导图社区 骨髓细胞学基础
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骨髓细胞学基础
掌握内容
骨髓正常情况有哪些细胞
怎样进行骨髓检查
如果要进行骨髓检查，适应证和禁忌症有哪些？
常用方法
骨髓穿刺术：掌握，自学
穿刺部位
首选髂后上棘
患者侧卧位或俯卧位
其他部位失败可选择胸骨
操作顺序：老师强调
第一步吸的骨髓先推片--此时骨髓没有稀释
推片操作
第一步推
第二步：瑞氏染色
第三步：观察
观察部位：尾部
第二步才放入管子中进行检测
操作方法
用 5ml 注射器吸适量 2%利多卡因作局部麻醉。将骨穿针的固定器固定在距针尖约 1.5cm 处（胸骨穿刺为 1cm）
注意事项
皮肤麻醉时在穿刺点皮内注射一皮丘，骨膜麻醉时应多点注射，形成一个麻醉面。
适应证和禁忌证【简答题：骨髓穿刺的适应症】--答疑提到了
近期出现①外周血血液学异常，怀疑或需除外血液系统疾病；怀疑肿瘤骨髓转移，或需要骨髓检查确定分期； ②不明原因发热，需要除外血液肿瘤、噬血细胞淋巴组织细胞增生症及其他少见病原体感染；③不明原因肝脾淋巴结肿大、④脂质代谢性疾病等，均可行骨髓检查。局部感染、炎症和较严重的凝血功能障碍是骨髓穿刺的 禁忌证【2005 选择题】。【血小板减少不是骨穿的禁忌症，因为血小板减少≠凝血功能障碍】
血小板减少不是骨穿的禁忌症！！！--查阅资料，可能要考
分类
骨髓细胞形态学检查
检查的是个体
骨髓活体组织学检查
检查的是一个骨髓组织，无法看到个体！
在判断增生程度上更优异，有时候骨髓穿刺会阴性稀释，容易假阴性
实例
正常骨髓细胞形态学基础：答疑提到要掌握这个变化规律
1、细胞体积及外形
细胞体积：随着血细胞的发育成熟，胞体由大逐渐变小。但巨核细胞则与此相反，早幼粒细胞可比原粒细胞稍大。
外形：红细胞系始终呈圆形；粒细胞和淋巴细胞系保持圆形或椭圆形不变；浆细胞由圆形变为卵圆形；单核细胞系和巨核细胞则均由圆形或椭圆形变为不规则形。
2、核质比例（N/C）
细胞成熟过程中，胞核逐渐缩小（巨核细胞例外），胞质量逐渐增多，由核大质少变为核小质多。
3、细胞核
大小：由大变小（巨噬细胞除外，由小变大）
核形：
幼红细胞核始终呈圆形，核渐缩小，核染质固缩
粒细胞系：原+早幼阶段呈圆形或椭圆形，随着细胞成熟胞核的一侧逐渐凹陷，最后形成分叶状
淋巴细胞的核始终呈圆形或椭圆形
单核细胞系由圆形或椭圆形变为一侧稍凹陷，形成肾形、不规则形，并有扭曲成折叠
巨核细胞系的核由圆形或椭圆形，逐渐增大分叶，分叶不规则堆叠形成为巨大的核
核位置：红系居中；粒、单、解剖学及巨常偏位；淋巴核一侧着边，仅一侧有胞质
核染色质：由细致疏松逐渐凝集变为紧密粗糙，着色由浅变深
核膜：由不明显到明显
核仁：由清晰可见到消失--老师强调
4、细胞质
量：由少逐渐增多，淋巴细胞例外
染色：红、粒、巨核系列，均由嗜碱性变为嗜酸性（由深蓝或浅蓝变为浅红；淋巴系呈透明天蓝色；单核系呈浅灰蓝色保持不变；浆细胞由浅灰蓝色变为深蓝色）
颗粒：从无颗粒（原始细胞）→嗜天青颗粒（早幼粒细胞）→特异性颗粒（中性、嗜酸性和嗜碱性颗粒） ；红细胞胞质中一般无颗粒,裂孔现象，柴捆细胞
空泡：正常情况下，解剖学细胞中可见小空泡，其他细胞系列中一般无空泡，出现空泡多由于细胞退行性变
血细胞的细胞化学染色--白血病形态分类
化学染色的概述：答疑强调要知道
概念
是发生了化学反应的染色，不是单纯的物理染色
什么样的化学染色是好的？3x
原位显示
有色沉淀
稳定性
