上肢解剖与主要血管、神经定位

上肢解剖与主要血管、神经定位的思维导图，包含境界与分区、上肢的主要特点、表面解剖；三角肌区、肩胛区、腋区臂丛阻滞途径；臂、肘和前臂的前区等。

上肢解剖与主要血管、神经定位

• 概述
  • 境界与分区
    • 境界
      • 上肢与颈部、胸部及脊柱区相连，与颈部以锁骨上缘外1/3及肩峰至第7颈椎棘突的连线为界，与胸部、脊柱区分别以三角肌前缘与后缘的上份，以及腋前襞与腋后襞下缘中点的连线为界
    • 分区
      • 分为肩部、臂部、肘部、前臂区和手部
  • 上肢的主要特点
    • 骨骼轻巧
    • 肌肉细小
    • 关节运动灵活（尤其是手指）
    • 具有抓握与操作能力
  • 表面解剖
    • 体表标志
      • 肩部
        • 肩部的最高点为肩峰，沿肩峰向前内可摸到锁骨全长
        • 后面可触及肩胛冈，肩胛冈根部平对第3胸椎棘突，肩胛骨下角平对第7胸椎棘突并与第7肋相对
        • 在锁骨中、外1/3交界处的下方约2.5cm处，向后外可触及喙突
        • 在肩峰的下外方为肱骨结节
        • 腋前襞由胸大肌下缘形成，腋后襞由背阔肌及大圆肌下缘形成，分别为腋窝的前界和后界
      • 臂部
        • 臂部的前面有纵行隆起的肱二头肌，内侧与外侧分别为肱二头肌内侧沟和肱二头肌外侧沟
      • 肘部
        • 肱骨远侧端最突出的骨性突起为肱骨内上髁和肱骨外上髁
        • 肘后最显著的骨性突起为尺骨鹰嘴
        • 屈肘时，在肘前方可扪及肱二头肌腱，其内侧与肱血管、正中神经毗邻
      • 手部
        • 腕的桡侧可摸到桡骨茎突
        • 当前臂旋前时，可见腕后面内侧部隆起的尺骨头，尺骨茎突从尺骨头后内侧向远侧突出
    • 体表投影
      • 上肢动脉干的体表投影
      • 上肢神经干的体表投影
        • 正中神经
          • 在臂部与肱动脉一致，在前臂为肱骨内上髁与肱骨二头肌腱连线的中点，至腕前远侧横纹中点稍外侧的连线
      • 上肢能触及的神经
        • 桡神经浅支跨越拇长伸肌腱表面时能触及，此处拇长伸肌腱形成解剖学“鼻烟壶”的尺侧界
    • 上肢的轴线及提携角
      • 上肢轴线是经肱骨头、肱骨小头与尺骨头中心的连线
      • 提携角（10°~15°）是臂轴与前臂轴延长线围成的角
        • 此角大于15°为肘外翻；小于0°为肘内翻；0°~10°时为直肘
• 肩区
  • 三角肌区
    • 是指三角肌所在的区域
    • 三角肌区的神经血管
      • 腋神经
        • 与旋肱后血管伴行，向后穿四边孔，绕肱骨外科颈，穿三角肌深面，支配三角肌、小圆肌
      • 旋肱后血管
    • 腋神经的损伤
      • 原因
        • 肱骨外科颈骨折
        • 肩关节脱位
        • 使用腋杖不当
      • 表现
        • 三角肌瘫痪、萎缩
        • 肩不能外展
        • 出现“方肩”
        • 臂外侧上份皮肤感觉丧失
  • 肩胛区
    • 是指肩胛骨后面的区域
    • 肌腱袖
      • 冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌等四条肌的扁腱向内分别从肩关节的前方、后方和上方越过，并与肩关节囊的纤维层紧密编织在一起
      • 对维持肩关节的稳定性具有重要作用
        • 肩关节扭伤或脱位时，一般为下脱位
    • 肩胛动脉网
      • 位置
        • 肩胛骨背面
      • 组成
        • 肩胛上动脉、旋肩胛动脉、肩胛背动脉
      • 临床意义
        • 肩部重要侧支循环途径，当腋动脉受阻时可维护上肢血供
  • 腋区
    • 是指肩关节下方，臂与胸上部之间的区域
      • 上肢外展时，肩部下方呈穹隆状的皮肤凹陷称为腋窝，深部呈四棱锥体形的腔隙称为腋腔，是血管和神经的重要通道
    • 腋腔的构成
      • 顶
        • 前为锁骨，后为肩胛骨上缘，内为第1肋
        • 有臂丛神经通过，锁骨下血管在此移行为腋血管
      • 底
        • 由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成
      • 四壁
