产后出血

这是一篇关于产后出血思维导图，主要内容包括：定义，病因：重点，考简答题产后出血的病因有哪些？，临床表现，诊断，治疗，好题，临床路径。

产后出血（postpartumhemorrhage ，PPH）--可能考病例分析

• 定义
  • 是指胎儿娩出后 24h 内失血量>500ml（答疑提到了），剖宫产时失血量>1000ml，是我国产妇死亡的最主要原因
  • 为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首因，发病率占分娩总数的2％～3％，因估计失血量偏少实际发病率更高
  • 严重产后出血指胎儿娩出后 24小时内出血量≥1000ml ；
  • 难治性产后出血指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
• 病因：重点，考简答题产后出血的病因有哪些？
  • 1. 子宫收缩乏力：简答题4分在产后出血中导致宫缩乏力的原因
    • 是产后出血最常见的原因
    • 胎儿娩出后，子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小，血窦关闭，出血控制，任何影响其功能的因素，均可引起这种出血
      • ① 全身因素：精神过度紧张、体质虚弱、合并慢性全身性疾病
      • ② 产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、宫内感染
        • 38岁初产妇，在家中经阴道自然分娩，当胎儿及胎盘娩出后，出现时多时少的阴道持续流血已1小时，送来急诊。 50.2005U4-132 为明确诊断，需追问对本病有价值的病史是B A.贫血 B.滞产 C.高龄初产妇 D.臀先露经阴道分娩 E.新生儿体重3200g
      • ③ 子宫因素：
        • 子宫过度膨胀：多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿
        • 子宫肌壁受损：剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多
        • 子宫病变：子宫肌瘤 、子宫畸形、子宫肌纤维变性
      • ④ 药物因素：临产后过度使用镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂
  • 2. 胎盘因素：后面的内容读过就好
    • ① 胎盘滞留（retained placenta）
      • 胎盘多在胎儿娩出后 15 分钟内娩出，胎儿娩出后 30min 胎盘仍不排出，将导致出血--第三产程>30min
      • 常见原因
        • 膀胱充盈：使已剥离的胎盘滞留宫腔
        • 胎盘嵌顿：宫颈内口肌纤维出现环形收缩，使得胎盘嵌顿
          • 10.2010U3-111 第三产程中，子宫不协调性收缩可造成：D（子宫下段收缩比较强，此时胎盘无法排出） A.胎盘滞留 B.胎盘粘连 C.胎盘剥离不全 D.胎盘嵌顿 E.胎盘植入
        • 胎盘剥离不全：由于宫缩乏力，或胎儿娩出后过早过度挤压子宫，粗暴牵拉脐带，导致剥离不全而出现持续性流血
          • 2010U3-112 胎盘未剥离时过早挤揉子宫可造成C A.胎盘滞留 B.胎盘粘连 C.胎盘剥离不全 D.胎盘嵌顿 E.胎盘植入
    • ② 胎盘植入（placenta increta）：
      • 根据侵入深度分为粘连性（Placenta accreta）、植入性（Placenta increta）和穿透性（Placenta pecreta）胎盘植入。
        • 根据胎盘粘连或植入的面积分为部分性或完全性
          • 部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，已剥离面血窦开放发生严重出血。
          • 完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而出血不多。
    • ③ 胎盘部分残留（retained placenta fragment）：指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔， 影响子宫收缩而出血。
  • 3. 软产道裂伤
    • 原因：阴道手术助产、巨大胎儿分娩 、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿 、软产道组织弹性差而产力过强
  • 4. 凝血功能障碍：往往有诱因，最难以控制
    • 原有凝血障碍疾病、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期→DIC
    • 阿司匹林等药物
• 临床表现
  • 1. 阴道流血
    • ① 子宫收缩乏力：间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块；宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多；按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止
