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作用于心血管系统的药物
作用于心血管系统的药物有抗心律失常药，利尿药。抗高血压药治疗心力衰竭的药物。调血脂药与抗动脉粥样硬化药，抗心绞痛药。
编辑于2022-01-09 09:11:57- 相似推荐
- 大纲
作用于心血管系统的药物
抗心律失常药
心律失常主要是心动节律和频率的异常
治疗方式有
药物治疗
非药物治疗（起搏器、电复律、导管消融和手术）
心律失常的电生理学基础
正常心脏电生理特性
窦性心律
频率：60~100bpm
规律：每2个心动周期间隔时间均相等
缓慢型心律失常
窦性心动过缓
各种传导阻滞
阿托品
快速型心律失常
窦性心动过速
早搏
阵发性心动过速
心房扑动和颤动
新斯的明
快反应细胞
包括心房肌细胞、心室肌细胞和浦肯野细胞
静息电位：-90mv
慢反应细胞
包括窦房结和房室结细胞
心脏的节律性细胞
主要有窦房结细胞、房室结细胞和浦肯野细胞
可自动发生节律性兴奋
特点
自律性、传导性、兴奋性、收缩性
心律失常的发生机制
冲动形成异常
自律性升高
自律细胞4相自发除极速率加快、最大舒张点位降低、自律/非自律细胞膜电位减小到-60mv或更小
后除极
概念
心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的去极化，称为后除极
类型
早后除极
是一种发生在完全复极之前的后除极，常发生于复极2期或3期，动作电位时程延长时易发生
迟后除极
是细胞内钙超载时发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极，4期常发生
冲动传导异常
折返
概念
指冲动经传导通道折回原处而反复运行的现象
形成折返的条件
两个相互分离的功能或解剖传导通路
回路中的一部分必须具有单向阻滞的性质
从回路传递来的激动时程必须比原已兴奋的心肌的不应期为长
表现形式
发生于房室结或房室之间的折返表现为阵发性室上性心动过速
发生于心房内，则表现为心房扑动或心房颤动
若心室中存在多个折返通路，则可诱发心室扑动或颤动
单纯性传导障碍（传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞）
抗心律失常药的基本作用机制和分类
抗心律失常药的基本作用机制
降低自律性
降低动作电位4相斜率
提高动作电位的发生阈值
增加静息膜电位绝对值
延长动作电位时程
减少后除极
钠通道阻滞药和钙通道阻滞药可减少迟后除极的发生
消除折返
改变传导性
钙通道阻滞药和β肾上腺素受体阻断药可减慢房室结传导，从而消除房室结折返所致的室上性心动过速
延长有效不应期
钠通道阻滞药和钾通道阻滞药可延长快反应细胞的有效不应期，钙通道阻滞药如维拉帕米和钾通道阻滞药可延长慢反应细胞的有效不应期
抗心律失常药的分类
Ⅰ类钠通道阻滞药
Ⅰa类
适度阻滞钠通道
奎尼丁
Ⅰb类
轻度阻滞钠通道
利多卡因
Ⅰc类
明显阻滞钠通道
普罗帕酮
Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药
普萘洛尔
Ⅲ类延长动作电位时程药
胺碘酮
Ⅳ类钙通道阻滞药
维拉帕米
常用抗心律失常药
Ⅰ类钠通道阻滞药
Ⅰa类（奎尼丁）
金鸡纳树的提取物；右旋体
体内过程
口服几乎全部被胃肠道吸收，生物利用度70%~80%
血浆蛋白结合率约90%
主要经过肝脏氧化代谢，其羟化代谢物仍有药理活性，20%以原形随尿液排出
药理作用
细胞膜抑制
低浓度抑制ⅠNa、ⅠKr
高浓度抑制ⅠKs、ⅠK1、Ⅰto及ⅠCa（L）
抗胆碱作用
增加窦性频率，加快房室传导
阻断α受体
降低血压
主要作用于快反应细胞（心房肌，心室肌，浦肯野纤维）
对心脏电生理特性的影响
降低自律性
治疗浓度抑制浦肯野纤维自律性
高浓度抑制窦房结自律性
对传导性的影响
降低AP0相上升最大速率和振幅，减慢快反应细胞传导，变单向传导阻滞为双向传导阻滞
延长AP时程和绝对ERP（有效不应期）
易诱发早后除极
临床应用
广谱抗心律失常药
治疗各种室上性和室性心动过速，但不良反应重且多，不作为首选药
心房纤颤和心房扑动目前虽多采用电转律法，但奎尼丁仍可用于转律后防止复发
不良反应
腹泻，最常见，腹泻引起低血钾可加重奎尼丁所致尖端扭转型心动过速
血浆奎尼丁水平过高可引起“金鸡纳反应”，表现为头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视物模糊等症状
奎尼丁拮抗α受体，可使血管扩张、心肌收缩力减弱、血压下降
奎尼丁拮抗胆碱作用，可增加窦性频率、加快房室传导，治疗心房扑动时能加快心室率
因此，应先给予钙通道阻滞药、β肾上腺素受体阻断药或地高辛以减慢房室传导、降低心室率
Ⅰb类（利多卡因）
体内过程
首过消除明显，生物利用度低
药理作用
减小动作电位4相去极斜率，提高兴奋阈值，降低自律性
机制：阻滞钠通道的激活状态和失活状态
临床应用
治疗室性心律失常的首选药
Ⅰc类（普罗帕酮）
药理作用
降低自律性
减慢心房、心室和浦肯野纤维的传导
抑制钾通道，延长心肌细胞动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）
