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【内科】03消化系统疾病-消化性溃疡-并发症
这是一篇关于消化性溃疡并发症的思维导图，主要内容包括：并发症，并发症治疗，术后并发症(毕Ⅱ式)，术后并发症。
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消化性溃疡 并发症
并发症
(一)上消化道出血： 为消化性溃疡最常见的并发症，发生率20～25%，DU多于GU。部分患者以出血为消化性溃疡的首见症状。 临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。出血速度快而量多者，表现为呕血及黑粪；出血量少者，仅表现为黑粪。十二指肠后壁溃疡，因溃穿毗邻的胰十二指肠动脉而致异常迅猛的大量出血。并发出血前，溃疡局部充血所致的上腹疼痛，可在出血后充血缓解使疼痛减轻，同时由于血液对胃酸的中和与稀释作用，腹痛可随之缓解。 需与急性糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门撕裂症和胃癌等上消化道出血相鉴别。建议出血24～48h内进行急诊内镜检查，其确诊率高，必要时可在内镜下止血治疗。 (二)穿孔： 溃疡穿透浆膜层达游离腹腔导致急性穿孔，部位多为胃或十二指肠前壁，后壁溃疡穿透至浆膜层，与邻近器官、组织粘连，胃肠内容物在局部形成包裹性积液，称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。 急性穿孔时，突然出现剧烈腹痛，起始于右上腹或中上腹，持续而快速蔓延至全腹，患者因腹痛剧烈而卧床，两腿蜷曲而不愿移动。体检见腹肌强直，有压痛和反跳痛。影像学检查示膈下有游离气体，但无膈下游离气体并不能完全排除穿孔。亚急性或慢性穿孔者可有局限性腹膜炎、肠粘连或肠梗阻征象。后壁溃疡穿透时，疼痛向后背放射，疼痛节律可改变，止酸治疗效果差。 需与急性阑尾炎、急性胰腺炎、异位妊娠破裂等急腹症相鉴别。 (三)输出道梗阻： 大多由DU和幽门管溃疡所致，溃疡周围组织充血、水肿致幽门反射性痉挛，内科治疗通常有效，为功能性输出道梗阻。反之，因溃疡愈合，瘢痕组织收缩粘连而阻塞幽门通道，需行内镜下扩张或外科手术治疗，为器质性输出道梗阻。 梗阻引起胃潴留、呕吐为主要症状。呕吐时量大，内含发酵宿食，呕吐后患者可感舒适轻松。反复大量呕吐可致低钾低氯性碱中毒，呼吸短促、四肢无力、烦躁不安或手足搐搦症。空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型及上腹部振水音，也是幽门梗阻的特征性体征。 (四)癌变： 有长期GCU病史，顽固不愈，近来体重明显减轻和粪隐血试验持续阳性者，需内镜检查除外癌变。DU一般不会引起癌变。
①出血(最常见)→胃镜
(一)上消化道出血：PU是上消化道出血中最常见的病因。在我国，约占非静脉曲张破裂出血病因的50～70%，DU较GU多见。当PU侵蚀周围或深处的血管，可产生不同程度的出血。轻者表现为大便隐血阳性、黑便，重者出现大出血、表现为呕血或暗红色血便。PU病人的慢性腹痛在出血后常减轻。 •为消化性溃疡最常见的并发症，发生率20～25%，DU多于GU。部分患者以出血为消化性溃疡的首见症状。 •临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。出血速度快而量多者，表现为呕血及黑粪；出血量少者，仅表现为黑粪。十二指肠后壁溃疡，因溃穿毗邻的胰十二指肠动脉而致异常迅猛的大量出血。