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子宫颈疾病
这是一篇关于子宫颈疾病的思维导图，主要内容包括：子宫颈炎症（cervicitis），宫颈肿瘤。从炎症到肿瘤，详细介绍了各类疾病的定义、分级、病因、诊断、治疗等关键信息，有助于复习和应对考试。
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子宫颈疾病
子宫颈炎症（cervicitis）
宫颈炎
急性子宫颈炎
临床表现
症状
阴道分泌物增多，呈黏液脓性，阴道分泌物剌激可引起外阴瘙痒及灼热感
合并衣原体感染可出现接触性出血
合并尿路感染，可出现尿急、尿频、尿痛
体征
妇科检查
子宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有黏液脓性分泌物附着甚至从子宫颈管流出，宫颈管黏膜质脆，容易诱发接触性出血
诊断
1. 两个特征性体征
① 子宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物
② 棉拭子擦拭子宫颈管时 ，容易诱发子宫颈管内出血
2.阴道分泌物检查
① 子宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞>30/高倍视野
② 阴道分泌物湿片检查白细胞> 10/高倍视野（从子宫流下去，会稀释）
临床诊断：任意一个体征+任意一项白细胞检测
3. 病原体检测
淋病奈瑟菌
① 分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞中有无革兰阴性双球菌
② 淋病奈瑟菌培养，诊断淋病的“金标准”
③ 核酸检测
沙眼衣原体
① 衣原体培养
② 酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法--可看见包涵体
7、2023ESU4-69 女，27岁，孕28周，白带增多6天，妇科检查:外阴正常，阴道见浆液脓性分泌物，宫颈红肿，轻度糜烂，giemsa染色可见包涵体，该病原体感染是B A.淋病感染 B.衣原体感染 C.假丝酵母菌阴道炎 D.滴虫阴道炎 E.细菌性阴道炎
③ 核酸检测
治疗
治疗原则是及时、 足量、规范、彻底，同时治疗性伴侣
10.2022U4-15 对于淋病引起的子宫颈炎治疗，错误的是：C A.常使用头孢菌素 B.同时应用抗衣原体药物 C.单次、大剂量治疗 D.性伴侣同时治疗 E.及时足量规范化
1. 经验性抗生素治疗
性传播疾病高危因素的患者：年龄小于 25 岁，多性伴或新性伴，无保护性性交或性伴患 STD
阿奇霉素、多西环素
主要针对衣原体
2. 针对病原体的抗生素治疗
① 单纯急性淋病奈瑟菌性：头孢菌素（三代头孢）、大观霉素，主张大剂量、单次给药
② 沙眼衣原体感染：多西环素、红霉素、左氧氟沙星
③ 合并衣原体BV：需同时治疗 BV
病因及病原体
>内源性病原体:与细菌性阴道病病原体、支原体等感染有关;
>外源性病原体:即性传播疾病的病原体(STD)--最常见
淋病奈瑟菌、沙眼衣原体--主要侵犯柱状上皮(宫颈管黏膜)和移行上皮(尿道上皮)---取样时应当在宫颈取样，而不是阴道
感染部位:宫颈、尿道、尿道旁腺、前庭大腺。
好题
慢性子宫颈炎
定义
指子宫颈间质内有大量淋巴细胞、浆细胞等慢性炎细胞浸润，伴有子宫颈腺上皮及间质的增生和鳞状上皮化生
病理：了解
① 慢性宫颈管黏膜炎：三种变化最常见
病变局限于黏膜及黏膜下组织，阴道部外面光滑，子宫颈管黏液增多及脓性分泌物，反复发作
② 子宫颈息肉
慢性炎症刺激引起的局部颈管黏膜增生
通常为单个，也可为多个，红色，质软而脆，呈舌型，可有蒂，蒂宽窄不一
③ 子宫颈肥大
慢性炎症的长期剌激导致腺体及间质增生