        • 前壁
          • 由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和胸锁筋膜构成 （3肌1筋膜）
            • 胸锁筋膜是位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的深筋膜
          • 有头静脉、胸肩峰血管和胸外侧神经穿过
        • 后壁
          • 由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨构成 （3肌1骨）
          • 三边孔
            • 外侧界为肱三头肌长头，上界为肩胛下肌或小圆肌，下界为大圆肌
            • 有旋肩胛血管通过
          • 四边孔
            • 内侧界为肱三头肌长头，外侧界为肱骨外科颈，上界为肩胛下肌或小圆肌，下界为大圆肌
            • 有腋神经和旋肱后血管通过
        • 内侧壁
          • 由胸廓外侧壁的上4个肋和肋间隙与前锯肌形成
        • 外侧壁
          • 由肱骨结节间沟、肱二头肌短头和喙肱肌形成 （2肌1沟）
    • 腋腔内容
      • 腋动脉
        • 起止
          • 于第1肋外缘续锁骨下动脉
          • 至大圆肌下缘续肱动脉
        • 分段
          • 腋动脉位于胸小肌的后方，依胸小肌将腋动脉分为3段
            • 位置
              • 位于第1肋外侧缘与胸小肌上缘之间
              • 位于胸小肌深面
              • 位于胸小肌下缘至大圆肌下缘之间
            • 分支
              • 发出胸上动脉（分布于第1、2肋间隙）
              • 发出肩峰动脉（穿胸锁筋膜，分布于胸大肌、胸小肌、三角肌和肩峰）
              • 胸外侧动脉（于腋中线前方沿前锯肌下行，分布至胸大肌、胸小肌、前锯肌及第3~5肋间隙的外面，女性发出分支至乳房）
              • 发出肩胛下动脉（发出旋肩胛动脉和胸背动脉，旋肩胛动脉通过三边孔至冈下窝，胸背动脉与胸背神经伴行入背阔肌）
              • 旋肱前动脉（绕肱骨外科颈前面）
              • 旋肱后动脉（与腋神经伴行，向后穿过四边孔，绕过肱骨外科颈后面，分布于三角肌和肩关节）
            • 毗邻关系
              • 外上方有臂丛的外侧束和后束
              • 后方有臂丛的内侧束和胸内侧神经，胸长神经由腋鞘后方下降
              • 前下方有腋静脉
              • 前方为胸锁筋膜及穿过胸锁筋膜的胸肩峰血管、头静脉、胸外侧神经
              • 外侧有臂丛外侧束
              • 后方为臂丛后束
              • 内侧为臂丛内侧束
              • 前下方为腋静脉
              • 外侧有肌皮神经，正中神经的内侧根斜跨腋动脉前面与外侧根连合形成正中神经，位于肌皮神经与腋动脉之间
              • 后方有桡神经和腋神经
              • 内侧由前向后有臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经和尺神经
      • 腋静脉
        • 位置
          • 全程位于腋动脉内侧
        • 特点与临床表现
          • 腋静脉与腋动脉始终毗邻伴行，外伤时容易发生动静脉瘘
          • 腋静脉壁薄，管壁与与腋鞘或胸锁筋膜的纤维束愈着，管腔常处于开放状态，一旦损伤静脉壁，可能发生空气栓塞
      • 臂丛锁骨下部
        • 组成
          • C5~8前支+T1前支大部分
          • 其纤维反复分支与组合：5根→3干→6股→3束→5支
        • 位置
          • 先经斜角肌间隙穿出
          • 后位居锁骨下动脉后上方
          • 再经锁骨后方进入腋窝
        • 具体见p237
      • 腋淋巴结
        • 乳房的淋巴回流途径
          • 外侧部和中央部的淋巴管→胸肌淋巴结（主）