    • ② 胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留
    • ③ 软产道裂伤：胎儿娩出后，立即出血持续不断，血色鲜红但能自凝
    • ④ 凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血
    • ⑤失血导致的临床表现明显，伴阴道疼 痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。
  • 2. 低血压症状
    • 头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数
• 诊断
  • 1. 估测失血量（不要求计算）
    • ① 称重法：失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)
    • ② 容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量
    • ③ 面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)
    • ④休克指数（shock index，SI） 休克指数=脉率/收缩压（mmHg），当 SI=0.5，血容量正常；SI=1.0， 失血量为 10％~30（500~1500 ml） ；SI=1.5 ，失血量为 30％~50％（1500~2500 ml） ；Sl=2.0 ，失血量 为 50％~70％（2500~3500 ml）。
    • ⑤血红蛋白测定 血红蛋白每下降 10g/L ，失血量为 400～500ml 。但是在产后出血的早期，由于血 液浓缩，血红蛋白常无法准确反映实际的出血量。
  • 2. 失血原因的诊断--答疑要求掌握
    • ① 子宫收缩乏力：
      • 出血症状
        • 出血时间
          • 胎盘娩出后出血
        • 出血特点
          • 间歇性阴道流血，血色暗红、有血凝块；
      • 体征
        • 休克体征
        • 子宫底高、软如袋状，轮廓不清
          • 乏力征
    • ② 胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内（<10min)胎盘未娩出，阴道大量流血；胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留；胎盘胎儿面断裂血管
    • ③ 软产道裂伤：怀疑有软产道裂伤时，仔细检查宫颈，阴道及会阴处是否有裂伤--肛门指检即可（不需要阴道镜！）：巨大儿、手术助产、臀牵引；阴道裂伤；会阴裂伤
      • 症状:胎儿娩出后立即流血不断，血色鲜红能自凝。
      • 诊断:检查软产道。
        • 3.2020U4-105 初产妇，因第二产程延长，行左侧会阴切开加低位产钳助产，娩出一4000g活婴。产后2小时伤口疼痛。肛门坠胀并有便意，大便常规检验正常。体检:贫血貌，BP90/60mmHg。左会阴稍肿，阴道出血不多。首先应作下列哪项处理：C A.宫缩剂 B.阴道镜检查 C.肛指检查 D.抗炎 E.止血剂
      • 特点:
        • 多见宫颈3、9点处;
        • 阴道5、7点处。
      • 会阴裂伤分4度
        • I度：会阴皮肤黏膜撕裂，未达肌层
        • II度：裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，出血较多
        • III度：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整
        • IV: 肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露
    • ④ 凝血功能障碍：
      • 主要原因：失血过多引起继发性凝血功能障碍，以及各种凝血机制障碍的病史
      • 表现：持续阴道流血，血液不凝、无凝血块+全身多部位出血、身体瘀斑；
      • 检查：血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测
  • 诊断技巧
  • 晚期产后出血原因及处理
    • 1.产后1~2周仍有出血/淋漓不尽
      • 病因
        • 胎盘、胎膜残留（阴道分娩最常见）
      • 及时清宫
    • 2.自然分娩1~2周左右大量出血
      • 病因
        • 胎盘附着面复旧不良
      • 输血输液同时立即清宫
    • 3.剖宫产1~2周大出血
      • 病因
        • 子宫切口裂开
      • 立即剖腹探查、清创缝合，动脉结扎止血，无效次全切/子宫全切（禁止清宫）
