产前保健

这是一篇关于产前保健的思维导图，主要内容包括：不是重点，重点内容老师上课会提及，一、围产医学，二、孕妇监护，三、评估胎儿健康的技术，四、孕期营养和体重管理--了解，做做题即可，五、孕期用药，好题。

产前保健

• 不是重点，重点内容老师上课会提及
• 一、围产医学
  • 围产期——是指产前、产时和产后的一段时期，经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。
  • 我国对围产期的定义为：从妊娠满28周（胎儿体重≥1000g或 身长≥35cm）至产后1周。并以此计算围生期死亡率。--老师强调
    • 即晚期妊娠到产后1周
• 二、孕妇监护
  • （一）产前检查的时间
    • >>第一次产检 ——从确诊早孕时开始；
    • >>系列产检 ——从妊娠20周起；
    • >>妊娠20～36周 ——每4周检查一次；
    • >>妊娠36周起至分娩发动 ——每周检查一次
    • >>产检次数：20、24、28、32、36、37、38、39、40周（共9～11次）
      • 不需要记，知道很多次即可
    • >>高危孕妇酌情增加产检次数。
      • 妊娠合并心脏病：
        • 20周-32周，每2周产检一次；32周以后，每周查1次
      • 妊娠合并糖尿病：
        • 孕中期每2周1次；32周后每周1次
  • （二）产前检查内容
    • 【推算预产期expected date of confinement，EDC】--掌握
      • 预产期（月份）＝末次月经last menstrual period，LMP（月份）－3（或＋9）
      • 预产期（日期）＝末次月经（日期）＋7
      • 考个选择题：9月，7日
        • 注意2月的不同，看年是否被4整除即可，能被整除的是29天
      • 注意：实际预产期与推算预产期可相差1～2周。
      • ■妇女忘记末次月经，或哺乳期尚未月经来潮而受孕者，如何确定预产期？
        • 答：可根据以下数值推算预产期
          • →根据：早孕反应开始出现时间（6周）
          • →根据：胎动开始时间（20周）
          • →根据：宫底高度对应的孕周
          • 大概
          • →根据B超检查结果：头臀长度（CRL）——最准、胎头双顶径（BPD）、股骨长度（FL）等。
    • 【推算孕周】
    • 【腹部检查】
      • 视：腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等；
      • 触：宫高、腹围 —— 四步触诊法；
      • 听：胎心。
        • ■胎心位置与胎位的关系：
        • 正常胎心率fetal heart rate，FHR：110-160次/分--掌握
    • 【骨盆测量】：知道有本事测量这个骨盆就行
      • • 骶耻外径：“2018抵御外敌”
      • • 坐骨棘间径：“买彩票中了10元”
  • （三）方案
    • 基本了解
    • 记住NT：10-13周+6天，用于筛查新生儿
• 三、评估胎儿健康的技术
  • →监护内容：
    • （一）胎儿宫内状况的监护——是否缺氧？
      • • 1.高危儿
          • 胎儿出生后，出现下列情况之一者，为高危儿：
          • ①孕龄＜37周（早产儿），或≥42周（过期产儿）
          • ②出生体重＜2500g（低出生体重）
          • ③巨大儿（≥4000g） （巨大儿）
          • ④生后1分钟内Apgar评分0～3分（重度窒息儿）
          • ⑤产时感染（感染儿）
          • ⑥高危孕妇所生的新生儿（危二代）
          • ⑦手术产儿（剖宫产、助产儿）
            • 老师说了一嘴
          • ⑧新生儿的兄、姐有过新生儿期死亡（珍贵儿）
          • ⑨双胎或多胎儿（双胎儿）
          • 早产、晚产、手术产 太大、太小、多胎儿 感染、窒息、珍贵儿 高危孕妇的新生儿
        • 2.妊娠早期-监测技术
          • ①妇科检查：确定子宫大小及是否与孕周相符；
          • ②超声检查：检测胎儿宫内情况的首选检查
            • 妊娠第5周——见到妊娠囊；
            • 妊娠6周时——可见到胚芽和原始心管搏动。
          • ④妊娠11～13+6周：超声测量胎儿颈项透明层（NT）和胎儿发育情况。--临床常用
        • 3.妊娠中期-监测技术
          • ①手测子宫底高度或尺测子宫底高度和腹围——判断胎儿大小及是否与孕周相符；
          • ②监测胎心率；
          • ③超声：检测胎儿发育、筛查结构异常；
          • ④胎儿染色体异常的筛查与诊断（出生缺陷的筛查与诊断）。
        • 4妊娠晚期（28周）-监测技术
          • （1）定期产前检查：测量子宫底高度和腹围，了解胎儿大小、胎产式、胎方位和胎心率。
          • （2）胎动监测：胎动监测是孕妇自我评价胎儿子宮内状况的简便经济的有效方法。一般妊娠20周开始自觉胎动，胎动夜间和下午较为活跃。胎动常在胎儿睡眠周期消失，持续20～40分钟。妊娠28周以后，胎动计数＜10次/2h或减少50%者提示有胎儿缺氧可能。
          • （3）胎儿影像学检查：
            • ①超声观察胎头双顶径、腹围、股骨长、胎动及羊水情况；
            • ②胎儿畸形筛查，发现胎儿泌尿系统、消化系统和胎儿体表畸形；
            • ③胎儿超声心动图检查心脏和大血管解剖结构和功能状态，主要针对有心脏病家族史、高度怀疑胎儿心脏畸形等高危孕妇。
          • 均只能判断可能缺氧，往往是缺氧很严重时才显现
          • 【胎儿电子监护】--可能要考，但应该考正常
            • 可于34周开始，每周一次，高危妊娠可酌情增加
            • 特点
