睾丸、附睾及输精管疾病

这是一篇关于睾丸、附睾及输精管疾病的思维导图，主要内容包括：附睾炎(急性或慢性)，附睾结核，隐睾（睾丸下降不全），睾丸肿瘤，睾丸鞘膜积液，睾丸扭转。

睾丸、附睾及输精管疾病

• 附睾炎(急性或慢性)
  • 急性附睾炎
    • 诊断
      • 急性：附睾红肿痛，伴发热、寒战
      • 查体：附睾肿大，触痛，下坠时疼痛加重。
      • 检查
        • 血图分析 尿常规及细菌培养 阴囊彩超
        • 附睾炎炎性渗出较多，或者内部小脓肿形成时可表现为回声减低。炎症充血，血管扩张，可见丰富的血流信号。
        • 二维图像及彩色多普勒血流特征(原题睾丸扭转与附睾炎的鉴别手段）对附睾炎诊断很有价值，同时也鉴别其他疾病。
      • 鉴别诊断
        • 睾丸扭转：多发于青少年，起病急，阴囊部疼痛明显；附睾可在睾丸前方扪及；后期睾丸附睾均有增大；Prehn征阴囊抬高到耻骨联合处疼痛加剧，附睾炎则疼痛减轻，多普勒超声检测血流情况，
    • 治疗
      • 抗生素：选用Broad-spectrum antibiotics，病情较重者，宜尽早给药
      • 一般治疗：卧床休息并将阴囊托起，早期冷敷防止肿胀，晚期热敷加速炎症消退；可用0.5%利多卡因行精索封闭，减少疼痛
      • 脓肿形成则进行切开引流。
    • 机制：常为泌尿系感染，精囊炎Retrograde diffusion所致累及，经尿道操作后易导致，如扩张、导尿，及前列 腺切除术等。
  • 慢性附睾炎
    • 诊断
      • 慢性：急性迁延形成，硬结，疼痛不适。无特异性
      • 辅助检查：同急性附睾炎
      • 鉴别：主要与附睾结核鉴别，后者常无体温升高，质地硬，常发生于附睾尾部，可形成寒性脓肿；输精管增粗并扪及串珠状结节，前列腺小而有结节，同侧精囊多有病变，B型超声、X线及膀胱镜检查常可发现肾结核的证据。
        • B超+结核菌素实验
    • 治疗
      • 急性发作时应使用抗生素。可托起阴囊，热敷、热水坐浴、理疗等可缓解症状。如局部疼痛剧烈，反复发作，影响生活和工作，可考虑做附睾切除。
• 附睾结核
  • 概述
    • 主要来源于血循感染，少量泌尿系结核累及。
    • 泌尿系结核50%-75%合并男生殖系结核---多继发于肾结核，肾结核多继发于肺结核。
    • 附睾、前列腺和精囊结核常同时存在。怀疑男性生殖系统结核的患者，应注意呼吸系统、泌尿系统等是否同时存在，或既往发生过结核
  • 病因
    • 附睾尾部血供丰富，结核菌易于停留，成为常见病变部位，并可累及输精管。由于血睾屏障阻止了结核杆菌的传播，绝大多数睾丸结核继发于附睾结核的蔓延。
  • 诊断
    • 男生殖系统结核多见于20-40岁，其中最常见的类型是附睾结核
    • 症状：附睾结核一般发展缓慢，主要表现为附睾逐渐肿大，Often without localized redness, swelling or pain or only mild pain,可形成坚硬的肿块。少数病例可表现为急性发病，肿痛较明显。若继发感染，局部红肿疼痛明显。肿大附睾可与阴囊粘连，可形成成经久不愈的窦道
      • 无痛坚硬结节
    • 体格检查：附睾肿大、结节，与皮肤粘连，或形成阴囊窦道，输精管增粗，变硬，呈串珠样结节（Pearl necklace），偶可见少量鞘膜积液。
    • 辅助检查：
      • B超检查 重要的初筛检查手段，可见低回声结节，外形不规则，边界欠清，内部回声不均匀；可有寒性脓肿和窦道形成，可见小钙化灶。
      • 实验室检查 主要为Examination concerning tuberculosis，如结核菌素试验、尿液沉渣抗酸染色、结核杆菌特异性T淋巴细胞等。
      • X线检查 平片、CT、静脉肾盂造影等检查均有助于诊断。
    • 鉴别诊断：
      • 附睾结核应与慢性附睾炎鉴别。慢性附睾炎患者常有急性发作史，或尿道炎病史，附睾常为均匀性肿大，中等硬度，表面光滑，有压痛，不形成窦道。
  • 治疗
    • （一）药物治疗
      • 附睾、睾丸结核药物治疗原则：Early, combined, moderate, regular, continuously for whole process--早期联合适量规律全程。使用敏感药物。药物选择与肾结核相同。
    • （二）手术治疗
      • 手术适应证为：①药物疗效不明显；②病变范围较大且有脓肿形成；③干酪样病变严重；④如合并睾丸病变，应同时切除睾丸。术前应服用抗结核药两周。
• 隐睾（睾丸下降不全）
  • 诊断:
    • 右侧阴囊空虚，于右腹股沟处可触到蚕豆大包块。
  • B.治疗（看年龄）:
    • a.1岁以内:观察，等待自行下降