并发出血前，溃疡局部充血所致的上腹疼痛，可在出血后充血缓解使疼痛减轻，同时由于血液对胃酸的中和与稀释作用，腹痛可随之缓解。 •需与急性糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门撕裂症和胃癌等上消化道出血相鉴别。建议出血24～48h内进行急诊内镜检查，其确诊率高，必要时可在内镜下止血治疗。 核心考点 1.诊断关键词：溃疡病史+呕血黑粪，甚至失血性休克 2.首选检查：急诊胃镜 3.治疗：首选的药物治疗PPI(奥美拉唑)；手术治疗仅用于药物和内镜下止血失败者 1.上消化道出血最常见原因：消化性溃疡出血 2.消化性溃疡最常见的并发症：出血 3.胃溃疡出血好发部位：胃小弯 4.十二指肠溃疡出血好发部位：十二指肠球部后壁
临床
溃疡病史+呕血、黑粪，休克，脉率加快，血压下降
部位
•GU→胃窦胃小弯侧，(胃左、右动脉) •DU→十二指肠球部后壁，(胰十二指肠上动脉)
十二指肠前壁附近无大血管，故常无大出血
治疗
①首选药物：PPI(奥美拉唑) ②药物和内镜下止血失败：手术治疗
②穿孔→立位腹平片
(二)穿孔：当溃疡穿透胃、十二指肠壁时，发生穿孔。1/3～1/2的穿孔与服用NSAIDs有关，多数是老年病人，穿孔前可以没有症状。穿透、穿孔临床常有三种后果： 1.溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎：呈突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之延及全腹。体征有腹壁板样僵直，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，部分病人出现休克。 2.穿透于周围实质性脏器，如肝、胰、脾等(穿透性溃疡)：慢性病史，腹痛规律改变，变为顽固或持续。如穿透至胰腺，腹痛放射至背部，血淀粉酶可升高。 3.穿破入空腔器官形成痿管：DU-可以穿破胆总管形成胆痿，GU可穿破入十二指肠或横结肠形成肠痿，可通过内镜、钡剂或CT等检查发现。 •溃疡穿透浆膜层达游离腹腔导致急性穿孔，部位多为胃或十二指肠前壁，后壁溃疡穿透至浆膜层，与邻近器官、组织粘连，胃肠内容物在局部形成包裹性积液，称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。 •急性穿孔时，突然出现剧烈腹痛，起始于右上腹或中上腹，持续而快速蔓延至全腹，患者因腹痛剧烈而卧床，两腿蜷曲而不愿移动。体检见腹肌强直，有压痛和反跳痛。影像学检查示膈下有游离气体，但无膈下游离气体并不能完全排除穿孔。 •亚急性或慢性穿孔者可有局限性腹膜炎、肠粘连或肠梗阻征象。后壁溃疡穿透时，疼痛向后背放射，疼痛节律可改变，止酸治疗效果差。 核心考点 1.急性穿孔诊断关键词：突发上腹痛(多有明确时间点)+腹膜刺激征+膈下游离气体(肝浊音界消失→银标准) 2急性穿孔明确诊断首选检查：立位腹平片(金标准) 3.急性穿孔的治疗：首选手术治疗；青壮年、空腹、一般情况好→可保守治疗 1.保守治疗最重要的措施：持续胃肠减压 2.急性穿孔最有意义的体征：肝浊音界消失或缩小 3.溃疡急性穿孔常见于：胃小弯和十二指肠前壁 4.透壁性溃疡发生于：胃和十二指肠后壁
临床
突发上腹痛+腹膜刺激征+肠鸣音减弱+膈下游离气体 (肝浊音界消失→银标准)+首选立位腹平片(金标准)
一般不伴代谢性碱中毒
部位
•急性穿孔→胃小弯和十二指肠前壁 •慢性穿孔(透壁性、出血)→胃和十二指肠后壁