              • 连续记录胎心率，反映变化
              • 同步记录胎心率，宫缩，胎动的频率
              • 观察胎动，宫缩对胎心的影响
              • 实现“前瞻性诊断”
            • 胎心率曲线=胎心率基线+一过性变化
              • （1）胎心率基线（FHR）：是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。
                • ◇心搏次数/基线：
                  • 定义
                    • 10min内胎心波动范围在5次/min内的平均胎心率
                  • 正常——110～160次/分
                  • 异常
                    • >160次/分，历时10分钟，为心动过速
                    • ＜110次/分，历时10分钟，为心动过缓
                • ◇基线变异：
                  • 定义：每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变
                  • 正常：胎心率基线摆动，有小的周期性波动（6～25次/分）
                  • 异常：胎心率基线变平即变异消失（≤5次），提示胎儿储备能力丧失。
                  • • 过多或过少，均不行。正弦曲线命“悬”一线
              • （2）一过性胎心率变化：
                • 是指受胎动、宫缩等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。
                  • 胎心一过性变化——加速
                  • 胎心一过性变化——减速
                • 几种变化的意义
                  • 加速-->是胎儿代偿良好的表现。
                  • 减速
                    • 早期减速→ 是宫缩时胎头受压的表现，可见于第一产程末（生理性的）。
                      • 注意:早期减速不能诊断胎儿窘迫噢!
                      • 与胎儿窘迫无关！
                    • 变异减速→ 是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。
                      • 胎儿若能对缺氧代偿，则兴奋交感神经；若对缺氧失代偿，则兴奋迷走神经
                    • 晚期减速→ 是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。
                      • 此时胎盘不行，必须中止妊娠，剖宫产
                • 几种变化的处理
                  • 加速 →常规产检。
                  • 减速
                    • 早期减速→ 不需特殊处理
                    • 变异减速
                    • 晚期减速
                    • 确诊胎儿窘迫 →病因治疗（吸氧，体位，抑宫缩） →终止妊娠（剖宫产）
                • 三种减速的识别：“根据波形”--可能考一个图然后问是哪个减速，然后问是否会缺氧，以及必须背住意义！----答疑说考识图题
                  • 早期减速
                    • 早、短、快、小
                      • 早：出现的早，宫缩来了就出现
                      • 短：持续时间短
                      • 快：恢复的快
                      • 小：减少的幅度少，坑浅，不超过50bpm（基本就是基线的正常范围160-110=50）
                      • 小浅坑
                    • 特点：是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。
                    • 意义：发生在第一产程后期，是宫缩时胎头受压，不受孕妇体位或吸氧而改变。
                      • 胎头受压不是缺氧！胎儿又不靠头呼吸。
                  • ●变异减速：
                    • 波形变、起止变、幅度大、恢复快
                      • “大深坑“
                    • 特点：是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速，恢复迅速。
                    • 意义：是宫缩时脐带长期受压兴奋迷走神经所致。
                  • ●晚期减速
                    • 晚、长、慢、小
                      • ”大宽坑“
                    • 特点：是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，胎心率恢复需时较长。
                    • 意义：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。
                • 两种特殊的减速，要知道
                  • 反复性减速
                    • Recurrent
                    • 20min观察时间内
                    • 250%的宫缩均伴发减速
