脓毒症

"警惕这些疾病可能引发致命危机！噬血细胞综合征、脓毒症等需及时识别与干预当严重感染、风湿免疫病或肿瘤患者符合5项及以上指标即可诊断噬血细胞综合征休克和脓毒症需通过病因治疗与支持治疗双管齐下编码规则明确：新生儿脓毒症用P36.-，产褥期用085，术后感染则需区分主次诊断特别注意脓毒症需与非感染性器官功能障碍鉴别，伴多器官衰竭时需追加R57.2编码职业化学物中毒等非感染因素同样可能诱发器官衰竭，早诊断是关键"。

脓毒症疾病思维导图

• 术语和定义
  • 脓毒症
    • 因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍
  • 脓毒性休克
    • 是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克
      • 脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动张压>65mmHg，且血乳酸浓度>2mmol/L
• 编码规则
  • 编码分类
    • 脓毒症
      • A41
    • 全身炎症反应综合征
      • R65
    • 尿脓毒症
      • N39.0
    • 产褥期脓毒症
      • 085
    • 新生儿脓毒症
      • P36.-（再根据病因分类到具体亚目）
  • 编码规则
    • 住院时脓毒症病因明确，要以病因作为主要编码，脓毒症作为附加编码。
    • 住院时已存在脓毒症，本次医疗主要治疗脓毒症，要以脓毒症作为主要编码。脓毒症伴有全身炎症反应综合征需要编码R65.-，伴有多器官功能衰竭还需要编码 R57.2
    • 住院后并发脓毒症，要以原发病作为主要编码，脓毒症作为附加编码。
    • 手术后感染并发脓毒症，脓毒症作为其他诊断编码为T81.4
• 治疗方式
  • 病因治疗
    • 早期控制感染源
      • 原则是快速明确感染部位和尽早清除感染灶或充分引流
        • 皮肤软组织坏死感染应行清创术
        • 化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎应手术切除
        • 脓肿或感染性积液应充分引流等
    • 使用有效抗微生物药物
      • 确诊脓毒症后，应根据当地微生物流行病学特点及感染部位，尽早启动经验性治疗，使用覆盖可能病原凿的抗菌药物，使用抗菌药物前，留取相应部位的病原学标本，获取微生物学检查结果后应转为目标治疗。
      • 对可能为脓毒性休克的患者，建议尽早使用抗菌药物
      • 对可能为脓毒症而无休克的患者，应快速评估患者的病史和临床检查，确诊后尽早使用抗菌药物。
      • 对脓毒症可能性较低的患者，应反复评估病史和临床检查，确诊后使用抗菌药物。
      • 抗菌药物疗程根据病情进行个体化制定
        • 对感染源已控制的脓毒症患者，应短疗程使用抗菌药物，一般7-10d
        • 对于免疫缺陷、感染源难以控制、真菌感染、临床症状改善缓慢的患者，抗菌药物疗程可大于10 d
  • 支持治疗
    • 早期液体复苏
      • 对于脓毒症所致的低灌注或脓毒性休克患者，应立即开始液体复苏
      • 动态评估脓毒症患者的前负荷状态(中心静脉压、每搏量变异率、脉压变异率、下腔静脉宽度及变异率、被动拾腿试验,容量负荷试验等)，指导液体复苏
      • 根据脓毒症患者的乳酸水平或乳酸清除率、毛细血管充盈时间来指导液体复苏
      • 建议使用晶体液作为复苏的首选液体，建议对接受大量品体液复苏的患者联合使用白蛋白，不推荐使用人工胶体液(如明胶、羟乙基淀粉)进行液体复苏
    • 器官支持治疗
      • 机械通气
        • 对脓毒症所致的ARDS患者，建议使用肺复张策略，尤其是可复张性高的患者。
        • 对脓毒症所致的ARDS需要机械通气的患者，建议使用小气量6~8mVkg(IBW)保护性通气策略，平台压不超过30 cmH20，以减少肺损伤
        • 对脓毒症所致的中重度ARDS患者，推荐实施俯卧位通气每天12h以上，6.6.11.4对脓毒症所致的重度ARDS行机械通气的患者，建议早期镇痛、深镇静，必要时使用神经肌肉阻滞剂。
      • 血液净化
        • 对脓毒性休克存在AK1、高炎症状态、难治性酸中毒、难治性液体负荷过重或高血钾的患者，可使用血液净化治疗。
      • ECMO
        • 对脓毒症休克使用去甲肾上腺素>1μg/(kg min)或相当剂量的血管活性药物，病情仍然持续恶化，出现心脏系功能衰竭，血乳酸持续进行性升高的患者，有条件可使用VA-ECMO
