【诊断学】3.3头颈、脊柱、四肢检查

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头颈、脊柱、四肢检查

• 头部检查
  • 头发和头皮
    • 颜色、疏密度、脱发的类型与特点
  • 头颅检查
    • 小颅
      • 小儿囟门多在12~18个月闭合，过早闭合可形成小颅畸形，常同时伴智力发育障碍
    • 尖颅
      • 矢状缝与冠状缝过早闭合，尖颅并指（趾）畸形（Apert综合征）
    • 方颅
      • 小儿佝偻病、先天性梅毒
    • 巨颅
      • 也称落日现象，见于脑积水
    • 长颅
      • Manfan综合征、肢端肥大症
    • 变形颅
      • 变形性骨炎（Paget病）
        • 乳头湿疹样乳腺癌也叫Paget病
  • 眼
    • 眼的功能检查
      • 视力
      • 视野
      • 色觉
      • 立体视的检查
    • 外眼检查
      • 眼睑
        • 睑内翻
          • 沙眼
        • 上睑下垂
          • 肌无力、动眼神经麻痹
        • 眼睑闭合障碍
          • 双侧
            • 甲亢
          • 单侧
            • 面神经麻痹
        • 眼睑水肿
      • 结膜
      • 眼球
        • 眼球突出
          • 甲状腺功能亢进症
            • 双侧眼球突出
            • Stellwag征
              • 瞬目（即眨眼）减少
            • Graefe征
              • 眼球下转时上睑不能相应下垂
            • Mobius征
              • 集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚
            • Joffroy征
              • 上视时无额纹出现
          • 单侧眼球突出
            • 局部炎症或占位性病变
        • 眼球下陷
          • 双侧下陷
            • 严重脱水
          • 单侧下陷
            • Horner综合征和框尖骨折
        • 眼球运动
          • 检查顺序
            • 左→左上→左下；右→右上→右下
          • 配偶肌功能障碍
          • 麻痹性复视
          • 眼球震颤
        • 眼压减低
        • 眼压增高
    • 眼前节检查
      • 角膜
      • 巩膜
      • 虹膜
      • 瞳孔
        • 病理性瞳孔缩小
          • 虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪
        • 病理性瞳孔扩大
          • 外伤、颈交感神经刺激、阿托品、可卡因
        • 双瞳孔大小不等
          • 双侧瞳孔大小不等
            • 脑外伤、脑肿瘤、脑疝
          • 双侧瞳孔大小不等且变化不定
            • 中枢神经障碍
          • 双侧瞳孔大小不等且对光发射↓
            • 中脑功能损害
        • 对光反射
        • 集合反射
    • 眼底检查
  • 耳
    • 外耳
    • 中耳
    • 乳突
    • 听力
  • 鼻
    • 鼻的外形
    • 鼻翼煽动
    • 鼻中隔
    • 鼻出血
    • 鼻腔黏膜
    • 鼻腔分泌物
    • 鼻窦
      • 上颌窦
      • 额窦
      • 筛窦
      • 蝶窦
  • 口
    • 口唇
    • 口腔黏膜
      • Koplik斑
        • 麻疹斑——第二磨牙的颊粘膜下出现帽针头大小的白色斑点
    • 牙
    • 牙龈
    • 舌
      • 地图舌
        • 核黄色缺乏
      • 裂纹舌
        • 横向裂纹
          • 核黄素缺乏
        • 纵向裂纹
          • 梅毒性舌炎
      • 草莓舌
        • 猩红热、长期发热病人
      • 牛肉舌
        • 糙皮病
      • 镜面舌
        • 光滑舌——缺铁性贫血、慢性萎缩性胃炎
      • 毛舌
        • 黑舌——久病卧床、长期使用光谱抗生素的病人
    • 咽部及扁桃体
    • 喉
    • 口腔的气味
    • 腮腺
• 颈部检查
  • 颈部外形与分区
  • 颈部姿势与运动
  • 颈部皮肤与包块
  • 颈部血管
    • 颈静脉怒张
      • 右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞
    • 颈静脉搏动
      • 三尖瓣关闭不全
    • 颈动脉搏动明显
      • 主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血
    • 血管性杂音
      • 颈部大血管区杂音见于颈动脉狭窄、椎动脉狭窄
    • 锁骨上窝杂音
      • 颈肋压迫导致锁骨下动脉狭窄
      • 右锁骨上窝杂音可能为生理性颈静脉杂音
    • 生理性颈静脉杂音
      • 位于右侧颈下部，可随体位、转颈、呼吸改变性质
  • 甲状腺
    • 甲状腺功能亢进
      • 质地柔软，可有震颤，可听到嗡鸣样血管杂音
    • 单纯性甲状腺肿
      • 弥漫性肿大、也可为结节性肿大，不伴甲亢体征
    • 甲状腺癌
      • 肿块不规则，质硬，肿块后缘不能摸及颈总动脉搏动
    • 桥本甲状腺炎（慢性淋巴性甲状腺炎）
      • 弥漫性结节性肿大，于腺体后缘可摸及颈总动脉搏动
    • 甲状旁腺腺瘤
      • 甲状旁腺在甲状腺之后，发生腺瘤可使甲状腺突出
  • 气管
    • 气管向健侧移位
      • 大量胸腔积液、积气、纵膈肿瘤、单侧甲状腺肿大
    • 气管向患侧移位
      • 肺不张、肺硬化、胸膜粘连
    • Oliver征
      • 主动脉弓动脉瘤时，心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，每次心脏搏动时可以触到气管的向下拽动
