨的广泛转移时，则不宜再作放疗。放疗最常见的反应和并发症为放射性食管炎、气管炎、食管穿孔、食管-气管痿和出血。放疗中食管穿孔、食管-气管痿和出血大多为肿瘤外侵、放疗后退缩所致，并非超量放射损伤。
    • 适应症
      • 上段食管癌及有手术禁忌者，或术前或术后放疗
    • 副作用
      • 放射性食管炎、气管炎、食管穿孔、食管-气管痿和出血
  • ④化疗
    • (四)化疗 常用于不能手术或放疗的晚期病人，也可用于术前或术后化疗。多采用联合化疗方案。 (四)化疗：化疗通常用于不能手术或放疗的晚期病例，其疗效虽仍不满意，但对于预防和治疗食管癌的全身转移，化疗是目前唯一确切有效的方法，因此化疗在食管癌的治疗中占有重要位置。单药化疗有效率在6～37%，联合化疗的有效率在10～86%。美国国立综合癌症网络(NCCN)推荐术前化疗采用5-FU(5-氟尿嘧啶)/DDP(顺铂)或紫杉醇为主的方案，术后化疗采用紫杉醇为主的方案。联合5-FU+DDP或5-FU+NDP(奈达铂)方案是研究最多和使用最多的方案，报道的有效率在20～50%。如：DDP 80～100mg/m²，静脉滴注，第1～3天；5-FU 500～750mg/m²，第1～5天；1个疗程为3个周期；或NDP 80～100mg/m²，静脉滴注2h，第1天；5-FU 500～750mg/m²，第1～5天；每4周为1个周期，1个疗程为3个周期。抗血管类小分子靶向药物和免疫检查点抑制剂在食管癌中也有一定疗效。
    • 适应症
      • 不能手术或放疗的晚期者，或术前或术后化疗。 多采用联合化疗方案。
    • 化疗方案
      • 术前化疗：5-FU(5-氟尿嘧啶)/DDP(顺铂)或紫杉醇 术后化疗：紫杉醇为主的方案
    • 研究和使用最多： 联合5-FU+DDP或 5-FU+NDP(奈达铂)
    • 常见方案
      • DDP(顺铂) 80～100mg/m²，静滴，第1～3天； 5-FU(5-氟尿嘧啶) 500～750mg/m²，第1～5天
        • 1个疗程为3个周期
      • NDP(奈达铂) 80～100mg/m²，静滴2h，第1天； 5-FU(5-氟尿嘧啶) 500～750mg/m²，第1～5天
        • 每4周为1个周期， 1个疗程为3个周期
  • ⑤综合治疗
    • (五)综合治疗：食管癌的综合治疗主要有4种形式：术前或术后放疗；化疗后手术；化疗加放疗后再手术；放疗加化疗。资料表明，到目前为止，术前加化疗和放疗的疗效最显著，其手术切除率达49～91%，5年生存率可达34%。有关研究的病例数均较少，随访时间也较短，其疗效有待进一步研究。
    • 术前或术后放疗；化疗后手术； 化疗+放疗后再手术；放疗+化疗
  • 预后
    • 【预后】 早期食管癌及时根治预后良好，内镜或手术切除5年生存率大于90%。已出现症状且未经治疗的食管癌病人一般在1年内死亡。病灶位于食管上段、病变长度超过5cm、已侵犯食管肌层、癌细胞分化差或伴有转移者，预后不良。 一级预防，包括改良水质、防霉去毒和改变不良生活习惯等。 二级预防，是在食管癌高发地区进行普查，对高危人群进行早发现、早诊断、早治疗。 三级预防，是对食管癌病人采取积极有效的治疗措施，延长生存期，提高生活质量。 【预防】 1.改变不良饮食习惯，不吃霉变食物，少吃或不吃酸菜。 2.改良水质，减少饮水中亚硝酸盐含量。 3.推广微量元素肥料，纠正土壤缺乏硒、钼等元素的状况。 4.积极治疗反流性食管炎、食管-贲门失弛缓症、Barrett食管等与食管癌相关的疾病，同时积极应用维生素E、维生素C、维生素B₂、叶酸等治疗食管上皮增生以阻断癌变过程。 5.易感人群监测，普及防癌知识，提高防癌意识。
    • 病灶位于食管上段、病变长度超过5cm、已侵犯 食管肌层、癌细胞分化差或伴转移者，预后不良
  • •中下段(最常见)：首选手术 •上段+高龄(颈段、胸上段)：首选放疗 •改善生活质量首选：胃造瘘术
