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子宫疾病
这是一篇关于子宫疾病的思维导图，主要内容包括：子宫肌瘤 uterine myoma / uterine fibroids / hysteromyoma，子宫内膜癌。
编辑于2025-12-10 19:46:04- 妇产科学
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子宫疾病
子宫肌瘤 uterine myoma / uterine fibroids / hysteromyoma
概述
定义
是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成
流行病学
常见于 30~50岁妇女/中年女性，据尸检统计，30岁以上妇女约 20%有子宫肌瘤
病因：了解
肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性（增大）
孕激素有促进肌瘤有丝分裂（长大）
剌激肌瘤生长的作用
分类：【1908简答子宫肌瘤的分类和常见变形】
肌瘤生长部位
宫体肌瘤（90%）
宫颈肌瘤（10%）--不一定只在子宫
肌瘤与子宫肌壁的关系：答疑提到了
① 肌壁间肌瘤（最常见）：肌瘤位于子宫肌壁间，周围均被肌层包围
影响：容易月经过多
② 浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫浆膜生长，并突出于子宫表面；肌瘤表面仅有子宫浆膜覆盖
影响：容易出现压迫症状
③ 黏膜下肌瘤：肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，表面仅有黏膜层覆盖
根据FIGO分类9型，粘膜下肌瘤包括0，I，II三类（看书补充，老师强调要知道，什么是I型的粘膜下肌瘤？）“蒂，50%”
0型：有蒂粘膜下肌瘤
I型：无蒂粘膜下肌瘤，向肌层拓展小于等于50%
II型：无蒂粘膜下肌瘤，向肌层拓展大于50%
影响：月经过多，影响着床
④ 多发性子宫肌瘤：各种类型的肌瘤发生在同一子宫（不是数目！）
根据肌瘤的个数
单发
多发
病理
巨检
① 实质性球形包块，表面光滑、质硬
② 压迫周围肌壁纤维形成假包膜（假包膜和肌瘤之间有一层疏松间隙，易剥出），界限清楚
③ 切面灰白色，可见漩涡状/编织状结构
镜检
① 梭形平滑肌细胞+不等量纤维结缔组织
② 肌细胞大小均匀，排列成漩涡状，核为杆状
③无病理性核分裂象
变性：这里的英文都是重点
定义：肌瘤失去原有典型结构
① 玻璃样变/透明变性（最常见）（hyaline degeneration）：剖面漩涡状结构消失，由均匀透明样物质取代。镜下见变性区肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区，与周围未变性区 边界明显
5.2019U1-81 女性，35岁，月经增多2年，尿频1个月，无尿急尿痛症状，妇科检查:子宫如孕12周大小，表面凹凸不平。B超检查:子宫肌壁间见一直径大小9.5cm大小结节肿物，边界清楚。行肿物剔除术。病理检查显示:呈梭形细胞增生，呈東状或漩涡状排列，胞浆红染，细胞核两端圆钝，无核裂象。最有可能的病变是：E A.红色样变 B.钙化 C.囊性变 D.肉瘤样变 E.玻璃样变
② 囊性变（cystic degeneration）：玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化→子宫肌瘤变软，内部出现大小不等的囊腔，其间有分隔，腔内含清亮无色液体
③ 红色变【重点内容，易考】【 2005 选择题】（red degeneration）：多见于妊娠期/产褥期，为肌瘤的特殊类型坏死（本质为妊娠期雌激素促进肌瘤增大，但血液没跟上，反而发生血管破裂，出血弥散于组织内，呈红色）；大体质软、剖面暗红色、腥臭味、漩涡状结构消失 急腹症表现：患者可有剧烈腹痛、恶心呕吐、发热、WBC↑、肌瘤迅速增大/压痛
可能要考名词解释！
④ 钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤和绝经后妇女的肌瘤；镜下示钙化区为层状沉积、圆形、有深蓝色微细颗粒--营养不良性钙化
