妊娠滋养细胞肿瘤GTN

这是一篇关于妊娠滋养细胞肿瘤GTN的思维导图，主要内容包括：概述，病因，病理，滋养细胞肿瘤区别于其他肿瘤的特点(老师说了解？），病理：上侵袭性葡萄胎，下绒毛膜癌，临床表现，诊断，分期，治疗，例题，胎盘部位滋养细胞肿瘤。

葡萄胎/水泡状胎块

• 病因：了解
  • 母亲的异常卵子（不含有女方染色体）受精后形成的只含有父方染色体的受精卵，由于无法形成正常的胎儿，不断分裂，即形成了葡萄胎
    • 1.完全性葡萄胎 遗传因素是主要原因
      • 完全性葡萄胎的染色体核型为:二倍体
      • >均来自父系(单雄来源)
      • >90%为46，XX，10%核型为46，XY
    • 2.部分性葡萄胎 可能与使用口服避孕药及月经失调有关
      • 部分性葡萄胎的染色体核型为:三倍体
      • >一套多余的染色体也来自于父方
      • >最常见的核型为69，XXY，其余为69，XXX或69，XYY
• 病理
  • 滋养层细胞疾病
• 分类
  • 完全vs不完全
    • 即有无胎儿组织，无胎儿组织即完全
  • 发病率
    • 多数
    • 少见
  • 核型
    • 46,XX（90%）、46,XY
    • 多为69,XXY
  • 大体
    • ①水泡状物大小不一，其间有纤维蛋白相连，常混有血块蜕膜碎片 ②水泡状物占满宫腔，胎儿及其附属物缺乏
    • 仅部分绒毛呈水泡状， 合并胚胎/胎儿组织（多已死亡）
  • 镜下
    • ①可确认的胚胎/胎儿组织缺乏 ②弥漫性绒毛水肿，呈现水泡样 ③弥漫性滋养细胞增生 ④种植部位滋养细胞呈弥漫显著异型性
      • 熟悉内容
    • ①有胚胎/胎儿组织存在 ②绒毛大小/水肿程度不一、呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体 ③局限性滋养细胞增生 ④种植部位滋养细胞呈局限轻度异型性
  • 了解
• 临床表现
  • 1. 完全性葡萄胎：“水泡状绒毛+没有胎儿+胎盘+症状较重，没有转移症状！（与侵袭性的区别）”
    • 妊娠相关
      • 停经后阴道流血（最常见）；停经 8~12w 后
      • 子宫多大于停经月份（异常增大）、变软→阵发性下腹痛，一般不剧烈
    • hCG增高
      • 妊娠呕吐比正常妊娠早、剧烈、持续时间长
      • 子痫前期征象：在妊娠早期出现、症状严重，但子痫罕见
      • 卵巢黄素化囊肿：大量 hCG剌激卵巢卵泡内膜细胞（老师强调要知道是这个）发生黄素化，大多为双侧，可扭转破裂
        • 特有的特征--老师提到了
        • 特点
          • 多为双侧，大小不等，活动;
          • 囊肿表面光滑、色黄、壁薄、切面多房囊液清澈:
          • 清除葡萄胎后2~4月自行消退:
          • 完全性葡萄胎时发生率为30%~50%;
          • 部分性葡萄胎一般不伴有黄素化囊肿
      • 甲状腺功能亢进：心动过速、皮肤潮湿和震颤，血清游离T3、T4水平升高，但突眼少见
  • 2. 部分性葡萄胎：“有水泡状绒毛+有胎儿，胎盘+症状轻”
    • 停经后阴道流血、子宫多小于停经月份、一般无腹痛、无子痫前期症状、妊娠呕吐少见、较轻、无囊肿、无甲亢
• 诊断
  • 病史和临床表现：掌握，不考大题，但可以出病例分析：停经+不规则阴道流血+子宫大于孕周+早孕反应
    • 症状
      • 停经8-12周后不规则阴道流血+子宫增大；
      • 若见到阴道排出葡萄样水泡组织则基本可以确诊
      • 妊娠剧吐，甲亢，卵巢黄素化囊肿（由于hCG异常升高有关）
    • 体征
      • 子宫异常增大(宫底大于孕周)
      • 变软或张力增高;
      • 双侧附件区:
