异常子宫出血：重点

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异常子宫出血：重点

• 概论
  • 异常子宫出血（AUB）指与正常月经的①周期频率、②规律性、③经期长度、④经期出血量中的任何 1项不符、源自子宫腔的异常出血（不是宫颈！）
    • 其中包括功能失调性子宫出血（DUB）
  • 不符合正常子宫出血标准（月经周期为21~35d，经期持续2~7d，平均失血量20~60ml，近1年内的周期规律性：<7天，比如1月份月经周期28天，二月份29天，之间只有1的差值）
    • • 注意：经期长度<3日，若长期保持2天，也算正常
    • 例题
      • 月经的临床评价指标至少包括哪些要素，除外 A.周期频率 B.规律性 C.初潮年龄 D.经期长度 E.经期出血量 正确答案：C
  • 根据出血时间，AUB可分为
    • 经间期出血(IMB)
      • 出血发生在前次月经和下次月经周期之间，根据间期内出血的不同
        • 发生于前次月经期出血之后的出血，即前半周期出血
        • 发生于下次月经期出血之前的出血，即后半周期出血
    • 不规则子宫出血(metror- rhagia)
      • “无规律性出血”
    • 突破性出血(BTB):
      • 出血较多者--“出血”(bleeding)
      • 量少者---“点滴出血“(spotting)
• 分类
  • 掌握，下诊断为异常子宫出血--（具体分类）--老师提到了，哪种情况是比如说是全身凝血 障碍的，哪种情况是排卵障碍的，哪种情况是一些内膜疾病导致的，我们要去会分这几个异 常子宫出血的一个分类
    • PALM：器质性
      • 子宫存在结构性改变、 可采用影像学技术和 (或)病理学方法明确 诊断
    • COEIN：功能性
      • 无子宫结构性改变
    • 平时说的DUB≈AUB-O+AUB-E
      • 因排卵障碍相关 AUB（AUB-O） ，既往称为功能失调性子宫出血（DUB) ，简称“功血”，即排卵障碍 性异常子宫出血最为常见，约占 AUB 的 50%
        • 包括无排卵、稀发排卵和黄体功能不足
  • 根据发病急缓，AUB分为慢性和急性两类
    • 慢性AUB：近6个月内至少出现3次AUB，不需要紧急临床处理，但需治疗的AUB
    • 急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB
• 无排卵性异常子宫出血：AUB-O
  • 病理生理
    • 好发年龄：青春期、绝经过渡期“一老一少，卵巢都不行”
    • 无排卵的机制：考两个机制的对比
      • 青春期：垂体反馈调节不完善→大脑中枢对雌激素正反馈作用存在缺陷→FSH持续低水平，无促排卵性LH高峰形成→无排卵
      • 绝经过渡期：卵巢功能不断衰退、对促性腺激素反应性↓→ FSH 常比 LH 更高，不形成排卵期前 LH 高峰→无排卵
      • 生育期：有时因应激、肥胖、PCOS多囊卵巢综合征等因素影响，也可发生无排卵，但为
    • 关键在于对比
      • • 土话：由于没有排卵形成黄体，子宫内膜由于没有受到孕激素的补充，雌激素分泌分泌就停了，就会脱落，没有规律
        • 出血机制
          • 雌激素的单一作用（不排卵就没有孕激素）
            • 雌激素突破性出血
              • ①雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量长时间出血-->“月经淋漓不尽”
              • ②高水平雌激素维持在有效浓度引起长时间闭经，但因无孕激素参与，内膜增厚但不牢固，易发生急性大量出血-->“先闭经，然后大出血”
            • 雌激素撤退性出血
              • 内膜在单一雌激素刺激性持续增生，生长卵泡退化闭锁，引起雌激素水平突然急剧下降，内膜失去激素支持而剥脱出血
        • 例题
          • 高水平雌激素突破性出血典型的表现是 A.停经后出血，同月经 B.阴道淋漓出血 C.经前淋漓 D.经前经后淋漓 E.停经后大量出血 正确答案：E A的量不够大 C为低水平雌激素
          • 下面哪项不是无排卵型异常子宫出血的特点 A.好发于更年期和青春期 B.基础体温单相 C.阴道涂片示中、高度雌激素影响 D.内分泌测定示FSH持续低水平，LH无高峰形成，雌激素 水平不稳定，无孕激素 E.内膜病理示分泌不良 正确答案：E
    • 另外，无排卵性AUB还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。
      • 主要表现为:
        • 内膜组织脆性增加
        • 子官内膜脱落不定全
          • “剥脱不同步，有的在剥脱，有的在增殖”
        • 血管结构与功能异常
          • 子宫内膜破裂的毛细血管密度增加;
          • 小血管收缩不力造成流血时间延长，流血量增多
          • 子宫内膜纤溶亢进;
          • 子宫内膜PGE2含量高于PGF2a，血管易于扩张，出血增加
  • AUB-O的短期影响
    • 感染
      • AUB和生殖道感染相关，常见的感染微生物包括衣原体、淋球菌、 2型单纯疱疹病毒和细菌性阴道炎相关微生物；临床症状包括宫颈炎、子宫内膜炎和盆腔炎等
