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新生儿与疾病
儿科学第九版新生儿与疾病，介绍了概述、颅内出血、缺氧缺血性脑病、呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸、新生儿溶血、新生儿出血症等。
编辑于2021-10-11 22:49:13- 新生儿与疾病
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新生儿与疾病
概述
概念
新生儿——脐带结扎到生后28天内
围生期——妊娠28周（胎儿体重1000g）至生后7天
新生儿分类
依胎龄（GA）
极早早产 非常早产 中度早产 晚期早产 足月 过期产
28 32 34 37 42
依出生体重（BW）
超低（ELBW） 极低（VLBW） 低 正常 巨大
1000g 1500g 2500g 4000g
体重与胎龄关系
小于胎龄儿（SGA） 适于胎龄儿(AGA) 大于胎龄儿（LGA）
10 90 百分位
生后周龄
早期 晚期
1 2 4 生后/周
最危险
高危儿
概念
已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿
常见于
母亲疾病史
糖尿病，感染，慢性心肺疾，吸烟吸毒酗酒，Rh（-）血型，有过死胎史
母孕史
孕母年龄>40岁或<16岁，妊高症，胎盘异常
分娩史
急产，难产，羊水污染，手术产（高位产钳，胎头吸引）
新生儿
Apgar<7分，早产，小于胎龄，巨大儿，感染遗传性疾病等
正常足月儿，早产儿
概念
正常足月
37≤胎龄＜42周
2500g≤体重≤4000g
无畸形和疾病
活产婴儿
早产儿
胎龄满28不足37周的活产婴儿
外观特点
足月儿 早产儿
皮肤 红润脂肪丰满毳毛少 绛红水肿毳毛多
头 大（占1/4） 更大（占1/3）
头发 分条清楚 细而乱
耳壳 软骨发育好，耳舟直挺 软，缺软骨，耳舟不清楚
乳腺 结节＞4mm,平均7mm 无结节或＜4mm
指甲 达或超指尖 未达指尖
跖纹 遍及足底 足底纹理少
外生殖器
男 睾丸降至阴囊 睾丸未或未全降
女 大阴唇遮小阴唇 大阴唇未遮小阴唇
生理特点
呼吸系统
足月
肺液1/3~1/2口鼻排，2/3Cap,淋巴管吸收
新生儿暂时性呼吸困难（TTN）
呼吸频率40次/分
桶状胸
腹式呼吸
早产
呼吸暂停
气流停止≥20s
心率＜100次/分
青紫，肌张力降低
肺泡表面活性物质↓
呼吸窘迫综合征，肺透明膜病
肺发育不良
高浓度氧
慢性肺疾病（CLD）
循环系统
出生后血流动力学
胎盘-脐血终止
肺循环阻力↓，肺血流↑
回流至左心房血量↑↑，体循环压力↑↑
卵圆孔，动脉导管功能性关闭
持续胎儿循环（PFC）/新生儿持续肺动脉高压(PPHN)
严重肺炎，酸中毒，低氧血症→肺血管压力↑>体循环→卵圆孔，动脉导管重新开放→右向左分流
心率90~160次/分
70/50mmHg
消化系统
足月
食管下括约肌松弛，胃水平位，幽门括约肌发达
溢乳，呕吐
不宜过早喂淀粉类食物
肝葡萄糖醛酸转移酶↓
生理性黄疸
早产
吸入性肺炎
脂肪吸收差
坏死性小肠结肠炎
生理性黄疸↑
低血糖，低蛋白血症
泌尿系统
肾小球滤过率↓
水肿
醛固酮反应↓
低钠血症
葡萄糖阈值↓
糖尿
碳酸氢根阈值↓，肾排酸能力↓
代谢性酸中毒
血液系统
Hb,WBC出生时高，以后下降
不同年龄的WBC分类
神经系统