诊断：排除性诊断---通过排除癌症，不知道下什么疾病时，才可以用
症状：多无明显症状
体征
宫颈糜烂，肥大
有黄色分泌物覆盖子宫颈口或流出
鉴别诊断--熟悉
① 子宫颈柱状上皮异位
宫颈管内柱状上皮生理性外移至宫颈阴道部（生理性）
② 子宫颈鳞状上皮内病变
两者的体征都与慢性宫颈炎类似，因此都通过宫颈刮片，通过宫颈脱离细胞学来判断
③ 子宫颈腺囊肿
腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿→宫颈表面突出多个青白色小囊泡，内含无色黏液
大多数情况下也属于宫颈的生理性改变，往往不需要治疗
④ 子宫恶性肿瘤
宫颈息肉与宫颈癌鉴别 --切除，病理组织学检查(活检)
宫颈肥大与内生型宫颈癌鉴别---可行子宫颈管搔刮术(活检）
治疗
原则:
无症状:观察，或针对病因给予治疗，
▶有症状(分泌物增多、乳头状增生、接触性出血)且反复药物治疗无效者 --给予局部物理治疗（最常用）--用激光，微波等使得宫颈上皮出现坏死脱落，然后再长出新的组织
注意事项
① 治疗前，应常规行子宫颈癌筛查
② 有急性生殖道炎症列为禁忌
③ 治疗时间：选在月经干净后 3 ~7 日内进行
④ 物理治疗后有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，术后 1~2周脱痂时可有少许出血
⑤ 创面尚未愈合期间(术后4 ~8周)禁盆浴、性交和阴道冲洗
⑥ 术后出血，子宫颈狭窄，不孕，感染，治疗后应定期复查，观察创面愈合情况，注意子宫颈管狭窄
子宫颈息肉：行息肉摘除术，术后将切除息肉送组织学检查
子宫颈肥大：一般无需治疗
好题
答案
宫颈肿瘤
宫颈上皮内病变（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）
定义
指有癌变倾向的宫颈上皮异常增殖的病变，与宫颈浸润癌密切相关。
常发生于 25-35 岁妇女
老师给的定义，极其可能考名词解释
子宫颈上皮内病变，也称子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）子宫颈上皮内病变包括鳞状上皮及腺上皮病变，其中高级别上皮内病变包括高级别鳞状上皮内病变（HSIL）及原位腺癌（AIS），后者也称高级别子宫颈上皮内病变
只有鳞状上皮有分化区别
腺上皮没有低高分化的区别，直接就是原位腺癌，但不是癌症，叫癌不是癌，为癌前病变。
分级
低级别鳞状上皮内病变LSIL：鳞状细胞具有成熟分化能力的上皮内病损，具有较低的复发/转化为浸润癌的风险，多可自然消退
高级别鳞状上皮内病变HSIL：不能成熟分化的幼稚鳞状细胞过度增生为主构成的上皮内病损，具有较高的复发或转化为浸润癌的风险
病因：“让宫颈提前受损”
人乳头瘤病毒HPV感染(特别是高危 16、18 型)
“早”
性生活过早、早年分娩、
“多”
多个性伴侣，多产、经济状况低下、免疫抑制
与生育无关：子宫内膜癌
组织学
移行带
① 鳞状上皮化生：柱状上皮下未分化储备细胞增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞所替代
② 鳞状上皮化：鳞状上皮直接长入柱状上皮及其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被替代
未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在HPV的作用下，发生细胞异常增生、分化不良、排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加
病理学
传统CIN分级（活检报告）与二分类法（细胞学检查）
I级 轻度异型：上皮下 1/3 层细胞核增大、核染色稍加深、核分裂象少、细胞极性正常
