【内科】03消化系统疾病-胃食管返流病

这是一篇关于胃食管返流病的思维导图，主要内容包括：概述，病因及机制，病理生理，临床表现，辅助检查，诊断与鉴别，治疗。

胃食管返流病

• 概述
  • 胃食管反流病(GERD)：是一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状(&)并发症的疾病。反流和烧心是最常见的症状。根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎(RE)和非糜烂性反流病(NERD)。GERD也可引起咽喉、气道等食管邻近组织的损害，出现食管外症状。 胃食管反流病(GERD)：是指胃内容物反流入食管所致的症状(&)并发症。GERD可分为非糜烂性反流病[(NERD)，亦称内镜阴性反流病(ENRD)]、糜烂性食管炎(EE)和巴雷特食管(Barrett's食管，BE)三种类型。其中以NERD最为常见，约占GERD的70%；EE可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血；BE有可能发展为食管腺癌。 胃食管反流病(GERD)：是由多种因素造成的以LES(食管下括约肌)功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁(非结合胆盐和胰酶)等反流物。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分，近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，其中的非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子。 GERD是一种常见病，患病率随年龄增长而增加，男女患病率无明显差异。欧美国家的患病率约为10～20%，而亚洲地区患病率约5%，以NERD较多见。
  • 定义
    • •GERD是由多种因素造成的以LES(食管下括约肌)功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病。(LES压降低)，胃食管反流病由胃十二指肠内容物反流入食管引起 •直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁(非结合胆盐和胰酶)等反流物。 •胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分， •胃食管反流病存在胆汁反流，其中的非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子。 •分类：反流性食管炎、非糜烂性反流性食管病
    • 是一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状 (&)并发症的疾病。反流和烧心是最常见的症状。
  • 机制
    • 是由多种因素造成的以LES(食管下括约肌)功能障碍 为主的胃食管动力障碍性疾病。(一过性LES松弛)
  • 损伤因素
    • 胃酸、胃蛋白酶及胆汁(非结合胆盐和胰酶)等反流物。 胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分， 胆汁反流：其中非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子。
  • 分类
    • 非糜烂性反流病[(NERD)，亦称内镜阴性反流病(ENRD)] 糜烂性食管炎(EE)、巴雷特食管(Barrett's食管，BE)
  • 反流性食管炎(RE)和 非糜烂性反流病(NERD)
• 病因及机制
  • 病因
    • 病因和机制：GERD是以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素为胃酸、胃蛋白酶、非结合胆盐、胰酶等反流物。 1.抗反流屏障结构与功能异常： •贲门失弛缓症术后、食管裂孔疝、腹内压增高(如妊娠、肥胖、腹腔积液、便秘、呕吐、负重劳动等)及长期胃内压增高(如胃排空延迟、胃扩张等)，均可使LES结构受损； •上述部分原因、某些激素(如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙通道阻滞剂、地西泮)等均可引起LES功能障碍或一过性松弛延长。在上述情况下，当食管黏膜受到反流物损伤时，可导致GERD。 2.食管清除作用降低：常见于导致食管蠕动异常和唾液分泌减少的疾病，如干燥综合征等。食管裂孔疝时，部分胃经膈食管裂孔进入胸腔不仅改变LES结构，还降低食管对反流物的清除作用，从而导致GERD。 3.食管黏膜屏障功能降低：长期饮酒、吸烟、刺激性食物或药物可使食管黏膜抵御反流物损害的屏障功能降低。
    • 抗反流屏障结构异常
      • ①贲门失弛缓症手术后；食管裂孔疝(结构改变+清除降低) ②腹内压增高：妊娠、肥胖、腹水、便秘呕吐、负重劳动等 ③长期胃内压增高：如胃扩张、胃排空延迟等
    • 抗反流屏障功能异常