        • 脓毒症所致的重度ARDS患者，在最优化的机械通气条件下，肺保护性通气及卧位通气效果不佳，有条件可使用VV-ECMO
  • 其他治疗
    • 血糖控制
      • 脓毒症患者血糖>10 mmol/L时，建议启动胰岛素治疗
      • 启动胰岛素治疗后目标血糖控制在8~10 mmol/L，避免出现低血糖
    • 糖皮质激素
      • 对于脓毒性休克需要持续使用大剂量血管活性药物维持血压，可静脉使用糖皮质激素。
      • 可使用氢化可的松静脉持续泵入200 mg/d或每6 h静脉输注50mg
    • 抗凝
      • 脓毒症患者如无明显禁忌证，建议使用药物预防VTE，低分子肝素为首选
• 临床诊断和病因诊断
  • 临床诊断
    • 脓毒症诊断标准应同时满足
      • 确诊感染或疑似感染
      • SOFA评分较基线增加>2分
    • 脓毒症休克诊断标准应同时满足
      • 脓毒症诊断成立
      • 充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压>65mmHg
      • 血乳酸浓度>2 mmoVL
    • 对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍患者，应考虑浓毒症可能性
      • qSOFA>2分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查
  • 病因诊断
    • 明确感染部位
      • 根据患者的症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位
    • 症状及体征
      • 根据感染部位的典型临床表现初步判断
        • 如咳嗽、咳脓痰，听诊温啰音等提示呼吸系统感染
        • 腹南腹胀，触诊腹肌紧张提示急性腹膜炎
        • 尿频、尿急、尿痛肾区叩击痛提示泌尿系统感染等
        • 留置中心静脉号管超过48h的患者，怀疑新发感染时，应排除导管相关血流感染
    • 影像学检查
      • 肺部感染
        • CT、X线提示肺部实变，渗出，磨玻璃影，空洞伴有液平
      • 消化道穿孔
        • CT提示腹腔游离气体
        • 立位x线腹部平片提示隔下游离气体
      • 颅内感染
        • 脑MRI提示斑片渗出，结节增生，局限水肿，增强后呈脑回状斑片状，结节样或肿块样强化
      • 急性胆囊炎
        • 胆囊肿大，胆驻弥漫性增厚，胆内回当不均匀
    • 微生物学检查
      • 某些致病微生物可提示特定部位感染可能
        • 如念珠菌血症患者需进行眼科检查，明确是否存在眼内炎可能
    • 明确致病微生物类型
      • 脓毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等，一旦怀疑或确诊，应尽快取得临床标本进行微生物检测，按照WS/T640-2018的规定执行
        • 细菌
          • 染色及涂片、细菌培养、抗原检查
        • 病毒
          • 抗体检测、RT-PCR、PCR
        • 真菌
          • 染色及涂片、病理学诊断、真菌培养G试验、GM试验、抗甘露聚糖抗体试验
• 鉴别诊断
  • 脓毒症需与非感染因素导致的器官功能障碍相鉴别，脓毒性休克需与其他原因引起的休克鉴别
  • 严重创伤、大面积烧伤、大手术后
    • 可导致患者有效循环血容量不足，心功能抑制，严重缺氧等，进而出现多脏器功能障碍。
    • 弥漫性出血、低体温(尤其是体温≤34℃)和酸中毒可导致危及生命的凝血病
    • 软组织损伤导致急性炎症，进一步强化了这一过程
  • 噬血细胞综合征
    • 1||| 骨髓、腴脏、肝脏或淋巴结中发现噬血现象
    • 2||| 血细胞减少(累及外周血两系或三系)
      • 血红蛋白<90 g/L
      • 血小板100x109/L
      • 中性粒细胞<1.0x109/L日非骨髓造血功能减低所致
    • 3||| 纤维蛋白原减少或甘油三酯增高
      • 甘油三酯>3 mmol/L或高于同年龄的3个标准差
      • 纤维蛋白原<1.5 9儿L或低于同年龄的3个标准差
    • 4||| NK细胞活性下降或缺乏
    • 5||| 血浆可溶性CD25升高