• 治疗
  • 一般处理
    • 交叉配血
    • 建立双静脉通道，积极补充血容量
    • 保持气道通畅
  • 氨甲环酸的使用
    • 氨甲环酸具有抗纤维蛋白溶解的作用，可以促进凝血
    • 一旦发生产后出血，产后3h内尽快使用
  • 针对产后出血原因的处理--答疑提到了
    • 宫缩乏力所致：先导尿排光膀胱后再进行下列操作--答疑提到了
      • 恢复宫缩
        • ① 按摩或按压子宫
          • 腹壁按摩宫底、腹部-阴道双手压迫子宫法
        • ② 应用宫缩剂
          • 大剂量缩宫素、麦角新碱（2-4小时可重复给药，但注意是否有子痫）、前列腺素类药物
      • 堵住血管口子
        • ③ 宫腔填塞
          • 宫腔纱条填塞、宫腔球囊填塞
            • 需要排除宫腔妊娠组织残留和子宫破裂
          • 填塞后24-48小时内取出，同时配合强有力宫缩剂使其充分排出，防止感染
        • ④ 子宫压缩缝合术
          • 适用于经宫缩剂和按压子宫无效者，尤适用于宫缩乏力导致的产后出血
      • 关掉血管龙头
        • ⑤ 结扎盆腔血管
          • 子宫动脉上、下行支结扎，必要时行髂内动脉结扎
        • ⑥ 髂内动脉或子宫动脉栓塞
          • 经股动脉穿刺插入导管至髓内动脉或子宫动脉，注人明胶海绵颗粒栓塞动脉，栓塞剂可于2~3周后吸收，血管复通
      • 根除
        • ⑦ 切除子宫
          • 例抢救无效危及产妇生命
    • 胎盘因素所致
      • 对于胎盘因素引起的，原则是助娩胎盘，第三产程是以 10 分钟为宜，超过 10 分钟应 作如下处理
        • “能清除就完整清除，不能就切子宫”
          • 胎盘滞留立即作阴道及宫腔检查、胎盘已剥离立即取出胎盘、胎盘粘连徒手剥离胎盘后取出
            • 六、第三产程的临床经过及处理，处理类似，注意脐带是否能拉
          • 胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术
          • 疑有胎盘植入手术切除子宫，不可徒手剥离
    • 软产道损伤所致
      • 应彻底止血、按解剖层次逐层缝合裂伤、软产道血肿应切开血肿、清除积血止血、缝合、必要时可置橡皮引流
    • 凝血功能障碍所致
      • 尽快输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子
    • 失血性休克处理
      • 输血治疗
        • 输血指征要严格掌握
          • 血红蛋白<60g/L（重度贫血），输血
          • 血红蛋白<70g/，可考虑输血
          • 继续出血风险大，适当放宽输血指征
        • 2、成分输血
        • 3、大量输血方案(1:1:1)：红细胞：血浆：血小板
        • 4、自体血回输
  • 预防
    • 所有病人都要预防，无论风险高低
• 好题
  • A1
  • B
• 临床路径
  • 诊断
    • 2. 失血原因的诊断--答疑要求掌握
    • 1. 估测失血量（不要求计算）
  • 处理
    • 针对产后出血原因的处理--答疑提到了针对产后出血原因的处理

羊水栓塞

• 定义
  • 羊水栓塞（amniotic fluid embolism ，AFE）是由于羊水进人母体血液循环，引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化
  • 以起 病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点，是极其严重的分娩期并发症。
• 病因/基本条件：3个条件缺一不可
  • 1. 羊膜腔内压力过高
    • 宫缩过强、强直性收缩→ 羊膜腔内压力可高达 100 ~ 175mmHg，当羊膜腔内压力超过静脉压时，羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体循环。
  • 2. 血窦开放
    • 羊水经由宫颈黏膜静脉、胎盘附着处静脉窦、胎盘边缘处血管进入血循环
  • 3. 胎膜破裂
    • 宫颈/宫体损伤→ 羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进人母体血液循环
• 病理生理：考过
  • 羊水成分进入母体循环是羊水栓塞发生的先决条件
    • 1. 过敏样反应
      • 羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，产生肥大细胞脱颗粒、异常的花生四烯酸代谢产物（白三烯、前列腺素、血栓素）
        • 血压骤降
    • 2. 肺动脉高压--中心事件
      • 羊水内有形物质直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环阻塞小血管
