子宫内膜异位症endometriosis

这是一篇关于子宫内膜异位症endometriosis ，EMT，名解或者的思维导图，主要内容包括：概述，发病机制--了解，病理，临床表现：继发性进行性加重的痛经 不孕 附件区包块/子宫后倾（子宫不大），检查诊断，治疗，例题，子宫腺肌病Adenomyosis。

子宫内膜异位症endometriosis ，EMT，名解或者 A1 英文题

• 概述
  • 定义：答疑提到了
    • 具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜endometrium（子宫内膜）和子宫肌层（子宫肌层的叫腺肌病）以外的部位outside the uterus
  • “妇科小癌症，但不要命”
  • 内异症与腺肌病的区别
    • 发病机制及组织发生不尽相同，临床表现及其对卵巢激素的敏感性亦有差异
  • 部位
    • 可以侵犯全身，但卵巢Ovary 、宫骶韧带Uterosacral ligaments最常见，其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠隔
• 发病机制--了解
  • 1.种植学说Implantation theory:
    • 经血倒流种植一盆腔内病灶
    • 淋巴及静脉播散种植一远离盆腔的器官病灶
    • 医源性种植→疤痕部位病灶
  • 2.体腔上皮化生学说Metaplasia theory of coelomic
  • 3.诱导学说induction theory
  • 内异症的形成可能还与下列因素有关:
    • 1.遗传因素
    • 2.免疫与炎症因素
    • 3.其他因素
      • 二噁英在内异症发病中有一定作用
• 病理
  • 基本病理
    • 异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生fibrosis和囊肿、粘连adhesion形成
    • 病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性瘢痕结节或囊肿包块
  • 大体病理
    • ① 卵巢型内异症Ovarian endometriosis
      • 陈旧性血液聚集在囊内形成咖啡色粘稠液体，似巧克力样，俗称“卵巢巧克力囊肿”
      • >最多见--约80%患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50%。
      • >病变进展:
        • 早期在卵巢浅表面可见红色、蓝色或棕色等斑点或小囊
        • 随着病变发展形成卵巢巧克力囊肿cholesterol。一般直径在5cm左右,
        • 囊肿反复出血、机化，卵巢与邻近器官紧密粘连、固定，手术时易发生囊壁破裂:
    • ② 腹膜型内异症Peritoneal endometriosis
      • >好发部位:子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹、子宫后壁下段浆膜。
      • 在该处有散在紫褐色出血点或结节，甚至形成包块。
      • 输卵管内异症多累及管壁浆膜层，导致输卵管常与其周围病变组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，可引起输卵管不通
      • 累及宫颈者较少，病灶可位于表浅的黏膜面或深部间质内。
      • 盆腔腹膜异位症亦分为两型
        • 色素沉着型:即典型病灶---呈蓝紫色或褐色腹膜异位结节，术中较易辨认。
        • >无色素沉着型:为异位内膜的早期病变---较色素沉着型更常见，也更具生长活性。表现形式多种多样，依其外观又可分为红色病变和白色病变。
          • 无色素沉着病灶发展成典型的病灶需6~24个月
    • ③ 深部浸润型内异症Deep infiltrating endometriosis
      • 病灶浸润深度≥5mm
    • ④其它部位的内异症
  • 镜下病理：熟悉
    • 典型者--在病灶中可见到子宫内膜体endometrial gland、间质、纤维素及出血等成分。
    • 不典型者--异位内膜反复出血后，组织结构可被破坏而难以发现，出现临床表现极典型而组织学特征极少的不一致现象，约占24%。
      • 找不到也能确诊
        • 依据一:由于子宫内膜异位症的出血是来自间质的血管，而不是来自腺上皮或腺体，故镜检时能找到少量内膜间质细胞endometrial stroma亦可确诊此病。
        • 依据二:若临床表现和手术时肉眼（紫红色斑）所见情况十分典型，即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞、含铁血黄素等出血证据hemosiderin-laden macrophages，亦应视为子宫内膜异位症。