                  • 间歇性减速
                    • Intermittent
                    • 20min观察时间内
                    • <50%的宫缩伴发减速
              • 看三个方面评估一个正常的胎心监护
                • 是否在基线
                • 是否还有变异
                • 有无减速减速
            • 小结
            • 两个试验：预测胎儿宫内储备能力：知道有着两个实验即可，不太可能考，过于复杂
              • • 检测结果
                  • 筛查实验
                    • 无应激试验(NST试验)
                      • NST:反应型
                        • I类结果
                      • NST:可疑型
                        • II类结果
                      • NST:无反应型
                        • III类结果
                  • 确诊实验
                    • 缩宫素激惹试验(OCT试验)：原理为用缩宫素诱导宫缩并用电子胎心监护仪记录胎心率的变化
                      • OCT:阴性
                        • I类结果
                      • OCT:可疑
                        • II类结果
                      • OCT:阳性
                        • III类结果
                  • 解读
                    • I类结果都说明正常
                    • II类结果都说明观察
                    • III类结果有先后
                      • NST出现III类结果后，证明可能新生儿有窘迫
                      • 再去做OCT，III类结果可确诊
                • 原理
                  • 无应激试验(NST试验)
                    • 反应型(正常NST)
                      • 监测结果:40分钟 ≥2次(胎动+加速)
                      • 提示:监测结果正常，胎儿良好
                      • 处理:继续妊娠，常规监测
                    • 可疑型(不典型NST)
                      • 监测结果:两头不靠
                      • 处理:复查NST或 其它检查
                    • 无反应型(异常NST)
                      • 监测结果:80分钟<2次(胎动+加速)或 正弦波
                      • 提示:监测结果异常，可能胎儿窘迫
                      • 处理:升级监测措施，以明确胎儿状况
                        • -->OCT试验、
                        • -->或 Manning评分/胎儿生物物理评分（BPP评分）
                          • 结论
                            • 满分10分: ≤4分，提示胎儿缺氧; 5~6分，可疑胎儿缺氧。
                          • 评分法（了解？）
                  • 缩宫素激惹试验（OCT--人工诱导/CST--临产状态试验）--这个要知道，老师有讲解
                    • OCT 阴性(I类结果)
                      • 试验结果:未见晚期减速、变异减速
                      • 提示:正常情况，胎儿代偿良好
                      • 处理:常规监测，继续妊娠
                    • OCT 可疑(II类结果)
                      • 试验结果;两头不靠
                      • 处理:密切监测，再看看!
                    • OCT 阳性(III类结果)
                      • 试验结果:出现晚期减速、变异减速或正弦波
                      • 提示:确诊胎儿窘迫
                      • 处理:立即终止妊娠，，越快越好
      • 总结
    • （二）胎肺成熟度检查——熟了没？--背！
      • 1.计算胎龄：妊娠满34周（经妊娠早期超声核对），胎儿肺发育基本成熟。
      • 2.检测肺泡表面活性物质（位于羊水中）：
        • （1）羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S比值）：L/S≥2，提示胎儿肺成熟。
        • （2）羊水泡沫试验（或称震荡试验）：可快速而简便地测定羊水中表面活性物质，若两管液面均有完整泡沫环，提示胎儿肺成熟。
          • 1.检查方法：一般采用双管法，第1支试管羊水与95%乙醇的比例为1：1；第2支试管比例为1：2，用力振荡15～20s后，静置15min后观察结果。
          • 2.结果判断：
            • （1）两管液面均有完整的泡沫环为阳性，意味着L/S（卵磷脂/鞘磷脂）≥2，提示胎儿肺成熟。
            • （2）若第一管液面有完整的泡沫环，而第二管无泡沫环为临界值，提示L/S（卵磷脂/鞘磷脂）<2.