作用机制
明显阻滞钠通道开放态和失活态
弱的β肾上腺素受体拮抗作用
临床应用
维持室上性心动过速（包括心房颤动）的窦性心率
治疗室性心律失常
不良反应
消化道不良反应常见为恶心、呕吐、味觉改变等
心血管系统：折返性室性心动过速、CHF（慢性心力衰竭）加重、窦性心动过缓、支气管哮喘
Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药（普萘洛尔——心得安）
药理作用
降低窦房结、心房和浦肯野纤维自律性
减慢房室结传导
延长房室交界细胞的有效不应期
基本作用机制
阻断心脏β1受体
临床应用
主要治疗室上性心律失常
交感神经兴奋所致的窦性心失（首选）
治疗运动或情绪变动所致室性心率失常
不良反应
该药可引起窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、神经抑郁、记忆力减退等
并可诱发心力衰竭和哮喘
血脂异常及糖尿病患者慎用
Ⅲ类延长动作电位时程药（胺碘酮）
药理作用
降低窦房结、浦肯野纤维的自律性和传导性
明显延长心肌细胞APD和ERP
扩张冠状动脉、增加冠脉流量、降低心肌耗氧量
作用机制
阻滞K+通道；阻滞Na+、Ca 2+通道；阻断α、β受体
临床应用
广谱抗心律失常药
对心房扑动、心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速有效
不良反应
心血管抑制效应
窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长常见，尖端扭转型室性心动过速偶见
角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后可逐渐消失
甲状腺功能紊乱，抑制外周T4向T3转化
个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化
Ⅳ类钙通道阻滞药（维拉帕米）
药理作用
降低窦房结自律性，消除后除极
减慢房室结传导
延长窦房结、房室结的有效不应期
作用机制
对L型钙通道有阻滞效果，也抑制ⅠKr钾通道
临床应用
阵发性室上性心动过速的首选药
不良反应
静脉给药可引起血压下降、暂时窦性停搏
利尿药
概述
利尿药作用于肾脏，增加溶质和水的排出，产生利尿作用
临床上主要用于治疗心衰、肾衰竭、肾病综合征、肝硬化等各种原因引起的水肿；也可用于某些水肿性疾病，如高血压、肾结石、高钙血症等的治疗
分类
袢利尿药（高效能利尿药）
主要作用于髓袢升支粗段
呋塞米
噻嗪类及类噻嗪类利尿药（中效能利尿药）
主要作用于远曲小管近端
氢氯噻嗪
保钾利尿药（低效能利尿药）
主要作用于远曲小管远端和集合管
螺内酯、氨苯蝶啶
碳酸酐酶抑制药
主要作用于近曲小管
乙酰唑胺
渗透性利尿药（脱水药）
主要作用于髓袢及肾小管其他部位
甘露醇
利尿药作用的生理学基础
肾小球滤过
正常人每日原尿量可达180L，但排出的终尿仅为1~2L
原尿量取决于
肾血流量
有效滤过压
肾小管重吸收
近曲小管
原尿中约85%NaHCO3、40%NaCl、葡萄糖、氨基酸和其他所有可滤过的有机溶质通过近曲小管特定的转运系统被重吸收
60%的水被动重吸收以维持近曲小管液体渗透压的稳定
抑制碳酸酐酶活性。可减少Na+-H+交换，而产生排钠利尿作用，如碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺，利尿作用弱
髓袢降支细段
髓袢升支粗段髓质和皮质部
原尿中约35%的Na+在此段被重吸收
此段不通透水，因而该段在尿液稀释和浓缩机制中具有重要意义
髓袢利尿药选择性抑制该段NaCl的重吸收，降低肾的稀释功能及浓缩功能，排出大量等渗尿，利尿作用强大
远曲小管
滤液中约10%的NaCl在远曲小管被重吸收
相对不通透水，NaCl的重吸收进一步稀释了小管液
噻嗪类利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子而产生作用，降低尿液的稀释功能，产生中等程度的利尿作用
集合管
集合管重吸收原尿中2%~5%的NaCl，转运Na+和排出K+
醛固酮拮抗药螺内酯以及氨苯蝶啶等药物作用于此部位，又称保钾利尿药
目前常用利尿药主要是抑制肾小管对水、电解质的重吸收而发挥利尿作用
肾小管分泌
主动转运
常用利尿药
袢利尿药
主要作用部位在髓袢升支粗段，选择性地抑制NaCl的重吸收，对NaCl的重吸收具有强大的抑制能力，是目前最强效的利尿药
常用药物：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）和布美他尼
体内过程
药物能被迅速吸收，呋塞米在口服30分钟内，静注5分钟后生效，维持2~3小时
药理作用
利尿作用
由于K+重吸收减少，降低了K+的再循环导致管腔正电位，减小了Ca2+、Mg2+重吸收的驱动力，使他们的重吸收减少，排泄增加
对心力衰竭的患者，在其利尿作用发生前就能产生有效的血管扩张作用
增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布