    • 贫血
      • 严重月经出血（每次月经出血量> 80 ml）的女性中有2/3患有缺铁性贫血
  • AUB-O的远期影响
    • AUB-O除对子宫内膜层面造成影响外，同时是内分泌系统功能失调的结果，是远期严重的内分泌疾病的独立风险因素
  • 病理改变
    • 根据体内雌激素水平的高低和持续作用时间长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性
    • 1. 增殖期子宫内膜
      • 和正常月经周期中的增生期内膜无区别（但在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态）
    • 2. 子宫内膜增生（增殖期子宫内膜长期增生）
      • ① 不伴有不典型的增生EH
        • 单纯型增生（又叫子宫内膜腺囊型增生：最常见）
          • 外观:如瑞士干酪，又称瑞士干酪样增生
          • 镜下:腺体数量增多，腺腔囊性扩大，大小不一，可形成假复层，无分泌表现。间质也有增生，将体分开--发展为子宫内膜癌的几率仅为1%。
          • 14.2007U4-125 停经3个月后不规则阴道流血2个月，经血量时多时少，常见为B A.萎缩型子宫内膜 B.子宫内膜腺囊型增生过长 C.黄体功能不全 D.黄体萎缩不全 E.子宫内膜非典型性增生
        • 复杂性增生
          • 子宫内膜腺体高度增生，腺体数量明显增多，出现腺体背靠背现象，间质明显减少，
          • 腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大，深染，有核分裂象，但无细胞异形性--约3%可发展为子宫内膜癌。
          • 只有腺体增生，间质减少
      • ② 不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变
    • 3. 萎缩型子宫内膜
      • 多见于绝经过渡期患者；子宫内膜菲薄萎缩、腺体少而小、间质少而致密（胶原纤维相对较多）
  • 临床表现：青春期/绝经过渡期女性+月经紊乱（周期长短不一，经期长短不一，经量多少不一）+妇检无异常。
    • 主要表现：不规则子宫出血（不叫月经）
      • 周期，经期，经量都不正常，完全没有了周期性
    • 月经紊乱:即失去正常周期和出血自限性，出血间隔长短不一，短者几日，长者数月，常误诊为闭经;
    • 出血量多少不一:出血量少者只有点滴出血，多者大量出血，不能自止，导致贫血或休克。
    • 注意:少数无排卵妇女可有规律的月经周期，临床上称'无排卵月经”
    • 例题
      • 无排卵性异常子宫出血的临床表现不包括 A.月经周期紊乱, B.出血期下腹部疼痛 C.出血量时多时少 D.停经后较多量阴道流血 E.经期长短不一 正确答案：B
  • 诊断（是一种排除诊断）
    • 一.确定出血模式
      • 详细询问病史
        • 确认为子宫出血
        • 异常子宫出血的类型、时间及诱因
        • 病史及治疗经过；有无相关疾病
    • 二.排除器质性改变
      • 全身检査及盆腔检査
        • 确定出血来源;
        • 排除阴道、宫颈及子宫结构异常器质性病变.
      • 排除其他原因：答疑提到了
        • (1)全血细胞计数、凝血功能检查。
        • (2)尿妊娠试验或血hCG检测:除外妊娠相关疾病
        • (3)超声检查:了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位性病变及其他生殖道器质性病变等。
      • 确诊检查
        • 诊断性刮宫
          • ·刮宫时间:经前1~2日或月经来潮6h内(理想时间)
          • ·结果:增殖期内膜可确诊，
          • 35岁以上首选/最有价值检查
        • 宫腔镜检査:直视下活检的诊断准确率显著高于盲取。
      • 鉴别诊断
        • 刮宫即可
    • 三.区分有无排卵
      • 判断有无排卵：一定注意各个检查的时间，是考点
        • (4)基础体温测定BBT:呈单相型提示无排卵。
          • 35岁以下首选/最常见检查
        • (5)宫颈黏液结晶检查:经前出现羊齿植物叶状结晶（只有单一雌激素影响），提示无排卵。
        • (6)激素测定:测定下次月经前5~9日(相当于黄体中期)血孕酮水平估计有无排卵，孕酮浓度<3ng/ml提示无排卵
          • ※注意:早卵泡期（月经后几天内）测定血LH、FSH、催乳素(PRL)雌二醇(E2)、 睾酮(T)、促甲状腺素(TSH)水平---以了解无排卵的病因，不是诊断！
    • 例题
      • 为了鉴别患者是排卵型或无排卵型功血下述哪项辅助检查是无意义的 A.周期性孕激素测定 B.基础体温测定、 C.月经前半周期做诊断性刮宫 D.周期性阴道脱落细胞涂片检查 E.经前做宫颈黏液结晶检查 正确答案：C
      • 女，14岁，月经周期紊乱，经期长短不一，已有4个月余 肛门检查:子宫正常大小，双附件(-)。为明确诊断，不合理 的检查为 A.B超 B.激素水平测定 C.诊断性刮宫 D.基础体温测定 E.凝血功能检查 正确答案：C--刮宫会破坏处女膜...