十二指肠前壁(急性穿孔)：发生穿孔后胃肠的内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。 十二指肠后壁(慢性穿孔)： ①溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔而在局部形成包裹性积液，称为慢性穿孔(穿透性溃疡) ②穿透性溃疡改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部 急性穿孔：前壁，平着胃网膜→腹膜炎(快速转移性右下腹痛)→阑尾与溃疡鉴别点 慢性穿孔(穿透、大出血)：后壁，外面有组织器官挡着 ①胃溃疡并发穿孔或大出血好发于胃小弯(胃小弯胃角)。 ②十二指肠溃疡并发急性穿孔好发于十二指肠前壁。 ③十二指肠溃疡并发慢性穿孔好发于十二指肠后壁。 ④十二指肠溃疡并发大出血好发于十二指肠后壁。
走后门要大出血(穿透) 十二指肠前壁→穿孔 十二指肠后壁→出血
治疗
①急性溃疡穿孔→穿孔修补术 ②根治性手术→胃大部切除术 ③青壮年、空腹、一般情况好→可保守治疗
保守治疗最重要的措施 →持续胃肠减压
③瘢痕性幽门梗阻→胃镜
(三)输出道梗阻：临床症状有上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物可为宿食；严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒；体重下降、营养不良。体检可见胃蠕动波及闻及振水声等。多由DU或幽门管溃疡反复发作所致，炎性水肿和幽门平滑肌痉挛所致暂时梗阻可因药物治疗、溃疡愈合而缓解；严重瘢痕或与周围组织粘连、恶变引起胃流出道狭窄或变形，表现为持续性梗阻。 •大多由DU和幽门管溃疡所致，溃疡周围组织充血、水肿致幽门反射性痉挛，内科治疗通常有效，为功能性输出道梗阻。反之，因溃疡愈合，瘢痕组织收缩粘连而阻塞幽门通道，需行内镜下扩张或外科手术治疗，为器质性输出道梗阻。 •梗阻引起胃潴留、呕吐为主要症状。呕吐时量大，内含发酵宿食，呕吐后患者可感舒适轻松。反复大量呕吐可致低钾低氯性碱中毒，呼吸短促、四肢无力、烦躁不安或手足搐搦症。空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型及上腹部振水音，也是幽门梗阻的特征性体征。 核心考点 1.诊断关键词：长期大量呕吐、呕吐物含有宿食 2.确诊首选检查：胃镜 3.治疗：瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症；水肿或痉挛性幽门梗阻可保守治疗 1.最容易出现的水电解质失衡：低钠、低钾、低氯、代谢性碱中毒 2.最容易并发幽门梗阻的溃疡：十二指肠球部或幽门管溃疡
临床
腹痛与反复呕吐+隔夜宿食(酸臭味)+呕吐后缓解+胃型 +不含胰液和胆汁+胃蠕动波+震水音(最有价值的体征)
并发症
•最常见电解质紊乱：低钠、低钾低氯碱中毒 •易并发幽门梗阻：十二指肠球部或幽门管溃疡
治疗
•手术绝对适应症→减轻胃壁水肿，不能急诊手术 (术前2-3天胃肠减压+高渗盐水洗胃) •水肿或痉挛性幽门梗阻：可保守治疗
拓展
多由十二指肠溃疡或幽门管溃疡反复发作所致。 ①炎性水肿和幽门平滑肌痉挛所致暂时梗阻可因药物治疗，溃疡愈合而消失。 ②瘢痕收缩或与周围组织粘连(即瘢痕性幽门梗阻)而阻塞胃流出道，则呈持续性梗阻，需要手术治疗。 ③症状：明显上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物可为宿食(发酵酸性宿食)；严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒；体重下降、营养不良。 ④体征：可见胃蠕动波及震水声(最有价值的体征)。 ⑤诊断："幽门梗阻=呕吐物(为隔夜宿食，不含胆汁)+震水声阳性+呕吐后症状缓解" •呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大 •呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁和胰液 •严重呕吐引起水电解质丢失→脱水、低钾低氯碱中毒 ①呕吐后腹痛减轻——幽门梗阻、肠梗阻等； 呕吐后腹痛不减轻——胰腺炎、碱性反流性胃炎 ②幽门梗阻最有价值(金标准)的检查手段是胃镜。 钡餐检查显示24小时仍有钡剂存留。 ③瘢痕性幽门梗阻：胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证
④癌变(＜1％)→胃镜
(四)癌变：反复发作、病程持续时间长的GU癌变风险高。DU一般不发生癌变。胃镜结合活检有助于明确良恶性溃疡及是否发生癌变。 有长期GCU病史，顽固不愈，近来体重明显减轻和粪隐血试验持续阳性者，需内镜检查除外癌变。DU一般不会引起癌变。 核心考点 1.诊断关键词：大于50岁中老年患者；慢性上腹部疼痛(无规律)、消瘦、贫血；左锁骨上肿大淋巴结 2.确诊首选检查：胃镜活检 3.首选的治疗：手术治疗 1.胃癌最好发部位：胃窦 2.胃癌最常见的病理类型：腺癌 3.胃癌最主要的转移途径：淋巴转移 4.胃癌血行转移最常见部位：肝脏 5.早期胃癌：癌仅限于黏膜或黏膜膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移
特点
胃溃疡癌变率＜1%，十二指肠溃疡一般不癌变。
部位
•早期胃癌：未侵及肌层(无论大小和有无淋巴结转移) •最好发部位：胃窦→腺癌→淋巴道转移(左锁骨上)
临床
腹痛性质改变+消瘦+黑便+胃镜活检(首选检查)→手术
并发症治疗
(四)并发症治疗 1.大量出血：①有休克者，需维持生命体征稳定。②使用局部止血药：用冰水或在冰盐水中加入去甲肾上腺素反复灌洗胃腔，也可口服。③全身用药，抑制胃酸分泌。如奥美拉唑40mg，q12h静脉滴注或推注，必要时可增加剂量至80mg或8mg/h静脉泵入，维持使用。PPI的止血效果显著优于H₂RA。生长抑素直接抑制胃酸和胃泌素的分泌，促进前列腺素的合成，减少胃黏膜血流量。④内镜下止血是快速而有效的手段。 2.急性穿孔：禁食并放置胃管抽吸胃内容物，防止腹腔内继发感染。饱食后发生穿孔，常伴有弥漫性腹膜炎，需在6～12h内施行急诊手术。慢性穿孔进展较缓慢，穿孔毗邻脏器，可引起粘连和痿管形成，必须行外科手术。 3.输出道梗阻：功能性或器质性梗阻的治疗方法基本相同，包括：①静脉输液，纠正水、电解质代谢紊乱和代谢性碱中毒；补充能量。②放置胃管，以解除胃潴留。③口服或注射H₂RA和PPI。
PU再出血
活动性动脉出血：90%
PPI+胃镜下治疗，必要时 血管介入治疗或手术裸露血管
裸露血管：50%
PPI+胃镜下治疗
血凝块：25～30%
PPI，必要时胃镜下治疗
溃疡不伴血迹：＜5%
PPI
大量出血
①有休克者
需维持生命体征稳定
②局部止血药
冰水或冰盐水+去甲肾上腺素灌洗胃腔，或口服
③全身用药
•PPI＞H₂RA：奥美拉唑40mg，q12h，静滴或推注， 必要时可增加剂量至80mg或8mg/h静脉泵入 •生长抑素：直接抑制胃酸和胃泌素的分泌
④内镜下止血
快速而有效的手段
急性穿孔
•禁食并放置胃管抽吸胃内容物，防止腹腔内继发感染； •急性穿孔：常伴弥漫性腹膜炎，急诊手术(6～12h内)； •慢性穿孔：引起粘连和痿管形成，必须行外科手术。
输出道梗阻
①静脉输液，纠正水电解质紊乱和代碱；补充能量。 ②放置胃管，解除胃潴留。③口服或注射H₂RA和PPI。
