多胎妊娠

这是一篇关于多胎妊娠的思维导图，详细介绍了胎儿先天畸形、胎儿生长受限、巨大胎儿以及多胎妊娠的相关知识，并配有图表辅助说明。

胎儿异常和多胎妊娠

• 胎儿先天畸形：了解
  • 无脑儿
    • 缺少颅盖骨→眼球突出为“蛙样”面容、颈项短、无大脑
  • 严重开放性脊柱裂
  • 严重的脑积水和水脑
    • 双侧大脑半球缺失，颅内充满脑脊液
  • 单心房单心室
    • 超声检查声像图仅⻅一个心房、一个房室瓣及一个心室
  • 严重腹壁裂
    • 超声检查可⻅胎儿腹腔空虚，胃、肠等内脏器官漂浮在羊水中，表面无膜覆盖
• 胎儿生长受限：了解
  • 小于孕龄儿(SGA)
    • 出生体重低于同胎龄体重第10百分位数的新生儿
  • 胎儿生长受限(FGR)
    • 指胎儿应有的生⻓潜力受损，估测的胎儿体重小于同孕龄第10百分位 的SGA
  • 严重的FGR
    • 估测的胎儿体重小于同孕龄第3百分位，同时伴有多普勒血流的异常
  • 低出生体重儿
    • 胎儿出生时的体重小于2500g
• 巨大胎儿：了解
  • 定义
    • 大于孕龄儿：出生体重高于第 90百分位体重的新生儿或胎儿
    • 巨大胎儿：指任何孕周胎儿体重超过 4000g
  • 诊断
    • 妊娠期体重增加迅速、宫高>35cm、跨耻征可阳性
  • 影响
    • 母体：头盆不称、肩难产、宫缩乏力、产后出血
    • 胎儿：手术助产、颅内出血、锁⻣⻣折、臂丛损伤
  • 治疗
    • ①妊娠期
      • 应监测血糖，若确诊为糖尿病应积极治疗，控制血糖
    • ②分娩期
      • 非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g 或糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g 时建议剖宫产
      • 非糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g 可先阴道试产，但需放宽剖宫产指征
      • 不建议预防性引产
• 多胎妊娠
  • 定义
    • 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿
  • 分类
    • 1. 双卵双胎（dizygotic twin DZ）：两个受精卵分别受精形成的双胎妊娠（70%）--龙凤胎
    • 2. 单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠
    • 特点要掌握
  • 单卵双胎MZ四种类型：易考分裂时间对应哪种单卵双胎--背住下面这个表，答疑老师提到了
    • 双双30%（dichorionic diamniotic twins ，DCDA）
      • 受精3日内“桑葚期”形成两个独立的胚胎，两个羊膜囊
      • 发现是双双，无法判断是单卵双胎还是双卵双胎
    • 双单68%（monochorionic diamniotic twins ，MCDA）--最常见
      • 受精后第4--8日，胚胎发育处于卵泡期，已分化出滋养细胞，但羊膜囊没形成，此时可出现两个羊膜囊
    • 单单1-2%（monochorionic monoamniotic twins ，MCMA）
      • 受精后第9--13日，羊膜囊绒毛膜都长好了，只能共用一个
      • 老师强调是个极高危妊娠，需要注意
    • 连体儿-极其罕见（conjoined twin）
      • 受精第13日以后才分裂，此时原始胎盘已形成，机体无法完全分裂
    • 单绒毛膜双羊膜囊双胎可能出现的并发症：掌握两个就行，切记是双羊膜囊单绒毛膜，两个人抢1个东西！
      • 双胎输血综合征（twin-twin transfusionsyndrome ，TTTS）--“羊水不同”
        • 病因：通过胎盘间的动静脉吻合，血液从动脉向静 脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿而另一个胎儿成为受血儿
        • TTTS 主要依据产前超声来诊断
          • ①单绒毛膜性双胎
          • ②双胎羊水量异常--双胎羊水过少-过多序列征TOPS：一胎 AFV（最大羊水池深度）>8cm(20 周后>10cm) ，另一胎 AFV<2cm---数值要记忆！
        • 严重程度分类
          • Quintero 分期：了解，但需要知道TTTS可跳跃式发展，需密切监护
            • Ⅰ期：仅羊水量异常
            • Ⅱ期：超声观察 60min 供血儿膀胱仍不显示
            • Ⅲ期：任一胎儿出现多普勒血流异常（脐动脉舒张期血流缺失或者反流，静脉导管血流 a 波反向，脐静 脉血流搏动）【了解】