        • 可触及肿物
  • 血hCG测定
    • 滴度通常高于相应孕周的正常妊娠值，而且在停经8~10周以后继续持续上升；>100 000U/L 支持诊断
  • B 超：可确诊，最具有诊断价值
    • 完全性葡萄胎：子宫大于相应孕周，无妊娠囊/胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状/短条状回声，呈落雪状（小水泡）/蜂窝状（大水泡）
    • 部分性葡萄胎：胎盘部位出现由局灶性水泡状胎块引起的超声图像改变，尚可见胎儿/羊膜腔
  • 鉴别诊断：彩超即可
    • 流产
      • 因绒毛水肿、滋养细胞增生不明显等造成混淆，需要利用 DNA 倍体分析
    • 瘢痕妊娠
      • 胚囊着床于子宫切口瘢痕部位，表现为停经后阴道流血
    • 异位妊娠
    • 症状相似：停经，腹痛，阴道流血；hCG（+）
    • 双胎妊娠
      • 子宫大于相应孕周的单胎妊娠、hCG 水平也略高于正常、但无阴道流血
• 治疗
  • 1. 清宫
    • 一经确诊，应及时清宫
    • 一般选用吸刮术，刮出物送病检是确诊方法
    • 注意事项：老师提到了
      • ①应在手术室进行，输液、备血，做好充分准备。
      • ②充分扩张宫颈管。
      • ③先用大号吸管(8号)吸引，待葡萄胎组织大部分吸出，子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。
      • ④合理使用缩宫素。
      • ⑤每次刮宫的刮出物必须送组织学检查，取材应注意选择近宫壁种植部位、新鲜无坏死的组织送检。
        • 排除恶变
      • ⑥通常一次刮宫即可刮净葡萄胎组织。若有持续子宫出血或超声提示有妊娠物残留，需要第二次刮宫。
  • 2.对症处理
    • 卵巢黄素化囊肿的处理
    • 子痫前期征象
    • 甲亢征象
    • 可在清宫后自行消退（一般无需处理，不轻易切除卵巢）
  • 3. 预防性化疗
    • 不常规推荐，仅适用于有高危葡萄胎（主要指完全性葡萄胎）--老师说了解一下和随访困难的完全性葡萄胎患者，部分性葡萄胎不作预防性化疗
    • 在葡萄胎排空前或排空时实施，选用单一药物甲氨蝶呤，一般为多疗程化疗至 hCG 阴性
  • 4. 子宫切除术
    • 不应作常规处理，不能预防葡萄胎发生子宫外转移
  • 注意：
    • 无论手术或者清宫，都不能保证把所有滋养细胞增生给清除，因此一定术后随访测hCG至少一年。
• 随访：经常考，比较重要，大题出现频率高
  • 随访时间：自第 1 次阴性后共计1 年
    • 葡萄胎清宫后每周 1 次，直至连续 3 次阴性
      • 3
    • 以后每个月 1 次共 6 个月
      • 6
    • 再 2 个月1 次共6 个月
      • 3
  • 随访内容
    • ① hCG 定量测定
    • ② 询问病史
      • 月经情况、有无阴道流血/咳嗽/咯血(转移到肺)
    • ③ 妇科检查
      • 判断子宫复旧，黄素化囊肿恢复情况
    • ④必要时可选择超声、X 线胸片或 CT 检查
      • 一般不查雌孕激素
  • 避孕
    • 葡萄胎排空后必须严格避孕半年
    • 避孕方法:
      • 可选择避孕套或口服避孕药，不选用宫内节育器，以免混淆子宫出血的原因或造成穿孔,
• 自然转归
  • 在正常情况下，葡萄胎排空后血清 hCG逐渐下降，首次降至正常的平均时间大约9周，最长不超过14周
    • 排空后立即查hCG意义不大
    • 流产后1个月，2个月查hCG不低，就要怀疑
  • 复发：给病历，然后时间复发，就要有个最可能的判断
    • 半年内复发 →
      • 侵蚀性葡萄胎;
    • 一年后复发 →
