导图社区 脊柱关节炎
这是一篇关于脊柱关节炎的思维导图，主要内容包括：关键英文单词，概述，第一节 强直性脊柱炎，第二节 脊柱关节炎，总结。
这是一篇关于不孕症：1个学时，占比少的思维导图，主要内容包括：概述，妊娠的必要条件，病因：掌握，诊断：熟悉，治疗：了解，辅助生殖技术、了解。
这是一篇关于盆底功能障碍：学习的难点，但不是考试重点，预防大于治疗，原理的思维导图，主要内容包括：概述，考法，盆腔器官脱垂，压力性尿失禁：几乎不考，小 结。
这是一篇关于计划生育与妇女保健的思维导图，主要内容包括：概述，避孕，避孕失败的补救措施，避孕节育措施的选择，重点，妇女保健。
社区模板帮助中心，点此进入>>
马克思主义原理
小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
均衡饮食一周计划
考研数学重点考点知识总结归纳！
消化系统常见病
数据结构
耳鼻喉解剖与生理
法理学读书笔记
思维导图带你认识马克思主义原理
脊柱关节炎
关键英文单词
spondyloarthropathy
脊柱关节病
ankylosing spondylitis
强直性脊柱炎
Sacroiliitis
骶髂关节炎
Low back pain
下腰痛
enthesitis
附着点炎
概述
脊柱关节炎（SpA）过去称血清阴性脊柱关节病，是一类以累及脊柱、关节韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称
我国患病率为1％左右
疾病包括
强直性脊柱炎（AS）（最典型）
肌腱韧带附着点炎（强直性脊柱炎的本质）
反应性关节炎（ReA）
银屑病关节炎（psA）
炎症性肠病关节炎（IBDA）
幼年脊柱关节炎
未分化脊柱关节炎（USpA）
不同形式SA具有多种共同临床特征
①最突出的特征是中轴关节axial arthritis（尤其是骶髂关节）炎症
②炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并为不对称性
③最常见的关节外病变3x
常见指/趾炎（香肠指/趾）和enthesitis附着点炎（韧带或肌腱的骨骼附着处炎症）
Which is the key point in the process of AS? ( )？--enthesitis
inflammatory bowel disease(炎症性肠病)
uveitis(葡萄膜炎)
④与HLA-B27密切关联
⑤阳性家族史
⑥皮肤和生殖器病变、眼和肠道炎症、与先前或持续性感染性疾病相关
第一节 强直性脊柱炎
【概述】
AS是SpA常见临床类型，以中轴关节受累为主
可伴发关节外表现
严重者可发生脊柱强直和畸形
我国患病率0.25％左右
【流行病学】
约90％病人HLA-B27阳性
而亚洲普通人群HLA-B27阳性率仅4％～8％，提示本病与HLA-B27高度相关
男性多见
3个2%
0.2%的人有AS
2%的普通人可检测出HLA-B27阳性
20%的患者可有家族史
【病因和发病机制】
本病是遗传和环境因素共同作用引发的多基因遗传病，其中主要易感基因是HLA-B27
迄今已发现210种以上的HLA-B27亚型，其中HLA-B204、B2705等是AS的易感单倍体型
在MHC区和非MHC区域还存在AS其他易感基因
AS可能还与泌尿生殖道沙眼衣原体志贺菌、沙门菌和结肠耶尔森菌等某些肠道病原菌感染有关
这些病原体激发了机体炎症和免疫应答，造成组织损伤而参与疾病的发生和发展。
【病理】
本病基本病变
附着点病（炎）指肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化乃至骨化
骶髂关节是本病最早累及部位
病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏以及炎症细胞浸润等
反复炎症可导致附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿乃至受累部位新骨形成、关节间隙
典型晚期表现为椎体方形变韧带钙化、脊柱呈“竹节样”变等
葡萄膜炎和虹膜炎不少见
主动脉根炎和心肌及传导系统病变较少见
骨折一般认为是继发性病变
【临床表现】
特点
多数起病缓慢而隐匿
男女比率约1:1，男性病情较重
幼年型AS指发病年龄多在20～30岁16岁以前发病者
晚发型常指40岁以后发病者，且临床表现常不典型
1.症状
关节内症状4个大类
Axial symptoms中轴关节受累--最先发病关节骶髂关节
最典型和常见表现为炎性腰背痛IBP，inflammatory back pain，多年名解！
①<45岁发病
②一般持续大于3个月