      • 29岁妇女，结婚3年不孕，基础体温曲线呈单相型，经前5天 取宫颈黏液，其特征应是 A.量少黏稠 B.量少稀薄 C.量多黏稠 D.量多稀薄 E.量极少，不易取出 正确答案：D--雌激素正常的宫颈黏液
  • 治疗：怎么用药基本了解，治疗原则要知道，尤其是针对不同年龄的女性怎么用药
    • 支持治疗
    • 药物治疗
      • 治疗原则
        • 出血期
          • 止血，纠正贫血，抗感染
        • 止血后处理
          • 调整周期，预防AUB复发和子宫内膜增生
        • 有生育要求者
          • 促排卵治疗
      • 分类：超级重要，必须背，答疑提到了
        • 青春期少女以止血、调整月经周期为主，不需要促进排卵
        • 生育期妇女以止血、调整月经周期和促排卵为主
        • 绝经过渡期妇女则以止血、调整月经周期、减少经量 、防止子宫内膜癌变为主
    • 止血
      • 原则
        • 对于大量出血患者--要求在性激素治疗6小时内见效，24~48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑存在其它器质性病变的可能。
      • Hb>90g/L
        • ①孕激素内膜脱落法
          • 作用机制：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落完全（药物刮宫）
          • 适应证：体内已有一定雌激素水平、Hb>90g/L、生命体征稳定的患者（任何年龄都可以）
          • 不良反应：打上黄体酮后也不是马上不出血，但一停药，马上就剥脱，出现撤药性出血--要告知患者！
      • Hb<90g/L
        • 所有患者
          • ②复方短效口服避孕药COC：避孕药内是雌激素和孕激素联合，主要用于青春期和生育期，是无其他疗法适应证的首选用药。
            • 1 ~2 片/次，每 6 ~ 8 小时一 次（大剂量）
            • 血止后每 3 日逐渐减 1/3 量至 1 片/日（减量期）
            • 维持至血止后的 21 日停药（生理量）
        • 青春期妇女
          • ③雌激素内膜修复法
            • 作用机制：应用大剂量雌激素迅速使子宫内膜生长，短期内修复创面止血（子宫内膜修复法）
            • 适应证：出血时间长、量多、Hb<90g/L；内源性雌激素不足
            • 禁忌证：血液高凝状态、血栓性疾病史，96小时仍不止血，考虑有器质性病变存在
            • 雌激素用量较大，目前临床较少使用，只有出血量大时使用
            • 初始剂量:止血有效剂量与患者内源性雌激素水平有关。首选口服药物，根据出血量和患者状态决定初治用药间隔和用药剂量。
              • 若出血量明显减少，维持剂量:
              • 若出血量未见减少，则加量，每日最大量不超过12mg。
            • O止血后处理
              • 经上述用药，患者止血后，每3日递减1/3量。
              • 直至维持量(即生理量，如:戊酸雌二醇1-2mg/d，或结合雌激素0.625-1.25mg/次)，维持至血止后的第20日以上
              • 所有雌激素疗法在患者血红蛋白增加至80-90q/L以上后均必须加用孕激素，使子宫内膜转化，并在与雌孕激素同时撤退后同步脱落--“撤血”
        • 绝境过渡期妇女
          • 刮宫术（诊断性刮宫，诊断和治疗双重作用）
            • 是绝经过渡期及病程长的育龄期患者的首选--若不能排除癌而激素治疗，会使得癌症加重
            • 可迅速止血，并具有诊断价值，可发现并排除子宫内膜病变
          • ④孕激素内膜萎缩法
            • 高效合成孕激素可使内膜萎缩，达到止血目的，此法不适用于青春期，会使得内膜变薄，影响怀孕
            • 用法用量
              • 首先止血
              • 止血后减量
                • 每3天减一次，每次减量不超过原有量的1/3
              • 维持量21天停药，撤药发生撤药性出血
      • 止血方法小结
      • ⑤雄激素
        • 拮抗雌激素，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血
        • 注意事项
          • 无止血作用
          • 不要单独使用
      • 止血后药物减量原则：共性
        • 首先用止血量
        • 血止后逐渐减量
        • 减量原则：每3天减一次，每次减量不超过原用量的1/3
        • 维持量
      • 例题
        • 女性，46岁，近半年月经不规则，现停经60天，阴道流血12天，量时多时少。妇科检查:宫颈光滑，子宫稍大，稍软，双侧附件无异常，本例止血措施应选择 A.给予氨甲苯酸 B.给予大剂量乙烯雌酚 C.给予大剂量黄体酮 D.给予大剂量丙酸睾酮 E.立即行刮宫术 正确答案：E---这个年龄不是内膜癌就是功血，因此常规刮宫是最好的。