      • 绒毛膜癌;
    • 半年~一年复发 →
      • 两种都有可能。
  • 若葡萄胎排空后 hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤GTN
  • 高危葡萄胎（主要指完全性葡萄胎）--老师说了解一下
    • ①hCG>100000U/L
    • ②子宫明显大于相应孕周
    • ③卵巢黄素化囊肿直径>6cm
    • ④年龄>40 岁
    • ⑤重复葡萄胎
• 小结
  • n 小结
  • 葡萄胎为良性疾病，其中部分可发展成滋养细胞肿瘤。
  • 完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，而部分性葡萄胎绝大多数为三倍体，多余一套染 色体也来自父系。
  • 葡萄胎的镜下特征有绒毛水肿和滋养细胞增生等，完全性葡萄胎和部分性葡萄胎最重要的病理鉴别要 点是前者缺失可确认的胚胎或胎儿组织，后者存在。
  • 停经后阴道流血和子宫异常增大是葡萄胎最常见的临床表现，超声检查和血清 hCG 测定是重要的临床 诊断依据，但组织学是最终诊断。
  • 葡萄胎一经诊断，应及时清宫，每次刮宫的刮出物必须送组织学检查。
  • 不常规推荐预防性化疗和预防性子宫切除。葡萄胎清宫后必须定期 hCG 随访 1 年，随访期间应可靠避 孕（不用 IUD）。
• 例题
  • 患者，25岁。停经11周，阴道少量流血，检查:子宫底耻上三横指，子宫壁张力较大。查体:子宫新生儿头大，张力较大，两侧附件均可触及手拳大、活动好、光滑的肿物。最可能的诊断为 A.先兆流产 B.葡萄胎 C.侵袭性葡萄胎 D. 绒癌 E.难免流产 正确答案：B

妊娠滋养细胞肿瘤GTN

• 概述
  • 定义：要求掌握
    • 妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病
  • 分类
• 病因
  • 绒毛膜癌：
    • 60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠/异位妊娠；可继发于任何妊娠（只要妊娠，体内就存在绒毛膜细胞，就有可能恶变）
  • 侵蚀性葡萄胎/绒癌
    • 葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移。
    • 只能由葡萄胎继发
• 病理
  • 滋养层细胞疾病
• 滋养细胞肿瘤区别于其他肿瘤的特点(老师说了解？）
  • >临床特点
    • 具有较强的亲血管生物特性，早期可发生血行转移。
  • >病程清楚
    • 均继发于妊娠后
  • >组织来源
    • 源于受精卵分化形成的滋养层。
  • >产生激素
    • 特异而敏感的标记物-hCG
  • >化疗敏感
    • 为妇科肿瘤中对化疗最敏感者
• 病理：上侵袭性葡萄胎，下绒毛膜癌
  • 继发于
    • 葡萄胎
    • 各种妊娠（尤其是非葡萄胎妊娠）
  • 潜伏期
    • 葡萄胎排空后半年内
    • 葡萄胎排空后1 年以上
  • 恶性程度
    • 一般不高，仅造成局部侵犯； 4%可发生远处转移；预后较好
    • 极高；血行转移早且广泛；预后差
  • 子宫肌壁
    • 内含多个大小、深浅不一的水泡
    • 无水泡、有肿瘤、伴出血
  • 子宫腔
    • 可有原发灶，也可无
    • 可有肿瘤突向宫腔，大小不等，和周围分 界清楚，质地软脆，鲜红色，伴出血坏死
  • 子宫表面
    • 因肿瘤浸润可见紫蓝色结节
    • 因肿瘤浸润可见紫蓝色结节
  • 镜检：老师提到只需要掌握绒毛结构的有无即可
    • 可见绒毛结构但结构退化，可见大 小不一的水泡；可有肿瘤间质血管
    • 滋养细胞成片状高度增生、明显异型， 无绒毛结构，无水泡；无肿瘤间质血管
  • 例题