新生儿脊髓末端3、4腰椎下缘
腰椎穿刺4、5间隙
足月即具备的原始反射 正常情况下自然消失
觅食反射
吸吮反射
握持反射
拥抱反射
足月儿正常的病理性反射
Kernig征
Babinski征
Chvostek征
腹壁，提睾反射不稳定
阵发性踝阵挛
体温
中性温度
机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度
体重越低，日龄越小，所需中性温度越高
能量与体液代谢
基础热量消耗
209KJ/kg (50kcal/kg)
每日所需总热量
418~502kJ/kg (100~120kcal/kg)
生理性体重下降
出生后体内水分丢失过多，体重下降，1周末降至最低，10天左右恢复至出生体重
免疫系统
非特异性↓
皮肤黏膜薄
脐部开放伤
血清补体，趋化因子，吞噬作用↓
特异性↓
IgG
通过胎盘
胎龄↓，含量↓
IgA,IgM
不能过胎盘
易受感染
特殊生理状态
生理性黄疸
“马牙”，“螳螂嘴”
乳腺肿大，假月经
新生儿红斑
粟粒疹
护理
保暖
喂养
呼吸管理
切忌早产儿常规吸氧，以防高浓度氧导致视网膜病（ROP）,慢性肺疾病(CLD)
预防感染
维生素
皮肤黏膜护理
预防接种
新生儿筛查
新生儿窒息
概念
新生儿出生后不能进行正常自主呼吸，导致低氧血症，高碳酸血症
病因
孕母因素
慢性，严重疾病
妊娠并发症
吸毒吸烟，年龄＞35岁或＜16岁，多胎妊娠
胎盘因素
前置，早剥，老化
脐带因素
胎儿因素
早产儿或巨大儿
先天畸形
宫内感染
呼吸道阻塞
分娩因素
病理生理
窒息时呼吸、循环功能由胎儿向新生儿转变受阻
窒息时各器官缺血改变
保证心脑，“潜水”反射
呼吸改变
原发性呼吸困难
窒息初：呼吸深快————（未及时纠正）————呼吸抑制，反射性心率减慢
肌张力存在，血压微升高，有发绀
解除病因可恢复自主呼吸
继发性呼吸困难
缺氧持续——喘息样呼吸——呼吸停止——呼吸抑制
肌张力消失，苍白，HR,BP持续下降
若无正压通气则呼吸无法恢复
血液生化和代谢改变
混合性酸中毒
高血糖→低血糖
高胆红素血症
低钠血症，低钙血症
临床表现
胎儿宫内窘迫
早期
胎动↑，胎心率≥160次/分
晚期
胎动↓，胎心率<100次/分，羊水胎粪污染
Apgar评分评估
内容
心率
呼吸
对刺激反应
肌张力
皮肤颜色
评分时间
生后1′，5′，10′
需复苏则15′，20′仍需评分
分级
0~3′——重度窒息（苍白）
4~7′——轻度窒息（青紫）
8~10′——正常
意义
1分钟评分
窒息诊断和分度依据
5分钟评分
判断复苏效果及预后
多脏器受损症状
辅助检查
生前
羊膜镜
羊水污染情况
胎儿头皮血
宫内缺氧程度
生后
动脉血气
血糖测定
电解质
肾功能
治疗
复苏方案
A （air way）——清理呼吸道 （根本）
B （breathing）——建立呼吸 （关键）
C（circulation）——维持正常循环
D（drugs）——药物治疗
E（evaluation）——评估
三大指标：呼吸，心率，血氧饱和度
复苏步骤和程序
极速评估
初步复苏
保暖
摆好体位
清理呼吸道
擦干
刺激
正压通气
胸外心脏按压
药物治疗
感染性肺炎
病因
宫内感染性肺炎（先天性肺炎）
主要病毒感染
分娩过程中感染性肺炎
出生后感染性疾病
呼吸道途径
血行感染
医源性感染
临床表现
发热或体温不升，气促，鼻翼煽动，发绀，吐沫，三凹征
治疗
呼吸道管理
维持血气
抗病原体
支持疗法
新生儿出血症
病因