            • Ⅳ期：任一胎儿出现水肿
            • Ⅴ期：一胎或两胎宫内死亡
      • 选择性胎儿生长受限 sIUGR--“体重不同”
        • 主要病因：胎盘分配不均，常有脐带边缘附着/帆状插入，两胎儿体重相差>25%
          • 与双卵输血综合征的区别：羊水正常，但体重不同
        • 可通过胎儿脐动脉多普勒血流是否存在异常对 sIUGR 进行分型（了解）：
          • Ⅰ型，舒张末期血流频谱正常
          • Ⅱ型，持续性舒张末期血流消失（absent end-diastolic flow，AEDF）或反向（reversed end-diastolic flow， REDF）
          • Ⅲ型，间歇性舒张末期血流消失或反向
        • 绒毛膜性判断：“T” 字征→MC 双胎
        • 诊断标准→有争议
          • 满足以下至少 2 项：①一胎 EFW（估计胎儿体重）<同孕龄胎儿第 10 百分位数；②一胎腹围<同孕龄 胎儿第 10 百分位数；③两胎儿 EFW（估计胎儿体重）差异≥25% ；④小胎儿脐动脉搏动指数>第 95 百分 位数
        • sIUGR 鉴别诊断
          • ① TTTS
            • TTTS 侧重于羊水量差异
            • sIUGR 侧重于体重差异【无法根治，只能营养支持】
            • TTTs和sIUGR存在交替过程，需要动态观察
          • ② DC 双胎发育不一致
      • 双胎贫血-多血质序列征（twin anemia polycythemia sequence，TAPS）--“血红蛋白不同”
        • 慢性胎-胎输血，两胎儿出现严重的血红蛋白差异但不存在TOPS
      • 一胎无心畸形/双胎反向动脉灌注序列征（twin reserved arterial perfusion，TRAP）
        • 显著特征：结构正常的泵血胎通过一根胎盘表面动脉-动脉吻合向寄生的无心胎供血。可诱发正常胎儿心衰
  • 诊断
    • 病史
      • 双胎双卵可能的原因：妊娠期曾服用促进排卵药物（两个卵子），体外受精多个胚胎移植
      • 但体外受精不一定为双胎双卵，可能一个受精卵死亡，而另外一个又分裂为单绒毛膜性双胎
    • 临床表现
      • 早孕反应---更重
      • 体重增加--迅速
      • 腹部增大--明显
      • 压迫症状--突出(下肢水肿、静脉曲张等)，妊娠晚期常有呼吸困难、活动不便。
    • 产科检查/体征
      • 宫底位置--大于停经周数。
      • 触诊--
        • 可触及多个小肢体或3个以上胎极;
          • “胎极”：一个胎儿一般两个，头和屁股
        • 胎头较小与子宫大小不成比例。
      • 不同部位可听到2个胎心--其间隔有无音区，相差10次以上：一定是不同部位！
      • 胎位--以“两个头位”或“一头一臀”常见，即纵产式。
    • 超声检查：判断两个胎儿
      • 确诊
        • 妊娠35天后--可见宫腔内两个妊娠囊:
        • 妊娠6周后--可见两个原始心管搏动。
      • 判断绒毛膜性
    • 绒毛膜性判断：判断胎盘数量
      • 妊娠 6~10w：通过宫腔内孕囊数目进行判断，仅见一个时，单绒毛膜性双胎可能性较大
      • 妊娠 10~14w：通过判断胎膜和胎盘插入点呈“双胎峰”或“T 字征”来判断，前者为双，后者为单
        • 双胎峰-->DCDA
        • “T”字征-->MCDA
      • 妊娠14w之后：通过胎儿性别(一男一女，可以确定是双卵）、两个羊膜囊间隔 厚度、胎盘是否独立做综合判断
    • 产前筛查
      • 孕 11~ 13+6 周用超声检测胎儿颈项透明层厚度（NT）和其他超声软标志物来评估胎儿发生唐氏综合征的风险
        • 妊娠 11-13+6 周：超声测胎儿颈项透明层(nuchal translucency, NT)→Down syndrome
          • 双胎假阳性高，不适合
        • 无创产前 DNA 检测(non-invasive prenatal testing, NIPT)→染色体非整倍体筛查
          • 双胎首选
    • 产前诊断
      • 同单胎指正
      • MC：任一胎儿取样即可（两个受精卵是一样的，遗传是一样的）
      • 两胎儿分别取样
        • DCDA双卵
        • 一胎结构异常（有一胎可能发生了基因突变）
        • 两胎大小发育严重不一致
        • 单卵也要两胎儿取样的原因
  • 并发症
    • 孕妇
      • 由于胎儿增多，引起对母体原料的消耗增多所引起的