        • 12岁，女，月经周期延长，2~3个月来潮1次，经量多导 致贫血，现阴道流血已8日，量仍多。Hb:65g/L。为止血应 采取的措施是 A.肌注黄体酮注射液 B.口服小剂量妊马雌酮 C.口服大剂量妊马雌酮 D.肌注丙酸睾酮 E.静脉滴注缩宫素 正确答案：C
        • 下列哪项用孕激素治疗有效 A.子宫内膜已受雌激素影响者 B.子宫内膜萎缩 C.子宫内膜对雌激素不起反应 D.结核性子宫内膜炎 E.垂体性闭经 正确答案：A
        • 女，55岁，月经紊乱，8天/2~3个月，经量多伴血块，对此病人的处理方案是 A.1~2个月孕激素治疗，使子宫内膜定期转化为分泌期并撤退性出血 B.月经来时应用雄激素，以减少出血 C.每1~2个月雌激素治疗，使得定期撤退性出血 D.克罗米芬应用，促排卵调整周期 E.雌-孕激素(E-P)序贯疗法 正确答案：A 解析：55岁已经绝经的患者，此时不排卵。身体只有单一雌激素作用，可能有癌的问题。
    • 止血后治疗
      • 调整周期：相当于人为模拟了一个月经周期。“有雌激素的，后半程孕激素；无雌激素的，序贯疗法”
        • 周期性孕激素撤退(孕激素后半期疗法)
          • →可保护子宫内膜，绝经过渡期首选
          • O 适用于:体内有一定雌激素水平的各年龄段的患者。
          • O 用法用量:于撤退性出血第15日起
          • 疗程：酌情应用3-6个周期
        • 雌、孕激素序贯疗法
          • O适用于:如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否为内源性雌激素水平不足，可用雌孕激素序贯法，常用于青春期患者。
          • O用法用量:见下图。
        • 雌、孕激素联合
          • 适用于:可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。
          • O 用法:一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用
            • 周期性：“一盒完一般停用7天再服用下一盒”
          • O 疗程:3~6个周期,
            • 有长期避孕需求、无避孕药禁忌证者可长期应用。
        • 左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-lUS)
      • 促排卵
        • 适用于有生育要求者（特别是不孕症患者）；青春期一般不提倡
        • ①氯米芬（首选，促进卵泡生长）②hCG诱发排卵 ③hMG促进卵泡生长
    • 手术
      • 适用于药物治疗无效、不愿或不适合子宫切除术、无生育要求而药物治疗的患者
      • 术式：子宫内膜切除术、子宫全切除术
      • (1)刮宫术:
        • 更年期应常规在子宫镜下分段诊刮，以排除细小器质性病变后，再用激素治疗
      • (2)子宫内膜切除术:宫腔镜下电凝、激光或热疗
        • 适用于:激素治疗无效、不愿或不适合子宫切除术的患者。
        • 注意:术前需排除癌或癌前病变。
        • 目标：减少经期出血-无出血
        • 范围：子宫内膜功能层、子宫内膜基底层、子宫浅肌层 （必须被有效的不可逆性去除）
      • (3)子宫切除术
        • 适用于:患者经各种治疗效果不佳，并了解所有治疗功血的可行方法后，由患者和家属知情选择。
• 排卵性异常子宫出血
  • 概述
    • 好发于育龄期女性（精神紧张，环境变化，过度减肥）
  • (一)黄体功能不足
    • 定义
      • 月经周期中有卵泡发育和排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体早衰，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短，从而引起月经频发
    • 机制
      • 足够水平的FSH 和LH 及卵巢对 LH 良好的反应是黄体健全发育的必要前提。黄体功能不足可由以下多种因 素所致。
        • （1）卵泡发育不良--卵泡问题
        • （2）LH 峰值低和 LH 低脉冲缺陷--垂体问题
        • （3）其他因素：卵泡颗粒细胞数目和功能分化缺陷
      • 黄体细胞数目或功能缺陷，孕酮量不足
    • 病理
      • 分泌期内膜，腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步
      • 经前子宫内膜活检示分泌反应至少落后2d
    • 临床表现：答疑提到了，月经周期缩短+双相体温但高温相小于11天+妇检无异常
      • 月经周期缩短 (或月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短→患者不易受孕或在妊娠早期流产)--“提前萎缩，月经提前来”
      • 育龄期女性可出现不易受孕或在孕早期流产（黄体提前萎缩，不容易着床，其次着床了，但没有妊娠黄体的激素供应）
    • 辅助检查
      • 首选
        • 基础体温呈双相型，但排卵后体温上升缓慢且幅度偏低，高温期短于11d（正常14d）