术后并发症 (毕Ⅱ式)
早期 术后并发症
①术后出血
•术后2～4h以内出血(失血性休克)→结扎线脱落 •术后4-6天出血(量少黑便)→吻合口黏膜坏死脱落 •术后10-20天出血(呕血黑粪)→缝合处/吻合口感染
♦多采用非手术疗法止血， ♦必要时纤维胃镜检查或行选择性血管造影 ♦局部应用血管收缩剂或栓塞相关的动脉止血 ♦手术止血
②术后胃瘫(胃排空障碍)
•术后2天左右，恶心、呕吐，呕吐物为绿色
③吻合口破裂或瘘
•术后1周→贫血水肿、低蛋白血症 •禁食禁水、胃肠减压，出现腹膜炎→手术探查
④十二指肠残端破裂
•胃穿孔：高选择性胃迷走神经切断术后严重并发症 •十二指肠残端破裂：毕Ⅱ式胃切除术后早期的严重并发症
⑤术后梗阻→钡餐
输入袢梗阻：急性、慢性 (不全性：输入袢综合征)
急性输入袢梗阻
易肠绞窄，病情不缓解→手术解除梗阻
•上腹巨痛，少量食物&不含胆汁， •可扪及包块，易绞窄
慢性输入袢梗阻
不全性输入袢梗阻：采用禁食胃肠减压、营养支持等治疗 若无缓解，可行空肠输出、入袢间的侧侧吻合 或改行Roux-en-Y型胃肠吻合解除梗阻
•进餐后半h，大量胆汁&不含食物， •呕吐后缓解
输出袢梗阻
•上腹饱胀，含有胆汁的食物， •钡餐检查可以明确梗阻部位
晚期 术后并发症
①碱性反流性胃炎
毕Ⅱ术后数月-数年：碱性胆汁&胰液&肠液返流 →胆汁性呕吐、胸骨后疼痛及体重减轻
胃粘膜保护剂 +促胃动力+考来烯胺
②倾倒综合征
早期：饮食调整疗法(少量多餐)、生长抑素 晚期：饮食调整疗法(少量多餐)、生长抑素、添加果胶
•早期倾倒综合征：餐后30min内(低血容量性) →面色苍白、头晕心悸、出汗、腹泻
•晚期倾倒综合征：餐后2-4h(低血糖性) →低血糖：出冷汗、脉搏细弱
③营养性并发症
•贫血：缺铁贫为主，巨幼贫(维生素B₁₂缺乏) •骨病；腹泻脂肪泻(脂肪消化吸收障碍所致)
补充铁剂、维生素、钙剂
④溃疡复发
腹痛、溃疡出血
抑酸+抗HP
⑤迷走神经切断术后腹泻(常见)
腹泻(高选择性切断术后较少发生)
哌丁胺(易蒙停)
⑥残胃癌(2％)
胃大切5年后，残余胃的原发癌，术后10年出现
手术治疗
术后并发症
无论因良性或恶性疾病所进行的胃大部或全胃切除术，术后皆有发生并发症的可能。这些并发症依其发生的时间，大致可分为两类。 一类称近期并发症，多在术后2周内发生，如十二指肠残端漏、胃肠道出血、急性输入袢或输出袢梗阻、胰腺炎和胃排空障碍等，此类疾病多由外科医师处理。 一类称胃部手术后远期并发症，是在术后远期发生的，包括倾倒综合征、盲袢综合征、近端胃大部切除术后并发症。
倾倒综合征
【病因与发病机制】 胃切除术后残胃排空过速，葡萄糖迅速被肠黏膜吸收，而使血糖骤然升高、过度刺激胰岛素分泌引起本症。当血糖浓度过低时，引起内源性肾上腺素释放，可出现肾上腺素增多的症状。 【临床表现】 (一)低血糖症状：软弱、头晕、颤抖、出冷汗，严重者可出现意识障碍。 (二)肾上腺素增多症状：心悸、心动过速等。 【诊断】 根据病史与症状不难诊断，发病时进行血糖测定更可确诊。需检测血中胰岛素水平，排除胰岛素瘤。 【治疗】 以调节饮食为主，少量多餐，减少高糖淀粉类食物，增加蛋白质、脂肪类食物；低血糖症状出现时，稍进含糖食物即可缓解症状。α-糖苷酶抑制剂有一定疗效。症状严重者可在餐前用胰岛素或甲苯磺丁脲，以预防血糖突然增高过度刺激胰岛素的分泌而诱发本症。发作时，采用奥曲肽治疗亦甚有效。
分类