    • 侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别全要依据是--答疑提到了 A.有无肺转移 B.阴道出血持续30天以上 C.黄素囊肿长期不消退 D.病检有无绒毛结构 E.血hCG浓度的高低 【正确答案】D
    • 38.2023U4-85 女，30岁，阴道不规则流血20天，咳嗽5天。半年前行人工流产，吸出物见到绒毛组织，妇科检查:子宫如40天妊娠大小，质软，双侧附件区均可触及大小约 5cm的囊性包块，胸部X线片示双侧中下肺野多发棉球状阴影。首先考虑的诊断是：A---好好读题！！！ A.绒癌 B.葡萄胎 C.侵袭性葡萄胎 D.先兆流产 E.稽留流产
• 临床表现
  • 病史：葡萄胎清宫，流产或分娩后
  • 1. 无转移滋养细胞肿瘤
    • ① 阴道流血
      • 为侵蚀性葡萄胎的最常见症状
      • 持续性，不规则阴道流血，量多少不定
    • ② 子宫复旧不全或不均匀性增大
      • 葡萄胎排空后 4~6w 子宫未恢复到正常大小
    • ③ 卵巢黄素化囊肿
      • 可持续存在
    • ④ 腹痛
      • 一般无；但病灶穿破子宫浆膜层、卵巢黄素化囊肿扭转/破裂可引起急性腹痛
    • ⑤ 假孕症状
      • 乳房增大、初乳样分泌、外阴/阴道/宫颈着色、生殖道质软
  • 2. 转移性滋养细胞肿瘤
    • 主要通过血行转移，最常见的转移部位依次是肺80%、阴道（30%）、盆腔、肝、脑（主要致死原因）
    • 滋养细胞的生长特点之一是破坏血管，各转移部位症状的共同特点为局部出血。
      • （1）肺转移
        • 典型表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难
          • 若临床胸痛咳嗽，咯血或痰中带血要警惕--常规要做胸片或CT筛查，典型表现：棉球状或团块状阴影。
      • （2）阴道转移
        • 转移灶常位于阴道前壁及穹隆，呈紫蓝色结节
      • （3）肝转移
        • 为不良预后因素之一
        • 右上腹部 或肝区疼痛、黄疸
      • （4）脑转移
        • 为绒癌主要的致死原因
• 诊断
  • 病史
    • 先行妊娠史：复发：给病历，然后时间复发，就要有个最可能的判断
      • 葡萄胎
        • 看时间判断侵袭性葡萄糖，绒毛膜癌
      • 流产，异位妊娠，正常分娩
        • 只能是绒癌
  • 临床诊断
    • 血 hCG 测定：病史结合血hCG即可确诊，不需要活检都行，首选，最主要诊断依据
      • 葡萄胎后 GTN（主要依据）
        • ①清宫后每周1次（葡萄胎清宫后每周随访，持续3次），hCG 测定4 次呈高水平平台状态（±10%） ，或持续3w 或更长时间
        • ②hCG 测定 3 次升高（>10%），并至少持续 2w 以上
        • ③hCG水平持续异常达6个月或更长
      • 流产，足月产，异位妊娠后4周以上hCG持续高水平；或hCG一度降低至正常水平又迅速升高
    • 注意：影像学和组织学可支持诊断，但不是必要的
      • 影像学检查：确定转移灶和肿块位置
        • 超声
          • 诊断子宫原发病灶最常用方法
          • 早期发现宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。多普勒超声显示丰富血流信号
        • X线
          • 肺转移典型的X线征象为棉球状或团块状阴影，转移灶以右侧肺及中下部较为多见
            • 一般多是绒癌，侵袭性葡萄胎往往无法继续生长
      • 组织学诊断：注意检查的是肌层，不是宫腔！