      • 确诊
        • 诊断性刮宫：月经来潮第一日刮宫见“分泌反应落后至少2日”
          • 注意若刮出了增殖期，则说明是无排卵性宫血
    • 治疗
      • 原则
        • 对于黄体功能不足所致的经间期出血，如血量不多，患者可耐受，无治疗需求，可不用药
        • 有生育要求，通常使用药物诱导排卵，以改善卵泡发育和黄体功能
      • 具体内容
        • 首选
          • 2.黄体功能补充疗法 -肌注黄体酮
            • 作用:补充黄体酮不足
            • 方法:自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10~14天
        • 刺激黄体发育
          • 1.黄体功能刺激疗法 -肌注hcG
            • 原理:hCG有类似LH的作用，可用来促进和支持黄体功能
            • 方法:基础体温上升后开始，隔日肌注hCG 1000~2000U，共5次
            • 效果:可使血浆孕酮水平明显上升，随之恢复正常月经周期
        • 3.促进卵泡发育
          • @原理: 针对病因
          • @方法:
            • ①卵泡期使用低剂量雌激素:月经第5日起，每日口服妊马雌酮0.625mg或戊酸雌二醇1mg连续5~7日;
            • ②氯米芬:月经第3~5日每日口服氯米芬50mg，连服5日
        • 4.促进月经中期LH峰的形成
          • @作用:不使黄体过早衰退
          • 方法:当卵泡成熟后，给予绒促性素5000~10000U，一次或分两次肌注
        • 需避孕
          • 5.口服避孕药
            • 控制周期
  • (二)子宫内膜不规则脱落
    • 定义
      • 月经周期有排卵、黄体发育良好但萎缩过程延长→子宫内膜不规则脱落
    • 发病机制
      • 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱/溶黄体机制失常→黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响而不能如期完整脱落
    • 病理
      • 正常月经第3~4日时，分泌期子宫内膜已全部脱落
      • 黄体萎缩不全时，月经期第5~6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜;
      • 常表现为混合性子宫内膜，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及增生期子宫内膜混合共存。
    • 临床表现：答疑提到了，月经周期正常+月经期延长，量多+妇检无异常
      • 月经周期正常但经期延长，长达9~10 日，且出血量可多可少--“该萎缩不萎缩，月经走了不走”
    • 辅助检查
      • 首选
        • 基础体温双相型，但下降缓慢
      • 确诊：诊断性刮宫
        • ·刮宫时间:月经期第5~7日
        • ·结果:仍然能见到呈分泌反应的子宫内膜，或增生内膜
        • 与分泌内膜同时存在(混合内膜)可确诊。
    • 治疗
      • 1 、孕激素：
        • 作用：对LH分泌起负反馈作用，使黄体及时萎缩
        • 方法：排卵后第 1～2 日或下次 月经前 10～14 日开始
      • 2 、短效 COC：适用于无生育要求者，控制周期。
• 小结
  • n 小结 1 、异常子宫出血分为子宫结构异常性出血和非结构异常性出血 2 、排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）属非结构异常性出血 3 、AUB-O 分为无排卵性异常子宫出血；黄体功能不足：子宫内膜不规则脱落 4 、根据不同类型选择治疗方案
• 好题
  • A.经前诊刮，病理:增殖期子宫内膜 B.经前1天诊刮，病理:分泌期子宫内膜，腺体分泌不足 腺体与间质发育不同步 C.经期第5天诊刮，病理:可见分泌期宫内膜、增生早期内 膜及出血坏死内膜混合存在 D.即时诊刮，病理:分泌期子宫内膜 E.淋漓出血后诊刮，病理:子宫内膜蜕膜样改变伴A-S反应 <1>无排卵性功血 <2>子宫内膜不完全脱落性功血 <3>黄体功能不足性功血 <4>异位妊娠 正确答案：ACBE
• 总结
  • 异常宫血的刮宫问题
    • 确诊检查用
      • 1)判断是否排卵，或判断黄体功能
        • -应在经前期成月经来潮6小时内刮宫。
          • →有分泌期一有排卵;无分泌期一无排卵;
          • 根据分泌程度-->判断黄体功能。
            • 结果：“分泌反应落后至少2日”--黄体萎缩不全
      • 2)怀疑子宫内膜不规则脱落
        • --月经第5~7天诊刮(如仍然有分泌期，提示黄体萎缩不全
    • 治疗用
      • 3)为尽快减少大量出血、排除不全流产、内膜癌等!
        • --可随时刮宫(止血+送病理)
  • 排卵性宫血的对比
• 思考题
  • 在对异常子宫出血的患者诊治过程 中，如何警惕及减少子宫内膜增生 病变的风险?