  • 病灶特点
    • 异位的内膜可随卵巢分泌周期性激素变化而发生增生期和分泌期改变--但其改变不一定与子宫内膜变化同步。
    • 异位内膜极少发生恶变--恶变率低于1%，恶变组织学类型以透明细胞癌及子宫内膜样腺癌为主,
• 临床表现：继发性进行性加重的痛经+不孕+附件区包块/子宫后倾（子宫不大）
  • 有25%患者无任何症状，仅仅不孕
  • 症状：【痛经+不孕，破裂急腹痛可能考病例分析，虽然急腹痛宫外 孕考得多，但是注意鉴别子宫内膜异位症】
    • ①下腹痛和痛经Chronic pelvic pain and dysmenorrhea 慢性盆腔痛及痛经
      • 继发性痛经、进行性加重
      • 少数患者
        • 持续下腹痛，经期加重，首日最重，以后逐渐减轻并持续至整个月经期
      • 27% ~40% 患者无痛经，痛经不是内异症诊断的必需症状
      • 下腹深部和腰骶部痛。
      • 疼痛可向会阴、肛门、大腿放射。
      • 可有直肠刺激症
      • 疼痛严重程度
        • 与病灶大小不一定呈正比（与侵犯部位有关）
      • 例题
        • 下列哪项不是子宫内膜异位症痛经的特点 A.异位病灶越大，痛经越严重 B.表现为继发性痛经进行性加剧 C.痛经与卵巢周期有明显的相关性 D.痛经伴有肛门坠痛和性交痛 E.无症状患者多以不孕症就诊 正确答案：A
    • ②Infertility 不孕
      • 不孕率高达40%
      • 原因:不需要掌握，了解即可
        • 盆腔微环境改变
        • 抗子宫内膜抗体增加
        • 卵巢功能异常(排卵障碍、黄体功能不良)
        • 广泛粘连影响精卵运输
    • ③性交不适Dyspareunia
      • 发生率30%
      • 月经来潮前性交痛最明显
      • 多见于直肠子宫陷凹有异位灶或局部粘连使子宫后倾固定者
    • ④月经异常 Abnormal menstruation
      • 15-30%Menorrhagia经量增多、经期延长、月经淋漓不尽
    • ⑤其它特殊症状
      • 盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血、肿块。
    • ⑥突发急性腹痛
      • 提示卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，但需排除异位妊娠
      • 诱因
        • 破裂多发生于月经前后或经期，多有性生活或下腹挤压、碰撞史。
      • 病灶出血
      • 囊肿内压力增加
      • 微小破裂
      • 大破裂:突发剧烈腹痛，恶心，呕吐，肛门坠胀。
  • 体征
    • 卵巢内异症：扪及和子宫粘连的肿块、破裂时有腹膜刺激征
    • 除双合诊外，应特别强调进行三合诊检查。
    • 盆腔内异症：
      • ①双合诊时发现子宫后倾固定uterus fixed and retroverted，活动受限制，但无疼痛，子宫不大！
        • 与腺肌病的区别：双合诊时触摸子宫变大变硬有压痛
      • ②tender nodules in uterosacral ligament, cul-de-sac and posterial wall of the uterus 直肠子宫陷凹/宫骶韧带/子宫后壁下方扪及触痛性结节tender adnexal mass--特征性的体征
      • ③一侧/双侧附件处触及囊实性包块，活动度差
      • ④阴道后穹窿触及痛性小结节
• 检查诊断
  • 疑诊/临床诊断
    • 临床表现
      • 育龄妇女多见
      • 继发痛经进行性加重，不孕
      • 盆腔内触痛性结节或宫旁不活动囊性包块
    • 影像学检查
      • B 超(囊肿)
        • 阴道和腹部B超--其诊断敏感性达和特异性达96%以上，首选
        • ①是鉴别卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异位症的重要手段
        • ②可确定异位囊肿的位置、大小、形状等。
        • ③影像特点
          • 囊肿为圆形或椭圆形，单房或多房，界限清楚，囊壁较厚，囊内有细小密集光点。
    • 实验室检查
      • CA125升高：中重度患者可轻度升高
        • 不能单独用作诊断依据-
          • 因为CA125特异性和敏感性均有局限，且与多种疾病交叉阳性。
        • 用于监测疗效和复发更有价值
          • 因为血清CA125水平高低与病变程度呈正相关。
          • *正常值为35lU/ml以下--内异症↑，但不超过200lU/ml.
