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前列腺疾病
这是一篇关于前列腺疾病的思维导图，主要内容包括：良性前列腺增生，前列腺炎，前列腺癌【1705 病例分析题】，不出大题，三者的比较--重点。
编辑于2025-12-10 18:23:08- 男性生殖系统
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前列腺疾病
良性前列腺增生
病例
男性, 70岁 排尿困难5年，表现为尿无力、尿线变细、尿末滴沥，同时伴有尿频、尿急和夜尿3-4次 直肠指诊（DRE）: 前列腺增大，中央沟变浅
定义
良性前列腺增生（ Benign Prostatic Hyperplasia ，BPH） 即前列腺增生，前列腺增大引起膀胱出口梗阻而导致的一系列下尿路症状（LUTs）
流行病学
BPH是一种老年性疾病，多发生在40岁以后，60岁发生率约50%，80岁以后可达86%
临床表现：答疑提到掌握最重要的症状即可
（早期）刺激症状（Irritative/Storage Symptoms）
尿频（Frequency）--最早
白天7-8次/2h一次
夜尿（Nocturia）
晚上大于2次
早期表现，本质：膀胱远端梗阻，机械性收缩刺激
尿急（Urgency）
急迫性尿失禁（Urgent incontinence）
（晚期）梗阻症状（Obstructive/Voiding Symptoms）
排尿困难（Dysuria）
进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状most important，发展缓慢，属于晚期症状
尿越来越细，尿程越来越短
尿潴留（Urinary retention）
最痛苦的时候
在耻骨联合上方能摸到半圆形包块
充盈性尿失禁(Overflow incontinence)
并发症状（Complications）
血尿
发生率约20%。镜下血尿、肉眼血尿甚至血块，引起急性尿潴留
感染
下尿路感染可出现膀胱刺激症，继发上尿路感染可出现腰痛、发热等。伴发急性附睾炎可出现附睾肿大、疼痛等。
结石
膀胱残余尿的长期存在，尿液中的晶体将沉淀形成结石。若合并膀胱内感染，则促进结石形成
上尿路扩张
膀胱大量残余尿和膀胱内压增高是导致上尿路扩张的主要原因。晚期可出现肾积水、肾功能损害
腹股沟疝
有并发症就手术，看处理前列腺增生手术治疗
50岁以上有功能的睾丸，早期：尿频（夜尿多），晚期：进行性排尿困难
诊断
下尿路症状：
刺激症状和梗阻症状
IPSS评分
0-7: 轻度 8-19: 中度 20-35: 重度
直肠指检（DRE，Digital rectal examination）--首选检查
前列腺腺体增大、边界清楚、表面光滑、质韧，中央沟变浅或消失
经transrectal直肠泌尿系统超声（一定要憋尿）--首选影像学检查
前列腺正常大小
宽4cm
高3cm
厚2cm
测量前列腺体积
长*宽*高*0.52>20g或ml
膀胱残余尿
≥50ml
手术指征
另一种方法：排尿后导联（比B超更精准）
看有无肾盂肾盏输尿管扩张
尿流率Urodynamic examination
检查尿路梗阻程度
Qmax/Maximum urine flow
≤15ml/s: obstruction exists
≤15ml/s：存在梗阻
≤10ml/s: serious obstruction
≤10ml/s：梗阻严重--手术指征
PSA：
0-4ng/ml，区分前列腺癌
BPH
前列腺癌
急性前列腺炎
鉴别诊断
膀胱颈挛缩
膀胱肿瘤
神经源性膀胱功能障碍Neurogenic bladder
Normal prostate size 前列腺大小正常
Damage in nervous system 神经系统受损
Confirmed by urodynamic 经尿动力确认
前列腺癌Prostate caner
hard nodule found PSA evaluated MIR and Puncture biopsy
尿道狭窄
病因