      • (一)食管下括约肌的抗反流屏障功能减弱 食管下括约肌(LES)是食管胃连接处抗反流的第一道屏障，起着防止胃内容物反流入食管的作用。GERD患者的LES静息压明显低于正常，一般在10mmHg以下。LES的舒缩受神经、体液控制，也受胃肠激素的影响。胆碱能和肾上腺素能拟似物、α肾上腺素能拮抗剂、多巴胺、地西泮、钙离子拮抗剂、吗啡等药物，脂肪、咖啡等食物，抽烟、酗酒等不良嗜好，应激等精神刺激均可引起LES的压力异常。当举重、弯腰或做Valsava动作致腹压明显升高时，亦可引起胃食管反流。
      • ①某些激素(如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等) ②食物(如高脂肪、巧克力等) ③药物(如钙通道阻滞剂、地西泮)
    • 食管清除作用降低
      • (二)食管对胃反流物的廓清能力障碍 胃反流物中的胃酸和胃蛋白酶是食管黏膜的主要损害因子，尤以胃酸更为重要。当胃内pH＜4.0时，胃蛋白酶原被激活，引起黏膜上皮的损害。此外，反流液中还常有含胆汁、胰酶及溶血卵磷脂的十二指肠液，由此类物质引起的食管黏膜损害又称为碱反流性食管炎。胃酸和胆酸在食管黏膜的损害中具有协同作用：胆酸通过其亲脂性溶解食管黏膜的紧密连接，胃酸和胃蛋白酶可反渗至食管黏膜下造成深部的严重损伤；胆汁也可单独引起食管炎症。正常食管对反流物的廓清能力包括食管排空和唾液中和两部分。进入食管下段的反流物可刺激食管继发性蠕动，从而排空反流物。此外，唾液对食管的冲刷作用、唾液内的碳酸氢盐(pH=6～7)对反流物中酸的中和作用、坐立位时的重力影响，都参与胃食管反流物的清除。当某些疾病(如硬皮病等)导致食管肌肉、神经受损时，则可因蠕动障碍而导致食管廓清能力下降。
      • 干燥综合征等；食管裂孔疝时，不仅改变LES结构， 还降低食管对反流物的清除作用。
    • 食管黏膜屏障功能降低
      • (三)食管黏膜屏障功能的损害 食管黏膜屏障由前上皮屏障、上皮屏障和后上皮屏障三部分组成。 前上皮屏障主要包括食管黏膜表面的黏液层及HCO₃⁻复合物和黏膜表面活性物质。 上皮屏障由上皮细胞间的紧密连接、细胞内和细胞间的缓冲系统组成。 后上皮屏障主要包括食管黏膜下血流及食管上皮损伤后的修复机制。当上述屏障功能受损时，即使在生理反流情况下也可引起食管炎症。
      • 长期饮酒、吸烟、刺激性食物或药物(NASAIDs)等
    • 反流物攻击作用增强
      • (四)GERD的其他发病因素 1.食管裂孔疝：食管裂孔疝合并GERD的机制可能是LES张力低下(&)出现频繁的LES瞬时松弛(TLESR)有关。食管裂孔疝可能影响LES关闭或增强感觉刺激以致发生LES松弛。此外，卧位时疝囊的存液作用也易促使反流发生。 2.食管胃角(His角)：是指食管腹内段与胃底所形成的夹角，正常情况下应为一锐角。如果His角变钝或胃底容受性舒张障碍会容易发生反流。 3.心理社会因素：心理社会因素可以通过神经-内分泌途径影响食管和胃的动力。有资料提示：催眠疗法、行为认知疗法、抗抑郁或抗焦虑治疗可能对反流性食管炎的治疗有益。
      • 反流物(胃酸、胃蛋白酶、非结合胆盐、胰酶) 而与幽门螺杆菌(Hp)感染无关
  • 机制
    • 胃食管反流病由胃十二指肠内容物反流入食管引起，与食管抗反流屏障结构与功能异常、食管清除作用降低及食管黏膜屏障功能降低有关，而与幽门螺杆菌(Hp)感染无关。 ①抗反流屏障是指在食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌(LES)、膈肌脚、膈食管脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角(His角)等。LES的功能状态是影响抗反流屏障最主要的因素。 ②一过性LES松弛(TLESR)既是正常人生理性胃食管反流病的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。(正常人的主要病因，患者的发病机制)
    • 是由多种因素造成的以LES(食管下括约肌)功能障碍为主 的胃食管动力障碍性疾病。
    • 主要机制：抗反流屏障结构与功能异常(一过性LES松弛) 一过性LES松弛：正常人的主要病因，患者的发病机制
    • 与Hp感染有关：慢性胃炎(B型) 消化性溃疡、胃癌、胃淋巴瘤 与Hp感染无关：慢性胃炎(A型) 急性胃炎、胃食管返流病
  • 直接因素
    • 胃酸、胃蛋白酶及胆汁(非结合胆盐和胰酶)等反流物。 胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分， 胆汁反流：其中非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子。
• 病理生理