LSIL：鳞状上皮基底及副基底样细胞增生，细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型性，核分裂象少， 局限于上皮下 1/3层
II级 中度异型：上皮下 1/3~2/3 层细胞核增大、核深染、核分裂象较多、细胞极性尚存
III级 重度异型+原位癌：2/3 层以上或全部上皮细胞核增大、核质比显著增大、核型不规则、核分裂象多、细胞拥挤/排列紊乱、无细胞极性
HSIL：细胞核极性紊乱 ，核浆比例增加 ，核分裂象增多，异型细胞扩展到上皮下 2/3 层甚至全层
（一）子宫颈上皮内瘤变--细节
诊断
临床表现
症状
无特殊症状，偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味，可在性生活/妇检后发生接触性出血（最早最常见）
“一有接触性出血，就要筛查”
体征
妇科检查可见宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常宫颈也占相当比例（10%～50%），故单凭 肉眼观察无法诊断CIN。
实验室检查
“三阶梯”诊断程序【2005 简答 4 分简述子宫颈上皮内瘤变的阶梯性检查及各检查的—超级重点，妇产科研究生复试都常考--答疑又提到了
细胞学(包括 HPV 检测)→阴道镜→活组织病理学检查
（1）宫颈细胞学检查：是宫颈上皮内病变及早期子宫颈癌筛查的基本（最常用）方法，也是“三阶 梯”筛查的必需步骤。
结果为TBS系统
结果解读：老师说要知道是啥
1.正常范围
2.异常上皮细胞
鳞状细胞
不典型鳞状细胞（ASC）：不能明确临床意义的典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及ACS-H
低级别鳞状上皮内病变（LSIL）
高级别鳞状上皮内病变（HSIL）
腺上皮
不存在级别
只要确诊，至少都是原位癌
巴氏法
II级以上要意义
注意细胞学检查出来是HSIL并不直接手术，必须是阴道镜活检出来才行
（2）HPV 检测
筛查敏感性高，但特异性低，HPVE6、E7 检测可提高筛查特异性。 目前高危型 HPV 检 查和分型试验用于宫颈检查异常分流以及宫颈病变治疗后复发及疗效判断与随访。
HPV 作为初筛或 HPV 检测与细胞学的联合筛查
（3）阴道镜检查
是“三阶级”诊断中关键的一步。对 HPV16 、18 阳性或细胞学检查为 ASC-US（意义未明的不典型鳞状细胞）， 且高危型 HPV DNA 检测阳性或≥LSIL ，宫颈肉眼异常，不能解释的非经期出血者应转诊阴道镜。
阴道镜的检查指标需要知道，可以考选择题。
（4）宫颈组织病理学检查：是确诊宫颈上皮内病变或宫颈癌的“金标准”。
治疗
宫颈上皮内病变的处理应遵循个体化原则，根据病变级别、部位、累及范围、患者的年龄及婚 育状况、随访条件及技术因素综合考虑
1 、低级别上皮内病变的处理
约 60%低级别上皮内病变可自然消退，若细胞学检查为 LSIL 及以下， 建议随访观察。
随访方案：每 12 个月检测 HPV DNA 或每 6～12 月复查宫颈细胞学。
随访过程中病变发展或持续存在2年及以上，可进行治疗
当细胞学为非典型鳞 状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变及以上 (≥ASC-H） ，而宫颈活检组织学诊断为低级别上皮内病变， 建议予以子宫颈诊断性锥形切除；
三阶梯筛查的指标矛盾，细胞学严重，但活检出来比较正常，此时还是要锥切
2 、高级别上皮内病变的处理
可发展为浸润癌，需要治疗：
阴道镜检查充分
物理治疗（消融治疗）或子宫颈锥形切除术
阴道镜检查不充分
子宫颈锥 形切除术，包括子宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）和冷刀锥形切除术
环切适合CIN I,防止有假装阴性