老龄Senium（50岁以上）和有功能的睾丸Functioning Testis是发生前列腺增生的必备条件
病理
前列腺由腺体和间质组成
前列腺可分为外周带、中央带、移行带，移行带占5%
前列腺增生常发生于移行带
病理改变：Mesenchyme Hyperplasia间质增生
病理生理
膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）
机械性梗阻：尿道被增大的前列腺挤压，阻力增加---前列腺增生最常见的梗阻
Enlarging prostatic tissue extruding urethra. Urethra elongates and narrows down. 增大的前列腺组织挤压尿道。尿道变长变窄。
Hyperplastic gland protrudes into bladder, leads to Bladder outlet obstruction (BOO). 增生腺向膀胱内突出，导致膀胱出口梗阻。
动力性梗阻：增生的前列腺组织内平滑肌增多，收缩增强--多见于神经系统受到抑制情况，前列腺增生可以继发，但少见。
When BPH occures, α-adrenoceptor number increases and activity strengthens. 当前列腺增生发生时，α肾上腺素能受体数量增加，活性增强
Tension of prostate increases, and resistance of posterior urethra elevates when detrusor of bladder contracts. 膀胱逼尿肌收缩时，前列腺张力增加，后尿道阻力升高。
继发性膀胱功能障碍
代偿期：逼尿肌增厚，小梁小室形成，顺应性减退，不稳定收缩
失代偿期：残余尿增多，肾积水、肾功能不全等上尿路损害
充盈性尿失禁：前列腺增生症可引起尿道梗阻而致尿潴留，长期慢性扩张使膀胱失去收缩能力，当膀胱过度充盈后，尿液会不自主从尿道口冲出
治疗
等待观察：不影响生活和睡眠
减少液体摄入
限制含咖啡因、酒精等刺激性食
制定排尿日记
药物治疗（早期轻症，门诊）
对症Symptom control（立刻见效）
а-受体阻滞剂：阻滞前列腺和膀胱颈部平滑肌上prostatic urethra tension releasing的α受体，坦索罗辛Tamsulosin，哈乐
适用于中-重度下尿路症状的BPH患者
膀胱残余尿量要小于50ml，若大于50ml，首选手术
对因（作用慢，3个月）
5-а还原酶抑制剂：抑制睾酮转化为双羟睾酮，降低前列腺内双氢睾酮含量，抑制前列腺增生prostate growth，非那雄胺Finasteride（保列治）
睾酮本身没用，是双氢睾酮才有用
M受体拮抗剂：抑制膀胱不稳定活动，索利那新
β3受体激动剂：抑制膀胱不稳定活动，米拉贝隆
植物药：如舍尼通、通尿灵、锯叶棕等
急诊（第一次急性尿潴留，第二次手术）
导尿
前列腺增生手术治疗
手术指征：一定要记忆英文！手术与否与前列腺大小无关，而与症状有关
经正规药物治疗无效或拒绝药物治疗的患者
临床诊断严重排尿困难Serious urinary tract obstruction
最大尿流率<10ml/s
流速
膀胱残余尿Residual urine volume(RUV)>50 ml (old)
≥50ml
另一种方法：排尿后导联（比B超更精准）
双肾盂扩张
残尿
反复尿潴留Repeated: uroschesis，至少2次
反复血尿hematuresis、感染infection
“血尿”撑大的前列腺撑破了尿道黏膜
5α还原酶抑制剂治疗无效的前列腺增生导致的无痛性肉眼血尿（有血尿先诊断，膀胱镜等排除前列腺癌或上尿路肿瘤，之后先用药，药物不行再手术）
继发膀胱结石Cystolith
继发上尿路积水Secondary upper urinary tract hydrops、肾功能损害