铁染色：用于红细胞染色--重点
细胞外铁--掌握概念：正常骨髓存在的一定量的储存铁，以含铁血黄素形式存在于巨噬细胞内，即称为细胞外铁，主要存在于骨髓小粒的巨噬细胞内
细胞内铁：红细胞内的铁颗粒
红细胞发育过程中，其表面表达一种转铁蛋白，即可将细胞外铁转运入细胞内
结果
细胞外铁:按阳性强度(蓝色物质、蓝色颗粒、蓝色小珠)分为5级。
升高：意味着转铁蛋白受体异常
减少：机体缺铁
细胞内铁:以铁粒幼细胞所占的百分率表示。
升高
幼红细胞利用铁的能力下降
降低
转铁蛋白转运出现问题
环状铁粒幼细胞:10个以上/至少6粒的粗大铁粒环绕细胞核排列，超过核周径的2/3以上。
注意
幼红细胞中铁的含量不可能达到100%
【临床意义】
缺铁性贫血:
细胞外铁明显降低或消失，细胞内铁阳性率减低，常<15%，细胞浆内铁粒变小、变淡。
非缺铁性贫血（此时红细胞数量少，铁多！）:恶性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血时，细胞外铁多为++到+++，细胞内铁阳性率增加。
铁粒幼细胞性贫血:细胞内铁阳性率明显增加，并可见到环状铁粒幼细胞。
髓过氧化物酶(peroxidase，POX)--重点
【原理】
只有髓系细胞才有，淋巴系没有
对蛋白非特异性攻击
中性粒细胞
【结果】
强阳性:胞质中蓝黑色颗粒粗大而密集
弱阳性:胞质中蓝黑色颗粒细小而稀疏
阴 性:胞质中无蓝黑色颗粒者
【正常参考值】 POX主要存在于粒细胞系统，原粒细胞为阴性,随细胞的成熟反应越强，但嗜碱性粒细胞为阴性。
【临床意义】：急性白血病类型的鉴别。是临床上辅助判断急性白血病类型首选的、最重要的细胞 化学染色。鉴别早幼粒性白血病M3
阳性反应:急性粒细胞性白血病。
阴性反应:急性淋巴细胞性白血病的可能性非常大，但不能除外急性粒细胞性白血病（非常早期的髓系细胞也可以没有）
苏丹黑染色(Sudan black B stain,SB )
中性粒细胞碱性磷酸酶(Neutrophli alkaline phosphatase，NAP)--了解
原理
NAP主要存在于成熟粒细胞胞浆中
其余血细胞均为阴性
正常参考值
NAP阳性率30%--70%
积分值35-100分
临床意义：不看生成数量，看成熟度！
慢性粒细胞白血病与类白血病反应的鉴别
CML时NAP活性明显降低（都是不成熟的）
类白血病反应（重症感染，急性中毒）NAP活性极度增高
阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血的鉴别:
前者NAP活性减低（生成的是不成熟的中性粒），后者增高（生成的虽然少，但都是成熟的）。
急性白血病类型的鉴别:
急性淋巴细胞白血病时NAP活性增高（此时粒系正常活）
急性粒细胞白血病时减低（不成熟）
其他血液病:只要不涉及粒细胞成熟障碍问题，都是升高
淋巴瘤、骨髓增值性疾病、慢性淋巴细胞性白血病等NAP活性中度增高。
其他情况:肾上腺皮质激素功能亢进、妊娠及应用肾上腺皮质激素、雌激素等，NAP积分可增高
非特异性酯酶染色(NSE)+NaF抑制试验
【正常参考值】
NSE主要存在于单核细胞中，从原单核细胞到成熟单核细胞逐渐增强（且可被NaF抑制），粒细胞一般呈阴性或弱阳性（若阳性，则不被氟化钠抑制）。
急性单核细胞性白血病M5为强阳性，且可被氟化钠所抑制。
急性粒细胞性白血病与均为阴性或弱阳性,但阳性反应不被氟化钠所抑制。
急性淋巴细胞性白血病为阴性反应
糖原染色(periodic acid -Schiff's reaction，AS)--了解