高级别上皮内病(瘤)变(CINⅡ.CINⅢ)管理：首选子宫颈锥切术—老师强调，不是消融！
锥切术适应证
(1)宫颈刮片细胞学检查多次阳性，活检为阴性时（原因：活检只是宫颈管的表面，而细胞学是进入内部）
37.2009U4-87 女，33岁。阴道接触性出血。初步诊断为“宫颈癌”。宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性。为确诊需做的进一步检查为：C A.不做任何处理，一月后再次活检 B.碘试验 C.宫颈锥切术 D.CT E.MRI
(2)宫颈活检为原位癌，不能排除浸润癌时，术前应做锥切
(3)CIN II、CIN III(治疗)
消融：老师细致讲，是老师给的课后题
消融的优点
相较于切除性治疗，消融治疗具有操作简便、无需麻醉或仅局部麻醉、治疗后恢复快、 不影响宫颈机能等优势
消融治疗的缺点
·消融治疗没有再次活检标本，点活检漏诊宫颈癌可能 ·不恰当的消融导致病变残留风险
宫颈癌消融会出现大出血！
⼀般消融深度 3-6mm
深度可能不够
条件
充分的阴道镜检查
细胞学、阴道镜、病理诊断一致
子宫颈管无病变
会导致颈管处导丝伸不进去
除外子宫颈癌：防止大出血
病变面积小：引起的瘢痕大
3 、原位癌的处理
宫颈活检确诊的原位腺癌均需行子宫颈锥切以排除浸润癌
原因：容易跳跃性转移
切缘阴性的原位腺癌：原则上行筋膜外全子宫切除术
有生育需求的，先随访，完成生育后切除
锥切切缘阳性者不适合保留生育功能（不立即切！），即使准备切除子宫，也需进行再次锥切达到阴性边缘
特殊
妊娠合并CIN
特点
雌激素引起柱状上皮外移，化生细胞出现不典型增生
易受HPV感染（柱状上皮外移，吸引HPV）
绝大多数为CIN I
处理
观察待产后随访处理，不需要立即终止妊娠
注意
宫颈锥切或宫颈搔刮慎重
n小结 【掌握】转化区是宫颈上皮内病变及宫颈癌好发部位； 三阶梯筛查是宫颈上皮内病变及宫颈癌诊断的重要手段； 宫颈上皮内病变治疗手段的选择强调个体化原则，低级别上皮内病变以随访为主，高级别病变需积极干预
好题
[执业医师例 1]女,45 岁。性交后出血半年。妇科检查:子宫颈 Ⅰ度糜烂状。子宫颈细胞学检查结果为低 度鳞上皮内病变(LSIL) 。为明确诊断,下一步应首选的处理是 A.子宫颈电热圈切除术 B.子宫颈冷刀锥切 C.子宫颈管搔刮 D. HPV-DNA 检测 E.阴道镜下活检 正确答案：E
(人卫测试)关于子宫颈癌的高危因素下列何项是错误的: A.单纯疱疹病毒 lI 型、人乳头状瘤病毒、人巨细胞病毒是宫颈癌的直接病因 B.过早性生活、早年分娩、多产、密产是宫颈癌的发病高危因素 C. 宫颈癌的发病与经济状况低下、种族和地理环境有关 D.高危男子是宫颈癌的发病因素 E.宫颈癌的发病与多种因素有关 正确答案：A
【执业医师例 5 】子宫颈癌的主要病因是 A.不洁性交史 B.配偶包皮过长 C.早产、多产 D.早婚、早孕 E.高危型 HPV 持续感染 正确答案：E
(人卫测试)宫颈癌的组织发生，下列何项是错误的: A. 宫颈上皮内病变变包括低级别上皮内病变、高级别上皮内病变和原位腺癌 B. 多数宫颈癌起源于宫颈移行带 C. 宫颈上皮内瘤样病变不是浸润癌的癌前病变，而是严重感染 D.宫颈上皮内瘤样病变分级越高,发生浸润癌的机会越多 E.宫颈上皮化生过度活跃，伴致癌物质刺激,可形成宫颈浸润癌 正确答案：C
（人卫测试）10.下列那些说法是错误的? A 、手术是子宫颈癌的主要治疗手段 B 、消融治疗是宫颈高度上皮内病变的首选治疗手段 C 、对宫颈上皮内病变消融治疗（激光、冷冻等方法破坏病灶）需要慎重，对满足消融条件的患者才可选 择消融治疗 D 、年轻有生育要求的患者，宫颈管有上皮内病变，可选择消融治疗（消融必须是阴道镜充分，而不是有需求） E 、阴道镜的作用是发现病变的部位并引导活检，并对患者治疗方案的选择提供指导 正确答案:BD