            • 若超过1000可能就是上皮性肿瘤了，但是要考虑岁数
            • 16.2005U4-8825岁，未婚，妇科检查发现右侧附件区4cm囊性包块，活动好。血清CA12520U/mB型超声为单房囊性肿物，此例最可能的诊断是B A.输卵管卵巢囊肿 B.卵巢巧克力囊肿 C.卵巢滤泡囊肿 D.卵巢皮样囊肿 E.卵巢粘液性囊腺瘤
          • *卵巢上皮性肿瘤CA125值远比内膜异位症高，两者有一定范围的重叠--应注意加以鉴别。
      • 人附睾蛋白4(HE4)测定
        • HE4在内异症多在正常水平，可用于与卵巢的鉴别诊断。
    • 例题
      • 在考虑子宫内膜异位症的辅助检查中，下列哪项不宜 A.腹腔镜检查 B.宫腔镜检查 C.CA125测定 D.剖腹探査 E.超声检査 正确答案：B--子宫内膜异位是在其它部位的浸润，宫腔镜没意义
  • 确诊
    • 腹腔镜Laparoscopy和组织检查(确诊/金标准-原题、临床分期，治疗的最佳方法)
      • 下列情况应首选腹腔镜检査
        • 疑为内异症的不孕症患者。
          • 此时腹腔镜的作用：确诊+治疗
        • 妇科检查及B超检查无阳性发现的慢性盆腔痛及痛经进行性加重者。
        • 有症状特别是血清CA125水平升高者
      • 另外:只有在腹腔镜或剖腹探查直视下才能确定内异症临床分期。
    • 注意：病理学检查阴性并不能排除内异症的诊断--是全身侵犯的疾病，取得的组织不一定有
  • 鉴别诊断：了解，考试要能回答出来
    • 1.卵巢恶性肿瘤
      • 超声图像显示包块为混合性或实性。
      • 血清CA125和HE4的表达水平多显著升高。
    • 2.盆腔炎性包块
      • 疼痛无周期性，平时亦有下腹部隐痛;
      • 可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效
    • 3.子宫腺肌病：“症状体征都在子宫上”
      • 痛经多位于下腹正中且更剧烈;
      • 经期检查时，子宫触痛明显
      • 子宫多呈均匀性增大，质硬，
      • 此病常与内异症并存:
  • 临床分期“5,15,40”
    • I期(微型)
      • --1~5分
    • Ⅱ期(轻型)
      • --6~15分
    • 亚期(中型)
      • --16~40分
    • IV期(重型)
      • -->40分
    • 表--了解一下
    • 方法
      • 腹膜病灶--得分--看深浅（5mm）、看大小
      • 卵巢病灶--得分--看深浅、看大小、看包裹情况
      • 输卵管病灶--得分--看包裹情况
      • 子宫直肠陷凹病灶--得分--看粘连封闭情况
• 治疗
  • 根本目的
    • 缩减和去除病灶
    • 减轻和控制疼痛
    • 治疗和促进生育
    • 预防和减少复发
  • 基本原则
    • 1.症状轻者
      • 期待治疗:定期随访Observation+非甾体消炎药止痛Analgesic therapy
    • 2.有生育要求
      • 1）病情轻
        • 性激素治疗+尽快妊娠
      • 2）病情重
        • 保留生育功能手术
    • 3.无生育要求
      • 1)45岁以下重症患者:保留卵巢机能的手术
      • 2)症状及病变严重者:可行根治性手术
  • 药物治疗/性激素治疗（激素抑制治疗）
    • 目的:
      • 抑制雌激素合成
        • 使异位内膜萎缩
      • 阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激,
        • 阻断出血周期
    • 适用于:
      • 症状明显、有生育要求、附件包块/卵巢异位囊肿<4cm--是激素治疗无效的指征
      • 例题
        • 25.2021U4-79 29岁妇女，痛经3年，婚后2年未孕，妇检:子宫鸭卵大，质硬，后位，活动受限后穹窿可触及多个小结节，未经治疗，应首选哪种治疗方法：B A.甲基睾丸素长期应用 B.高效孕激素类药物 C.保留生育功能手术 D.克罗米酚 E.HCG诱发排卵
    • 方法
      • pseudopregnancy（假孕）--比较重要，要知道药物是啥
        • ① 口服避孕药：
          • 机制
            • 降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少，长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经
          • 副作用:
            • 恶心、呕吐、警惕血栓形成
        • ② 孕激素：
          • 机制:
            • 一方面:抑制垂体促性腺激素释放--抑制卵巢功能;
            • 另一方面:并直接作用于子宫内膜和异位内膜一一引起内膜组织的蜕膜化，继而导致内膜萎缩和闭经
          • 用法:
            • 如甲羟孕酮30mg/日，连用6个月。
          • 副作用:
            • 突破性出血、恶心、轻度抑郁、乳房发胀和液体潴留。停药数月后，痛经缓解、月经恢复
          • 优点:费用较低。
      • pseudomenopause（假绝经）治疗：作用于垂体，比较重要，要知道药物是啥
        • ① 雄激素衍生物：
          • gestrinone （孕三烯酮）：
            • 机制
              • 拮抗孕激素和雌激素、增加游离睾酮含量、减少性激素结合球蛋 白水平、抑制 FSH/LH 峰
            • >用法:
              • 月经第1天起服，2.5mg，每周服药2次，6个月为一个疗程。
            • >效果:
              • 50~100%患者发生闭经，症状缓解率95%以上:
            • >优势:
              • 与达那唑相比)疗效相近，副作用较低--体重增加一般3~5公斤，低于达那唑;药物引起的肝功上升少于达那唑，特别是在男性化方面表现不明显
          • 达那唑：
            • 机制
              • 抑制 FSH/LH 峰、抑制卵巢雌激素合成
              • 直接和性激素受体结合而 抑制内膜细胞增生，形成短暂闭经
            • >用法:
              • 每次200mg，每日2~3次，月经第1天服用，持续用药6个月。如痛经不缓解或未出现闭经，可每日服药4次，
            • >效果:
              • 疗程结束后90%症状消失
              • 停药后4~6周恢复月经及排卵，
            • >不良反应:“大”
              • 1)卵巢功能抑制症状及雄性化作用--如多毛、痤疮、声音变粗(不可逆转)、皮质激素增加、头痛、潮热、性欲减退、体重增加、肝功损害等。
              • 2)可引起高密度脂蛋白降低--长期应用可引起动脉粥样硬化性心脏病的危险。
              • 3)禁用于:肝功能损害、心衰、肾衰、高血压。
        • ② 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：主要
          • 机制
            • 竞争性抑制促性腺激素分泌而出现暂时性闭经→又称“药物性卵巢切除”
          • 常用亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林
          • 副作用
            • 低雌激素症状(绝经症状)--主要为潮热、阴道干涩，性欲降低、骨质丢失等。停药后多消失，但骨质丢失需要1年才能恢复。
            • 预防：该药物治疗最大优势为副作用可以预防-->应用该药物3-6个月后可"反向添加“人为补充一些雌激素，疾病复发概率并不会升高。
  • 手术治疗
    • 适应症：药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧、生育功能未恢复、较大卵巢异位囊肿4cm以上
    • 方法：腹腔镜确诊、手术+药物——内异症的“金标准”治疗
    • 术式：只要保留卵巢，就有概率复发，要求掌握，要会选
      • 保留生育功能手术Preserve reproductive ability
        • 切净或破坏所有可见的异位内膜病灶
        • 保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢
        • 药物治疗无效、年轻和有生育要求
        • 复发率约40%
      • 保留卵巢功能手术Preserve ovarian function
        • 切除盆腔内病灶及子宫
        • 保留至少一侧或部分卵巢
        • 症状明显且无生育要求的45岁以下患者
        • 复发率约5%
      • 根治性手术Radical surgery
        • 子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶
        • 45 岁以上重症患者
        • 几乎不复发
    • 联合治疗
      • >手术后给予6个月药物治疗--推迟复发。
      • >手术前给予3~6个月的药物治疗--缩小病灶，降低手术难度和损失程度
  • 例题
    • 女，30岁，婚后3年未育，有进行性痛经，妇科检查触及 痛性结节，曾服达那唑痛经缓解，停药后又复发，拟行腹腔镜 检查。对此患者下列何项为镜下最佳治疗方案 A.清除内异灶，分解粘连，尽可能保留子宫及双侧卵巢的 正常组织 B.做子宫切除，保留双侧附件 C.做全子宫、双附件切除术 D.清除病灶、分解粘连，尽可能保留子宫及双侧附件 E.做子宫及双侧输卵管切除术 正确答案：D
• 例题