倾倒综合征：包括早期倾倒综合征与晚期倾倒综合征，后者又称为餐后低血糖综合征。 (一)早期倾倒综合征：早期倾倒综合征系指胃部手术后，由于失去幽门及胃的正常生理功能，胃内食糜突然进入十二指肠或空肠而引起的一系列症状。 任何类型的胃手术后皆可并发倾倒综合征。据报道毕Ⅱ式比毕Ⅰ式术后发病率更高，多达15～45%的患者术后6个月内发生此综合征。胃切除范围越大，吻合口越大，发病率越高，切除胃2/3者发病率为40%左右，切除3/4者则约为50%。甚至有人认为胃手术后几乎所有的病例都或多或少地有倾倒综合征的表现，但大多随着时间的推移而减轻，主要是因为患者逐步习惯于自我饮食调节而减轻了症状。 (二)晚期倾倒综合征：亦称为餐后血糖过低症，多于术后半年以上发病，于餐后1～3h内出现低血糖症状，发生率较低，约占全部餐后综合征的25%。
早期倾倒综合征
术后6个月内发病，餐后30min内(低血容量性) 胃切除范围越大，吻合口越大，发病率越高。
晚期倾倒综合征 (餐后血糖过低症)
术后半年以上发病，餐后1～3h内(低血糖症状)
病因及机制
【病因与发病机制】 倾倒综合征的发病机制较为复杂，为多因素综合作用的结果，可能与下列因素有关： (一)血容量下降：胃切除术后，患者失去了幽门的调节功能，残胃容积缩小，以及迷走神经切除后影响了餐后胃的舒张，以致进食后大量高渗性食糜骤然倾入十二指肠与空肠，引起大量细胞外液迅速转运至肠腔内，导致血容量下降、血糖明显升高，在短时间内，可有多达1/4循环血容量的液体渗入肠腔，致使血液发生浓缩、电解质紊乱，引起脉速、虚脱等症状。而多达上千毫升的液体积聚于肠道内将使肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速，引起腹痛、腹泻。 (二)消化道激素的作用：由于小肠膨胀和肠腔渗透压的剧变，可以刺激多种消化道激素的释放，如缓激肽、血管活性肠肽、肠高血糖素、5-羟色胺、神经降压肽、胃抑肽、胰多肽、胃动素、P物质、慢反应素、胰岛素和血管紧张素等，皆曾被认为与本征的发生有关，但目前尚无定论。 (三)神经精神因素：神经精神因素可致幽门调节功能障碍而致胃排空加快。此外，肠管的快速膨胀和下垂可同时刺激腹腔神经丛，引起神经反射作用。 神经内分泌的共同作用可导致一系列血管舒缩功能和胃肠道功能的紊乱，具体机制尚不清楚。
①血容量下降
胃切除术后，丧失幽门的调节功能，残胃容积缩小； 以及迷走神经切除后影响了餐后胃的舒张。
细胞外液迅速转运至肠腔内：血容量下降、血糖明显升高； 在短时间血液发生浓缩、电解质紊乱：脉速、虚脱等症状； 积聚肠道使肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速：腹痛、腹泻。
②消化道激素的作用
小肠膨胀和肠腔渗透压剧变：刺激多种消化道激素释放
③神经精神因素
神经精神因素：可致幽门调节功能障碍→胃排空加快。 肠管膨胀和下垂：同时刺激腹腔神经丛→神经反射作用。
临床表现
【临床表现】 (一)消化道症状：常在餐后20～30min时发作，患者感上腹饱胀不适、恶心、呕吐、嗳气、肠鸣音频繁，阵发性脐周绞痛，继而出现大量腹泻。 (二)循环系统症状：包括乏力、头昏、眩晕、极度软弱、颤抖、大汗淋漓，面色潮红或苍白，心动过速，烦躁不安甚至虚脱、昏厥。 倾倒综合征多发生于胃切除后1～3周患者开始饮食时，在摄入大量含糖液体和淀粉类食物后最易发生，一般经60～90min可自行缓解。瘦弱无力、神经质者较易发生；年轻女性多见；十二指肠溃疡术后较胃溃疡术后多见。毕Ⅰ式术后多发生循环系统症状，而毕Ⅱ式术后易发生消化道症状，且症状多较重。
特点
多发于胃切除后1～3周，在摄入大量含糖液体和淀粉类食物 后最易发生，一般经60～90min可自行缓解，年轻女性多见。
消化道症状 (毕Ⅰ式术后)
常在餐后20～30min时发作：上腹饱胀不适、恶心呕吐、 嗳气、肠鸣音频繁，阵发性脐周绞痛，继而大量腹泻。