        • 妊娠期高血压疾病
          • 比单胎发生率高3-4倍，且重
          • 最重要
        • 妊娠期肝内胆汁淤积症
          • 发生率为单胎的2倍，胆汁酸常高出正常值10倍以上（两个胎儿的红细胞死亡）
        • 贫血
          • 是单胎的2.4倍，与铁和叶酸缺乏有关（两个胎儿一起造血）
        • 羊水过多
          • 发生率12%，两个胎儿的羊水多
      • 胎儿增多，引起分娩时的问题
        • 胎盘早剥
          • 第一胎儿娩出后，宫腔容积骤然缩小，容易引起第二个胎儿的胎盘早剥
          • 产前出血的主要原因
        • 产程延长，产后出血
          • 平均出血量≥500，本质是子宫过度膨胀引起的宫缩乏力和胎盘附着面积增大
          • 最常见并发症
        • 宫缩乏力
          • 子宫过度膨胀所致
        • 流产和早产
          • 流产发生率是单胎2-3倍
          • 早产发生率是7-10倍
        • 胎膜早破
          • 发生率14%，宫腔压力增高
    • 围产儿
      • 脐带异常：单绒毛膜单羊膜最常见，老师强调是极高危妊娠
        • 脐带相互缠绕，扭转
        • 胎儿急性缺氧死亡的主要原因
      • 分娩时，两个胎儿出去，但速度不一样所引起
        • 胎头交锁：一过慢
          • 第一胎臀先露（慢），第二胎头先露（快），导致两个胎头交锁
        • 胎头嵌顿：两个均过快
          • 两个胎儿均为头先露，同时入盆
      • 胎儿畸形
        • 发生率增高，往往是各种分配不均所致
    • 单绒毛膜双胎
      • 见上述
    • 总结
      • 1)3早:胎盘早剥，胎膜早破，早产
      • 2)双羊膜囊单绒毛膜双胎2个特有一双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限
      • 3)1高:妊高症。
      • 4)1前:前置胎盘。
      • 5)1交锁:胎头交锁--第一胎臀先露，第二胎是头先露
      • 不会出现过期妊娠和巨大胎儿
  • 处理
    • 1.妊娠期
      • (1)定期产前检查，及早确诊双胎妊娠。
      • (2)补充足够营养，注意补充铁、叶酸、钙.
      • (3)防治早产是双胎产前监护的重点，双胎孕妇应增加每日卧床休息时间，减少活动量。34周前出现早产症状，应当给予宫缩抑制剂（胎儿不熟）
      • (4)及时防治妊娠期并发症。
      • (5)监护胎儿生长发育情况及胎位变化。
        • 胎儿畸形，连体双胎应当及早终止
        • 双绒毛膜--4周一次超声
        • 单绒毛膜--2周一次超声
    • 2.分娩时机--背吧，大致原则双胎可以熟晚点，单胎风险大，逐渐提早
      • 对于无并发症及合并症的双绒毛膜性双胎
        • --可期待至孕38周时再考虑分娩，最晚不应超过39周
      • 无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎
        • --可以在严密监测下至妊娠35~37周分娩。
      • 单绒毛膜单羊膜囊双胎--最危险
        • -分娩孕周为32~34周
    • 3.终止妊娠的时机
      • 各种不得不终止的情况（如母体并发症多，婴儿畸形）
    • 4.分娩期处理
      • 阴道分娩--需做好阴道助产及第二胎儿剖宫产的准备
        • 一看头位
          • 双胎为头头或头臀
            • 如果第一胎是头先露，第二胎是单臀先露→助产
            • 如果第一胎是头先露，第二胎是其他臀先露→剖宫产
          • 第二胎若是因第一胎娩出变成横位，内手法转为臀位，若不行，剖
          • 其余均剖
        • 例题
          • 28.2023ESU4-79 女，28岁，双胎妊娠，第一胎头先露，经阴道顺利娩出后，第二胎胎位变为横位，胎心145次/分，此时应如何处理：D A.剖宫产 B.外手法复位致臀先露 C.外手法复位致头先露 D.内手法复位致臀先露 E.内手法复位致头先露
      • 剖宫产
    • 5.产程注意事项
      • ①第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二胎儿失血。
      • ②助手应在腹部固定第二胎儿为纵产式，并密切观察胎心宫缩及阴道流血情况。