        • 血氧骤降
    • 3. 炎症损伤
      • 羊水栓塞所致的炎性介质系统的突然激活，引起类似于全身炎症反应综合征(SIRS)
    • 4. 弥散性血管内凝血（DIC）
      • 羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生
        • 凝血物质降低
    • 可考下列不属于的是
• 临床表现
  • 1. 典型羊水栓塞：以骤然出现的低氧血症、低血压（血压与失血量不符合，为过敏性休克）和凝血功能障碍为特征，也称羊水栓塞三联征。--大多发生在分娩前2小时--产后30分钟之间。---答疑提到了
    • ①前驱症状：30%～40%的患者会出现非特异性的前驱症状，如呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁和濒死感，胎心减速，胎心基线 变异消失等。重视前驱症状有助于及时识别羊水栓塞。
    • ② 心肺功能衰竭和休克
      • 出现突发呼吸困难和/或发绀、心动过速、低血压、抽搐、意识丧失或昏 迷、突发血氧饱和度下降、心电图ST 段改变及右心受损和肺底部湿啰音
    • ③ 出血
      • 凝血功能障碍阶段，表现为以子宫出血为主的全身出血倾向
    • ④ 急性肾功能衰竭
      • 出现少尿或无尿和尿毒症的表现
  • 2. 不典型羊水栓塞
    • 血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、产后出血、凝血功能障碍
  • 特点
    • 1.前驱症状后很快进入深度休克
    • 2.休克无法用出血解释
    • 3.较早出现深昏迷及抽搐
    • 4.肺底较早出现湿罗音
    • 5.症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要表现，也可以DIC为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗
    • 6.可以猝死为表现
    • 7.胎膜也可以不破裂
    • 8.也可以发生在中期妊娠
    • 9.脉压减小，心率加快早于血压下降
• 诊断
  • 1. 临床表现
    • ①血压骤降或心脏骤停
    • ②急性缺氧如呼吸困难、紫绀或呼吸停止
    • ③凝血机制障碍，或无法解释的严重出血
  • 2. 诱发因素
    • 子宫收缩、子宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后 30 min 内）
  • 3.上述表现不能用其他疾病来解释
  • 诊断标准5x
  • 4. 辅助检查
    • 血涂片（静脉血中找，而不是动脉血）查找羊水有形物质
    • 尸检：肺水肿、肺泡出血、心内血液查到羊水有形物质、子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质、肺小动脉有羊水有形成分栓塞
    • 不是诊断羊水栓塞的必须依据！！
      • 以临床表现为诊断标准，而不是找到成分
    • 床旁胸部X线摄片
    • 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查
    • 与DIC有关的实验室检查
• 治疗
  • 首要措施
    • D.纠正呼吸循环衰竭，不是立即终止妊娠！
  • 1. 增加氧合
    • 半卧位、保持呼吸道通畅、面罩/气管插管给氧、必要时气管切开
  • 2. 血流动力学支持
    • 维持血流动力学稳定、解除肺动脉高压（盐酸罂粟碱、前列地尔、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明）
  • 3. 抗过敏
    • 尽快给予大剂量糖皮质激素（首选氢化可的松）
  • 4. 纠正凝血功能障
    • 应积极处理产后出血:
      • >及时补充:凝血因子，包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纡维蛋白原等，必要时可静脉输注氨甲环酸;
      • 使用肝素治疗:弊大于利，羊水栓塞不推荐肝素治疗。
  • 5. 全面监测
    • 血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心排出量、动脉血气和凝血功能
  • 6. 产科处理--临床诊断一旦确诊，立即清宫
    • ①第一产程发病行剖宫产终止妊娠
    • ②第二产程发病行阴道助产结束分娩，禁用缩宫素
    • ③产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除
  • 7. 器官功能受损的对症支持治疗
    • 用呋塞米20～40mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注预防肾衰竭
• 预防
  • 1.宫缩间歇时人工破膜.