        • 若在任一组织切片中见有绒毛结构，均应诊断为侵蚀性葡萄胎
        • 若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌
  • 侵蚀性葡萄胎vs绒毛膜癌：以前考过大题--答疑提到了
• 分期
  • 解剖学分期：与治疗有关，要知道
    • Ⅰ期 病变局限于子宫
    • Ⅱ期 病变扩散，但仍局限于生殖器官（盆腔：附近、阴道、阔韧带）
    • Ⅲ期 病变转移到肺，有或无生殖系统病变（不一定与生殖道病灶！）
    • Ⅳ期 所有其它转移
  • 预后评分系统：复杂，但能治疗治疗，了解具体内容，记住标注的两个分数
    • • 通过这个表，了解影响预后的因素有哪些
      • 越久远的，治疗前hCG越高的，治疗效果越差的--预后越不好
      • 葡萄胎继发的，转移到肺的，预后都还行
    • ≤6 分为低危
      • 单药化疗
    • ≥7 分为高危
      • 多药联合化疗
    • 预后评分≥12分及对一线联合化疗反应差的肝、脑或广泛转移者为极高危
• 治疗
  • 化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗
  • 化疗
    • 一线化疗药物：甲氨蝶呤、放线菌属 D、氟尿嘧啶、环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷
    • 方案
      • 低危患者选择单一药物化疗
      • 高危患者行联合化疗，首选EMA-CO 方案（依托泊苷+放线菌属 D+甲氨蝶呤）或氟尿嘧啶（国内）
    • 疗效评估：每疗程结束后，每周一次测血清 hCG水平；化疗结束后18d内，血hCG下降至少1个对数称为有效
    • 不良反应：主要是骨髓抑制，其次为消化道反应、肝肾功能损害、脱发
    • 停药指征：症状，体征消失+hCG 连续 3 次阴性后
      • 低危者至少给予 1 个疗程的化疗（必要时2~3个疗程）
      • 高危者继续 3 个疗程的化疗（第 1 个疗程必须是联合化疗）
  • 手术
    • 辅助治疗：控制大出血等并发症、切除耐药病灶、减少肿瘤负荷、缩短化疗疗程
    • 一般为子宫切除术，必须切除时应保留卵巢
  • 放疗
    • 用于肝脑转移和肺部耐药病灶的治疗
  • 耐药复发病例是病人死亡的主要原因，其治疗也是本领域的热点和难点。策略: 规范化疗、二线化疗、联合手术放疗、MDT、靶向治疗、免疫治疗等
• 例题
  • 42岁，经产妇，因葡萄胎行全子宫切除术。病理检查:子宫 肌深层镜下见肿大绒毛滋养细胞高度增生并分化不良。本例恰 当处理应是 A.病灶已切除，随访观察2年 B.广谱抗生素治疗 C.免疫疗法 D.化疗 E.放射治疗 正确答案：D
  • 42岁，女性，末次妊娠人流后8个月，避孕套避孕。现停经 3月，阴道流血3天。子宫增大，但小于停经月份，血hCG> 100kU/L。最可能的诊断是 A.先兆流产 B.异位妊娠 C.葡萄胎 D.侵蚀性葡萄胎 E.绒癌 正确答案：E
• 胎盘部位滋养细胞肿瘤
  • 定义
    • 是指起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤
  • 大体
    • 肿瘤可为突入腔内的息肉样肿块，也可侵入子宫肌层/子宫外扩散
  • 镜下
    • 由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构，呈单一/片状侵入子宫肌纤维之间，仅有灶性坏死和出血
  • 临床表现
    • 多发生于生育期；可继发于足月产、流产、葡萄胎
    • 闭经后不规则阴道流血/月经过多，可见子宫均匀性/不规则增大
  • 治疗
    • 手术是首选治疗方法；高危患者术后可给予辅助化疗