22.2021U2-52 男，75岁。排尿困难4年，夜尿4~5次。直肠指检可触及前列腺增生，B超可查残余尿220ml，双肾中度积水，血Cr360umol/L，尿常规:白细胞20~30个/HP，此患者目前选择哪项治疗方法最佳C---尿管不行者，膀胱造瘘 A.经耻骨后前列腺切除术 B.膀胱造瘘术 C.留置导尿 D.药物治疗 E.经膀胱前列腺切除术
并发腹外疝
先处理前列腺增生，后处理腹外疝（先处理腹压高，再处理腹壁薄）
并发感染或感染中毒性休克
膀胱穿刺造瘘（引流）
感染用抗生素
中毒性休克：补液升压抗休克，抗生素
21.2012U2-57 男，72岁。进行性排尿困难6年，近1周出现排尿疼痛伴发热，T39度。B超提示前列腺增大，残余尿400ml，双肾积水。尿常规:WBC30~50/HP。血BUN及Scr升高。入院后首选的治疗是：A A.耻骨上膀胱造瘘+抗感染治疗 B.a受体阻滞剂 C.5a还原酶抑制剂 D.前列腺切除 E.抗感染治疗
感染了，此时就算有留置导尿也不行！
（ 1805 选择题）1、The indications of operation for benign prostatic hyperplasia do not include which one of the following options?（ B） A. Recurrent urinary retention B. The volume of prostate increased significantly(>80ml) C. Recurrent infection D. Cystolith E. Secondary upper urinary tract dilation and hydrops
1、良性前列腺增生的手术指征不包括下列哪一种？B A.复发性尿潴留 B.前列腺体积明显增大（>80ml） C.反复感染 D.膀胱石 E.继发性上尿路扩张和积水
经典手术方式
经尿道前列腺电切术（Trans Urethral Resection of the Prostate，TURP）
切除前列腺移行带，但外周带不切，因此仍然可以有前列腺癌
手术禁忌症（手术是为了排尿顺畅，手术之后要是排尿不畅就没必要了）
有尿路感染、肾积水、肾功能不全还有残余尿量过多都要先通过导尿管或膀胱造瘘引流尿液控制感染后再手术
Severe UTI
逼尿肌收缩乏力
做了手术，排尿仍然不畅
凝血功能障碍
重要器官功能障碍
耐受不了手术
其它手术方式：
耻骨上经膀胱、经耻骨后、经会阴前列腺摘除术
巨大前列腺和合并膀胱结石者好用
经尿道前列腺气化电切
微波、冷冻、激光、射频、球囊扩张等
小结
良性前列腺增生为老年男性疾病，临床诊断不难
根据IPSS评分，轻中度评分给与健康宣教及药物治疗，重度评分或存在手术适应征建议积极手术治疗，改善生活质量
传统TURP“金标准”收到挑战，HoLEP成为开放手术意义上的解剖性微创手术
前列腺增生发生的两个必备条件：有功能的睾丸和老龄 前列腺增生最常好发于移行带 前列腺增生的临床表现包括三组症状（刺激症状（尿频最早）、梗阻症状（进行性排尿困难）、并发症） 前列腺增生的诊断，直肠指检的重要性和PSA的特异性 治疗前列腺增生的最常用的两类药物：α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂。手术的适应症及“金标准”的手术方式
前列腺炎
分类
NIH分类系统：1995年，美国国家健康研究院（National Institute of Health, NIH)首先提出
流行病学
前列腺炎是成年男性的常见疾病。约50%男性在一生中某个时期会受到前列腺炎的影响
50岁以下的成年男性患病率
前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路症状、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关
急性细菌性前列腺炎
临床表现（Clinical Manifestations）
起病急
刺激症状
突发的尿频、尿急、尿痛为主
梗阻症状
可排尿困难甚至急性尿潴留
全身症状
常伴发热、寒颤
肛门坠胀、会阴部及耻骨上区疼痛
疑ABP时，严禁前列腺按摩，避免细菌血行播散，痛死!!!