• 脊柱检查
  • 脊柱弯曲度
    • 生理性弯曲
    • 病理性弯曲
      • 颈椎变形
      • 脊柱后凸
        • 佝偻病
        • 脊柱结核
        • 强直性脊柱炎
        • 脊椎退行性变
        • 其他
      • 脊柱前凸
      • 脊柱侧凸
        • 姿势性侧凸
        • 器质性侧凸
  • 脊柱活动度
    • 正常活动度
      • 颈椎段和腰椎段的活动范围最大
      • 胸椎段活动范围最小
      • 骶椎和尾椎已融合成骨块状，几乎无活动性
    • 活动受限
  • 脊柱压痛与叩击痛
    • 压痛
    • 叩击痛
  • 脊柱检查的几种特殊试验
    • 颈椎特殊试验
      • Jack压头试验
      • 前屈选颈试验（Fenz征）
      • 颈静脉加压试验（压颈试验，Naffziger试验）
      • 旋颈试验
    • 腰骶椎的特殊试验
      • 摇摆试验
      • 抬物试验
      • 直脚抬高试验（Lasegue征）
      • 屈颈试验（Linder征）
      • 股神经牵拉试验
• 神经反射检查
  • 浅反射
    • 概念
      • 刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应
    • 分类
  • 深反射
    • 反射强度分级
      • 0
        • 反射消失
      • +
        • 肌肉收缩存在，但无相应关节的活动
      • ++
        • 肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射
      • +++
        • 反射增强，可为正常或病理状况
      • ++++
        • 反射亢进并伴有阵挛，为病理状况
    • 阵挛 clonus
      • 概念
        • 锥体束以上病变导致深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉则发生节律性收缩，称为阵挛
      • 分类
        • 踝阵挛
          • 腓肠肌与比目鱼肌连续性节律性收缩使足部交替性屈伸动作
        • 髌阵挛
          • 股四头肌节律性收缩使髌骨上下移动
  • 病理反射
    • 概念
      • 锥体束病损时，大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射
      • 1岁半以内婴儿由于神经系统发育未完全，也可出现此反射
    • Babinski征
      • 沿足底外侧缘，由后向前至小趾近根部并转向内侧至内侧
    • Oppenheim征
      • 沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压
    • Gordon征
      • 以一定力量捏压腓肠肌
    • 阳性反应：拇趾背伸，余趾呈扇形展开
    • Hoffmann征
      • 反射中枢
        • C7~L1
      • 方式
        • 左手持病人腕部，然后以右手中指与示指夹住病人中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，以拇指迅速弹刮病人中指指甲
      • 阳性反应
        • 其余四指掌屈反应
  • 脑膜刺激征
    • 见于
      • 脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅压增高
    • 表现
      • 颈强直
      • Kernig征
        • 抬腿伴疼痛与屈肌痉挛
      • Brudzinski征
        • 抬头伴双髋与膝关节同时屈曲
• 四肢与关节检查
  • 上肢
    • 长度
    • 肩关节
      • 外形
      • 运动
      • 压痛点
        • 肱骨结节间的压痛
          • 肱二头肌长头腱鞘炎
        • 肱骨大结节的压痛
          • 冈上肌腱损伤
    • 肘关节
      • 形态
      • 运动
      • 触诊
    • 腕关节及手
      • 外形
      • 局部肿胀与隆起
      • 畸形
        • 腕垂症
          • 桡神经损伤
        • 猿掌
          • 正中神经损伤
        • 爪形手
          • 尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症和麻风等
        • 餐叉样畸形
          • Colles骨折
        • 杵状指 acropachy
          • 肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关
        • 匙状甲 koilonychia
          • 缺铁性贫血和高原疾病
      • 运动
  • 下肢
    • 髋关节
      • 步态
        • 跛行
        • 鸭步
        • 呆步
      • 畸形
        • 内收畸形
        • 外展畸形
        • 旋转畸形
      • 肿胀及皮肤皱褶
      • 肿块、窦道及瘢痕
      • 压痛
      • 活动度
    • 膝关节
      • 膝外翻
        • X形腿
        • 两踝距离增宽，小腿向外偏斜
      • 膝内翻
        • O形腿
        • 两股骨内髁距离增宽，小腿向内偏斜
      • 均可见于佝偻病
      • 膝反张
        • 小儿麻痹后遗症、膝关节结核
      • 肿胀
      • 肌萎缩
      • 压痛
      • 肿块
      • 摩擦感
      • 活动度特殊试验
        • 浮髌试验
        • 侧方加压试验
    • 踝关节与足
      • 肿胀
      • 局限性隆起
      • 畸形
        • 扁平足
        • 弓形足
        • 马蹄足
          • 跟腱挛缩或腓总神经麻痹
        • 跟足畸形
        • 足内翻
        • 足外翻
      • 压痛点
      • 其他踝足部触诊
      • 活动度