循环系统症状 (毕Ⅱ式术后)
包括乏力、头昏、眩晕、极度软弱、颤抖、大汗淋漓， 面色潮红或苍白，心动过速，烦躁不安甚至虚脱、昏厥。
诊断
【诊断】 根据病史和典型症状即可作出诊断。不典型者可做下列检查： (一)倾倒激发试验：空腹口服75g葡萄糖(50%葡萄糖150ml)，或经导管注射50g葡萄糖(20%葡萄糖250ml)于十二指肠降部或空肠上部，出现有关症状者为阳性。 (二)血液检查：发病时血细胞比容增高，血钠、血氯升高而血钾降低。血糖迅速增高，血浆胰岛素含量升高，后期则血糖降低，可有助于诊断。 (三)其他检查：腹部X线片可见胃肠吻合口远端肠管扩张，有液体潴留。胃排空检查如属正常或减缓则可排除本征。胃镜和钡餐检查可帮助确定解剖和功能变化。
倾倒激发试验
空腹口服75g葡萄糖，或经导管注射50g葡萄糖于 十二指肠降部或空肠上部，出现有关症状者→阳性
血液检查
发病血细胞比容增高，血钠、血氯升高而血钾降低。 血糖迅速增高，血浆胰岛素含量升高，后期血糖降低。
其他检查
腹部X线片可见胃肠吻合口远端肠管扩张，有液体潴留。 胃排空检查如属正常或减缓则可排除本征。
治疗
(一)饮食调理：大多数轻、中度患者经调整饮食后，症状能逐步缓解消失。包括少量多餐，进低糖、高蛋白、高纤维素的干食；餐后平卧20～30min可减轻症状的发作。 (二)药物治疗：可考虑在餐前20～30min时服用抗胆碱能药物，以阻止过度的胃肠蠕动。口服甲苯磺丁脲(D860)0.5～1.0g，可以缩短高血糖症的持续时间而减轻症状。α-糖苷酶抑制剂能抑制双糖和多糖的水解，减慢肠道的吸收并降低渗透压，可使血糖、胰岛素及血容量的变化减轻而减缓症状。果胶可增加食物的黏稠性，延缓碳水化合物的吸收。生长抑素对各种消化道激素有抑制作用，并能抑制胃肠和胆道的运动，减少胃酸和胰液的分泌；用量为奥曲肽50～100μg，每日3次，餐前皮下注射，能有效地缓解倾倒综合征的症状。 (三)手术：内科治疗无效者可行胃空肠Roux-en-Y吻合术、倒置空肠间置术或空肠代胃术。
饮食调理
少量多餐，进低糖、高蛋白、高纤维素的干食； 餐后平卧20～30min可减轻症状的发作。
药物治疗
餐前20～30min时服用抗胆碱能药物，以阻止过度的胃肠蠕动 口服甲苯磺丁脲(D860)0.5～1.0g；α-糖苷酶抑制剂；果胶。 生长抑素：奥曲肽50～100μg，每日3次，餐前皮下注射。
手术治疗
内科治疗无效者可行胃空肠Roux-en-Y吻合术、 倒置空肠间置术或空肠代胃术。
盲袢综合征
概述
盲袢综合征：是指小肠内容物在肠腔内停滞和细菌过度繁殖引起的腹泻、贫血、吸收不良和体重减轻的综合征。 病因：正常人小肠上段仅存在少量细菌，如细菌过度繁殖可引起本病，原因有： 1.胃部手术后，进入小肠的细菌数超量。 2.输入袢淤滞、术后盲袢、空肠旁路、肠侧侧吻合术等引起肠腔内细菌清除延缓。 机制：小肠内细菌的过度繁殖可损伤小肠黏膜，影响肠道对营养物质的吸收。同时大量的维生素B₁₂被细菌消耗，可造成维生素B₁₂缺乏。此外，大量的细菌可将结合性胆盐分解为非结合性胆盐，影响脂肪物质的吸收。非结合性胆盐还能刺激肠蠕动，导致脂肪泻和水泻。
定义
指小肠内容物在肠腔内停滞和细菌过度繁殖引起的 腹泻、贫血、吸收不良和体重减轻的综合征。
病因
•胃部手术后，小肠内细菌数超量。肠腔内细菌清除延缓： •输入袢淤滞、术后盲袢、空肠旁路、肠侧侧吻合术等
机制
小肠内细菌的过度繁殖： 影响肠道对营养物质的吸收，造成维生素B₁₂缺乏； 影响脂肪物质的吸收，导致脂肪泻和水泻。
临床表现