⑤ 肉瘤样变：多表现为绝经后妇女肌瘤在短期内迅速增大（恶变）；大体变软脆、切面灰黄色、似鱼肉、和周围组织界限不清（无假包膜）
一定与患者说概率特别低！打消焦虑
临床表现
症状：多数患者无症状，因体检发现肌瘤。症状出现与肌瘤部位、生长速度及是否发生变性有关， 而与肌瘤的大小、数目关系不大。--问题基本都是肌壁间和粘膜下
① 经量增多、经期延长（最常见）
多见于大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤
粘膜下肌瘤出现临床症状最早，但并不是最常见的
黏膜下肌瘤伴坏死感染时可有不规则阴道流血/血样脓性排液
长期经量增多可继发缺铁性贫血，出现乏力心悸
浆膜下少见，多无经量增多
② 下腹包块
实性,不活动, 无压痛性包块
肌瘤增大使子宫大于 3 个月妊娠时可触及；
③ 白带增多
见于肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤
巨大黏膜下肌瘤可脱出阴道外
其表面易溃烂、感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味
④ 压迫症状
压迫膀胱、输尿管、直肠出现相应症状
⑤ 其他
疼痛：肌瘤本身不引起疼痛，是太大压迫引起
红色样变可出现急性下腹痛、局部压痛、呕吐、发热
浆膜下肌瘤蒂扭转时可有急性腹痛
黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕、流产
体征：与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关
不同部位的肿瘤有不同的表现
肌壁间肌瘤
→子宫增大、外形不规则、单个或多个结节状突起;
浆膜下肌瘤
→可游离于子宫外，与子宫有细蒂相连，活动度大，易与附件肿瘤混淆
黏膜下肌瘤
→子宫均匀增大、宫口可开、可脱出。
妇科检查：子宫增大、表面不规则单个/多个结节；浆膜下肌瘤可有蒂；黏膜下肌瘤位于子宫腔内者可见子宫均匀增大；脱出于宫颈外口时可用窥器看到
诊断
临床表现
经量增多
质地坚硬的结节位于子宫
辅助检查
B超确诊
低回声团块，也可以高回声，若囊性变，所以回声的高度并不是核心诊断
鉴别诊断：要知道有哪些，理论上B超即可
妊娠子宫
肌瘤囊性变质地软时需与先兆流产鉴别；但妊娠子宫多有停经史、早孕反应
卵巢肿瘤
多无月经改变；肿块呈囊性且位于子宫一侧；B 超可鉴别
子宫腺肌病
有继发性渐进性痛经史， 子宫多均匀增大 （但很少超过12w 妊娠子宫大小）
B超不太好分，但是MRI可以
子宫恶性肿瘤
子宫肉瘤：老年妇女多见、生长迅速；多有腹痛、腹块、不规则阴道出血；B 超和 MRI 有助于鉴别
子宫内膜癌：老年妇女多见；绝经后阴道流血；诊刮/宫腔镜有助于诊断
宫颈癌：不规则阴道出血、白带增多；B 超、组织学检查有助于诊断
其它
卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形
治疗【难点：治疗选择】
随访观察
无症状者无需治疗（尤其是近绝经期妇女， 绝经后肌瘤可自行萎缩消失）
每3~6个月随访一次
随访观察的条件：老师强调
药物治疗
适应证：症状轻、近绝经期、全身情况不宜手术
目的：减轻症状或术前缩小肌瘤体积
促性腺激素释放激素类似物GnRH-a：---手术前使用，不是平时使用
机制
抑制 FSH 和 LH 分泌，降低雌激素至绝经后水平，缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩，停药后又逐渐增大
副作用
长期使用可引起骨质疏松等副作用，故不推荐长期用药
用药期间无月经
适用于：缩小肌瘤以利于妊娠、术前治疗控制症状、纠正贫血、缩小肌瘤、降低手术难度
药物
亮丙瑞林
米非司酮（mifepristion）：不宜长期使用(子宫内膜长期受雌激素刺激，增加子宫内膜病变的风险)
考试原题：子宫肌瘤的药物治疗不应该包括哪些？
雌激素！
手术治疗
适应症：“不得不”
① 因肌瘤导致月经过多，致继发贫血
② 严重腹痛、性交痛、慢性腹痛、蒂扭转引起的急性腹痛
③ 肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等引起相应症状
④ 因肌瘤造成不孕或反复流产
⑤ 肌瘤生长较快、怀疑恶变
例题