辅助检查
直肠指检
前列腺肿胀，压痛,表面光滑，形成脓肿时有波动感。
控制后推荐前列腺液常规
严禁作前列腺按摩（感染蔓延可引起精囊炎、附睾炎）慢性可以
血常规：WBC及NEUT明显升高
尿常规：大量WBC
尿沉渣：白细胞增多，血液、尿液细菌培养可阳性
前列腺特异性抗原（prostatic specific antigen， PSA）：一过性增高，炎症控制后可恢复正常
血培养：高热或寒颤
尿培养：寻找致病菌和选择敏感抗生素
诊断
典型临床表现 + 专科查体 + 辅助检查
病因
机体抵抗力低下、毒性较强的细菌或其它病原体感染
感染途径：血行或逆行感染为主
致病菌：大肠杆菌最常见，其次肺炎克雷伯菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等
治疗
抗感染治疗。一般开始应静脉给药，体温正常3天后可改为口服给药。疗程2-4周。
首选喹诺酮，疗程7天
肾上腺素能受体阻滞剂（α受体阻断剂，xx唑嗪）--改善症状
排尿不畅或尿潴留可留置小号导尿管或行耻骨上造瘘，避免经尿道导尿（进一步压迫前列腺，加重病情）。
前列腺脓肿形成且抗感染无效者，可行脓肿切开引流
慢性前列腺炎（CP）
诊断（Diagnosis）
临床表现：
前列腺慢性炎症刺激而分泌增加，增大-->
尿道分泌物：排尿和便后尿道口滴白
合并精囊炎时，可有血精
前列腺慢性炎症刺激尿道和膀胱
尿路刺激症状
盆底/会阴部下腹疼痛
性功能障碍：长期治疗效果不好导致
辅助检查：
直肠指检
前列腺饱满、增大、质软、轻度压痛
病程长者，前列腺缩小，变硬，不均匀，有硬结
前列腺按摩(与急性区分）-->前列腺液常规（EPS）：白细胞>10个/HP，卵磷脂小体减少（诊断标准）
细菌培养：重要的诊断措施，可鉴别非细菌性前列腺炎
取前列腺按摩前，后的尿液进行培养的“两杯法”可以避免单纯前列腺液培养无法区分尿道细菌污染的缺点--细菌性前列腺炎排尿后的菌落计数高于排尿前标本（+）
治疗（Treatment）
慢性细菌性前列腺炎的治疗以抗生素为主
首选红霉素，多西环素
治疗效果往往不理想，综合治疗：α受体阻滞药、植物类药物、非甾体抗炎镇痛药、M受体阻滞药及抗抑郁和抗焦虑药有利于改善患者主观症状
病因和发病机制
常常没有急性前列腺炎的病史
多数为尿道逆行感染，大肠杆菌，肠球菌是主要致病菌
小结
急性前列腺炎以抗感染治疗为主
前列腺癌【1705 病例分析题】，不出大题
基础知识
前列腺解剖
特点
最大男性附属性腺
雄激素依赖性
位置
膀胱颈下方
尿道起始部
尿道从其中穿过
分区
移行区（包裹于尿道周围）
好发前列腺增生
因此往往是排尿不爽
择期手术，改善排尿
外周区（移行区周围）
好发前列腺癌
恶性肿瘤
根治手术，根除癌症
中央区
前列腺：组织学
前列腺由众多小的带集合管的腺泡组成，围绕以连接组织和平滑肌纤维（间质）。
前列腺功能
合成和分泌前列腺液，构成精液的20-40%
合成5α-还原酶，能够将睾酮还原为双氢睾酮
非那雄胺能够抑制
合成前列腺特异性抗原（PSA），液化精液。
参与排尿与射精的调节，防止逆行射精
雄激素与前列腺
雄激素的作用
睾酮主要（95%）由睾丸中的间质细胞合成，其余5%由肾上腺合成
睾酮经5α还原酶转化为双氢睾酮，再与睾酮受体结合发挥作用
对胚胎发育期和青春期的性别分化以及后续的前列腺的生长具有重要作用
男性下丘脑-垂体-性腺轴的激素调节
下丘脑GnRH脉冲式分泌
半衰期很短，约3～8m
垂体也同样通过脉冲式分泌促性腺激素
持续的刺激可以导致垂体脱敏
垂体对GnRH的刺激不再有反应，不再分泌促性腺激素
睾丸的雄激素分泌显著下降
定义
是源于前列腺上皮的恶性肿瘤
多发于50岁后（60-65岁，男性退休）