          • 内侧部的淋巴管→胸骨旁淋巴管
          • 上部的淋巴管→尖淋巴管、锁骨上淋巴管
          • 内下部的淋巴管→隔上淋巴管
            • 膈上淋巴管与腹前壁吻合，间接和肝上面的淋巴管相通
          • 深部的淋巴管经乳房后间隙（胸大、小肌之间）→胸肌淋巴结或尖淋巴结
        • 乳腺癌根治手术行腋淋巴结清扫时应注意的问题
          • 清扫胸肌淋巴结时，应注意勿损伤胸长神经，以免前锯肌瘫痪导致“翼状肩”
          • 清扫肩胛下淋巴结时，应注意避免损伤胸背神经，以免背阔肌瘫痪，导致上肢后伸无力
          • 清扫尖淋巴结，切开锁胸筋膜时，应注意保护头静脉末端，以免术后发生上肢水肿甚至坏死
          • 清扫外侧淋巴结时，应注意勿损伤腋神经，以免导致空气栓塞
        • 位于腋腔疏松结缔组织中，分为以下5群
          • • 位置
              • 收纳
                • 注入
          • 胸肌淋巴结（前群）
            • 位于胸大肌深面，沿胸外侧血管排列
              • 同侧乳腺、胸前外侧壁及腹壁脐以上浅层的淋巴
                • 中央淋巴结和尖淋巴结
          • 外侧淋巴结（外侧群）
            • 位于腋腔外侧，沿腋静脉远端排列
              • 上肢绝大部分的浅、深淋巴
                • 中央淋巴结和尖淋巴结
          • 肩胛下淋巴结（后群）
            • 位于肩胛下肌的前面，沿肩胛下血管和胸背神经排列
              • 同侧肩部和胸壁背部浅层的淋巴
                • 外侧淋巴结的上部和中央淋巴结
          • 中央淋巴结（中央群）
            • 位于腋腔中部，各神经、血管之间的疏松结缔组织中
              • 上述三群淋巴结
                • 尖淋巴结
          • 尖淋巴结（尖群）
            • 位于胸小肌上缘与锁骨之间，胸锁筋膜深面，沿腋静脉的近侧段排列
              • 腋腔其他各群淋巴结以及乳房上部的淋巴
                • 输出管合成锁骨下干
      • 腋鞘
        • 形成
          • 颈部的颈深筋膜深层（椎前层）向下外方延续，包饶腋血管和臂丛的管状鞘
        • 临床
          • 臂丛锁骨下部的阻滞麻醉，即将麻醉药物注入腋鞘内
          • 椎前间隙的脓肿，脓液可经该鞘蔓延至腋窝形成腋窝脓肿
    • 腋区臂丛阻滞途径
      • 腋路臂丛阻滞途径
        • 操作时令患者仰卧，臂外展90°，旋外，屈肘位
        • 于胸大肌与背阔肌止端间触及腋动脉，在腋窝顶寻找腋动脉最大搏动点，作为穿刺点标志，左手食指固定动脉，在指尖前方向肱骨方向刺入，穿过腋筋膜，继续刺破腋鞘有落空感，此时开放可见针体随动脉搏动而摇摆，说明置针位置正确，抽取无回血即可注入局麻药物
        • 穿过层次
          • 皮肤→浅筋膜→腋筋膜→疏松结缔组织→腋鞘
      • 喙突下臂丛阻滞途径
        • 病人仰卧，头偏对侧
        • 喙突下臂丛阻滞的穿刺点位于喙突下2cm，相当于三角肌胸大肌间沟处。与皮肤垂直进针，然后向下、外侧并向后倾斜10°左右推进
        • 穿过层次
          • 皮肤→浅筋膜→胸大肌、胸小肌
        • 注意事项
          • 因臂丛3束在喙突下被胸大肌、胸小肌覆盖，位置较深，所以成人宜用6cm以上长针
• 臂、肘和前臂的前区
  • 浅层结构
    • 浅静脉
      • 头静脉
        • 起自手背静脉网的桡侧
        • 沿前臂外侧上行，至肘窝处通过肘正中静脉与贵要静脉交通。头静脉再沿肱二头肌外侧沟上行
          • 肱二头肌外侧沟的血管、神经
            • 头静脉（全程）
            • 前臂外侧皮神经（沟下份）
        • 经三角肌胸大肌间沟、穿锁胸筋膜汇入腋静脉
      • 贵要静脉
        • 起自手背静脉网的尺侧
        • 静脉干逐渐转至前臂前面上行，至肘窝处接受肘正中静脉，沿肱二头肌内侧沟向上达臂中点