闭经

• 生理
  • 正常月经的建立和维持有赖于:
    • 下丘脑-垂体-卵巢轴的激素调节;
    • 子宫内膜对性激素的周期性反应:
    • 下生殖道的通畅性;
    • 其中任何一个环节发生障碍，均可导致闭经
• 概述
  • 闭经不是病，只是一个症状
• 病因
  • (一)原发性闭经：从未建立过
    • 1. 超过16岁，女性第二性征已发育（乳房已经发育）仍无月经来潮者：（推导思路：第二性征发育正常说明有内源性雌激素，说明卵巢已经开工，仍然无月经，说明要么是下生殖道堵塞，要么是子宫问题，后者的可能性更大）
      • ① 米勒管发育不全综合征（MRKH 综合征）
        • 染色体核型和促性腺激素正常、有排卵、外生殖器/输卵管/卵巢/第二性征正常，但无子宫和阴道
      • ② 雄激素不敏感综合征/睾丸女性化完全型
        • 男性假两性畸形，染色体核型为 46,XY，但X 染色体上雄激素受体基因缺陷；性腺为睾丸，但睾酮受体缺陷；表型为女型
      • ③ 抵抗性卵巢综合征/卵巢不敏感综合征
        • 卵巢内多数为始基卵泡和初级卵泡、内源性促性腺激素（特别是 FSH）↑、卵巢对外源性促性腺激素不敏感
      • ④ 生殖道闭锁
        • 处女膜闭锁、完全阴道横隔
      • ⑤ 真两性畸形
        • 同时存在男性和女性性腺，染色体核型可为 XX、XY 或嵌合体
    • 2. 超过14岁，尚无女性第二性征发育者-->卵巢功能不良或未发育
      • ① 低促性腺激素性腺功能减退==>脑子有问题
      • ② 高促性腺激素性腺功能减退-->卵巢有问题
        • 特纳综合征：性腺先天性发育不全，卵巢不发育、身材矮小、第二性征发育不良、有畸形
  • (二)继发性闭经：建立过，后来没了
    • 概念：以往曾建立正常月经，但以后因种病理性原因而月经停止6个月者，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者
    • 原因：轴上的任意一个死都不行
      • 1. 下丘脑性闭经
        • 最常见，功能性原因为主
        • 精神应激、体重下降、肥胖、神经性厌食、运动性闭经、药物性闭经、颅咽管瘤等刺激下丘脑分泌GnRH下降-->FSH下降，LH下降（3个激素均下降）-->病因治疗
      • 2. 垂体性闭经
        • ① 希恩综合征：产后大出血休克，导致垂体缺血坏死引起腺垂体功能低下→ 闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落、第二性征衰退、生殖器官萎缩
          • “产后大出血史+闭经+产后无泌乳/毛发稀疏=希恩综合征”
          • FSH,LH,PRL均下降
        • ② 垂体肿瘤：泌乳素瘤（闭经溢乳综合征：PRL分泌过多，抑制了FSH,LH的分泌）
          • “闭经+非哺乳期泌乳”
          • FSH,LH下降，PRL升高
      • 3. 卵巢性闭经
        • ① 卵巢早衰：低雌激素和高促性腺激素
          • 女性在40岁以前出现卵巢功能减退+FSH>40U/L
        • ② PCOS、卵巢功能性肿瘤
      • 4. 子宫性闭经
        • ① Asherman 综合征：子宫性闭经最常见原因，多因损伤子宫内膜，导致宫腔粘连而闭经---常常有人工流产病史。
          • GnRH,FSH,LH都正常
        • ② 子宫切除后、子宫腔内放疗
      • 5. 其他
        • 内分泌功能异常甲状腺、肾上腺、膜
  • 例题
    • (1~4题共用备选答案) A.神经性厌食 C.卵巢早衰 B.席-汉综合征 D.宫腔粘连 E.雄激素不敏感综合征 1.丘脑性闭经 2.垂体性闭经 3.卵巢性闭经 4.子宫性闭经 正确答案：ABCD
      • 下列闭经不属于垂体性闭经的是 A.泌乳素瘤 B.垂体脓肿 C.多囊卵巢综合征 D.希恩综合征 E.垂体手术后 正确答案：C
        • 可能引起闭经的疾病有以下几种，但除外 A.肾上腺皮质功能亢进 B.甲亢 C.胰岛素抵抗综合征 D.垂体泌乳素瘤 E.甲状旁腺功能亢进 正确答案：E-->与钙磷代谢有关..
• 检查：
  • 排除器质性病变和排除早孕
    • B超
    • hCG
  • 病因检查
    • 药物撤退试验
      • 孕激素试验：看子宫内膜有没有问题
        • 黄体酮5d，停药后出现撤药性出血为阳性→提示子宫内膜已受雌激素影响（Ⅰ度闭经，孕激素的作用一定是要在雌激素的作用基础上）-->进一步寻找原因-->FSH,LH水平测定
        • 否则为阴性→进一步进行雌孕激素序贯试验
      • 雌孕激素序贯试验：可能为雌激素不足
        • 妊马雌酮 21d，最后 10d 加用醋酸甲羟孕酮
        • 停药后出现撤药性出血为阳性→提示子宫内膜正常（排除子宫性闭经），引起闭经的原因是雌激素水平低下（Ⅱ度闭经）→进一步寻找原因-->FSH,LH水平测定
        • 否则为阴性→提示子宫性闭经
    • FSH,LH水平测定
      • FSH升高
        • 卵巢性闭经