发病率随年龄增加逐步提高
发病机制
雄激素作用机制
与睾酮结合后，雄激素受体被激活
配体-受体激活下游信号通路，细胞增殖
在癌细胞中，正常信号通路调控机制失调，癌细胞增殖
病理
98%为腺癌
临床症状：早期无症状，晚期多因为腰椎疼痛来就诊！
早期多数无明显症状
为什么？
（复习） 移行区：包裹尿道，良性前列腺增生的好发部位。 中央区：包裹移行区，有射精管穿入其中。 外周区：包裹中央区和部分移行区，是前列腺炎及前列腺癌的高发部位。
最大体征：前列腺增大质地坚硬
远处转移症状：骨转移--答疑提到了
常是就诊的原因
骨痛
腰骶部及骨盆的持续性疼痛
脊髓压迫神经症状
脊髓压迫截瘫
病理性骨折
机制：前列腺血管
人卫测试题：
前列腺癌的转移最常见的部位是 A. 肝脏 B. 胰腺 肺 D.脑 E.骨骼 我的答案: E
尿路梗阻症状
侵犯尿道周围引起排尿梗阻：
尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽，甚至尿潴留或尿失禁
血尿少见
侵犯直肠：
排便困难或结肠梗阻。
晚期症状
贫血、衰弱、下肢浮肿
排便困难、少尿或无尿
与前列腺增生类似，年龄大一些，往往60到65岁以上
诊断方法
前列腺特异性抗原检查（PSA）
PSA（前列腺特异性抗原 )
一种分子量为34KD的糖蛋白，参与精子的活化。
正常时微量释放入血。
PSA升高：前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎、直肠指检后、急性尿潴留等。
具有器官特异性，非肿瘤特异性
适用人群
50岁以上有下尿路症状
45岁以上有前列腺癌家族史
DRE异常、影像学异常或有临床征象（如骨痛、骨折等）等
检查时机
射精24小时后
膀胱镜检查、导尿等操作后48小时
前列腺的直肠指诊后1周
前列腺穿刺后1个月
无急性前列腺炎、尿潴留等疾病
结果判读
>4ng/ml
f/TPSA(游离比值）<0.15或0.2
最有价值实验室检查，最重要的筛查方法！
直肠指诊（DRE）
首选检查
可触及质地坚硬的结节
好发于外周带，因此在前列腺体积≥0.2mL时可以被指诊发现
18%的PCa病例因DRE可疑而被检出，且不论PSA是否正常
DRE异常与高Gleason评分相关，且为活检指征
经直肠超声检查（TRUS）
典型的前列腺癌征象是在外周带的低回声结节
通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小
对前列腺癌诊断特异性较低
前列腺多参数MRI
T2WI
外周区不规则低信号影
DWI
DWI可检测细胞内、外水分子的扩散运动，PCa组织水分子扩散运动受限，在DWI上表现为高信号。
放射性核素骨扫描：看是否有骨转移
基础原理
1）无机成分羟基磷灰石结晶是趋骨放射性药物的靶点。
2）当骨骼有病损时，如肿瘤，骨折等，局部血流量及无机盐代谢会增加，从而结合更多的放射性核素。
3）骨骼摄取的放射性核素的含量与局部血流量和骨盐代谢活跃程度呈正相关。
4）灵敏度比X线高，可提前3-6个月发现骨转移病灶。
前列腺穿刺活检
穿刺指征：4x
1.直肠指检发现前列腺结节。
2.B超、CT或MRI发现异常影像。
3.PSA>10ng/ml。
4. PSA在4-10ng/ml区间，f/tPSA异常。
症状不是穿刺的指征！其余全是
穿刺方法
1.经直肠前列腺穿刺活检
2.经会阴前列腺穿刺活检
并发症：
出血、感染、疼痛。
前列腺癌病理分级
根据前列腺癌腺体结构分化程度划分从分化好（1级）到未分化（5级）共分5级