有核红细胞呈阴性反应
淋巴细胞多呈阴性，少数弱阳性;
粒系中，原粒细胞糖原染色(-)，早幼粒以下阶段为(+)，逐渐增强;
单核细胞呈弱阳性反应
巨核细胞和血小板呈阳性反应
鉴别红白血病与其他幼红细胞增多的疾病:红白血病时幼红细胞的PAS染色呈强阳性反应，积分值增高。
鉴别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病：恶性淋巴细胞增生性疾病（淋巴细胞不成熟），其淋巴细胞的PSA染色积分值增高；病毒感染等淋巴细胞良性增生（成熟）时，淋巴细胞积分值正常。
三种急性白血病类型的鉴别
急性粒细胞白血病时，原始及幼稚粒细胞PAS染色常呈阴性反应;
急性淋巴细胞白血病时，原始及幼稚淋巴细胞常呈阳性反应，阳性物质呈粗颗粒或块状;
急性单核细胞白血病时，原始及幼稚单核细胞多呈强阳性反应，阳性物质呈均匀弥漫或细颗粒状，粉末状。
用于白血病检查
酸性磷酸酶染色(acid phosphatase，ACP)
特异性酯酶染色(specific esterase，SE
异常情况
裂孔现象：在AML骨髓涂片检查中出现较成熟的中间阶段细胞缺如,残留少量成熟粒细胞的现象
提示急性髓系白血病
柴捆细胞（faggot cell):
在白血病患者的骨髓涂片或血片检查中,原始或早幼粒细胞胞浆中出现异常增多的嗜苯胺蓝颗粒,有的浓集呈棍状即Auer小体,胞浆中出现较多Auer小体,几条、十几条或数十条,可呈束状交叉排列,酷似柴捆样,故称之,尤以AML-M3多见。
血细胞发育过程中形态学演变的一般规律
细胞辨认需综合判断
三方面、九特点
A.胞体：大小、边缘、形状
B.胞质：多少、颗粒、颜色
C.胞核：染色质、核仁、形状
骨髓细胞形态学常用关键词
胞质胞体：规则、丰富、边缘不整、瘤（指）状突起，毛玻璃样、泡沫样
胞核：圆形、椭圆形、凹陷、扭曲、折叠、居中、偏位
染色质：细致、疏松、粗糙、致密、均匀、条索状、块状
核仁：清晰、模糊、（不）规则
颗粒：粗大、细小、丰富、均匀、粉尘样
颜色：油墨蓝、水彩蓝、深蓝、浅蓝、天蓝、嗜多色、浅染
紫红色、粉红色、紫黑色
骨髓涂片检查--了解
（一）粒细胞系统 granulocyte
1.原始粒细胞（Ⅰ型、Ⅱ型）
形态学要点：
圆形或椭圆形，规则
胞核圆形或椭圆形，染色质呈细颗粒状，均匀平坦如薄沙，核仁2~5个，清楚易见，淡蓝色或无色
胞质量少，浅蓝色，无颗粒（Ⅱ型有少量颗粒），无核周浅染
2.早幼粒细胞
与原始粒细胞类似，略大
有（或无）核仁、有颗粒
紫红色非特异性颗粒明显
中性
中性中幼粒细胞
核凹陷<1/2,染色质粗糙，条索状，无核仁
胞质较成熟，淡红淡黄色
淡红色中性颗粒，细小，常看不清，可见A颗粒
中性晚幼粒细胞
核凹陷>1/2且<3/4,呈肾形，染色质粗糙，块状，副染色质明显
胞质成熟，淡红淡黄色
淡红色中性颗粒，细小，常看不清，少见A颗粒
中性杆状核粒细胞
核凹陷>3/4,弯曲呈粗细均匀带状，染色质粗糙，块状，副染色质明显
淡红色中性颗粒，细小，常看不清，无A颗粒
中性分叶核粒细胞
核分叶,可有核丝相连，重叠有切痕，染色质粗糙，块状，副染色质明显
嗜酸性
嗜酸性中幼粒细胞
胞质充满粗大、均匀、圆形、排列紧密、桔黄色、嗜酸性颗粒，可见紫黑色似嗜碱性颗粒（双染性嗜酸性粒细胞）。
核如中性中幼粒细胞。
嗜酸性晚幼粒细胞
胞质充满嗜酸性颗粒
嗜酸性杆状核粒细胞
核凹陷>3/4,弯曲呈粗细均匀带状，染色质粗糙，块状。
胞质充满桔黄色嗜酸性颗粒