首发症状常为下腰背痛伴⑥晨僵>30min，也可表现为单侧双侧或③交替性臀部腹股沟向下肢放射的酸痛等
症状在④夜间休息或久坐时较重No improvement with rest，活动后可以减轻improvetment with exercise
对⑤非甾体抗炎药反应良好
晚期可有腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减低
随着病情进展，整个脊柱常自下而上发生强直
Peripheral arthritis外周关节炎
部分病人首发症状可以是下肢大关节medium and large joints如髋、膝或踝关节痛
常为非对称性asymmetric（非常容易混！）、反复发作与缓解，可伴发骨关节破坏
寡关节炎oligoarthritis
幼年起病者尤为常见，可伴或不伴有下腰背痛
Enthesitis附着点炎
附着点炎多见于足跟、足掌部
也见于膝关节、胸肋连接、椎骨突髂嵴、大转子和坐骨结节等部位
Dactylitis指/趾炎
两个关节之间
关节外症状：记住两个就行
30％左右病人可出现反复发作的葡萄膜炎uveitis或虹膜炎--老师强调的重点
葡萄膜炎是AS最常见的关节外表现，约20%-30%AS患者可能出现，
常表现为急性前葡萄膜炎，部分患者可为首发表现。交替发作，可出现视力急剧下降、眼红、眼痛等，反复发作甚至失明。
因此在葡萄膜炎患者中约有3.3%~8.6%为强直性脊柱炎;需注意筛查免疫性因素，尤其是AS
炎症性肠病
1％～33％病人可出现升主动脉根部扩张和主动脉瓣病变以及心传导系统异常
少见的有肾功能异常、上肺间质性肺炎、下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变等
晚期病例常伴骨密度下降甚至严重骨质疏松，易发生脆性骨折
2.体征
常见体征
Schober·s test--看胸腰椎--
V The patient is in a standing position the examiner makes a mark at the level of the fifth lumbar vertebra.
√ Two points are marked: 5 cm below and 10 cm above this point (for a total of 15 cm distance).
√ Then the patient is asked to touch his/her toes while keeping the knees straight.
V If the distance of the two points do not increase by at least 5 cm (with the total distance greater than 20 cm), then it is positive.
(枕墙距)Occiput-to-wall distance--看枕部，>0cm
Tragus(耳屏)-to-wall distance (TWD)and occiput-to-wall distance (OWD)
measurements is a method to evaluate spinal mobility in AS patients
TWD: the distance between tragus and wall
OWD: the distance between occiput and wall
Standing erect with stretched knees and the back against the wall
胸廓活动度减低
V Take a tape and encircle chest around the level of the 4th intercostal space
V Take measurements at the end of deep inspiration and expiration
√ Positive:<5 cm
4字实验：判断骶髂关节
骶髂关节压痛
脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限
【实验室和影像学检查】
（一）实验室检查
无特异性实验室检查指标
RF阴性，活动期可有血沉和C反应蛋白升高
A 23 y male who was diagnosed with AS, ( ) might be elevated. ( ).
90％左右的病人HLA-B27阳性
（二）影像学检查
放射学骶髂关节炎是诊断的关键
1.常规X线片：首选且具有诊断意义，骶髂关节X线片