二、子宫颈癌（cervical cancer）【1905 病例题】
（一）概述
子宫颈癌（cervical cancer）是最常见的妇科恶性肿瘤，是指发生在女性子宫颈部位的恶性肿瘤。
流行病学：妇科肿瘤中仅次于乳腺癌
病理：答疑提到了，可考简答
1. 鳞癌
75~80%(最常见)：外生型(最常见)、内生型、溃疡型、颈管型
内生型容易出现活检假阴性，阴道镜活检无法很深，此时搔刮比较好
2. 腺癌
20~25%，管内生长、管外生长、沿管壁生长、侵犯宫旁组织
3. 腺鳞癌
3~5%，腺癌+鳞癌
病因和发病机制
病因
人乳头瘤病毒（HPV16,18)最常见
人卫测试题： 与宫颈癌发生最相关的病毒是 A. HPV B. HCV C. HIV D.HBV E. HAV 我的答案: A
宫颈的长期不良刺激
过早性生活、多性伴倡
男性不洁性行为(包皮过长等)
早婚、早生育、多产、密产
其它:吸烟、吸毒、家族史
生理
宫颈上皮是由子宫颈阴道部鳞状上皮与子宫颈管柱状上皮共同组成，两者交界称原始鳞-柱交接部或鳞 柱交界。
宫颈上皮的生理：胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻， 称此交界部为原始鳞-柱交接部。
此交接部可受雌激素影响而发生移位，这种雌激素水平变化而移位的鳞-柱交接称生理性鳞-柱交接部
雌激素水平较高如青春期和生育期，尤其是妊娠期
子宫颈管柱状上皮外移至宫颈阴道部
绝经后雌激素水平低落
柱状上皮又退缩至颈管内部
移行带区（transformationzone ，TZ）—老师强调的名词解释
原始鳞-柱交接部和生理 性鳞-柱交接部间所形成的区域
此区细胞增生活跃，是宫颈癌的好发部位
转化区的标志：重点
纳氏囊肿
代表柱状上皮曾经来过，口子给堵上了就是囊肿
腺开口白环
在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮通过下述两种机制替代（都是良性病变）—可考多选题2x，老师强调
①鳞状上皮化生 Squamous metaplasia—老师强调的概念
当鳞柱交界部的柱状上皮位于宫颈阴道部时，此处的柱状上皮受阴道酸性影响， 其下未分化储备细胞增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状细胞所替代，此过 程称鳞状上皮化生。
【柱状上皮——红红的，下方有毛细血管，呈现为糜烂状外观，所以年轻人（雌激素丰富）宫颈多为糜烂的，宫颈糜烂不是病】
未分化的储备细胞位于柱状上皮下
化生的鳞状上皮既不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮（往往不成熟），又不同于不典 型增生。
鳞状上皮不典型增生cervical dysplasia（名解？）：当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展。
②鳞状上皮化 Squamous epithelazation【是正常生理现象】—老师强调的概念
宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上 皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。上皮化细胞发育成熟，常出现在炎症愈合过 程。
鳞状上皮不典型增生 cervical dysplasia
宫颈上皮化生过程活跃
受到某些外来致癌物质如 HPV 感染等刺激
引起移行带反复变动
移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展
发生过程
诊断【 1805 简答宫颈癌的诊断 4 分】—没考虑淋巴结的问题
临床表现
症状
早期宫颈癌常无症状，很难与慢性子宫颈炎及子宫颈上皮内病变鉴别