  • 【病理】 反流性食管炎(RE)的大体病理详见本章胃镜诊断部分，其组织病理学改变为食管黏膜上皮坏死、炎症细胞浸润、黏膜糜烂及溃疡形成。 非糜烂性反流病(NERD)组织病理学改变为：①基底细胞增生；②固有层乳头延长，血管增殖；③炎症细胞浸润；④鳞状上皮细胞间隙增大。当食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代时，称之为Barrett食管。 GERD涉及的病理生理因素包括滑动型食管裂孔疝、LES压力下降、TLESR、酸袋、肥胖、食管胃连接处扩张性增高、食管酸廓清时间延长、胃排空延迟等。影响GERD症状的因素包括反流液的酸度、反流位置、反流物中存在气体、胃十二指肠反流、纵行肌收缩、黏膜完整性、外周及中枢的致敏机制等。EE可分为早期、中期和晚期，其中早期病变最具有特异性，而中、晚期则与其他类型的食管炎难以鉴别。目前很多学者以Ismail-Beigi的早期反流性食管炎病理诊断标准来确定EE的诊断。 Barrett食管(BE)是指食管远段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代，并伴有肠上皮化生。内镜下可见灰白的食管黏膜中出现橘红色的异位胃黏膜，呈环形、舌形或岛状分布。BE见于10～15%的GERD患者。当长度≥3cm时为长段BE，当长度＜3cm时为短段BE。内镜与病理诊断相结合有助于对BE进行精确诊断。 目前尚无统一的NERD病理学诊断标准，但光镜下仍可有一定的病理改变，如表层细胞肿胀，灶状基底细胞增生，炎症细胞浸润，上皮乳头内血管扩张、充血等表现。NERD的诊断有赖于典型的症状及食管测压和24h食管pH监测。
  • 反流性食管炎(RE)
    • 食管黏膜上皮坏死、炎症细胞浸润、黏膜糜烂及溃疡形成
  • 非糜烂性反流病(NERD)
    • ①基底细胞增生；②固有层乳头延长，血管增殖； ③炎症细胞浸润；④鳞状上皮细胞间隙增大。
  • Barrett食管
    • 当食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代
• 临床表现
  • 反流性食管炎的临床表现可分为典型症状、非典型症状和消化道外症状。典型症状有反流、烧心；非典型症状为胸痛、上腹部疼痛和恶心、反胃等；消化道外症状包括口腔、咽喉部、肺及其他部位(如脑、心)的一些症状。 1.胸骨后烧灼感或疼痛：为本病的主要症状。症状多在食后1h左右发生，躯体前屈位或剧烈运动可诱发，而过热、过酸食物则可使之加重。该症状在口服制酸剂后多可消失。烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致，严重食管炎尤其是瘢痕形成者可无或仅有轻微烧灼感。 2.胃食管反流：每于餐后、躯体前屈或夜间卧床时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔。此症状多在胸骨后烧灼感发生前出现。 3.咽下困难：初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感反而减轻而为永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可在剑突下引起堵塞感或疼痛。 4.消化道外症状：本病除可致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外，反流的胃液尚可侵蚀咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称之为Delahunty综合征。胃液反流及胃内容物吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年来的研究已表明本病与部分反复发作的哮喘、咳嗽、声音嘶哑、夜间睡眠障碍、咽炎、耳痛、龈炎、癔球症、牙釉质腐蚀等有关。哮喘和慢性咳嗽可能是酸与气道上皮直接接触(微量吸入)引起的，也可能是酸与食管上皮接触引起食管-肺迷走反射而间接导致的。婴儿LES尚未发育完全，易发生GERD并引起呼吸系统疾病甚至营养、发育不良。
  • 食管内症状
    • (一)食管症状 1.典型症状：反流和烧心是本病最常见和典型的症状。常发生于餐后1h，卧位、弯腰或腹内压增高时可加重，部分病人也可发生于夜间睡眠时。 反流是指胃十二指肠内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味时称反酸。 烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。 2.非典型症状： ①胸骨后疼痛：由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后，严重时表现为剧烈刺痛，可放射至心前区、后背、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，伴或不伴反流和烧心。GERD是非心源性胸痛的常见病因之一，对于不伴典型反流和烧心的胸痛病人，应先排除心脏疾病后再进行GERD的评估。 ②吞咽困难或胸骨后异物感：可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致，呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生，少数病人吞咽困难是由食管狭窄引起，呈持续或进行性加重。