      • ③通常在20分钟左右第二个胎儿娩出，若等待15分钟 仍无宫缩，可行人工破膜并静脉滴注低浓度缩宫素，促进子宫收缩
      • ④第二胎--发现脐带脱垂、胎盘早剥，立即产钳助产或臀牵引，迅速娩出胎儿。
    • 6.特殊并发症处理：了解一下？
      • 1. TTTS
        • 孕 16-26 周 Quintero 分期Ⅱ-Ⅳ期，首选胎儿镜激光术治疗。
        • 较晚发现的TTTS 合并羊水过多，可用羊水减量术。
      • 2. sIUGR
        • 严重 sIUGR →选择性减胎术
        • 一胎合并畸形或 TRAPS→选择性减胎术（减去 IUGR 胎儿或畸形胎儿）
  • 好题
    • A1
    • A2
  • 临床路径
    • 诊断标准
      • 病史：曾有家族史，或促排卵药物，体外受精胚胎移植等
      • 临床表现
        • 早孕反应---更重
        • 体重增加--迅速
        • 腹部增大--明显
        • 压迫症状--突出(下肢水肿、静脉曲张等)，妊娠晚期常有呼吸困难、活动不便。
      • 体征：子宫显著增大，多于停经周数；触诊多个胎极，胎头与子宫发育不符，听诊两个胎心
      • 超声
        • 首选
        • 确诊
        • 绒毛膜性判断类型
          • 单卵双胎MZ四种类型：易考分裂时间对应哪种单卵双胎--背住下面这个表，答疑老师提到了单卵双胎MZ四种类型：易考分裂时间对应哪种单卵双胎
      • 并发症
        • 孕妇
          • 由于胎儿增多，引起对母体原料的消耗增多所引起的
            • 妊娠期高血压疾病
              • 比单胎发生率高3-4倍，且重
              • 最重要
            • 妊娠期肝内胆汁淤积症
              • 发生率为单胎的2倍，胆汁酸常高出正常值10倍以上（两个胎儿的红细胞死亡）
            • 贫血
              • 是单胎的2.4倍，与铁和叶酸缺乏有关（两个胎儿一起造血）
            • 羊水过多
              • 发生率12%，两个胎儿的羊水多
          • 胎儿增多，引起分娩时的问题
            • 胎盘早剥
              • 第一胎儿娩出后，宫腔容积骤然缩小，容易引起第二个胎儿的胎盘早剥
              • 产前出血的主要原因
            • 产后出血
              • 平均出血量≥500，本质是子宫过度膨胀引起的宫缩乏力和胎盘附着面积增大
            • 宫缩乏力
              • 子宫过度膨胀所致
            • 流产和早产
              • 流产发生率是单胎2-3倍
              • 早产发生率是7-10倍
            • 胎膜早破
              • 发生率14%，宫腔压力增高
        • 围产儿
          • 脐带异常
            • 脐带相互缠绕，扭转
            • 胎儿急性缺氧死亡的主要原因
          • 分娩时，两个胎儿出去，但速度不一样所引起
            • 胎头交锁：一过慢
              • 第一胎臀先露（慢），第二胎头先露（快），导致两个胎头交锁
            • 胎头嵌顿：两个均过快
              • 两个胎儿均为头先露，同时入盆
          • 胎儿畸形
            • 发生率增高，往往是各种分配不均所致
        • 单绒毛膜双胎
          • 见上述
    • 处理
      • 妊娠期
        • 补足营养--胎儿多
        • 注意预防并发症--妊娠期并发症和早产
        • 监护胎儿发育
      • 分娩期
        • 时机选择
          • 立即终止妊娠：母亲严重并发症or胎儿畸形
          • 复杂性双胎见上述--个性化
          • 无并发症
            • 双双：37-39周
            • 单双：35-37周
            • 单单：32-34周
        • 方式选择
          • 无论什么情况，均做好阴道助产及第二胎儿剖宫产术前准备
            • 看胎方位
              • 头头or头臀
                • 阴道分娩
              • 其他
                • 剖
            • 看有无并发症，胎儿异常
              • 有则剖
        • 注意事项：见上述