22.2021U4-86 32岁，妇女，G3P0，自然流产3次，B超:子宫前壁可探及9cmx2cmx10cm大小的强回声光团，附件正常，最适宜的治疗方法B A.药物保守治疗 B.肌瘤切除术 C.子宫全切术 )D.子宫次全切除术 E.诊断性刮宫
60.2022ESU4-81 已婚未生育年轻妇女患单个较大宫体肌壁间肌瘤，最恰当处理应是：C----宫体是关键，会影响妊娠！ A.随访观察 B.雄激素小剂量治疗 C.经腹肌瘤切除术 D.子宫大部分切除术 E.子宫全切除术
术式
① 肌瘤切除术：
适用于：希望保留生育功能的患者
手术路径:
肌壁间及浆膜下肌瘤
开腹或行腹腔镜手术（从外向内，不影响正常基底层）
黏膜下肌瘤(<5cm)突向宫腔者（与大小关系并不大，而是与部位有关）
--宫腔镜下切除。
② 子宫切除术：
适用于：不要求保留生育功能或疑有恶变者
50岁以下或未绝经者，若卵巢外观正常，保留
其他治疗
子宫动脉栓塞术
高能聚焦超声：海扶刀
合并妊娠
危害
①黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产
②肌壁间肌瘤过大使宫腔变形/供血不足引起流产
③生长位置较低的肌瘤可妨碍胎先露下降
④产后出血
注意
① 妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色变，通常采用保守治疗，可缓解症状
老师强调的内容，4cm有妊娠需求的就是手术指证，没有妊娠的就可以观察
② 妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血，出现梗阻性难产时应行剖宫产
好题
下面哪种类型的子宫肌瘤最早出现临床症状 A 浆膜下肌瘤 B 肌壁间肌瘤 C 粘膜下肌瘤 D 宫颈肌瘤 E 阔韧带肌瘤 正确答案：C
2.子宫肌瘤的药物治疗不应包括 A 米非司酮 B 雌激素 C 雄激素 D 亮丙瑞林 E 桂枝茯苓胶囊 正确答案:B
n 病例 1 29 岁，G0P0 ，尿频半年，妇检示子宫前位，约 3+月孕大小，前壁明显突起，B 超见子宫前壁 11cm 低回 声包块，向浆膜下突起 治疗：GnRH-a 预处理，再 HIFU 或者肌瘤切除术 n 病例 2 35 岁，G4P0 ，近期有生育计划，未避孕未孕 2 年，余无特殊不适，妇检示子宫增大约 2 月孕， B 超见子 宫多个低回声包块最大一个直径 4cm 治疗：HIFU 或者肌瘤切除术 n 病例 3 42 岁，G3P2 ，无生育要求，经量增多 2 年，Hb78g/L（月经过多引起） ，妇检示子宫饱满【说明子宫还不是特别大，特别 大用孕周来描述】，B 超见子宫前壁 3cm 大小低回声包块向粘膜下突起＞50% 治疗：宫腔镜的肌瘤切除术/患者可要求切子宫 n 病例 4 52 岁，G3P1 ，绝经 2 年，现无特殊不适，2 年前发现子宫肌瘤 6cm ，今日体检 B 超子宫肌瘤 5cm 治疗：随访观察
子宫内膜癌
概述
定义
女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤 7% ，占女性生殖道恶性肿瘤 20% ~30%
平均发病年龄为 60 岁，其中75%发生于 50 岁以上妇女
绝经后女性
病因：老师提出掌握，答疑提到了
雌激素依赖型（Ⅰ型）：要知道哪些是此类型的高危因素，“雌激素水平高的人”
在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生、不典型增生，继而癌变
内源性~雌激素增高
无排卵性功血--无孕激素
多囊卵巢综合征--不排卵
功能性卵巢肿瘤
初潮早、绝经晚
不孕、少产
对比子宫颈癌：多孕
外源性~雌激素増高
雌激素替代疗法
患者较年轻（卵巢功能好，分泌的雌激素多）、伴肥胖/高血压/糖尿病（内膜癌三联征）/不孕不育/绝经延迟）
肿瘤均为子宫内膜样腺癌，分化良好、雌孕激素受体阳性率高，预后较好
非雌激素依赖型（Ⅱ型）
和雌激素无明确关系、性激素受体阳性率低、患者多老年女性、体型较瘦
病理
大体
弥散型：
子宫内膜大部分/全部为癌组织侵犯，突向宫腔，伴出血、坏死，较少有肌层浸润；晚期癌灶可侵入肌层/宫颈
局灶型：
多见于子宫腔底部/子宫角（此处内膜最厚），息肉/菜花状，易浸润肌层，预后更差。
镜下
① 内膜样癌
占80～90%（最多见），分Ⅰ级（高分化/G1）、Ⅱ级（中分化/G2）、Ⅲ级（低分化/G3） ；预后较好
特殊组织类型/非雌激素相关的，这个要知道，答疑说了