          • 肱二头肌内侧沟的血管、神经
            • 浅层
              • 贵要静脉
              • 前臂内侧皮神经
            • 深层
              • 肱动脉（全程）
              • 肱静脉（2条、全程）
              • 正中神经（全程）
        • 穿深筋膜注入肱静脉或上行注入腋静脉
      • 肘正中静脉
        • 常起自头静脉，相当于肱骨外上髁远侧约2.5cm处，向内上方延伸，于肘窝横纹稍上方与贵要静脉汇合
        • 有前臂正中静脉注入肘正中静脉（30%）
    • 皮神经
      • 臂外侧上皮神经（腋神经分支）
      • 臂外侧下皮神经（桡神经分支）
      • 臂外侧
      • 肋间臂神经（臂内侧皮神经与第2肋间神经的吻合支）
      • 臂内侧皮神经
      • 臂内侧（上、下）
      • 前臂外侧皮神经（肌皮神经终支）
      • 前臂内侧皮神经
      • 前臂
  • 深层结构
    • 深筋膜
      • 形成结构
        • 肘前区
          • 肱二头肌腱膜
    • 臂及前臂前群肌及其间隙
      • 臂前群肌
        • 浅层：肱二头肌
        • 深层：喙肱肌、肱肌
      • 前臂前群肌
        • 浅层（由桡侧向尺侧）
          • 肱绕肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌
        • 深面
          • 指浅屈肌
        • 深层
          • 拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌
    • 肘窝
      • 位置形态
        • 肘前区尖端朝向远侧的三角形浅窝
      • 境界
        • 上界
          • 肱骨内上髁与肱骨外上髁的连线
        • 下外侧界
          • 肱绕肌
        • 下内侧界
          • 旋前圆肌
        • 肘窝的顶（由浅入深）
          • 皮肤、浅筋膜、深筋膜和肱二头肌腱膜
        • 肘窝的底
          • 肱肌、旋后肌及肘关节
      • 内容
        • 肱二头肌腱
          • 是肘窝的中心标志
          • 内侧有肱动脉及两条肱静脉，再内侧为正中神经
          • 外侧有前臂外侧皮神经和桡神经
            • 前臂外侧神经于肱肌和肱二头肌腱之间穿出
            • 桡神经于肱肌和肱绕肌之间穿出，平肱骨外上髁处分为浅支和深支
    • 血管
      • 肱动脉
        • 起止、走行
          • 自大圆肌下缘续于腋动脉
          • 与两条肱静脉及正中神经相伴，沿肱二头肌内侧沟下行
          • 至肘窝下方平桡骨颈处分为桡动脉和尺动脉
        • 分支
          • 肱深动脉
            • 起自肱动脉上端，与桡神经伴行于桡神经沟内，穿肱骨肌管至臂后区，其终支为桡侧副动脉，参与构成肘关节网
          • 尺侧上副动脉
          • 尺侧下副动脉
        • 注:肱动脉本干在臂上份居于肱骨内侧，臂中份位于肱骨前内方，臂下份位于肱骨前方
          • 因此，压迫止血时，在臂上份、中份和下份应分别向外侧、后外侧和后方按压
      • 桡动脉
        • 自肱动脉发出后，越过肱二头肌腱浅面斜向外下，沿肱绕肌内侧下行至腕部
        • 桡动脉摸脉点
          • 腕关节上方，肱绕肌腱与桡侧腕屈肌腱之间
      • 尺动脉
        • 自肱动脉发出后，沿尺侧腕屈肌深面下行，在豌豆骨桡侧，与尺神经伴行，经腕掌侧韧带与屈肌支持带形成的腕尺侧管入手掌
        • 分支
          • 骨间总动脉
            • 该动脉分为骨间前动脉和骨间后动脉，分别行于前臂骨间膜的前、后方
      • 臂和前臂前区的动脉有肱动脉及其分出的桡动脉和尺动脉，均有两条同名静脉伴行
    • 神经
      • 肌皮神经
        • 起止、走行