    • 典型症状
      • ①反酸&烧心：最典型，餐后1h、夜间发作 在卧位、弯腰、腹压增高(咳嗽、排便)时加重
    • 非典型
      • ②胸痛、胃灼热：胸骨后剧烈刺痛(纵膈性胸痛)
      • ③间歇性吞咽困难：食管痉挛/功能紊乱，食管狭窄
    • 拓展
      • 胃食管反流病→间歇性吞咽困难； 食管癌：食管狭窄→持续性吞咽困难 缺铁贫：Plummer-Vinson综合征→缺铁性吞咽困难
    • 胃食管返流病：抗酸有效 碱性返流病(毕Ⅱ术后)：抗酸无效 (胸骨后烧灼感、胆汁性呕吐、体重下降) 胸骨后疼痛(纵膈性胸痛)：鉴别 ①心绞痛②胃食管返流③主动脉夹层
  • 食管外症状
    • (二)食管外症状 由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蚀症。对于病因不明、反复发作的上述疾病病人，特别是伴有反流和烧心症状，应考虑是否存在GERD。少部分病人以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。部分病人诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难，称为癔球症，目前也认为与GERD有关。 ①由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘 ②严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化 ③一些患者诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难，称为癔球症 ④反流物(胃液等)刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶
    • ①反流物刺激：声嘶、咽喉炎、牙蚀症、慢性咳嗽、哮喘
    • ②反流物误吸：吸入性肺炎、甚至肺间质纤维化
    • ③癔球症：咽部不适有异物感，但无吞咽困难
    • ①"一"→癔球症； ②"口"→咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘； ③"吠"→吸入性肺炎(反复肺炎)肺间质纤维化 ④"声"→声嘶（"食管外一口吠声"）
  • 并发症
    • (三)并发症 1.上消化道出血：食管黏膜糜烂及溃疡可导致呕血(&)黑便。 2.食管狭窄：食管炎反复发作引起纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。 3.Barrett食管：亚太地区患病率为0.06～0.62%，有恶变为腺癌的倾向。
    • ①消化道出血
      • 呕血、黑便，伴缺铁贫
    • ②食管狭窄
      • 食管炎反复发作引起纤维组织增生→瘢痕狭窄
    • ③Barrett食管
      • 食管腺癌的癌前病变(化生：鳞状→柱状) →腺癌→定期复查→治疗、维持期：PPI
        • 指食管下段(食管贲门交界处的齿状线2cm以上)，食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮所取代 (化生：食管下段的鳞状上皮→柱状上皮)
    • •两个症状：反酸，烧心(最典型症状) •两个检查：胃镜(首选)，24h食管ph监测 •两个药物：奥美拉唑(首选)，胃肠动力药
• 辅助检查
  • (一)X线检查：食管钡餐对GERD无诊断作用，但可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝及排除贲门失弛缓症等。 (二)内镜检查：对症状发生频繁、程度严重、伴有报警征象或有肿瘤家族史的患者应先行内镜检查。内镜检查有助于确定有无反流性食管炎及有无合并症和并发症，如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等，同时有助于诊断及评估本病的严重度。目前，GERD的内镜下分级标准多用1994年制定的洛杉矶(LosAngeles)分级标准，即LA分级标准。 正常：食管黏膜无破损； A级：1个及以上食管黏膜破损，长径＜5mm； B级：1个及以上食管黏膜破损，长径＞5mm，但无融合性病变 C级：食管黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径； D级：食管黏膜破损融合，至少累及75%的食管周径。 (三)高分辨率食管测压(HRM)：在GERD的诊断中，HRM除帮助食管pH电极定位、术前评估食管功能和指导手术术式外，还能预测抗反流治疗的疗效和是否需要行长期维持治疗。因此，食管测压能帮助评估食管功能，尤其是对治疗困难者。GERD患者HRM的主要异常包括：①LES压力下降、TLESR发生频繁、合并食管裂孔疝；②食管体部动力障碍等。 (四)食管多导腔内电阻抗(MlI)联合pH监测：MIl-pH监测的优点主要是能够明确所有反流(液体、气体或混合性反流)、所有酸度(酸、弱酸、非酸)、确定反流方向，以及症状与反流的关系。它是诊断GERD的"金标准"。对于未服用质子泵抑制剂(PPI)的患者可行单纯24h食管pH监测，明确有无GERD；对于正在使用PPI的患者需行MIl-pH监测，判断酸、弱酸和非酸反流与症状的关系，明确PPI疗效差的原因。 (五)无线pH监测技术：无线pH监测(如Brava胶囊)可以分析48～96h的食管pH变化，提高患者检测时的舒适度及依从性，尤其适用于无法耐受鼻导管、高度怀疑GERD但导管pH监测阴性的患者。 (六)唾液胃蛋白酶测定：唾液胃蛋白酶测定是一种用于快速诊断的侧向层析检测方法，将胃蛋白酶作为反流在唾液中的标记物，采用两种特定的抗人胃蛋白酶单克隆抗体，定性、定量地检测样本中的胃蛋白酶，可作为GERD新的筛查手段。