【临床表现】 (一)胃肠道症状：腹泻是每个病例皆有的表现，包括脂肪泻和水泻。常有腹胀、腹痛，可有恶心、呕吐，粪便多恶臭。偶有因肠袢黏膜糜烂或溃疡形成而引起消化道出血、穿孔。 (二)消化吸收不良的症状：由于维生素B₁₂吸收不良和被消耗，常引起高色素性大细胞贫血，亦可因铁吸收障碍而有低色素性小细胞贫血。可因各种维生素吸收障碍引起夜盲症、口角炎、舌炎、糙皮病、低钙性搐搦及骨质软化等。由于消化吸收障碍，低蛋白血症及体重减轻十分常见。 (三)神经系统症状：少数患者可出现深部感觉受损、步态不稳、共济失调、肌张力异常等神经系统症状。
①胃肠道症状(皆有)
腹泻是每个病例皆有的表现，包括脂肪泻和水泻； 常有腹胀、腹痛，可有恶心、呕吐，粪便多恶臭； 偶因肠袢黏膜糜烂或溃疡形成引起消化道出血、穿孔
②消化吸收不良的症状
•维生素B₁₂吸收不良和被消耗：高色素性大细胞贫血 •铁吸收障碍：低色素性小细胞贫血。 •维生素吸收障碍：夜盲症、口角炎、舌炎、糙皮病 低钙性搐搦及骨质软化等。 •消化吸收障碍：低蛋白血症及体重减轻十分常见。
③神经系统症状(少数)
深部感觉受损、步态不稳、共济失调、肌张力异常等
诊断
诊断：根据病史和腹泻等典型症状不难诊断。不典型的病例可做下列检查以辅助诊断： (一)小肠抽吸液检查：用插管法取得小肠液做细菌培养，如细菌总数超过10⁵/mm³，即提示小肠细菌过度生长。亦可测定小肠液中非结合性胆汁酸，本征为阳性。 (二)希林(Schilling)试验：又称维生素B₁₂吸收试验，提示维生素B₁₂吸收障碍，如果在服用抗生素7～10天后得到纠正，说明维生素B₁₂吸收障碍是由于肠道细菌过量繁殖所致。 (三)呼吸试验：由于在盲袢内繁殖的细菌能把¹⁴C标记的甘氨酸由胆盐分解出来而被吸收，经过代谢变为¹⁴C0₂，运送到血液，经肺呼出。本征¹⁴CO₂的排出可较正常人高10倍。 (四)X线造影或CT检查：可显示出盲袢、狭窄、痿管等小肠病变，有助于诊断的确立。 本综合征需与短肠综合征、胃手术后内因子缺乏及原发性吸收不良等进行鉴别。小肠细菌过度生长为鉴别要点。
小肠抽吸液检查
取小肠液做细菌培养＞10⁵/mm³，小肠细菌过度生长； 或测定小肠液中非结合性胆汁酸，本征为阳性。
希林(Schilling)试验 (维生素B₁₂吸收试验)
提示维生素B₁₂吸收障碍：肠道细菌过量繁殖所致 →如果在服用抗生素7～10天后得到纠正。
呼吸试验
本征¹⁴CO₂的排出可较正常人高10倍。
X线造影或CT检查
可显示出盲袢、狭窄、痿管等小肠病变
治疗
(一)手术：对小肠解剖结构上的异常，应尽可能通过手术予以纠正。如切除盲袢或狭窄部位，或将毕氏Ⅱ式手术改为I式手术。 (二)抗感染及支持治疗：可根据药敏试验，调节抗菌药物以避免耐药菌株的形成。营养支持治疗极为重要，必要时需由肠外途径给予补充。除糖、脂肪、蛋白质外，各种维生素、铁剂、钙剂等皆应补充。
•手术：对小肠解剖结构上的异常，通过手术予以纠正。 •抗感染及支持治疗：药敏试验；营养支持治疗(肠外途径)
近端胃大部切除 术后并发症
三、近端胃大部切除术后并发症 因食管下段或贲门胃底疾病进行的近端胃大部切除术由于切除了食管下括约肌而保留胃窦，比远端胃大部切除或全胃切除术后更容易引起一些并发症，如胃食管反流和吻合口溃疡等。其临床表现、诊断和治疗见"胃食管反流病"。全胃切除可有效减少术后反流性食管炎的发生，且不会增加营养不良、肿瘤复发转移及死亡的发生率，是一种安全有效的手术方式。近端胃大部切除+空肠间置术的患者术后食管反流症状明显减轻，其他并发症也并未增加，是近端胃切除术后消化道重建方式的较好选择。
近端胃大部切除术
切除了食管下括约肌而保留胃窦， 并发症：胃食管反流和吻合口溃疡等
近端胃大部切除 +空肠间置术
全胃切除
有效减少术后反流性食管炎的发生，且不会增加 营养不良、肿瘤复发转移及死亡风险→安全有效