          • 起自臂丛外侧束
          • 穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间行向外下方，在肱二头肌外侧沟的下份浅出深筋膜，称前臂外侧皮神经
        • 分布
          • 臂前群肌
          • 前臂外侧的皮肤
      • 正中神经
        • 起止、走行
          • 正中神经内侧根和外侧根分别起自臂丛内侧束和外侧束，内侧根由腋动脉前方越过，在腋动脉外侧与外侧根合成正中神经
          • 正中神经初始位于肱动脉外侧，沿肱二头肌内侧沟下行，至臂中段正中神经自肱动脉前方或后方越过至其内侧下行，穿旋前圆肌进入前臂，在指浅屈肌与指深屈肌之间垂直向下，经腕管至手掌
        • 前臂分支
          • 骨间前神经（伴骨间前动脉）
        • 分布
          • 前臂部肌支
            • 支配除肱绕肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的前臂前肌群
          • 手部肌支
            • 鱼际肌群和第1、2蚓状肌
          • 皮支
            • 手掌桡侧半及桡侧三个半手指的皮肤
        • 正中神经阻滞定位
          • 肘部正中神经阻滞
            • 肘关节伸直，在肱骨内上髁与肱骨外上髁之间触及肱二头肌腱及其内侧的肱动脉，在肱动脉稍内侧垂直刺入3~5cm，出现前臂及手异感后注入局麻药物
          • 腕部正中神经阻滞
            • 患者握拳、腕关节微屈，可见掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱隆起。经桡骨茎突横过腕关节画一横线，于上述两肌腱间的交点处为进针点，垂直刺入数毫米，出现手部异感后注入局麻药物
      • 尺神经
        • 起止、走行
          • 起自臂丛内侧束
          • 沿肱二头肌内侧沟在肱动脉内侧下行，至臂中份与尺侧上副动脉一同穿过臂内侧肌间隔至臂后区，并沿肌间隔后方下行至尺神经沟，再向下穿尺侧腕屈肌腱弓的深面入前臂，在尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行
          • 经腕部豌豆骨桡侧穿腕尺侧管入手掌
        • 分布
          • 尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半
        • 尺神经的损伤
          • 损伤部位
            • 肱骨下端
            • 手掌
          • 损伤原因
            • 肱骨内上髁骨折
            • 豌豆骨骨折
          • 损伤表现
            • 运动障碍——“爪形手”畸形
            • 感觉障碍——分布区皮肤感觉丧失
        • 尺神经阻滞定位
          • 肘部尺神经阻滞
            • 前臂屈曲90°角，在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴之间扪及尺神经，与尺神经平行进针或由稍内侧进针出现前臂或手部异感后注入局麻药物
          • 腕部尺神经阻滞
            • 腕关节屈曲、握拳，显露尺侧腕屈肌腱，在其桡侧可触及尺动脉。取肌腱与动脉间为进针点垂直刺入，获得手部异感后注入局麻药物。也可在豌豆骨桡侧实施尺神经阻滞
      • 桡神经
        • 起止、走行
          • 起自臂丛后束
          • 沿肱骨绕神经沟行向外下，穿臂外侧肌间隔转向前面
          • 在肱肌与肱桡肌之间穿出，分为浅支和深支
        • 浅支
          • 感觉性神经
          • 走行
            • 沿肱桡肌深面向下伴行于桡动脉外侧，约在腕上7cm处，离开桡动脉，经肱桡肌腱深面转至前臂后区，下行至手背
          • 分布
            • 手背桡侧半及桡侧两个半手指背侧皮肤
        • 深支
          • 穿旋后肌易名为骨间后神经
          • 分布
            • 前臂后区支配前臂后群肌