  • 女性，38岁，已婚未孕，经期腹痛4个月余，呈进行性加重。妇科检查:宫颈糜烂I°，子宫正常大小（用于排除腺肌病），后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶骨韧带处可扪及触痛性结节，最可能的诊断是 A.盆腔结核 B.宫颈癌 C.慢性盆腔炎 D.子宫内膜异位症 E.子宫肌瘤 正确答案：D
• 子宫腺肌病Adenomyosis
  • 概述
    • 定义
      • 指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，伴周围肌层细胞的代偿性肥大和增生
    • >约15%患者合并盆腔子宫内膜异位症
    • 多为30~50岁经产妇
    • >子宫内膜异位症与子宫腺肌病虽然都是内膜异位,但其组织发生学与临床表现有差别。
  • 病因
    • 基底层内膜细胞增生、侵入至肌层间质的结果
    • 遗传、子宫内膜基底层损伤(多次妊娠、刮宫、剖宫产、慢性子宫内膜炎)、高雌激素血症
  • 病理特征
    • >异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长--累及后壁居多，故子宫呈均匀性增大symmetrically enlarged uterus，前后径增大明显（后壁大），呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。
    • 剖面
      • 可于肌壁中见到粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内偶有陈旧血液。
      • 少数病灶似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤Adenomyoma，与周围肌层无明显界限，手术时难以剥出
        • 子宫肌瘤与周围肌层界限是清晰的，容易剥出
    • 镜检特征
      • 肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质。
    • 异位内膜细胞属基底层内膜--对卵巢激素特别是孕激素不敏感，故异位腺体常呈增生期改变（若是对孕激素敏感则为分泌期）
  • 临床表现：与子宫肌瘤区分：症状上子宫肌瘤经量多经期长但无痛经；彩超上子宫肌瘤边界清楚而腺肌病无界限---继发性进行性加重的痛经+子宫增大+月经过多，经期延长
    • 约35%患者无任何临床症状
      • 注意：约半数患者同时合并子宫肌瘤，若无临床症状，则与子宫肌瘤不宜区别（术前诊断困难）
    • 月经失调 Menstrual abnormality
      • 经量增多Hypermenorrhea、经期延长
    • 进行性痛经Increasingly severe form of dysmenorrhea
      • 腹痛位于下腹正中，多于经前 1w 开始直至月经结束
    • 不孕
  • 妇科检查
    • 子宫均匀性增大symmetrically enlarged uterus、可有局限性结节隆起、质硬且有压痛(特别是经期)，月经来潮前子宫较大而月经后变小
  • 影像学检查
    • B超动态观察最有价值，可以临床诊断，首选
  • 术后的病理学检查
    • 确诊
  • 治疗
    • 无根治性药物
    • 手术治疗
      • 年轻或希望生育的子宫腺肌瘤患者，可试行病灶切除术， 但术后有复发风险
      • 对症状严重 、无生育要求或药物治疗无效者，应行全子宫切除术（不需要一定切卵巢！）
      • 是否保留卵巢，取决于卵巢有无病变和患者年龄
    • 例题
      • 19:2011U3-10043岁，继发性痛经6年，子宫妊娠12周大小。B超检查，子宫肌层可见大小不等结节。治疗方法应选择：C A.药物治疗 B.保留生育功能手术 C.根治性手术 D.饮食注意 E.无需处理
      • 24:2016U4-86女，48岁。G2P1，渐进性痛经6年，经量增多3年。查体:子宫如妊娠12周大小，硬，活动受限。药物治疗后症状无缓解。最佳手术治疗方案是E A.改良广泛子宫切除术 B.子宫切除术+双附件切除术 C.广泛子宫切除术 D.双附件切除术 E.子宫切除术
  • 例题
    • 子宫腺肌病不正确的表述是 A.具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层 B.多为30~50岁经产妇、 C.与子宫内膜异位症组织学发生和临床表现一样 D.B超检查可在肌层中见到不规则回声增强 E.药物治疗无效，主要为手术治疗 正确答案：C
    • 子宫腺肌病下列特点哪项是正确的 A.约40%以上合并子宫内膜异位症 B.子宫大小常超过3个月妊娠大小 C.异位于子宫肌层的内膜组织对卵巢激素敏感 D.检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节隆起，硬而有压痛， 经期尤甚 E.假孕疗法有效 正确答案：D
    • 经产妇，40岁。近2年痛经并逐渐加重，伴经量增多及经 期延长，届时需要服用强止痛药。查子宫均匀增大如孕8周 质硬，有压痛，经期压痛明显 1.此病人的诊断，最可能为 A.子宫内膜结核 C.子宫腺肌病 B.功能性痛经 D.子宫黏膜下肌瘤 E.子宫内膜癌 2.确诊后的处理应选择 A.镇痛药治疗 B.雌激素治疗 C.孕激素治疗 D.口服避孕药治疗 E.手术治疗 正确答案：CE