维生素K缺乏导致体内某些维生素K依赖凝血因子(2,7,9,10)活性降低
临床表现
早发型
时间
生后<24h
常见
孕母使用干扰维生素K代谢的药物
表现
颅内，胸腔，腹腔出血
经典型
时间
生后2~7d
常见
多与母乳喂养，肠道菌群紊乱，肝功能不全有关
表现
脐残端，胃肠道，皮肤受压及穿刺处出血
晚发型
时间
1~3月
常见
长期腹泻，长期使用抗生素，肝胆疾患，母乳喂养
表现
颅内出血
实验室检查
凝血功能检测
凝血酶原时间(PT)
明显延长为重要指标
正常值12~14s
活化部分凝血活酶时间(APTT)
凝血酶时间（TT）
活性2因子与2因子总量比值
PIVKA-2测定
Vit-K测定
治疗
Vit-K 1~2mg,iv
新鲜血或血浆 10~20ml/kg
禁食，静脉营养
纠正贫血
新生儿溶血
临床表现
黄疸
贫血
肝脾大
并发症
胆红素脑病（核黄疸）
最严重的并发症
4~7天出现症状
分期
分期 表现 持续时间
一期（警告期） 黄疸↑，嗜睡，反应低下 12~24h
（吮吸反应，肌张力）
二期（痉挛期） NS症状，抽搐，角弓反张 12~48h
三期（恢复期） 症状逐渐恢复 2w
四期（后遗症期） 核黄疸四联症
1，手足徐动症
2，眼球运动障碍
3，听觉障碍
4，牙釉质发育不良（绿色，深褐色）
实验室检查
母子血性检查
检查有无溶血
致敏红细胞和血型抗体测定
改良直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）
红细胞凝集（+）
确诊试验
抗体释放试验
确诊试验
游离抗体试验
估计是否继续溶血，换血试验
不是确诊试验
鉴别诊断
先天性肾病
无病理性黄疸和肝脾大
新生儿贫血
无重度黄疸，血型不合及溶血三项试验阳性
生理性黄疸
治疗
产前治疗
提前分娩
血浆置换
宫内输血
苯巴比妥
新生儿期治疗
光照疗法
最简单有效的方法
机理
使未结合胆红素进行光异构化改变
光波
首选波长425~475mm的蓝光，次选510~530mm绿光
时间
<3天
副作用
发热，腹泻，皮疹，青铜症
药物治疗
白蛋白
最有效的药物
纠正代酸
肝药酶诱导剂
苯巴比妥
免疫球蛋白
换血疗法
新生儿黄疸
胆红素代谢特点
胆红素生成过多
红细胞数量多
红细胞寿命短
其他来源胆红素多
联结的胆红素量少
肝细胞处理能力差
摄取胆红素功能差
形成结合胆红素功能差
排泄结合胆红素功能差
肠肝循环
正常菌群未建立
肠内葡萄糖醛酸酶活性↑
分类
生理性黄疸
足月儿 早产儿
一般情况 良好
出现 生后2~3d 生后3~5d
黄疸 高峰 4~5d 5~7d
减轻 5~7d 7~9d
持续 <2w <4w
血清胆红素↑/d <85umol/L(5mg/dl)/d
血清胆红素值 不超过小时胆红素 <257umol/L
曲线的第95百分位 (15mg/dl)
或不达到相应光疗
干预标准
病理性黄疸
胆红素生成过多
红细胞增多症
血管外溶血
同组免疫性溶血
感染
肠肝循环↑
母乳性黄疸
红细胞酶缺陷
RBC形态异常
血红蛋白病
维生素E缺乏
胆红素代谢障碍
缺氧和感染
Griler-najjar综合征
Gilbert综合征
Lucey-Driscoll综合征
药物
先天性甲减
胆汁排泄障碍
新生儿肝炎
先天性代谢性疾病
Dubin-Johnson综合征
肠外营养所致胆汁淤积
胆道闭锁
呼吸窘迫综合征（RDS）/ 肺透明膜病（HMD）
病因
PS缺乏是根本原因
早产
最主要
糖尿病母亲婴儿
择期剖宫产儿