② 浆液性癌
癌细胞异型性明显，恶性程度高、预后极差
③ 黏液性癌
类似宫颈柱状上皮；腺体分化良好、预后较好
④ 透明细胞癌
癌细胞异型性明显，可有靴钉状细胞，恶性程度高，易早期转移
“高级别内膜癌：恶性程度高，愈后差，易复发”--III级子宫内膜样腺癌，浆液性腺癌，透明细胞癌。
I型：可以用孕激素治疗，预后好
定义必须掌握，老师强调，就是左边的图片
转移
生长缓慢，局限于内膜或在宫腔内时间较长
1. 直接蔓延（多见）
向上至子宫角和输卵管，向下至宫颈管和阴道，向深部至子宫肌层
2. 淋巴转移（多见，为主要转移途径）
转移途径与癌肿生长部位有关
3. 血行转移
晚期可转移至肺、肝、骨
分期--注意只能术中判断，无法提前通过刮宫判断，掌握大的点---“一半肌，二宫间，附道盆ABC，A直膀是四期“
Ⅰ期：肿瘤局限于宫体
ⅠA 期：肿瘤浸润深度＜1/2 肌层
ⅠB 期：肿瘤浸润深度≥1/2 肌层
筋膜外子宫切除术+双附件切除术 (从IB开始术后加放疗)
Ⅱ期：肿瘤侵犯宫颈间质（即突破基底膜，能够遇到血管淋巴管），但无宫体外蔓延
改良广泛子宫切除术+双附件切除术
Ⅲ期：肿瘤局部/区域扩散
ⅢA 期：肿瘤累及浆膜层/附件
ⅢB 期：肿瘤累及阴道/宫旁
ⅢC 期：盆腔淋巴结/腹主动脉旁淋巴结转移
ⅢC1 期：盆腔淋巴结阳性
ⅢC2 期：腹主动脉旁淋巴结阳性伴/不伴盆腔淋巴结阳性
Ⅳ期：肿瘤侵犯膀胱/直肠黏膜，远处转移
ⅣA 期：肿瘤侵犯膀胱/直肠黏膜
ⅣB 期：远处转移，包括腹腔内/腹股沟淋巴结转移
肿瘤细胞减灭术
临床表现
症状：“哪里长癌哪里出”血
① 阴道流血：绝经后阴道流血，但量不多；尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长、月经紊乱
流血不规则
② 阴道排液：多为肿瘤坏死表现，多血性液体/浆液性分泌物，合并感染时可有脓血性排液和恶臭
③ 下腹疼痛：癌肿累及宫颈内口引起宫腔积脓时可出现下腹胀痛/痉挛性疼痛
④晚期出现贫血、消瘦、恶病质
体征
早期--无明显异常
晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血
浸润周围组织时，可表现为子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物
诊断
1. 病史及临床表现
绝经后老太太、绝经过渡期月经紊乱+肥胖高血压糖尿病
子宫异常出血or绝经后阴道流血or子宫大且软
2. 影像学检查
阴道超声：了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度
绝经后内膜厚度应<5mm(老师强调！）
B超：宫腔内形态不规则，不均匀回声，彩色多普勒有异常丰富的血流信号
CT/MRI：查看肌层浸润情况和周围受累情况，MRI更好
3. 诊断性刮宫
分段诊刮：最常用、最有价值；可鉴别子宫内膜癌和宫颈癌
确诊
为了去排除我们的一些内膜相关的一些问 题，为了去获得更好的一些内膜癌的诊断的金标准的标本，使用的方式：分段刮宫，宫腔镜
4. 宫腔镜检查
直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下活检
排除用，看不见内膜
5.其它检查
肿瘤标记物：CA125
对于诊断效果不佳（刮宫即可），主要用于治疗后疗效的评价
顺序
1.B超2.分段诊刮3.核磁MRI看深度4.腹部CT看转移
鉴别诊断：病例题能答出来即可
与引起异常阴道流血的其他疾病鉴别--刮宫是最好的鉴别方法
1.围绝经期功血;
2.萎缩性阴道炎，老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓
3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉;
4.宫颈管癌
5.子宫肉瘤
6.原发性输卵管癌:
治疗
口诀
1膜2改良，别忘加附件，
3、4减灭术，
IB开始加放疗（术后加放疗)
1. 手术治疗(首选)
第一步：筋膜外子宫全切除术+双侧附件切除
第二步：术中剖检子宫，快速病理检查，确定分期，分类
分期为I期，无高位因素
手术结束
错误选项：I期不需要清扫淋巴结，错误，如果要高危因素就需要！比如IB期。
伴高危因素者 分期已达II期者