临床常规拍摄骨盆正位像，除观察骶髂关节外，还便于了解髋关节、坐骨、耻骨联合等部位病变
全脊柱尤其腰椎是脊柱最早受累
主要观察
有无韧带钙化
脊柱有无“竹节样”Bamboo spine变--【2005选择题 the character of X-ray in AS patient is？】
椎体方形变
椎小关节和脊柱生理曲度改变等
根据骶髂关节普通X线的特征性影像学表现情况分为5个等级
0级:正常
1级:疑似改变
2级:轻微异常，局部小区域出现侵蚀或硬化，节间隙宽度无改变
3级:明显异常，中度或晚期骶髂关节炎
伴有侵蚀、硬化征象、增宽、狭窄或部分关节强直
4级:严重异常，完全性关节强直
根据分级标准，如果影像学检查发现双侧分级至少为2级，或者单侧分级至少为3级
则认为病人的影像学骶髂关节炎证据为阳性
2.CT检查
CT分辨率高，层面无干扰，能发现骶髂关节轻微的变化，有利于早期诊断
特征病变：安德森损害Anderson lesion：上下椎体的缺损
对于常规X线难以确诊的病例，有利于明确诊断
3.MRI检查：发现早期脊柱炎的检查
骶髂关节和脊柱MRI检查能显示
关节和骨髓水肿、脂肪变性等急慢性炎症改变
周围韧带硬化、骨赘形成、骨质破坏、关节强直等结构改变
Shiny corner sign（亮角征）
比CT更早发现骶髂关节炎
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
常用1984年修订的纽约标准
（1）临床标准
①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善休息无改善
②腰椎额状面和矢状面活动受限
③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人
（2）放射学标准（骶髂关节炎分级同纽约标准）
双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎
（3）诊断
①肯定AS:符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者
②可能AS:符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者
2.鉴别诊断
慢性腰痛和僵硬是十分常见临床症状，各年龄段均可发生
多种原因，如外伤、脊柱侧凸、骨折、感染、骨质疏松和肿瘤等均可引起，应加以鉴别
对青壮年来说，椎间盘病和腰肌劳损或外伤较为多见
要注意病史的询问和炎性背痛与机械性痛的鉴别
以外周关节炎为首发症状者应与RA和OA等疾病鉴别
可行RF、HLA-B27以及有关影像学等检查
【治疗】
2016年起，AS的规范治疗指南中纳入了中轴型脊柱关节炎（ axial spondyloarthritis， axSpA）（详见下述）。
总体原则
2011年国际脊柱关节炎专家评估协会（ASAS）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）建议的
①AS是一种多种临床表现并具有潜在严重后果疾病，需在风湿科医生协调下作多学科联合治疗
②AS主要治疗目标是通过控制症状和炎症来最大限度地提高生活质量，避免远期关节畸形，保持社交能力
③AS治疗目的是在医生和病人共同决策下对病人进行最好的照顾
④同时兼顾药物和非药物治疗
1.非药物治疗
AS非药物治疗基础是病人教育和规律的锻炼及物理治疗
锻炼尤其针对脊柱、胸廓、髋关节活动等锻炼更为有效
晚期病人
还需注意正确的立、坐、卧姿势
睡硬板床、低枕，避免过度负重和剧烈运动
2.药物治疗
非甾体抗炎药（ NSAIDs）和抗TN拮抗剂是治疗AS病人的一线用药--老师疯狂强调！
【2005选择题】无论早，晚期均推荐作为缓解AS患者症状的一线用药
没有足够证据证实 DMARDs包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤对AS中轴疾病有效
对急性眼葡萄膜炎、肌肉关节的炎症可考虑局部直接注射糖皮质激素
循证医学证据不支持全身应用糖皮质激素治疗中轴关节病变；
植物药的疗效值得研究和试用
外科治疗
对于髋关节病变导致难治性疼痛或关节残疾及有放射学证据的结构破坏
无论年龄多大都应该考虑全髋关节置换术
对有严重残疾畸形的病人可以考虑脊柱矫形术
发生急性脊柱骨折的AS病人应该进行脊柱手术治疗
【预后】
本病一般不影响寿命，但影响病人正常生活和工作，甚至致残
及时、正确治疗可降低发生严重脊柱和关节畸形的风险
髋关节受累，HLA-B27阳性，持续血沉、C反应蛋白增高和幼年起病等常是预后不良的相关因素
吸烟也是AS预后不良的因素之一
第二节 脊柱关节炎