      • LH降低
        • 垂体兴奋试验
    • 垂体兴奋试验
      • GnRH 刺激试验：区别垂体和下丘脑病变
        • ①无反应/低弱反应：垂体功能减退（垂体性闭经，注意，虽然FSH和LH是正常的，但是无法达到高峰，因此也属于垂体性闭经。）
        • ②活跃反应：卵巢功能不全、多囊卵巢综合征（卵巢性闭经）
        • ③延迟反应/正常反应：下丘脑功能减退（下丘脑性闭经）--是一种排除性诊断，排除了上面的原因后，只能诊断这个。
• 治疗
  • 全身治疗
    • 应积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够的营养，保持标准体重:
    • 若闭经受应激或精神因素影响，则应进行耐心的心理治疗，消除精神紧张和焦虑。
    • 过度减肥引起体重急剧下降和营养缺乏会导致闭经,
  • 激素治疗
    • 性激素补充治疗
      • 雌激素补充治疗：适用于无子宫者；常用妊马雌酮
      • 雌+孕激素(不能让一个女性长期受单一激素刺激，防止子宫内膜癌）人工周期：适用于有子宫者；常用妊马雌酮+醋酸甲羟孕酮
      • 孕激素后半周期疗法：适用于体内有一定内源性雌激素水平者（Ⅰ度闭经）；常于月经后半期口服醋酸甲羟孕酮
    • 促排卵
      • 适应证：不是为了解决闭经问题，而是解决生育问题！
      • ① 氯米芬CC（最常用）
        • 适应症：有一定内源性雌激素水平者
        • 作用机制：竞争性结合下丘脑细胞雌激素受体，阻断内源性雌激素对下丘脑的负反馈，促进 FSH、LH 分泌
      • ② 促性腺激素
        • 适应症：低促性腺激素/氯米芬促排卵失败者
        • 常用：尿促性素(HMG)、卵泡刺激素
      • ③ GnRH：适用于下丘脑性闭经
    • 抑制高泌乳素血症
      • 溴隐亭：适用于泌乳素瘤患者；为多巴胺受体激动剂
      • 甲状腺片：适用于甲减所致
• 例题
  • 女，30岁。7个月前孕48天行人工流产术，术后未来月经，雌、孕激素试验均阴性 闭经的原因应是 A.卵巢性闭经 B.垂体性闭经 C.下丘脑性闭经 D.子宫性闭经 E.难以确定 【正确答案】D
  • 雌激素试验(+)，FSH、LH均小于5U/L，应用何种试验确定病变在垂体或下丘脑 A.孕激素试验 B.雌孕激素测定 C.垂体兴奋试验 D.甲状腺功能检查 E.基础体温测定 正确答案：C
  • 36岁已婚妇女，闭经8个月。查子宫稍小。肌注黄体酮20mg连用3日，未见撤药性流血，再给予己烯雌酚1mg，连服20日，后3天加用安宫黄体酮10mg，出现撤药性流血。本例应诊断为 A.子宫性闭经 B.第一度闭经 C.第二度闭经 D.垂体性闭经 E.下丘脑性闭经 正确答案：C

多囊卵巢综合征PCOS

• 病理生理
  • 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常
    • ①黄体生成激素/卵泡剌激素(LH/FSH)比值增大
      • 垂体对GnRH 敏感性增加→LH 分泌过量→LH↑、FSH↓（LH/FSH>3）-->升高的LH刺激卵巢分泌雄激素。
    • ②雄激素过多
      • 过量 LH 刺激卵巢间质、卵泡膜细胞分泌大量雄激素
    • ③卵泡发育异常
      • FSH相对不足，同时大量雄激素抑制卵泡成熟而不能形成优势卵泡，使得卵泡发育至一定时期停滞
    • ④外周循环雌激素失调
      • 雄烯二酮在外周组织芳香化酶作用下转化为雌酮E1，卵巢无优势卵泡形成，小卵泡分泌E2水平较低，E1>E2（正常是E2>E1)
  • 胰岛素过多
    • 胰岛素抵抗：外周组织对膜岛素的敏感性降低，膜岛素的生物学效能低于正常(胰岛素受体丝氨酸残基过度磷酸化所致)
    • 因胰岛素抵抗，胰岛素水平代偿性升高--形成高胰岛素血症
    • 过量胰岛素
      • 可作用于垂体，促进LH 释放；
      • 促进卵巢和肾上腺分泌雄激素
      • 抑制肝脏激素结合球蛋白合成，使游离睾酮增加==>放大雄激素作用
  • 肥胖
    • 胰岛素过多的诱因
  • 肾上腺内分泌功能异常
    • 肾上腺敏感性升高，分泌了过多的雄激素
• 病理
  • 卵巢
    • 大体：双侧卵巢均匀性增大（2~5 倍） ，灰白色，包膜坚硬
    • 镜下：白膜均匀性增厚、囊性卵泡≥12个、直径在2~9mm、无成熟卵泡和排卵迹象
  • 子宫内膜
    • 不同程度增生性改变（甚至不典型增生），呈增生期内膜
    • 长期持续无排卵易引起子宫内膜癌
• 临床表现
  • 雌激素问题
    • ① 月经失调：最主要症状；初潮年龄正常但月经稀发(35日~6月)、经量少、闭经
    • ② 不孕：排卵障碍所致；占不孕的 30~70%
  • 雄激素问题
    • ③ 多毛、痤疮：高雄激素血症最常见的表现，以性毛为主，油脂性皮肤及痤疮常见
    • ④ 肥胖：50%以上患者肥胖(体重指数≥25)
    • ⑤ 黑棘皮病：和胰岛素抵抗有关；表现为阴唇/颈背部/腋下/乳房下/腹股沟处对称性灰褐色色素沉着
  • 例题