  • 2.合理应用缩宫素，避免宫缩过强。
  • 3.产程中避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。
• 好题
  • A1
  • A2
• 临床路径
  • 诊断
    • 1. 临床表现
      • ①血压骤降或心脏骤停
      • ②急性缺氧如呼吸困难、紫绀或呼吸停止
      • ③凝血机制障碍，或无法解释的严重出血
    • 2. 诱发因素
      • 子宫收缩、子宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后 30 min 内）
    • 3.上述表现不能用其他疾病来解释
    • 诊断标准
    • 4. 辅助检查
      • 血涂片查找羊水有形物质
      • 尸检：肺水肿、肺泡出血、心内血液查到羊水有形物质、子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质、肺小动脉有羊水有形成分栓塞
      • 不是诊断羊水栓塞的必须依据！！
        • 以临床表现为诊断标准，而不是找到成分
      • 床旁胸部X线摄片
      • 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查
      • 与DIC有关的实验室检查
  • 治疗
    • 1. 增加氧合
      • 半卧位、保持呼吸道通畅、面罩/气管插管给氧、必要时气管切开
    • 2. 血流动力学支持
      • 维持血流动力学稳定、解除肺动脉高压（盐酸罂粟碱、前列地尔、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明）
    • 3. 抗过敏
      • 尽快给予大剂量糖皮质激素（首选氢化可的松）
    • 4. 纠正凝血功能障
      • 应积极处理产后出血:
        • >及时补充:凝血因子，包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纡维蛋白原等，必要时可静脉输注氨甲环酸;
        • 使用肝素治疗:弊大于利，羊水栓塞不推荐肝素治疗。
    • 5. 全面监测
      • 血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心排出量、动脉血气和凝血功能
    • 7. 器官功能受损的对症支持治疗
      • 用呋塞米20～40mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注预防肾衰竭
    • 6. 产科处理--临床诊断一旦确诊，立即清宫
      • ①第一产程发病行剖宫产终止妊娠
      • ②第二产程发病行阴道助产结束分娩，禁用缩宫素
      • ③产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除

子宫破裂

• 定义
  • 指在妊娠晚期/分娩期子宫体部/子宫下段发生裂开
• 病因
  • 1. 子宫手术史(瘢痕子宫)
    • 最常见
  • 2. 先露部下降受阻
    • 子宫下段过分伸展变薄
  • 3. 子宫收缩药物使用不当
    • 引起宫缩过强
  • 4. 产科手术损伤
  • 5. 其他
    • 子宫发育异常或多次宫腔操作
• 临床表现
  • 先兆子宫破裂
    • 多见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇
    • ① 子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍
    • ② 因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短 ，子宫下段肌肉变薄拉长， 两者间形成环状凹陷（病理缩复环） 随着产程进展，可见该环逐渐上升平脐或脐上，压痛明显
    • ③ 膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿
    • ④ 宫缩过强过频，无法触清胎体，胎心率加快或减慢或听不清
  • 子宫破裂
    • 特点
      • 子宫肌层全层破裂
      • 子宫肌层部分/完全破裂，但浆膜层完整
    • 部位
      • 子宫体部瘢痕破裂、宫腔和腹腔相通
      • 子宫下段破裂、宫腔和腹腔不相通
    • 先兆
      • 有
      • 无
    • 腹痛
      • 下腹部撕裂样剧痛、宫缩停止，之后出现持续性全腹痛、压痛、反跳痛
      • 腹痛不明显，仅在不全破裂处有明显压痛
    • 出血
      • 腹腔内出血、低血容量失血性休克
      • 累及两侧子宫血管引起急性大出血、阔韧带血肿
    • 胎儿
      • 腹壁下清楚地扪及胎体，子宫位于侧检查方，胎心/胎动消失
      • 多有胎心率异常
    • 阴道
      • 鲜血流出、胎先露部升高、宫颈缩小
      • 子宫一侧扪及增大且有压痛的包块 (阔韧带血肿)
• 鉴别诊断
  • 胎盘早剥
    • 妊娠期高血压疾病史或外伤史
    • 子宫呈板状硬，无病理缩复环
    • B型超声检查常有胎盘后血肿或胎盘明显增厚
  • 难产并发腹腔感染
    • 胎先露部无上升、宫颈口无回缩
    • B超示胎儿位于宫腔内、子宫无缩小
    • 体温升高和白细胞计数增多
  • 妊娠期急性胰腺炎临产时
• 治疗
  • 先兆子宫破裂
    • ① 立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉
    • ② 立即行剖宫产术：防止子宫破裂
  • 子宫破裂
    • ①在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗
    • ②手术治疗
      • 破口整齐无明显感染或全身情况差不能耐受手术者，可行修补术
      • 破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术
      • 破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术
    • ③手术前后给予大量广谱抗生素控制感染
    • ④严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送