① 80%阴道流血：多表现为接触性出血 Contact bleeding，常发生在性生活后或妇科检查后
年轻患者可表现为（月经异常）经期延长、周期缩短、经量增多等
老年患 者常主诉绝经后不规则阴道流血——倒开花。一般外生型癌出血较早，血量也多；内生型癌出血较晚
一般首先考虑子宫内膜癌，但也要考虑宫颈癌
② 阴道排液：
患者常诉阴道排液增多，呈白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。
晚期因癌组织破溃， 组织坏死，继发感染等可出现大量脓性或米汤样恶臭白带
③ 晚期症状：累及周围结构
压迫输尿管或直肠、坐骨神经时（极其少见）
患者诉尿频尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等
患者出现贫血及恶病质等全身衰竭症状
体征：四种类型一定要记住，常考
早期无明显体征，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。
中期
外生型Exophytic growth最常见：息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血
出血早，量多
内生型Enduphytic growth：宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡
症状出现的晚
晚期
溃疡型 Ulcerative：形成溃疡或整个宫颈被空洞替代，并覆有灰褐色 坏死组织，恶臭
特殊：
颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见，最容易漏诊。
转移途径
①直接蔓延：最常见，癌组织向邻近器官及组织扩散
②淋巴转移：可考一级组的是？，背二级组，剩下的直接排除
一级组：子宫旁、闭孔、髂内外、髂总、骶前淋巴结
五组
二级组：腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结
③血行转移：极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼
人卫测试题
1.(单选题,2分)宫颈癌的主要转移途径是 A. 直接蔓延和血行转移 B.淋巴转移和跳跃式转移 C.血行转移和远处扩散 D.血行转移和淋巴转移 E.直接蔓延和淋巴转移 我的答案: E
实验室和辅助检查
初筛：细胞学/HPV
评估：阴道镜
确诊：病理（点活检）
【掌握】 “三阶梯”诊断模式，以组织病理诊断为金标准，对子宫颈癌还需要分期诊断。
临床分期【大的分期一定要掌握，选择题方式考查，首先记住是以扩散程度来划分】—以治疗前为标准，不以治疗后。
口诀
分期
I期宫颈累， II期阴上累， III期阴下累， IV期远处移。
治疗
我爱一个膜 我爱二两肉 IB、IIA选广泛 2B开始不动手
我爱一个膜:IA1用筋膜外
我爱二两肉：IA2用改良子宫切除
I期：肿瘤局限于宫颈(包括累及宫体)
IA 期：镜下早期浸润癌--看深度mm
IA1 期：间质浸润深度≤3mm、宽度≤7mm
筋膜外子宫全切术
IA2 期：间质浸润深度>3mm 且≤5mm、宽度≤7mm
改良子宫切除+淋巴结清扫
IB 期：肉眼可见肿瘤局限于宫颈，或者镜下病灶>IA2 期---看直径cm
IB1 期：间质浸润深度＞5mm 而最大径线≤2cm 的浸润癌
IB2 期：最大径线＞2cm 而≤4cm 的浸润癌
IB3期：最大径线＞4cm 的浸润癌
广泛子宫切除+淋巴结
“IB,524"
II期：肿瘤越过宫颈，但未达骨盆壁/未达阴道下 1/3（近处蔓延）--“阴道/宫旁”
IIA 期：肿瘤侵犯阴道上 2/3 但无明显宫旁浸润
IIA1 期：临床癌灶最大直径≤4cm
IIA2 期：临床癌灶最大直径>4cm
广泛子宫切除+淋巴结