  • ①胃镜(首选，确诊)
    • ①胃镜：是诊断RE最准确的方法，并能判断RE的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变(如食管癌等)相鉴别。 正常食管黏膜为复层鳞状上皮，胃镜下呈均匀粉红色，当其被化生的柱状上皮替代后呈橘红色多位于胃食管连接处的齿状线近端，当环形、舌形或岛状病变≥1cm时，应考虑为Barrett食管。 (一)内镜检查： 对症状发生频繁、程度严重、伴有报警征象或有肿瘤家族史的患者应先行内镜检查。内镜检查有助于确定有无反流性食管炎及有无合并症和并发症，如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等，同时有助于诊断及评估本病的严重度。目前，GERD的内镜下分级标准多用1994年制定的洛杉矶(LosAngeles)分级标准，即LA分级标准。 正常：食管黏膜无破损； A级：1个及以上食管黏膜破损，长径＜5mm； B级：1个及以上食管黏膜破损，长径＞5mm，但无融合性病变 C级：食管黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径； D级：食管黏膜破损融合，至少累及75%的食管周径。
    • 判断RE的严重程度和有无并发症 →胃食管返流、反流性食管炎
  • ②24h食管pH检测 (次选，有无反流)
    • ②24h食管pH监测：应用便携式pH记录仪监测病人24h食管pH，明确食管是否存在过度酸、碱反流。
    • 明确食管是否存在过度酸、碱反流。 →非糜烂性食管返流病
  • Barrett食管： 当环形、舌形或 岛状病变≥1cm时
  • ③食管钡剂造影
    • ③食管钡剂造影：该检查对诊断GERD的敏感性不高，对于不愿意或不能耐受胃镜检查者，该检查有助于排除食管癌等其他食管疾病。
    • 不愿意或不能耐受胃镜者：排除食管癌等
  • ④食管测压(HRM)
    • ④食管测压：可了解食管动力状态，用于抗反流手术术前评估。 (四)高分辨率食管测压(HRM)： 在GERD的诊断中，HRM除帮助食管pH电极定位、术前评估食管功能和指导手术术式外，还能预测抗反流治疗的疗效和是否需要行长期维持治疗。因此，食管测压能帮助评估食管功能，尤其是对治疗困难者。GERD患者HRM的主要异常包括：①LES压力下降、TLESR发生频繁、合并食管裂孔疝；②食管体部动力障碍等。
    • 了解食管动力状态，用于抗反流手术术前评估 ①LES压力下降、TLESR发生频繁、合并食管裂孔疝 ②食管体部动力障碍等。
  • ⑤食管多导腔内电阻抗 (MlI)+pH监测"金标准"
    • (五)食管多导腔内电阻抗(MlI)联合pH监测： MIl-pH监测的优点主要是能够明确所有反流(液体、气体或混合性反流)、所有酸度(酸、弱酸、非酸)、确定反流方向，以及症状与反流的关系。它是诊断GERD的"金标准"。对于未服用质子泵抑制剂(PPI)的患者可行单纯24h食管pH监测，明确有无GERD；对于正在使用PPI的患者需行MIl-pH监测，判断酸、弱酸和非酸反流与症状的关系，明确PPI疗效差的原因。
    • •未服用PPI者：单纯24h食管pH监测，明确有无GERD； •正使用PPI者：需行MIl-pH监测，明确PPI疗效差原因
  • 胃镜RE分级： (LA分级标准)
    • 正常：食管黏膜无破损； A级：≥1食管黏膜破损，长径＜5mm； B级：≥1食管黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变 C级：食管黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径； D级：食管黏膜破损融合，至少累及75%的食管周径。
• 诊断与鉴别