嗜酸性分叶核粒细胞
核分2叶,可有核丝相连，常呈眼镜状，染色质粗糙，块状。
嗜碱性
嗜碱性中幼粒细胞
胞质及核上含有数量不多、粗大、大小不等、形态不一、排列凌乱、深紫黑（红）色嗜碱性颗粒。
胞质少，核如中性中幼粒细胞，但常看不清。
嗜碱性晚幼粒细胞
核凹陷>1/2且<3/4,呈肾形，轮廓不清
胞质少，胞质及核上有少量嗜碱性颗粒
嗜碱性杆状核粒细胞
核凹陷>3/4,呈杆状，轮廓不清
嗜碱性分叶核粒细胞
核分叶，轮廓不清
（二）红细胞系统 erythrocyte
1.原始红细胞
核圆形居中，染色质粗颗粒状，有核仁1~3个，不规则，不清晰
胞质较多，深蓝色（油墨蓝），无颗粒，可有核周浅染，常有瘤状突起
2.早幼红细胞
核圆形居中，染色质粗颗粒状有部分块状聚集，常无核仁
胞质较多，深蓝色（油墨蓝），无颗粒，可有核周浅染及瘤状突起
3.中幼红细胞
核圆形居中，染色质凝集呈块状如泼墨，副染色质明显，无核仁
胞质多，呈多色性（灰蓝色、灰红色），无颗粒。
4.晚幼红细胞
核圆形，染色质固缩呈团块状，碳核样，副染色质不明显
胞质较多，颜色接近成熟红细胞
淋巴系统
注意原幼单核细胞/幼稚单核细胞等同于原始细胞，对于急性白血病的诊断非常重要
骨髓细胞形态学分析
需要分析的内容
增生程度的判断
最准确的是骨髓活检
细胞分类、计算
各系各阶段细胞比例有无异常
各系、各阶段细胞形态有无异常
有无异常细胞及寄生虫
先低倍后高倍
1.有核细胞计数（allnucleated cells ，ANC）
2.低倍镜观察
（1）增生程度判断
在低倍镜下观察成熟红细胞与有核细胞的大致比例【不是精确的】，可将骨髓增生程 度分为五级。---判断时要往上一级靠，因为骨髓会稀释（40:1判断为活跃）
1极度活跃
1~2:1
2.明显活跃
5-10:1
3.活跃
20~30:1
4.减轻
50~100:1
5、重度减低
200:1
（2）巨核细胞计数及低倍镜下巡视
正常巨核细胞体积较大，低倍镜下容易辨认。一般在低倍镜下作巨核细胞计数
减少时可以判断血小板生成减少，增多意义不大
巡视异常大细胞（高倍镜太大，看不见了），应进一步做油镜观察
（3）骨髓小粒观察
骨小粒是一小块骨髓组织，光镜下见少许条索状纤维网架内分布有造血细胞和非造血细胞， 两类细胞比例大致相等
造血细胞的比例更能准确地衡量骨髓增生程度
3.高倍镜观察
（1）粒红比（G∶E） ：粒红比为粒细胞与有核红细胞的比值，正常值 2～3∶1 。
（2）有核细胞分类
通常计数 200 个细胞，按形态特征统计各细 胞系各阶段细胞所占百分比
急性白血病、骨髓增生异常综合征等疾病，需要计数原始细胞占非红系细胞（non erythroid cell ，NEC）的百分比
原始细胞的概念实指白血病细胞
不纳入计数的细胞：间质细胞，快凋亡或快分裂的细胞，巨核细胞（低倍镜已经计过了）
（3）细胞形态观察
首先是观察有没有出现异常细胞群
其次是观察各系 各阶段细胞有无形态异常
寄生虫、真菌等
（4）分析结论：
分类比例必须与骨髓增生程度相联系，以判断绝对增多还是相对增多。分类计数须与细胞形态 及临床资料相结合才能正确理解其意义。
n 正常骨髓象（四个条件）： 1. 有核细胞增生活跃 2. 各系各阶段细胞比例大致在正常参考区间 3. 各系各阶段细胞形态无明显异常 4. 无明显异常细胞及寄生虫
分析
计算
1、粒红比值:各阶段粒细胞(包括酸、碱)百分率总和/有核红细胞百分率总和(2-3:1)
2、各系统、各阶段百分比
3、铁粒幼百分比
4、化学染色的阳性率