围生期窒息，低体温，胎盘早剥，母亲低血压等
临床表现
早产儿多见
进行性加重呼吸窘迫
呼气呻吟
本病特点
发绀
三凹征
鼻翼煽动
动脉导管未闭（PDA）
病情好转后又加重
30%于恢复期发生
考虑PDA
肢体发冷，皮肤发花，对氧需求增加，代酸，呼吸暂停，肝脏增大
确诊PDA
脉压差↑，水冲脉，心前区搏动，左二肋收缩期连续性杂音
辅助检查
血气分析
X线
X线改变 特点 疾病时期
毛玻璃样 两肺普遍性透过度降低， 初期 弥漫性均匀一致的细颗粒网状影
支气管充气征 弥漫性肺泡不张背景下， 中，晚期 树枝状充气支气管影
白肺 双肺野白色，肺肝界，肺心界均消失 严重
超声
鉴别诊断
湿肺
新生儿暂时性呼吸增快
B组链球菌肺炎
膈疝
治疗
一般治疗
保温
监测
保证液体和营养供应
抗生素
氧疗
吸氧
CPAP
联合PS是RDS治疗的最佳选择
CMV
PS替代疗法
关闭动脉导管
保守处理
药物关闭
吲哚美辛
布洛芬
手术治疗
手术结扎最确实的方法
颅内出血
病因
早产
胚胎生发基质（CM）
压力被动性脑血流
为未成熟的毛细血管网
富含线粒体，耗氧量大，缺氧敏感
U形回路汇聚，血流停滞
纤溶蛋白活性↑
缺血缺氧
低氧血症，高碳酸血症
损伤性
产伤
其他
临床表现
意识形态
呼吸改变
颅内压增高表现
脑性尖叫
眼症状
瞳孔
肌张力
黄疸，苍白，贫血
治疗
支持疗法
止血
维生素K1,血凝酶
控制惊厥
降低颅内压
颅内高压
呋塞米
中枢性呼衰
甘露醇
脑积水
乙酰唑胺
缺氧缺血性脑病（HIE）
定义
围生期各种窒息→部分或完全缺氧，脑血流减少或暂停→胎儿或新生儿脑损伤
病因
最主要：围生期窒息
肺疾，心脏病变，失血贫血
发病机制
脑血流改变
缺氧不完全
第一次血流重新分配
保心，脑
第二次血流重新分配
保脑代谢旺盛部位
基底神经节，脑干，丘脑，小脑
易受损部位
大脑皮层矢状旁区，白质
急性完全性缺氧
选择性易损区
基底神经节易受损，大脑皮质和其他器官不受影响
足月儿易损区
大脑矢状旁区
早产儿易损区
白质区
脑血管自主调节功能障碍
压力被动性脑血流
脑组织代谢改变
钠-钾泵，钙泵功能不足
细胞毒性脑水肿
钙离子通道开启异常
腺苷→次黄嘌呤
产生氧自由基
兴奋性氨基酸（谷氨酸）
病理
脑水肿
选择性神经元死亡
出血
早产儿
脑室周围白质软化（PVL）
脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）
临床表现
轻度 中度 重度
意识 激惹 嗜睡 昏迷
肌张力 正常 减低 松软
拥抱反射 活跃 减弱 消失
吸吮反射 正常 减弱 消失
惊厥 肌阵挛 常有 持续状态
中枢性呼衰 无 有 明显
瞳孔 扩大 缩小 不等大，对光迟钝
EEG 正常 低电压，痫样放电 等电位，爆发抑制
预后 72h消失，预后好 14d消失，后遗症 死亡率高
辅助检查
血清肌酸磷酸激酶同工酶
正常值<10U/L
脑组织受损时升高
神经元特异性烯醇化酶
正常值<6U/L
神经元受损时血浆此酶升高
腰穿
B超
CT
MRI
EEG
诊断
同时具备
有宫内窘迫病史及表现
胎心率<100次/分
持续5min以上
羊水Ⅲ度污染
出生时重度窒息
Apgar评分1min≤3分，5min≤5分，脐动脉血气PH≤7.00
持续24h神经系统症状
排除其他疾病引起的抽搐或脑损伤
治疗
支持疗法
维持良好通气
中心
维持良好血流灌注
关键
维持血糖正常
控制惊厥
首选苯巴比妥
治疗脑水肿
首选呋塞米
亚低温治疗
国内外唯一证实安全，有效的方法