    • 6||| 体温38.5°C以上>7d
    • 7||| 血渭铁蛋白升高
      • 铁蛋白≥500 yg/L
    • 8||| 脾大
    • 严重感染、风湿免疫性疾病、肿瘤等可诱发噬血细胞综合征，符合指标中5条及以上可诊断
  • 系统性红斑狼疮活动期
    • 育龄期女性，发热伴面颊部蝶形红斑
    • 实验室检查显示抗核抗体阳性(如抗双链DNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性)
    • 可诊断
  • 热射病
    • 诊断标准按照GBZ 41-2019的规定执行
    • 在高温、高湿或强烈的太阳照射环境中作业或运动数小时(劳力性)，或老年、体弱、有慢性疾病患者在高温和通风不良环境中维持数日(非劳力性)，机体热应激机制失代偿，出现以体温明显增高及意识障碍为主的临床表现，表现为皮肤干热，无汗，体温高达40℃及以上，谵妄、昏迷等;可伴有全身性痫样发作、横纹肌溶解、多器官功能障碍综合征。
  • 急性中毒
    • 短时间内机体吸收一定量药物或毒物等化学物质导致躯体损害，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，易导致多脏器功能障碍，治疗不及时可危及生命
    • 明确的病史或血液/尿液检测到达中毒剂量的毒物可确诊
    • 职业性急性化学物中医性多器官功能障碍综合征的诊断按照GBZ 77-2019的规定执行
  • 其他原因引起的休克
    • 休克是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程
    • 诊断
      • 1||| 具有休克的诱因
      • 2||| 意识障碍
      • 3||| 脉搏>100次/min或不能触及
      • 4||| 四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性(再充盈时间>2s)，皮肤花斑、黏脂苍白或发绀:尿量<0.5 ml/(kgh)或无尿
      • 5||| 收缩压<90.mmHg
      • 6||| 脉压<30 mmHg
      • 7||| 原有高血压者收缩压较基础水平下降30%以上
      • 符合1-4中2条和5-7中任1条，可诊断休克
    • 特点
      • 心源性休克
        • 定义
          • 血管内容量充足、左心充盈压正常或升高的情况下，因原发心功能异常导致的休克。
        • 常见病因
          • 大面积心肌梗死或缺血导致的左心功能衰竭、急性或慢性心肌病、心肌炎、心肌挫伤
        • 血流动力学特征
          • 心输出量下降，心室充盈压升高，全身血管阻力增加
      • 低血容量性休克
        • 定义
          • 各种因素引起的有效血容量降低而导致的休克
        • 常见病因
          • 大量失血、失波(剧烈腹泻、呕吐、烧伤等)或有效循环血量转移至第三间室
        • 血流动力学特征
          • 心输出量下降，心室充盈压下降，全身血管阻力增加
      • 梗阻性休克
        • 定义
          • 由于心脏的静脉回流和(或)动脉流出道的机械性梗阻引起的休克
        • 常见病因
          • 肺栓塞、严重的主动脉狭窄心脏压塞、张力性气胸、腹腔间室综合征、主动脉夹层等
        • 血流动力学特征
          • 心输出量下降，心室充盈压升高，全身血管阻力增加
      • 过敏性休克
        • 定义
          • 机体接触过敏原后，突发的、严重的、危及生命的过敏反应导致的休克
        • 常见病因
          • 药物、海鲜、昆虫叮咬等
        • 血流动力学特征
          • 心输出量正常或增加，心室充盈压下降，全身血管阻力下降
      • 神经源性休克
        • 定义
          • 由于调节血管收缩和舒张活动的神经中枢受抑制或调节血管收缩的交感神经纤维被阻断，小血管失去收缩调节功能，发生异常扩张，导致外周血管阻力降低，大量的血液淤积在微环中，使有效循环血量减少，引发休克。
        • 常见病因
          • 严里外伤、穿刺引发剧烈疼痛刺激，恐惧惊吓，颅脑损伤、高位脊戆麻醉，脊髓损伤等
        • 血流动力学特征
          • 心输出量正常或增加，心室充盈压下降，全身血管阻力下降