  • 诊断：对于有典型反流和烧心症状的病人，可拟诊为GERD，用质子泵抑制剂(PPI)试验性治疗(如奥美拉唑20mg/次，每天2次，连用7～14天)，症状明显缓解，初步诊断为GERD。 由于GERD分为RE和NERD，诊断方法有所不同。RE诊断：①有反流(&)烧心症状；②胃镜下发现RE。NERD诊断：①有反流(&)烧心症状；②胃镜检查阴性；③24h食管pH监测表明食管存在过度酸、碱反流；④PPI治疗有效。 鉴别诊断：GERD需与其他食管病变(如感染性食管炎、嗜酸性粒细胞性食管炎、药物性食管炎、贲门失弛缓症和食管癌等)、消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别。GERD引起的胸痛应与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。CERD还应注意与功能性疾病如功能性烧心、功能性消化不良等作鉴别。 【诊断与鉴别】 完整而准确的病史是GERD诊断的基础。GERD症状必须与胃部疾病、感染性食管炎、嗜酸性粒细胞性食管炎、食管动力性疾病或胆道疾病所导致的症状相鉴别。对于伴有典型反流症状群又缺乏报警症状的患者，可行PPI试验：服用标准剂量PPI，一日2次，疗程1～2周。服药后若症状明显改善则为PPI试验阳性，支持GERD的诊断。PPI诊断试验的灵敏度为71%，特异度为44%。 若内镜发现食管下段有明显黏膜破损及病理支持GERD的炎症表现，则EE诊断明确。患者以典型烧心症状为主诉时，如能排除可能引起烧心的其他疾病，且内镜检查未见食管黏膜破损，则可作出NERD的诊断。NERD三个亚型。内镜检查对NERD的诊断价值在于可排除嗜酸性粒细胞性食管炎或BE及其他器质性疾病(如溃疡或癌)。嗜酸性粒细胞性食管炎(EoE)的诊断有赖于内镜下的多点活检，若病理提示嗜酸性粒细胞＞15个/HPF(高倍视野)需考虑此诊断。
  • 诊断
    • 初步诊断
      • 有典型反流和烧心者，PPI试验性治疗，症状明显缓解 (如奥美拉唑20mg/次，每天2次，连用7～14天)
    • RE诊断
      • ①有反流(&)烧心症状；②胃镜下发现RE
    • NERD诊断
      • ①有反流(&)烧心症状；②胃镜阴性；③PPI治疗有效 ④24h食管pH监测表明食管存在过度酸、碱反流。
  • 鉴别诊断
    • 其他食管病变(感染性食管炎、药物性食管炎、 嗜酸性粒细胞性食管炎、贲门失弛缓症和食管癌等)
    • 消化性溃疡、胆道疾病等；心源性及非心源性胸痛； 功能性疾病如功能性烧心、功能性消化不良等
• 治疗
  • 治疗原则
    • •首选→质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑 •促胃肠动力药(多潘立酮) •抗酸药(铝碳酸镁→临时缓解疼痛) •H₂拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁
      • ①胃镜确诊，奥美拉唑治疗后维持 ②Barrett食管：食管腺癌的癌前病变 ③食管内、食管外症状 ④反酸、烧心、胸痛，非季节性发作的 支气管哮喘甚至有间质纤维化
  • 治疗方案
  • 病人教育
    • 治疗目的：在于控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。①愈合食管炎症，消除症状；②防治并发症；③提高生活质量，预防复发。具体措施包括抑酸以提高胃内pH；增加食管对酸、碱反流物的清除；促进胃排空；增加LES张力。 (一)病人教育 1.LES结构受损或功能异常的病人，进食后不宜立即卧床；为减少卧位及夜间反流，睡前2h内不宜进食，睡时可将床头拾高15～20cm。 2.注意减少引起腹内压增高的因素，如便秘、肥胖、紧束腰带等；应避免食用降低LES压力的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等；慎用降低LES压力的药物及引起胃排空延迟的药物，如硝酸甘油、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物等。 3.禁酒及戒烟。 (一)调整生活方式：体位是减少反流的有效方法，如餐后保持直立，避免过度负重，不穿紧身衣，抬高床头，左侧卧位等。肥胖者应减肥。睡前3h勿进食以减少食物诱发的胃酸分泌。饮食宜少量、高蛋白、低脂肪、高纤维素。提倡戒烟酒，限制咖啡因、巧克力、酸辣食品。许多药物能降低LES的压力，在应用时应加以注意。
    • LES结构受损 或功能异常者
      • 进食后不宜立即卧床；为减少卧位及夜间反流， 睡前2h内不宜进食，睡时可将床头拾高15～20cm。
    • 去除病因
      • 腹内压增高的因素：如便秘、肥胖、紧束腰带等；戒烟戒酒 降低LES压食物：高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等； 降低LES压药物：硝酸甘油、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物等
  • 药物治疗