  • • 食管癌的治疗方法主要为外科手术及包括放疗、化疗、经内镜治疗等在内的非手术治疗。目前，还推崇手术与放疗、化疗相结合的综合治疗方法。 (一)内镜下切除治疗：原则与传统外科手术相比，早期食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且二者疗效相当，5年生存率可达95%以上。原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。早期食管癌常用的内镜切除技术主要包括内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术等。 1.早期食管癌和癌前病变内镜下切除-绝对适应证：①病变局限在上皮层或黏膜固有层(M1、M2)；②食管黏膜重度异型增生。 2.早期食管癌和癌前病变内镜下切除-相对适应证：①病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层(M3、SM1)，未发现淋巴结转移证据；②范围大于3/4环周、切除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证，但应向患者充分告知术后狭窄等风险。 3.早期食管癌和癌前病变内镜下切除-绝对禁忌证：①明确发生淋巴结转移的病变；②若术前判断病变浸润至黏膜下深层，有相当比例内镜下切除无法根治者，原则上应行外科手术治疗；③一般情况差、无法耐受内镜手术者。 4.早期食管癌和癌前病变内镜下切除-相对禁忌证：①非抬举征阳性；②伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂者，在凝血功能纠正前不宜手术；③术前判断病变浸润至黏膜下深层，但患者拒绝或不适合外科手术者。 (二)手术：手术切除是食管癌治疗的首选方法。 1.手术适应证：①UICC分期中的0期、Ⅰ期、Ⅱa期、Ⅱb期及Ⅲ期中的T₃N₁M₀；②非手术治疗无效或复发病例，尚无局部明显外侵或远隔转移征象。 2.禁忌证：①Ⅲ期中T₄任何NM₀及Ⅳ期；②恶病质；③有心脏、肺等脏器功能不全者。影响手术治疗预后的因素有切除是否彻底、癌的分期、有无淋巴结转移及肿瘤外侵程度等。早期食管癌的手术切除率为100%，手术死亡率为0～2.9%，5年和10年生存率分别可达90%和60%。 (三)放疗：由于食管癌主要是鳞癌，对放疗较敏感。放疗的适应证较外科手术为宽，早、中期患者如因病变部位高而不愿手术，或因有手术禁忌证而不能手术者均可作放疗。对晚期患者，即使已有左锁骨上淋巴结转移者也应尽量作姑息治疗，但已穿孔或有腹腔淋巴结、肝、肺或骨的广泛转移时，则不宜再作放疗。放疗最常见的反应和并发症为放射性食管炎、气管炎、食管穿孔、食管-气管痿和出血。放疗中食管穿孔、食管-气管痿和出血大多为肿瘤外侵、放疗后退缩所致，并非超量放射损伤。 (四)化疗：化疗通常用于不能手术或放疗的晚期病例，其疗效虽仍不满意，但对于预防和治疗食管癌的全身转移，化疗是目前唯一确切有效的方法，因此化疗在食管癌的治疗中占有重要位置。单药化疗有效率在6～37%，联合化疗的有效率在10～86%。美国国立综合癌症网络(NCCN)推荐术前化疗采用5-FU(5-氟尿嘧啶)/DDP(顺铂)或紫杉醇为主的方案，术后化疗采用紫杉醇为主的方案。联合5-FU+DDP或5-FU+NDP(奈达铂)方案是研究最多和使用最多的方案，报道的有效率在20～50%。如：DDP 80～100mg/m²，静脉滴注，第1～3天；5-FU 500～750mg/m²，第1～5天；1个疗程为3个周期；或NDP 80～100mg/m²，静脉滴注2h，第1天；5-FU 500～750mg/m²，第1～5天；每4周为1个周期，1个疗程为3个周期。抗血管类小分子靶向药物和免疫检查点抑制剂在食管癌中也有一定疗效。 (五)综合治疗：食管癌的综合治疗主要有4种形式：术前或术后放疗；化疗后手术；化疗加放疗后再手术；放疗加化疗。资料表明，到目前为止，术前加化疗和放疗的疗效最显著，其手术切除率达49～91%，5年生存率可达34%。有关研究的病例数均较少，随访时间也较短，其疗效有待进一步研究。