    • b.2岁以前:短期应用HCG 500u2次/周im或药物无效考虑行睾丸固定术将
    • c.2岁及以后:行睾丸固定术将其拉下或睾丸不能拉下为防止出现睾丸肿瘤，行未降翠丸切除术
• 睾丸肿瘤
  • 占男性肿瘤的1%-1.5%，常见于15-34岁男性。
  • 病因与发病机制
    • Cryptorchidism隐睾，风险比正常人高20-40倍。隐睾复位手术无法完全防止恶变的发生，但有助于睾丸肿瘤的早期发现
      • 关注病史
    • 遗传因素如睾丸女性化综合征、多乳症等亦可能与睾丸肿瘤发病存在关联。
    • 流行病学调查则发现，睾丸肿瘤的发病还可能与损伤、感染、长期接触氧化锌、硫酸镉、长期服用雌激素等有关
  • 病理及病生
    • 1.睾丸肿瘤双侧者仅占1-2%。睾丸肿瘤临床常用改良的WHO 2004年分类标准：
      • ① Germinoma生殖细胞瘤 （约占90%-95%），又可分为Seminoma and Nonseminomatous tumor 精原细胞瘤或非精原细胞瘤，后者包括胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌、卵黄囊肿瘤等；
        • 最常见的生殖细胞肿瘤
      • ②性索/性腺间质肿瘤，包括间质细胞瘤、恶性间质细胞瘤、支持细胞瘤、恶性支持细胞瘤、颗粒细胞瘤等；
      • ③其他非特异性间质肿瘤，包括卵巢上皮类型肿瘤、集合管和睾丸网肿瘤、非特异间质肿瘤（良性和恶性）。
    • 2.转移：
      • Lymph node metastases为主，常见于髂内、髂总、腹主动脉旁及纵隔淋巴结。临床根据淋巴结转移情况可将睾丸肿瘤简化分期：I期病灶局限于睾丸；II期有腹膜后淋巴结转移；III期有横膈以上转移。
      • 远处转移：睾丸肿瘤常见转移部位为肝、肺、胸膜、脑、肾、肠道、膀胱、躯干骨等处
  • 诊断
    • 临床表现：
      • 症状
        • (1)无痛性睾丸肿大，沉重或下坠感，质地坚硬--答疑提到了
          • “大硬沉”
          • 进展快者，可突然出现一侧阴囊疼痛、局部红肿伴有畏寒、发热--误诊为急性睾丸炎
        • （2） 隐睾则可表现为腹股沟或腹部逐渐增大的肿块
        • （3）转移时可出现症状： 腹部肿块、疼痛、胃肠道梗阻及胸痛、咳嗽、咳血等症状。分泌HCG的睾丸肿瘤可有乳房胀痛、女性化等表现。
      • 查体
        • 睾丸增大，有沉重感，表面光滑，质硬者常为精原细胞瘤； 如睾丸触及增大结节者，则有胚胎癌或畸胎瘤的可能。
    • 实验室检查：AFP、β-HCG
      • 意义：①提示诊断；②辅助病理诊断：病理报告精原细胞瘤，而AFP或HCG阳性，提示可能含有非精原细胞瘤成分；③是进行肿瘤分期的重要信息；④根治性睾丸切除术后，转移灶或复发的诊断；⑤疗效监测。
    • 影像学检查：B超（筛选）、X线片、CT（最好）、MRI
    • 鉴别诊断
      • 1. 睾丸鞘膜积液
      • 2. 睾丸炎和附睾炎
      • 3. 睾丸梅毒
      • 4. 精液囊肿
      • 5. 睾丸结核
  • B.治疗:
    • 先行高位睾丸切除，再(生殖细胞肿瘤) :
    • 术后病理证实为:睾丸精原细胞瘤:则术后首选放射治疗
      • 精原细胞癌-->对放疗敏感（“元芳”）
      • 绒毛膜癌-->对化疗敏感（“融化”）
    • 术后病理证实为:睾丸非精原细胞瘤(畸胎癌、胚胎癌) :则术后首选腹膜后淋巴结清扫术（对放疗无敏感）
  • 小结
    • 小结 睾丸肿瘤是青年男性常见肿瘤，主要临床表现是无痛性，实质性睾丸肿大及其伴随症状。病理分类相对复杂。影像学检查和血清标志物在诊断和病程进展判断上有较大价值。治疗上除进行根治性睾丸切除外，非精原细胞瘤还需行腹膜后淋巴结清扫术；精原细胞瘤则对放、化疗相对敏感。
• 睾丸鞘膜积液
  • • A.睾丸鞘膜积液(最常见) :
      • ①诊断:触摸不到阴囊内的睾丸
      • ②治疗:鞘膜翻转术
    • B.精索鞘膜积液(精索囊肿) :
      • ①诊断:可以触摸到阴囊内的睾丸，牵拉睾丸囊肿可随之移动
      • ②治疗:彻底摘除精索囊肿，防止复发（非常容易复发）
    • C.先天性交通性鞘膜积液:
      • ①诊断:平卧位可消失，透光试验阳性( 漏水与先天性斜疝:漏肠相鉴别
      • ②治疗:在内环口处高位结扎未闭锁的鞘状突
• 睾丸扭转
  • 12-18岁青少年约占65%，25岁以下发病率为 1/4000， 占青少年阴囊急诊的16-42%，常因误诊丢失睾丸。先天解剖异常因素重要。 突发睾丸肿痛，位置抬高，阴囊抬高疼痛加重（Prehn征阳性），提睾反射消失