    • (二)药物治疗 1.抑酸药：由于本病常见直接损伤因素为胃酸及胃蛋白酶，抑制胃酸成为基础治疗药物。 (1)PPI：抑酸作用强，疗效确切，是治疗GERD的首选药物，通常疗程4～8周。对于重度食管炎(LA-C和LA-D级)以及合并食管裂孔疝的GERD病人，可适当延长疗程或增加PPI剂量。 (2)组胺H₂受体拮抗剂(H₂RA)：抑酸能力较PPI弱，适用于轻至中症病人。可按治疗消化性溃疡常规用量，分次服用，疗程8～12周。增加剂量可提高疗效，但同时也会增加不良反应。 2.促胃肠动力药：如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，可通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而减少胃十二指肠内容物反流并缩短其在食管的暴露时间。这类药物适用于轻症病人，或作为与抑酸药联用的辅助用药。 3.抗酸药：仅用于症状轻、间歇发作的病人临时缓解症状。 4.难治性GERD：是指采用标准剂量PPI治疗8周后，反流(&)烧心等症状无明显改善。多种原因可引起难治性GERD，其中与反流相关的原因有：抑酸不足、弱酸或碱反流、食管高敏感性、肥胖及食管裂孔疝等；与非反流相关的原因有：食管运动障碍、其他食管炎、功能性烧心等。应根据病人具体原因调整治疗方案。 5.维持治疗：可分为按需治疗和长期治疗。NERD和轻度食管炎可采用按需治疗，即有症状时用药，症状消失时停药。对于停药后症状很快复发且持续、重度食管炎、食管狭窄、Barrett食管病人，需长期治疗。PPI和H₂RA均可用于维持治疗，PPI为首选药物。维持治疗的剂量因人而异，以调整至病人无症状的最低剂量为宜。
    • 抑酸药
      • (二)内科药物治疗：目的在于加强抗反流屏障功能，提高食管廓清能力，改善胃排空与幽门括约肌功能，以防止胃、十二指肠内容物反流，保护食管组织。 1.抑酸剂：抑酸剂包括H₂受体拮抗剂和PPI。PPI能持久抑制基础与刺激后胃酸分泌，是治疗GERD最有效的药物。有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，剂量分别为每次20mg、30mg、40mg、10mg、20mg，每日1～2次口服。PPI常规或双倍剂量治疗8周后，多数患者症状完全缓解，EE得到愈合。停药后约80%的患者在6个月内复发，故在愈合治疗后应继续维持治疗1个月。若停药后仍有复发，建议再次取得缓解后给予按需维持治疗，即在PPI中任选一种，当有症状出现时及时用药以控制症状。为防止夜间酸突破的发生，可以在早晨口服1次PPI的基础上，临睡前加用1次H₂RA，二者有协同作用。此外，有研究结果显示，合并食管裂孔疝的GERD治疗需要更高剂量的PPI；EE洛杉矶分级为C级或D级的患者经PPI治疗8周后，其愈合率显著低于洛杉矶分级A级或B级的患者，故推荐对洛杉矶分级为C级或D级患者PPI剂量应加倍。
      • PPI(首选)
        • 通常疗程4～8周。可适当延长疗程或增加PPI剂量。 重度食管炎(LA-C和D级)及合并食管裂孔疝的GERD者
      • H₂RA
        • 适用于轻至中症者：可按治疗消化性溃疡常规用量， 分次服用，疗程8～12周。
    • 抗酸药&粘膜保护剂
      • 2.制酸剂和黏膜保护剂：制酸剂常用的有铝碳酸镁，常用方法为1g/次，每日3次，饭后1～2h嚼碎服下。铝碳酸镁对黏膜也有保护作用，同时可逆性吸附胆酸等碱性物质，使黏膜免受损伤，尤其适用于非酸反流相关的GERD患者。黏膜保护剂种类繁多，包括硫糖铝、铋剂、替普瑞酮、瑞巴派特等。此类药能在受损黏膜表面形成保护膜以隔绝有害物质的侵蚀，从而有利于受损黏膜的愈合。硫糖铝的常用剂量为每次1g，每日4次，饭前1h和睡前服用。
      • 仅用于症状轻、间歇发作的病人临时缓解症状 铝碳酸镁：1g/次，每日3次，饭后1～2h嚼碎服下 硫糖铝：每次1g，每日4次，饭前1h和睡前服用。
    • 促胃肠动力药
      • 3.促动力药：治疗用量每次50mg，每日3次，饭前30min服用。 ①多潘立酮为选择性多巴胺受体拮抗剂，对食管和胃平滑肌有显著促动力作用； ②莫沙必利是5-羟色胺受体4激动剂，对全胃肠平滑肌均有促动力作用； ③伊托必利具有独特的双重作用机制，既可阻断多巴胺D₂受体，也可抑制乙酰胆碱酯酶活性，同时还能提高LES的张力，对心脏几乎无不良影响。
      • 如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等， 治疗用量：每次50mg，每日3次，饭前30min服用。 适用于轻症病人，或作为与抑酸药联用的辅助用药
    • 难治性GERD
      • 4.难治性GERD：是指采用标准剂量PPI治疗8周后，反流(&)烧心等症状无明显改善。多种原因可引起难治性GERD，其中与反流相关的原因有：抑酸不足、弱酸或碱反流、食管高敏感性、肥胖及食管裂孔疝等；与非反流相关的原因有：食管运动障碍、其他食管炎、功能性烧心等。应根据病人具体原因调整治疗方案。
      • 定义
        • 标准剂量PPI治疗8周后，反流(&)烧心等症状无明显改善
      • 与反流相关的原因
        • 抑酸不足、弱酸或碱反流、食管高敏感性、 肥胖及食管裂孔疝等
      • 与非反流相关原因
        • 食管运动障碍、其他食管炎、功能性烧心等
    • 维持治疗
      • 5.GERD的维持治疗： ①按需治疗：指治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随即再用药； ②间歇治疗：指PPI剂量不变，延长用药间期，最常应用的是隔日疗法； ③长期治疗：指症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日1次，长期使用。
