盆腔炎

这是一篇关于盆腔炎的思维导图，盆腔炎性疾病指女性上生殖道(宫颈往上）的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎【 1805 名解】

盆腔炎

• 盆腔炎性疾病
  • 定义
    • 指女性上生殖道(宫颈往上）的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎【 1805 名解】
      • 可考多选题，哪些是
      • 单选题：哪个不是？--宫颈炎！
    • 发生于性活跃期妇女的生育期妇女。
    • 初潮前、绝经后、无性生活--很少发生，或阑尾炎蔓延
    • 注意：男性没有盆腔炎，男性盆腔与外界不通
  • 病原体：答疑提到了
    • *内源性--原寄居于阴道内的菌群。
      • 需氧菌如:金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌,
      • ▶厌氧菌如:脆弱类杆菌、消化道链球菌等。
        • 厌氧菌感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓 静脉炎，脓液有粪臭并有气泡
    • #外源性--性传播疾病的病原体。
      • ▶如:淋菌、沙眼衣原体、支原体、结核杆菌。
    • "通常为混合感染--先外源性，后内源性
  • 感染途径4x，需要记忆，可考哪个不是
    • ①沿生殖道黏膜上行蔓延(非妊娠期/非产褥期主要途径，性传播疾病多见)
      • 累及输卵管的内膜/黏膜
      • 经子宫内膜向上蔓延
        • 输卵管黏膜粘连→输卵管管腔及伞端闭锁→输卵管积脓
        • 淋病奈瑟菌及大肠埃希菌的内毒素→输卵管纤毛大量脱落，运输功能减退消失
        • 衣原体与输卵管热休克蛋白交叉免疫反应→盆腔广泛粘连
    • ②淋巴蔓延(产褥感染、 流产后感染、宫内节育器放置后感染主要途径，注意是先到宫旁)
      • 累及输卵管的外膜
      • 通过子宫颈淋巴播散
        • 侵及浆膜层，发生输卵管周围炎→累及肌层，输卵管黏膜层可不受累或受累极轻
    • ③血行传播(结核感染主要途径)
    • ④直接蔓延(阑尾炎可引起右侧输卵管炎)
  • 高危因素/诱因
    • “性行为，门户大开，为外界微生物感染提供机会”
    • 性活动、年龄(初潮前、绝经后、未婚妇女很少发生)、下生殖道感染、宫内手术操作（人流，刮宫）、性卫生不良、邻近器官炎症直接蔓延（阑尾炎，腹膜炎）、盆腔炎性疾病再次急性发作
  • 病理：炎症侵犯的部位
    • 1. 急性子宫内膜炎及子宫肌炎
      • 子宫内膜充血水肿，有炎性渗出物，严重者内膜坏死、脱落形成溃疡
      • 镜下见大量白细胞浸润，炎症向深部侵入形成子宫肌炎
    • 2. 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿（最常见）
      • ！没有输卵管囊肿
    • 3. 急性盆腔腹膜炎
      • 引起盆腔脏器粘连、脓液积聚在直肠子宫陷凹形成盆腔脓肿
    • 4. 急性盆腔结缔组织炎
      • 宫旁结缔组织炎最常见：开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润
    • 5.败血症及脓毒血症
    • 6.肝周围炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征)
  • 临床表现
    • 病史
      • 常有人流病史，在家分娩
    • 症状：持续性腹痛是最常见的症状，活动或性交后加重，病情严重可出现发热甚至高热、寒战、头痛
    • 体征：轻者无明显异常发现，严重病例呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张，腹胀，肠鸣音减弱或消失--（盆腔腹膜炎）
      • 可有宫颈举痛（怀孕的是异位妊娠破裂，没怀孕的是盆腔炎）
    • 妇科检查：阴道可见脓性臭味分泌物
      • 双合诊检查能够定位，判断病理类型
        • 宫颈充血、水肿，可见脓性分泌物从宫颈口流出，说明子宫颈管黏 膜或宫腔有急性炎症
        • 穹隆触痛明显，须注意是否饱满，宫颈举痛；宫体有压痛，活动受限
        • 两侧输卵管炎 可触及增粗的输卵管，压痛明显
        • 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及活动度差且明显压痛包块
        • 宫旁结缔组织炎时，可扪及一侧或两侧宫旁片状增厚或两侧宫骶韧带增粗，压痛明显
        • 若有盆腔脓肿形成 且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感
  • 辅助检查
    • 诊断最有价值检查-->B超
    • 治疗最有价值检查-->病原体检查
  • 诊断
    • 最低标准：“痛，无痛不诊断”--答疑提到了
      • 下腹痛、宫颈举痛、子宫压痛、 附件区压痛