复发高危因素：老师讲了，理解记忆即可：“2个2，加上分化不好以及明显转移表现”
①非子宫内膜样腺癌（laos
②高级别腺癌(G3级)
③肌层浸润超过1/2--IB
④肿瘤直径大于2cm
⑤脉管间隙受侵
⑥宫颈间质受侵
⑦淋巴结转移和子宫外转移等
在原来子宫切除的基础上行广泛切除
必须是癌的边缘扩大3cm
术中补做：盆腔/腹主动脉旁淋巴结清扫
术后联合：放疗或化疗
分期已达III-IV期 无法做分期手术
进行肿瘤细胞减灭术，切除所有肉眼可见病灶
术后联合：放疗或化疗
注意：内膜癌手术时应当进入腹腔后立即取腹水，若无腹水则注入200ml生理盐水冲洗腹腔。
2. 放疗
单纯放疗：仅用于有手术禁忌/无法手术切除的晚期患者
主要用于手术前后辅助放疗
术前放疗：控制、缩小癌灶→创造手术机会、缩小手术范围
术后放疗：是对手术-病理分期后具有复发高危因素病人重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充治疗
比如术后切缘阳性（老师强调）
IB期以上的患者术后
晚期及复发
3. 化疗
晚期、复发患者的综合治疗，也可用于术后有复发高危因素患者的治疗以减少盆腔以外的远处转移
一线药物：紫杉醇和顺铂
4. 孕激素治疗
适用于晚期、复发患者，试用于极早期要求保留生育能力的年轻患者
对于癌症的要求
病灶局限于子宫内膜（IA）的高分化的子宫内膜样癌（G1）
要求高效、大剂量、长期应用，至少 12w 以上方可评定疗效
此孕激素是人工合成，不是天然的
5. 抗雌激素治疗
他莫昔芬
例题
44.2011U3-12 子宫内膜癌的治疗，错误的是：D---关注正确答案 A.I期应行改良广泛性子宫切除及双侧附件切除术，同时行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术 B.I期患者腹水中有癌细胞的手术加放疗 C.I期患者深肌层浸润的手术加放疗 D.I期有浅肌层浸润者，术后常规应辅助放疗 E.严重并发症不能耐受手术的放疗
随访
CA125
例题
子宫内膜癌的生长特点哪项恰当 A.生长迅速，易早期淋巴转移 B.生长迅速，易直接蔓延 C.生长缓慢，大部分为晚期癌 D.生长缓慢，大部分为早期癌 E.生长迅速，部分易血行转移 正确答案：D
注意：不是所有都是这样。 恶性程度更高的病理类型 (浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤 和高级别(G3)内膜样癌 -发展更快，可短期内出现转移。
子宫内膜癌的叙述错误的是 A.子宫内膜腺瘤样增生过长属癌前病变 B.不典型增生为癌前病变 C.宫腔镜检查可协助诊断 D.子宫内膜样腺癌与雌激素相关 E.子宫内膜透明细胞癌恶性程度较高 正确答案：A
子宫内膜腺瘤样增生过长属于复杂性增生，为良性增生。
(1~2题共用备选答案) A. 单纯手术 C.化疗 B.放疗 D.孕激素治疗 E.手术+化疗 1.50岁妇女，已证实为子宫内膜癌，宫腔长8cm，宫颈无 癌侵犯，腹腔冲洗液无癌细胞，应选用 2.55岁妇女，已证实为子宫内膜癌。术中剖检子宫:癌症 浸润肌层达2/3，接近浆膜层，应选用 正确答案：AE
子宫内膜癌早期最常见的症状是 A.绝经后不规则阴道流血 B.宫腔积脓 C.下腹疼痛 D.低热 E.阴道排出大量脓血性分泌物 正确答案：A
(1~3共用题干) 女性，56岁，绝经7年，近2个月阴道流水样白带，近2周出 现阴道间断少量血性排液。妇科检查:宫颈光滑，宫体稍大且 软，双侧附件未扪及异常。 1.该患者诊断哪项可能性最大 A. 子宫黏膜下肌瘤--都绝经7年了，早萎缩 B.子宫内膜息肉--同肌瘤 C.子宫内膜癌 D.子宫颈癌--宫颈光滑 E.子宫内膜增生过度 2.最有确诊价值的方法是 A.阴道镜检查 B.B超检查 C.分段诊断性刮宫病理检查 D.进行碘试验 E.阴道后穹隆分泌物涂片检查 3.确诊后最佳治疗方案是 A. 子宫切除保留卵巢 B.宫颈锥形切除 C. 刮宫 D.全子宫切除及双附件切除 E.放射治疗 4.术中剖检子宫:癌症直径4cm，浸润肌层达2/3，接近浆 膜层，未侵犯宫颈，正确的处理是 A. 子宫切除保留卵巢 B.结束手术，无需特殊处理 C.行盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样术 D.术中放疗 E.锁骨上淋巴结取样 正确答案：CCDC