            • （3）若两管均无泡沫环为阴性，提示胎儿肺未成熟。
            • 处理
              • 若母体允许，保胎
              • 病情危重，给药促肺成熟
        • （3）磷脂酰甘油（PG）：PG阳性提示胎儿肺成熟。
    • （三）胎盘功能检查——补充，指标异常都是“小于”某个值
      • 1.胎动
        • 异常指标:
          • 胎动<10次/2 小时
      • 2.测定孕妇尿中雌三虚
        • 异常指标:
          • 24h尿定量测定:<10mg/24
          • 随机尿:雌激素/肌酐(E/C)：E/C<10
      • 3.测定孕妇血清游离雌三醇值
        • 异常指标:
          • <40mmol/L
      • 4.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)
        • 异常指标:
          • <4mg/L，或突然降低 50%
      • 5.缩宫素激惹试验(0CT)
        • 异常指标:
          • OCT阳性(晚期减速)
• 四、孕期营养和体重管理--了解，做做题即可
  • （一）孕期膳食指南
    • 根据2016年中国营养学会发布的《孕期妇女膳食指南》，建议孕妇在一般人群膳食指南的基础上增加以下5条内容：
      • ①补充叶酸，常吃含铁丰富的食物，选用碘盐；
      • ②妊娠呕吐严重者，可少量多餐，保证摄入含必要量碳水化合物的食物；
      • ③妊娠中晚期适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入；
      • ④适量身体活动，维持孕期适宜增重；
      • ⑤禁烟酒，积极准备母乳喂养。
  • （二）体重管理
    • 孕妇体重增长可以影响母儿的近、远期健康。体重增长过多增加了大于胎龄儿、难产、产伤、妊娠期糖尿病等的风险；体重增长不足与胎儿生长受限、早产儿、低出生体重等不良妊娠结局有关。
    • 2009年美国医学研究所（IOM ）发布了基于孕前不同体重指数的孕妇体重增长推荐，应当在首次产检时确定孕前BMI［体重kg /身髙的平方（m2）］，提供个体化的孕妇增重、饮食和运动指导 。
      • 、
• 五、孕期用药
  • （一）孕期用药的基本原则
    • ①用药必须有明确的指征，避免不必要的用药；
    • ②根据病情在医师指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物；
    • ③应选择单独用药、避免联合用药；
    • ④应选用结论比较肯定的药物（老药），避免使用较新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物；
    • ⑤严格掌握剂量（最小有效量）和用药持续时间，注意及时停药；
    • ⑥妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中、晚期再用药。
    • “既不能滥用、也不能有病不用！”
  • （二）药物对胎儿的危害性等级
    • 美国食品药品管理局（FDA）根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物对胚胎、胎儿的危害性等级，分为A、B、C、D、X五个级别。
    • 该分类方法有一定的局限性。FDA于2018年提出应摒弃之前的药物妊娠分类法，而是改为知，包括“胎儿风险总结”“临床考虑”“数据”等内容。
  • （三）用药时的胎龄--均以受精后开始计算
    • ①受精后2周内（孕卵着床前后）：药物对胚胎影响为“全：完全没损害”或“无：损害了直接流产”；
    • ②受精后3～8周之间：是胚胎器官分化发育阶段，称为“致畸高度敏感期”；
    • ③受精后9周～足月：致畸性虽减弱，但对尚未分化完全的器官（生殖系统、神经系统）的影响一直存在，尤其是神经系统。还可表现为胎儿生长受限、低出生体重和功能行为异常。
    • 计算时间不同
  • （四）用药剂量与用药时间的影响
    • 用药咨询需要考虑用药的时间长短（暴露时间）和暴露剂量来进行综合分析。
    • 在相同致畸剂量，短暂暴露很少致畸，而长期慢性暴露则致畸风险显著增加，因此妊娠期用药尽可能缩短用药时间。
    • 通常暴露剂量越大，对胚胎和胎儿的危害越大。由于胚胎对有害因子较成年人敏感，当暴露剂量尚未对母体有明显影响时，可能已经对胚胎产生不良影响。
    • 妊娠期用药原则
      • 单药有效不联合，小量有效不大量；
      • 能用老药不用新，早期最好不用药；
      • 给予最低有效量，疗效确定方可用；
      • 抗菌治疗要慎选，很多药物不可用；
      • 氨基糖苷喹诺酮，孕妇禁用要切记；
      • 青霉头孢是首选；厌氧感染甲硝唑。
• 好题
  • A1
  • A2