IIB 期：有明显宫旁浸润（记这个，有宫旁IIb，没有就IIa），但未达骨盆壁
出现就不要手术了，放化疗，放疗为主
III期：肿瘤已扩展到骨盆壁和(或)阴道下 1/3 和(或)引起肾盂积水/肾无功能（区域扩散）--“盆腔/淋巴结”
IIIA 期：肿瘤累及阴道下 1/3 但未扩展到骨盆壁
IIIB 期：肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水/肾无功能
IV期：肿瘤越过真骨盆范围，或侵犯膀胱和(或)直肠黏膜（远处扩散）--“膀胱直肠虽然位于盆腔，但是算是跨系统，所以也算晚期”
IVA 期：肿瘤侵犯邻近的盆腔器官(如膀胱和直肠)
IVB 期：远处转移
治疗
手术治疗
适应证
适用于 ⅠA~ⅡA 期患者
优点
年轻人可保留卵巢及阴 道功能
术式选择：子宫全切+xx（盆腔淋巴结清扫术）
ⅠA1 期：无淋巴脉管间隙浸润者行筋膜外全子宫切除术，有淋巴脉管间隙浸润者按 ⅠA2 期处理；
ⅠA2 期：行改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。
ⅠB1 期、 ⅠB2 和ⅡA1期：采用根治术子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术（常考），必要时行腹主动脉旁淋巴结 取样。
ⅠB3 期和ⅡA2期：采用根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术和腹主动脉旁淋巴清扫术，或同期放化疗后行全子宫切除术（此时肿瘤太大，用放化疗变小后再弄）
例题
42.2023U4-76 40岁女性，GP，性生活后有出血并有血性白带，宫颈2/3面积为粉红色颗粒状，间质浸润2mm，下一步的操作应该是：E A.抗炎治疗 B.宫颈锥切 C.随访观察 D.消融治疗 E.全子宫切除术
放射治疗
适应证
①IB3期和ⅡA2期以及ⅡB~Ⅳ期患者--“IIB已经到宫旁，切不干净了”
②全身情况不适应手术的早期患者
③子宫颈大块病灶的术前放疗
④手术后病理发现有复发高危因素的辅助治疗
并发症
放疗并发症有放射性直肠炎和膀胱炎。
远期反应
均在 1～3 年出现
主要为缺血引起直肠溃疡、狭窄及血尿，甚至形成直肠阴道瘘及膀胱阴道瘘等
化疗
适应证
主要用于晚期、复发转移患者和根治性同期放化疗，也可用于手术前后的辅助治疗
药物
一线抗癌药物有顺铂（最有效）、卡铂、紫杉醇、吉西他滨、拓扑替康
随访
极其重要
宫颈癌治疗后 50%的复发在 1 年内，75%～80%在两年内； 70%为盆腔内局部复发，30%为远期复发
随访时间
治疗后 2 年内，第 1 个月行第 1 次随访，以后每隔 3～4 个 月复查 1 次
出院后第 3～5年，每半年复查 1 次
第 6 年开始每年复查 1 次
随访内容
盆腔检查、 阴道脱落细胞学检查和 HPV 检查、胸部 X 线摄片、血常规检查及子宫颈鳞状细胞癌抗原（SCCA）
子宫颈癌的三级预防：老师强调，概率比较大
一级预防
减少HPV感染 ·继续教育 ·接种HPV预防性疫苗
二级预防
对癌前病变进行筛查，诊断和治疗
三级预防
对宫颈癌进行早诊早治
思考题分析—TCT报告解读，老师上课讲的比较多
1.标本满意程度
一定程度上反应了标本采用
n 小结 宫颈癌的发生与高危型 HPV 持续感染相关; 三阶梯诊断是发现宫颈癌的常用而有价值的方法，阴道镜下活检是宫颈癌确诊的必要手段； 宫颈癌大体巨检类型分四型，以颈管型最为隐匿；转移途径主要是直接蔓延和淋巴转移；治疗原则手术为 主，辅助放化疗； 宫颈癌有三级预防手段，其预后与分期相关。
好题
【例 10】女,53 岁。接触性出血 1 个月。妇科检查:子宫颈后唇有一菜花样新生物,接触性出血阳性,宫 体正常大小,附件(-) 。该患者最可能的诊断是 A.慢性子宫颈炎 B.急性子宫颈炎 C.子宫内膜炎 D.子宫颈肌瘤 E.子宫颈癌 正确答案：E