① Gleason 1级（很少见）：一致性规则的大腺体，背靠背密集，形成小结节。 ② Gleason 2级：较不规则的大腺体，背靠背密集，形成小结节，结节内腺体不融合。 ③ Gleason 3级：浸润性生长的小腺体或腺泡，或小型筛状结构腺体。 ④ Gleason 4级：融合腺体，大型筛状腺体，或呈肾透明细胞癌样。 ⑤ Gleason 5级：实性癌巢（无腺样结构），单个癌细胞浸润，或呈粉刺样癌（癌细胞坏死）。
注意
低倍显微镜下，观察的是腺体形态，而不是细胞形态
前列腺癌Gleason评分方法： -将主要分级区和次要分级区评分相加 -最低评分为2（1+1），最高评分为10（5+5）
评分小于7分可以手术
临床分期：使用MRI
局限性前列腺癌
局限在前列腺内，无扩散
T1～T2、Nx～N0、M0
局部进展性前列腺癌
肿瘤的生长已超出前列腺范围，但尚未发生转移
T3～T4 or N1，M0
转移性前列腺癌
肿瘤已发生转移
M1
I期 偶然发现的小病灶； II期 局限在前列腺包膜以内； III期 穿破包膜，可侵犯周围组织； IV期 远处转移
前列腺小包周转
前列腺癌诊断小结
多数无明显症状，可见下尿路症状、骨相关症状等
主要诊断方法有DRE、PSA检查、TRUS、穿刺活检（确诊）
根据临床分期分为局限性、局部进展期、转移性前列腺癌
治疗
I期癌病灶小、细胞分化好，可仅严密随访
少数的癌不用手术！
手术治疗
根治性前列腺切除术
是治疗局限性前列腺癌最有效的方法之一
手术时机
接受经直肠穿刺活检者应等待6～8周
接受经尿道前列腺切除术者应等待12周
手术范围
完整的前列腺、双侧精囊，双侧输精管壶腹段切除
膀胱颈与后尿道膜部重建
手术条件
T2/II期，指局限于前列腺
患者年龄≤75岁
预期寿命10年以上，无严重心肺疾病等合并症，健康状况可耐受手术。
PSA≤20ng/ml
Gleason评分<7分
近期每晚起夜3次，检查发现前列腺增大，残余尿25m1，前列腺体积22m1，尿流速9m1/s，活检评分7分，请问首选治疗方法是：A A.手术 B.化疗 C.内分泌治疗 D.观察 E.放疗
放射治疗
根据治疗目的不同可分为三大类
根治性放疗
局限期和局部进展期前列腺癌患者
术后放疗
分为术后辅助放射治疗和术后挽救放疗
姑息性放疗
转移性前列腺癌
内分泌治疗
条件
T3orT4
患者年龄>75岁
PSA>20ng/ml
Gleason评分>7分
去势：
手术去势：对患者的心理影响和治疗中无法灵活调节方案等问题，且有少数患者对内分泌治疗无效。--睾丸切除
去势抵抗性前列腺癌castrate-resistant prostate cancer (CRPC)
经过一段时间的雄激素剥夺治疗后，前列腺癌病情进展
血清睾酮达去势水平（＜50ng/dl或＜1.7nmol/L）并且： 生化进展：间隔1周，连续3次PSA上升，较最低值升高50%以上，且PSA>2ng/ml 影像进展：出现新病灶——骨扫描≥2个新骨转移灶或RECIST标准的软组织转移灶。
药物去势：LHRH激动剂/拮抗剂（曲普瑞林，地加瑞克）
抗雄（阻断雄激素与受体结合）：
氟他胺/比卡鲁胺
新型内分泌药物：
阿比特龙
作用机理
全面抑制雄激素的合成
克服：除了睾丸，肾上腺还要合成一部分雄激素。前列腺肿瘤组织细胞内也可产生雄激素。既往的药物无法完全消除肿瘤和肾上腺来源的雄激素
恩杂鲁胺、阿帕他胺
作用机理
与雄激素受体更强的亲和力，全面阻断雄激素与前列腺癌细胞雄激素受体的结合
三者的比较--重点
辅助检查
1.共同点：尿液常规，超声，尿流率。 2.不同点： 前列腺炎：EPS-细菌学培养 前列腺增生：尿流率、PSA 前列腺癌：PSA，影像学检查
治疗角度
治疗原则，各有侧重。前列腺炎强调缓解症状；前列腺增生强调改善症状和生活质量，预防并发症出现，保护器官功能；前列腺癌强调控制肿瘤，延长生存时间。