      • 按需治疗
        • NERD和轻度食管炎：即有症状时用药，症状消失时停药
      • 长期治疗
        • 停药后症状很快复发且持续、重度食管炎、食管狭窄、 Barrett食管者：长期治疗→PPI(首选药物)和H₂RA
    • 联合用药
      • 6.联合用药：抑酸剂与促动力药物的联合应用是目前治疗反流性食管炎最常用的方法。PPI与促动力药物联用通过抑制反流和改善食管廓清及胃排空能力起到协同作用。巴氯芬是一种γ-氨基丁酸B型受体激动剂，每次20mg，每日3次，可以明显抑制TLESR的发生；MII-pH监测显示巴氯芬可以明显减少非酸反流，但嗜睡、头晕、肢体颤动等中枢副作用限制了其临床应用。巴氯芬停药前要逐渐减量，以防症状反跳。对于非酸反流(胆汁)引起相关症状的患者，可以联用铝碳酸镁。海藻酸盐可在食管胃连接处形成中性pH缓冲区，防止餐后酸袋形成，从而减少胃食管反流，但对非酸反流影响不大。
      • 抑酸剂(PPI)与促动力药物的联合应用是目前治疗 反流性食管炎最常用的方法。
    • 用药个体化
      • 7.用药个体化：可根据临床分级个体化用药。轻度GERD及EE可单独选用PPI、促动力药或H₂RA；中度GERD及EE宜采用PPI或H₂RA和促动力药联用；重度GERD宜加大PPI口服剂量或PPI与促动力药、制酸剂联用。对久治不愈或反复发作伴有明显焦虑或抑郁的患者，可加用抗抑郁或抗焦虑治疗。
      • 轻度GERD及EE可单独选用PPI、促动力药或H₂RA； 中度GERD及EE宜采用PPI或H₂RA和促动力药联用； 重度GERD宜加大PPI剂量或PPI与促动力药、制酸剂联用
  • 内镜下治疗
    • (三)GERD的内镜下治疗 1.抗反流治疗： ①Stretta射频法：射频消融是将Stretta射频治疗针经活检孔道送达齿状线附近，刺入食管下端的肌层，利用射频电流造成食管胃连接处及责门肌层局部的热损伤，达到肌层纤维化的目的，从而增加食管下端张力，起到抗反流作用。 ②经口不切开胃底折叠术(TIF)：应用特殊的腔内装置进行治疗，不经外科切口，模仿抗反流的外科手术进行胃食管折叠，重建食管胃角，形成单向食管胃连接处屏障，可减少TLESR的发生率、降低食管胃连接处的扩张程度，有效控制反流症状。手术指征同外科，但其有效性及持久性尚待进一步研究证实。 2.BE的内镜下治疗：包括氩等离子体凝固术(APC)、消融术、内镜黏膜下剥离术等。内镜定期随访及治疗的目的是尽量减少BE患者罹患食管癌的风险。
    • 抗反流治疗
      • ①Stretta射频法；②经口不切开胃底折叠术(TIF)。
    • BE的内镜下治疗
      • 氩等离子体凝固术(APC)、消融术、内镜黏膜下剥离术等
  • 抗返流手术
    • (四)抗反流手术治疗 腹腔镜胃底折叠术是目前最常用的抗反流手术，目的是阻止胃十二指肠内容物反流入食管。抗反流手术疗效与PPI相当，但术后可能会出现并发症。因此，对于PPI治疗有效但需长期维持治疗的病人，可根据病人的意愿来决定是否进行抗反流手术。对于持续存在与反流相关的慢性咳嗽、咽喉炎及哮喘，且PPI疗效欠佳的病人，可考虑行抗反流手术。 (四)GERD的外科治疗： GERD抗反流手术的主要适应证是：①年龄较轻，手术条件好，可作为药物维持疗法的替代选项；②控制反流及其伴随的哮喘、吸入性肺炎。药物治疗失败不是手术治疗的指征，因为这表明症状未必是反流引起的，往往与内脏高敏感或焦虑、抑郁有关。自2018年起国内已开展磁珠疗法(Linx环)治疗GERD的临床研究，即通过腹腔镜将磁力环置人患者食管胃连接处，增强LES压力来提高食管胃连接处反流的能力。
    • 特点
      • 腹腔镜胃底折叠术是目前最常用的抗反流手术； 抗反流手术疗效与PPI相当，但术后可能有并发症
    • 适应症
      • ①年龄较轻，手术条件好，药物维持疗法的替代选项 ②控制反流及其伴随的哮喘、吸入性肺炎。
    • 临床应用
      • 持续存在与反流相关的慢性咳嗽、咽喉炎及哮喘， 且PPI疗效欠佳者，可考虑行抗反流手术。
  • 并发症治疗
    • (五)并发症治疗 1.上消化道出血： 2.食管狭窄：除极少数严重瘢痕狭窄需行手术治疗外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术。为防止扩张术后狭窄复发，应予以PPI长期维持治疗，部分年轻病人也可考虑行抗反流手术。 3.Barrett食管：可用PPI维持治疗。定期随访有助于早期发现异型增生和癌变。对于不伴异型增生的病人，其胃镜随访间期为3～5年。如发现重度异型增生或早期食管癌，应及时行内镜或手术治疗。
    • 上消化道出血
    • 食管狭窄
      • 绝大部分狭窄：可行内镜下食管扩张术。 极少数严重瘢痕狭窄：需行手术治疗。 为防止扩张术后狭窄复发，应予以PPI长期维持治疗。
    • Barrett食管
      • 不伴异型增生者：胃镜随访3～5年。→PPI维持治疗 重度异型增生或早期食管癌者：及时内镜或手术治疗