    • (1~3题共用题干) 21岁未婚少女，因肥胖、多毛及闭经拟诊断为多囊卵巢综合征。 1.该患者妇科检查最明显的阳性体征是 A.单侧卵巢增大 B.双侧卵巢增大 C.子宫明显增大 D.子宫与双侧卵巢均增大 E.阴毛稀疏 【正确答案】B 2.该患者最常见的临床表现是 A.相间出现月经过多与闭经 B.原发性闭经 C.继发性闭经或月经稀发 D.进行性痛经 E.月经周期素乱，经期长而淋漓不尽 正确答案：C 3.本例测定内分泌改变为 A.LH呈持续高水平、无LH峰值 B.FSH呈持续高水平、无峰值 C.LH/FSH比值下降≤3 D.雄激素上升主要是硫酸脱氢表雄酮增加 E.雌酮/雌二醇比值低于正常周期 正确答案：A
• 辅助检查
  • 基础体温测定
    • 单相型基础体温曲线
  • 超声检查
    • 卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质回声增强
    • 一侧或两侧卵巢各有12个以上直径为2～9mm无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征”
  • 诊断性刮宫
    • 应选在月经前数日或月经来潮6小时内进行，刮出的子宫内膜呈不同程度增殖改变，无分泌期变化
  • 腹腔镜检查
    • 卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色， 有新生血管。包膜下显露多个卵泡，无排卵征象
  • 内分泌测定
    • 血清FSH、LH：血清FSH正常或偏低，LH升高，LH/FSH比值≥2～3
      • 多囊不排卵，所以拼命想让排卵故黄体生成素多 而卵巢早衰没有卵泡，所以卵泡刺激素多
    • 血清雌激素：雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正常或轻度升高，并恒定于早卵泡期水平，E1/E2>1
      • “雌激素不低，但有用的雌激素少”
    • 血清雄激素：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，雄烯二酮常升高；性激素结合球蛋白下降
    • 例题
      • 对于多囊卵巢综合征，下述哪项是不恰当的 A.体内LH呈持续高水平也不出现峰值 B.体内FSH无峰值呈持续高水平 C.长期高雌激素影响 D.持续LH分泌可引起肾上腺分泌雄激素增加 E.主要特征是雄激素过多，持续性无排卵 【正确答案】B
• 诊断
  • （鹿特丹标准）3 选 2 并排除其它高雄激素病因
    • ①稀发排卵/无排卵
    • ②高雄激素的临床表现/高雄激素血症
    • ③卵巢多囊改变：B 超提示一侧/双侧卵巢直径 2~9mm的卵泡≥12个/卵巢体积≥10ml--“大+一堆泡”
• 治疗
  • 目标:
    • 近期治疗目的：对症，月经与不孕问题的解决
      • 是纠正月经素乱
      • 建立排卵性月经周期
      • 改善生殖功能，达到妊娠目的
    • 远期目标
      • 是减少卵巢早衰及发展为子宫内膜癌、乳癌糖尿病以及心血管疾病等并发症的危险
  • 药物治疗
    • ① 调节月经周期
      • 口服避孕药（雌孕激素联合周期疗法）、
      • 孕激素后半周期疗法
        • 可调节月经并保护子宫内膜。
        • 对LH过高分泌同样有抑制作用。
    • ② 降低血清雄激素水平
      • 短效口服避孕药（环丙孕酮，可抑制垂体促性腺激素分泌）、糖皮质激素（适用于雄激素来源于肾上腺者）、螺内酯（抑制雄激素合成）
    • ③ 改善胰岛素抵抗
      • 二甲双胍：抑制肝脏合成葡萄糖， 增加外周组织对胰岛素的敏感性
    • ④ 促排卵
      • 氯米芬为传统一线促排卵药物，易发生卵巢过度刺激综合征
  • 手术治疗
    • ① 腹腔镜下卵巢打孔术(LOD)：破坏卵巢间质、降低雄激素水平
    • ② 卵巢楔形切除术：将双侧卵巢各楔形切除 1/3 可降低雄激素水平，减轻多毛症状，提高妊娠率
  • 辅助生殖技术
    • 对于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后，有排卵但仍未妊娠的PCOS患者;
    • 多种药物促排卵治疗及辅助治疗仍无排卵，并亟待妊娠的患者;
    • 同时存在其他IVF-ET指征的。
  • 治疗思路
    • CC：氯米芬

围绝经综合征

• 定义
  • 围绝经期
    • --从出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后1年。
  • 围绝经期综合征
    • 是指围绝经期由于性激素减少导致的躯体和精神心理症状。
    • 除自然绝经外，两侧卵巢经手术切除或受放射线毁坏，也可导致人工绝经。也可发生围绝经期综合征。
• 病理生理
  • 内分泌变化特征①发展到④
    • 最早变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。
    • ①卵巢功能衰竭
      • 卵泡对FSH敏感性降低
    • ②垂体功能增强
      • --FSH升高、LH升高
        • --FSH/LH>1（最早期指标）
    • ③由于FSH升高对卵泡过度刺激
      • 引起雌二醇分泌过多
    • ④卵泡完全停止生长发育后
      • 雌激素水平才迅速下降
• 主题