      • 下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象，诊断 PID 的准确性增加。
    • 附加标准
      • ①口腔体温>38.3°C ②宫颈异常黏液脓性分泌物 ③阴道分泌物生理盐水涂片见大量白细胞--能够明确诊断，但不能明确治疗 ④ESR↑ ⑤CRP↑ ⑥实验室证实宫颈淋病奈瑟菌/衣原体(+)
        • 若宫颈分泌物正常并且镜下见不到白细胞，诊断 PID 的可能性不大
    • 能够临床诊断，下抗生素
    • 特异标准：答疑提到了
      • ①子宫内膜活检证实为子宫内膜炎 ②阴道超声/MRI 显示输卵管增粗、输卵管积液，伴/不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块 ③腹腔镜（妇科疾病里少见的腹腔检查）检查发现 PID 征象
        • 腹腔镜下 PID 的特征性表现为
          • ①输卵管表面明显充血；
          • ②输卵管壁水肿；
          • ③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物
    • 例题
      • 2020U4-24 属于盆腔炎性疾病诊断特异性标准的是E A.宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛 B.实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 C.宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物 D.阴道分泌物生理盐水涂片见大量白细胞 E.经阴道超声或磁共振检查示输卵管积液
  • 鉴别诊断
    • 剧烈腹痛：急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂
    • 记一下，每次都答不好
  • 【治疗】
    • 原则
      • 主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。
      • 抗生素的治疗原则:经验性、广谱、及时和个体化。
        • 广谱抗生素的抗菌范围应包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌
    • 门诊治疗
      • 适用于患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素
    • 住院治疗
      • 适用于:
        • 患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐;
        • 有盆腔腹膜炎;
        • 输卵管卵巢脓肿;
        • 门诊治疗无效;
        • 不能耐受口服抗生素，
        • 诊断不清
      • 措施
        • (1)支持疗法
          • ·卧床休息，半卧位
            • 使其排泄物不要溢出体外
          • ·尽量避免不必要的妇科检查，不宜取出宫内节育器，以免引起炎症扩散
          • 给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食
          • ·补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡
          • 高热时采用物理降温
          • 有腹胀者应行胃肠减压。
        • （2）抗生素治疗：首选治疗
          • 注意是静脉输注
          • 方案：答疑提到了
            • 三代头孢首选
            • 首选方案：β-内酰胺类+甲硝唑+四环素类
            • 可选
              • 喹诺酮+甲硝唑
              • 大环内脂+甲硝唑
            • 需要覆盖的病原体：淋病奈瑟球菌，沙眼衣原体，支原体，厌氧菌和需氧菌
              • 淋病奈瑟菌首选头孢
              • 厌氧菌：甲硝唑
              • 做题：首选头孢菌素，次选喹诺酮，若是方案则参考上面
          • 对于孕妇左氧氟沙星和甲硝唑不是首选，一般是最后不得已采用
          • 使用至少14天
        • (3)手术治疗
          • 主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿
          • 指征【2005 选择哪种情况做手术】
            • 脓肿经药物治疗无效
              • 标准：脓肿经药物治疗48-72小时，体温持续不下降，症状有加重，包块增大者
            • 脓肿持续存在
              • 药物治疗有效果，但继续控制炎症2-3周，包块仍然没有消失，出现局限化
            • 脓肿破裂
              • 只要怀疑，都得手术，死亡率高
          • 手术方式:
            • 可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术，也可行超声或CT引导下的穿刺引流。
            • 脓肿位置低的已婚妇女-->引导后穹隆切开排脓
              • ！不能经腹腔排脓，会污染腹腔
            • 不能耐受手术的危重患者-->B超阴道下穿刺流脓
          • 手术范围:原则以切除病灶为主。
            • 年轻妇女:应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主，
            • 年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者:可行全子宫及双附件切除术;
            • 对极度衰弱危重患者:可在超声或CT引导下采用经皮引流技术;
            • 若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时:可经阴道切开排脓，同时注入抗生素。
    • 【性伴侣的治疗】：好发于有性生活的妇女，因此必须要考虑伴侣问题
      • 对于盆腔炎性疾病患者出现症状前60日内接触过的性伴侣进行检查和治疗。
      • 如果最近一次性交发生在6个月前，则应对最后的性伴侣进行检查、治疗。
      • 在患者治疗期间应避无保护性性交。
  • 盆腔炎性疾病后遗症/慢性盆腔炎
    • 对于急性盆腔炎治疗不完全所引起，很麻烦。
    • 【病理】
      • 因组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成，导致:
        • (1)输卵管-- 阻塞、增粗。
        • (2)输卵管、卵巢粘连--
          • 输卵管卵巢肿块
        • (3)伞端粘连、脓液吸收--
          • 输卵管卵巢积水(腊肠、蒸馏瓶)
          • 输卵管卵巢囊肿
        • (4)盆腔结缔组织炎、骶韧带增生、变厚-- 子宫固定
    • 临床表现
      • 体征
        • 在子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗的输卵管，并有轻度压痛
          • 输卵管病变
        • 在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限
          • 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿
        • 子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛
          • 盆腔结缔组织病变
    • 治疗
      • 不孕患者
        • 多需要辅助生殖技术协助受孕
      • 慢性盆腔痛
        • 尚无有效的治疗方法
        • 对症处理或给予中药、理疗等综合治疗
      • 反复发作者
        • 抗生素 +/-手术
      • 输卵管积水
        • 手术治疗
  • 临床转归
    • 急性期
      • 弥漫性腹膜炎
      • 败血症
      • 感染性休克
      • 死亡
    • 后遗症
      • 不孕
      • 输卵管妊娠
      • 慢性盆腔痛
      • PID反复发作
  • 例题
    • 女，35岁。腹痛，腹部肿块伴发热1周，不孕症10年(原发) 查:T 38.5℃℃，消瘦，心肺(-)，下腹部可触及质韧肿块，压痛 (+)，活动欠佳，妇检:子宫常大，偏右，于子宫左侧可及新生 儿头大肿块，触痛(+)，曾用抗生素一周，体温及症状无缓解， 如何处理 A.抗生素静脉、肌肉同时给药 B.抗生素应用的同时剖腹探查行切脓肿切除或切开引流术 C.立即剖腹探查 D.应用退热药(激素等)并手术治疗 E.经阴道穿刺排脓 正确答案：B
    • 关于输卵管积水，下列不恰当的是 A.囊壁薄、表面光滑 B.液体来自输卵管浆液性渗出液聚集 C.输卵管外形似腊肠或曲颈的蒸馏瓶状 D.可继发于输卵管积脓 E.与周围组织严重粘连 正确答案：E 解析：本质是内膜问题，不是周围炎症
    • 女，36岁，已婚早孕药物流产后反复下腹坠痛5个月，B型超声检查发现盆腔包块1个月。妇科检查:子宫后位，正常大小，活动度差，左附件区可扪及一直径约6cm的包块，囊实性:与子宫分界不清，不活动，压痛，最可能的诊断为 A.盆腔脓肿 B.左卵巢良性肿瘤 C.左附件炎性包块 D.卵巢恶性肿瘤 E.左卵巢囊肿蒂扭转 正确答案：C
• 生殖器结核
  • 传播途径
    • 血行传播(最主要)、直接蔓延、淋巴传播、性交传播
  • 病理
    • 输卵管结核(最常见，伞端外翻如烟斗嘴状是特有表现)、子宫内膜结核、卵巢结核、宫颈结核、盆腔腹膜结核
  • 临床表现
    • 20~40 岁妇女多见，表现为不孕、月经失调、下腹坠痛、全身症状
  • 辅助检查
    • 子宫内膜病理检查、X 线、腹腔镜检查、结核菌检查、结核菌素试验