（人卫测试）9.子宫颈癌筛查三阶梯技术包括 A 、细胞学/HPV 初筛 B 、阴道镜检查 C 、阴道彩超检查 D 、子宫颈活检 E 、血清鳞状细胞癌相关抗原(SCC)检查 正确答案: ABD
（人卫测试）1 、宫颈癌的确诊方法下列何项最可靠: A 根据性生活后阴道出血 B 根据妇检宫颈组织硬、脆、触之出血 C 宫颈刮片细胞学检查 D 阴道镜检查 E 宫颈多点活检病理切片检查 正确答案: E （人卫测试）2 、CIN 的确诊靠: A 宫颈刮片细胞学检查 B 阴道镜检查 C 宫颈活组织检查 D.B 超 E 基础体温测定 正确答案:C （人卫测试）3 、下列何项是宫颈癌的早期临床特点: A 绝经后阴道大量出血 B 接触性出血 C 大量血性白带伴腥臭 D 尿频、尿急、肛门坠胀 E 下肢肿胀 正确答案: B （人卫测试）6.一性交后阴道出血的患者，最不可能的疾病是: A. 宫颈糜烂 B. 宫颈癌 C. 宫颈乳头状瘤 D.子宫内膜癌转移宫颈 E.输卵管癌 正确答案: E
(人卫测试)宫颈癌最常见的转移途径为: A.直接蔓延 B. 宫旁、闭孔、骼内、露外淋巴转移 C.骼总、腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结转移 D.血行转移 E.种植转移 正确答案：A
（人卫测试）8.女，60 岁，因不规则阴道出血作宫颈活检，诊为宫颈癌，临床分期ⅡA ，其病变累及 A 、局限于宫颈，无阴道及宫旁浸润 B 、宫颈、阴道上 1/3 ，无明显宫旁浸润 C 、宫颈、宫旁浸润但未达盆壁 D 、宫颈、阴道已达下 1/3 但无宫旁浸润 E 、宫颈、阴道上 1/3 及宫旁浸润 正确答案: B
[例 9]女性,45 岁。血性白带 2 个月。妇检阴道未受肿瘤侵犯,子宫颈菜花样,宫体正常大小,宫旁明显增厚,未达盆腔,子宫颈活检为鳞癌。其分期是 A.IB 期 B.IC 期 C.A 期 D.IIB 期 E.ⅢA 期 正确答案：D
（人卫测试）7. 宫颈癌的癌前病变是: A 、宫颈鳞状上皮化生 B 、宫颈鳞状上皮化 C 、宫颈上皮内瘤变 D 、宫颈腺囊肿 E 、宫颈重度糜烂 正确答案: C
(人卫测试)关于宫颈癌，下列叙述中哪项是错误的: A.高度宫颈上皮内病变是宫颈浸润癌的癌前病变 B.鳞状上皮化生是宫颈癌的癌前病变 C.鳞腺癌同时含腺癌和鳞癌两种成分 D.宫颈原位癌的癌变细胞突破基底膜称浸润癌 E.宫颈癌患者的好发年龄为 35-39 岁和 60-64 岁 正确答案：B
（人卫测试）4 、关于宫颈上皮组织的生理特点下述何项是错误的: A.正常宫颈上皮由宫颈阴道部的鳞状上皮和颈管的柱状上皮在宫颈外口相接，称原始鳞-柱交接部 B.在雌激素作用下，导致原始鳞-柱状交接部内移或外移，称为生理性鳞-柱状交接部 C.原始鳞—柱状交接部和生理性鳞—柱状交接部之间的区域称移行带区 D.移行带形成机制有鳞状上皮化生和鳞状上皮化二种机制 E.鳞状上皮化生是恶变的信号，鳞状上皮化是良性病变 正确答案: E
(多选)关于 CIN 的治疗以下错误的是: A.CINI 需行宫颈锥形切除术 B.CINI 可冷冻治疗或激光治疗 C.CINII:可用冷冻治疗或选用激光治疗或宫颈锥形切除病灶 D.CINIII:无生育要求者行子宫全切除术 E.CINIII:年轻、希望生育者可行宫颈锥形切除术 正确答案：AD
（人卫测试）5 、关于宫颈癌的治疗，下列何项是错误的: A 、无淋巴脉管间隙浸润的 IA1 期:筋膜外全子宫切除术 B 、IA2— ⅡB 早期:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术 C 、放疗主要适于 ⅡB 晚期、 Ⅲ 、 Ⅳ期患者及不能耐受手术患者 D 、化疗主要用于晚期或复发转移的患者 E 、所有手术后病人必须辅以化疗 正确答案: E