【分类和诊断】
AS、反应性关节炎、PsA等已有分类标准不利于早期诊断。 2009年及2011年ASAS先后提出了新脊柱关节炎分类，即分为中轴型SpA和外周型SpA两类
1.中轴型SpA分类标准
对于腰背痛至少持续3个月，发病年龄小于45岁病人，若符合以下任何一条标准，即可诊断为脊柱关节炎
①影像学提示骶髂关节炎且伴至少有1项SpA的临床特征
②HlA-B27阳性伴至少2项其他SpA临床特征
SpA临床特征包括
①炎性腰背痛
②关节炎：指曾经或目前存在由医生确诊的急性滑膜炎
③附着点炎:指曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发疼痛或压痛
④由眼科医师确诊的前葡萄膜炎
⑤曾经或目前由医生确诊的指（趾）炎
⑥银屑病:指曾经或目前由医生确诊的银屑病
⑦曾经或目前由医生确诊的克罗恩病或溃疡性结肠炎
⑧对 NSAIDs药物反应良好：指服用足够剂量的 NSAIDs药物24～48小时后，腰背痛缓解或消失
⑨有SpA家族史，直系或2级亲属中患有AS、银屑病、葡萄膜炎、反应性关节炎或炎症性肠病等
⑩HLA-B27阳性:经过标准的实验室技术检测阳性；C反应蛋白升高
有关影像学提示骶髂关节炎仅需符合下述任何一条
①X线可见的骶髂关节炎，符合1984年修订的纽约标准双侧2～4级病变，单侧3～4级病变
②MRI提示的活动性（急性）骶髂关节炎，即明确的骨髓水肿及骨炎
按2009年重新定义炎性腰背痛筛选标准下述5项中满足4项者即可诊断为炎性腰背痛
①腰背痛发生于40岁以前
②隐匿性发作
③运动后可改善
④休息后无缓解
⑤夜间痛，起床后可缓解
2.外周型SpA分类标准
覆盖了无影像学表现和有影像学表现临床类型，其敏感性和特异性分别达79.5％和83.3％
分类标准描述如下：对于目前无炎性背痛，仅存在外周症状的病人，出现有关节炎、肌腱端炎或指（趾）炎中任一项时
加上如下其中一种情况就可作出分类
（1）加上以下任一项SpA临床特征
①葡萄膜炎
②银屑病
③克罗恩病/溃疡性结肠炎
④前驱感染
⑤HLA-B27阳性
⑥影像学提示骶髂关节炎
（2）加上以下至少2项其他SpA临床特征
①关节炎
②肌腱端炎
③指（趾）炎
④炎性背痛既往史
⑤SA家族史
病人教育是争取良好预后的关键，近年来强调要戒烟
药物治疗，2016年ASAS对中轴型SpA者强调
1. NSAIDs
治疗有疼痛和晨僵axSpA病人的一线用药
病情活动、有临床症状的病人需要 NSAIDs持续治疗
有禁忌证和（或）不能耐受病人，可以考虑应用如对乙酰氨基酚和阿片类药物等镇痛药
2.TNF抑制剂：首选用药
符合2009年ASAS的axSpA分类标准病人可适用
目前推荐至少经2种 NSAIDs足量治疗2～4周疗效不佳的病人可以使用该类药物
3. DMARDs
对外周关节受累病人
需使用一种 DMARDs药物规律治疗，优选柳氮磺吡啶
至少要使用12周
6条首要原则、11条达标治疗
2012年，由国际ASAS组织提出脊柱关节炎（ spondyloarthritis SpA）的一般治疗目标以及达标治疗（ treat to target，T2T）策略，2017年更新后强调T2T的
首要原则
①通过评估疾病活动度并据此调整治疗的达标治疗可以改善预后
②治疗目标必须基于病人和风湿病专家的共同决策
③通过评估疾病活动度并据此调整治疗的达标治疗可以改善预后
④SpA和PsA是多系统受累的疾病
肌肉骨骼和关节外表现治疗应该由风湿病专家和其他专家按需协调
⑤SpA或PsA病人治疗目标为通过控制症状和体征、阻断结构损伤、保留正常功能、避免药物毒性以及使并发症最少化
达到最佳的与健康相关的生存质量和社会参与
⑥消除炎症对于达到这些目标很重要
达标治疗推荐
①治疗目标应该是肌肉骨骼［关节炎、指（趾）炎、肌腱端炎、中轴疾病］和关节外表现的临床缓解/不活动的疾病状态
②治疗目标应该基于疾病当前的临床表现而个体化
确定达到目标所需时间时应该考虑到治疗方式对目标的影响
③疾病的临床缓解/不活动定义为不存在与疾病活动显著相关的临床和实验室检查证据
④低/极低的疾病活动可以作为替代治疗目标
⑤疾病活动度评估应该基于临床症状和体征以及急性期反应物
⑥临床中应该做到通过对肌肉骨骼的疾病活动度评估以及皮肤和（或）其他相关关节外表现评估来确定治疗目标并且指导治疗决策
⑦中轴型SpA优选 ASDAS作为评估工具，而PsA则应该考虑 DAPSA或MDA来确定目标
目标和疾病活动度评估的选择应该要考虑到并发症、病人因素和药物相关风险
⑨除了临床和实验室评估，临床治疗中也可以考虑影像学结果
⑩目标一旦达到，理论上应在疾病全过程保
⑩应适当告知病人参与到治疗目标以及达到目标计划所使用策略的风险和获益的讨论中来
总结