临床应用
急性肺水肿和脑水肿
迅速扩张容量血管，使回心血量减少，在利尿作用发生之前即可缓解急性肺水肿
由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压增高，也有利于消除脑水肿
其他严重水肿
可治疗心、肝、肾性水肿等各类水肿。主要用于其他利尿药无效的严重水肿患者
急、慢性肾衰竭
急性肾衰竭时，袢利尿药可增加尿量，冲洗肾小管，减少肾小管的萎缩和坏死，但不能延缓肾衰竭的进程
治疗慢性肾衰竭，增加尿量
扩张肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过压
高钙血症
抑制Ca2+的重吸收，降低血钙
加速某些毒物的排泄
应用本类药物结合输液，可使尿量增加。主要用于某些经肾排泄的药物中毒的抢救，如长效巴比妥类、水杨酸类
不良反应
水与电解质紊乱
表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱性血，长期应用还可引起低镁血症
低血钾可增强强心苷对心脏的毒性，对肝硬化患者可能诱发肝性昏迷。故应注意及时补充钾盐或加服保钾利尿药
耳毒性
表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性。肾功能不全或同时使用其他耳毒性药物时较易发生耳毒性
与氨基糖苷类抗生素合用可以增强耳毒性
高尿酸血症
利尿后血容量降低、细胞外液容积减少、导致尿酸经近曲小管的重吸收增加，本类药和尿酸竞争有机酸分泌途径，导致尿酸排出减少
其他
引起恶心、呕吐，大剂量时尚出现胃肠出血。少数患者可发生白细胞、血小板减少。亦可发生过敏反应
噻嗪类及类噻嗪类
氢氯噻嗪、氯噻嗪；吲达帕胺、氯噻酮
体内过程
脂溶性较高，口服吸收快而不完全，口服后1~2小时起效，4~6小时血药浓度达高峰
药理作用
利尿作用
温和持久
抗利尿作用
能明显减少尿崩症患者的尿量，缓解口渴症状
降压作用
用药早期通过利尿、减少血容量而降压
长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用
临床应用
水肿
可用于各种原因引起的水肿
对轻、中度心源性水肿疗效较好
对肾性水肿的疗效与肾功能损害程度有关
肝性水肿在应用时要注意防止低血钾诱发肝性昏迷
高血压
是治疗高血压的基础药物之一
其他
用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症
用于高尿钙伴有肾结石者，抑制高尿钙引起的肾结石的形成
不良反应
电解质紊乱
如低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症、代谢性碱血症等，合用保钾利尿药可防治
高尿酸血症
痛风者慎用
代谢变化
导致高血糖、高脂血症
伴有糖尿病的水肿病人慎用
过敏反应
本类药物为磺胺类药物，与磺胺类有交叉过敏反应，可见皮疹、皮炎等
保钾利尿药
醛固酮受体拮抗药——螺内酯
螺内酯又称安体舒通
药理作用及机制
与醛固酮竞争胞浆中的盐皮质激素受体，影响醛固酮诱导蛋白产生，拮抗醛固酮的作用，产生排钠保钾的作用
另外，也能干扰细胞内醛固酮活性代谢物的形成，干扰醛固酮作用的充分发挥
临床应用
螺内酯的利尿作用弱，起效缓慢，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。对切除肾上腺的动物则无利尿作用
治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿
对肝硬化和肾病综合征水肿患者较为有效
充血性心力衰竭
通过排钠、利尿消除水肿，通过抑制心肌纤维化等多方面的作用而改善患者的状况
不良反应
久用可引起高血钾，尤其当肾功能不良时，故肾功能不全者禁用
还有性激素样副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障碍、妇女多毛症等，停药可消失
肾小管上皮细胞Na+通道抑制药——氨苯蝶啶
药理作用及机制
作用于远曲小管末端和集合管，通过阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收，抑制了K+分泌，从而产生排钠、利尿、保钾的作用
并非竞争性拮抗醛固酮，对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用
临床应用
常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿
不良反应
不良反应较少。长期服用可致高钾血症
碳酸酐酶抑制药——乙酰唑胺
药理作用及机制
弱利尿作用
抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO3-的重吸收，影响Na+-H+交换
减少房水和脑脊液的生成量以及pH
临床应用
治疗青光眼
减少房水的生成，降低眼压，对多种类型的青光眼有效
急性高山病
症状
无力、头晕、头痛和失眠
严重时出现肺水肿或脑水肿而危及生命
减少脑脊液的生成和降低脑脊液及脑组织的pH，减轻症状，改善机体功能
碱化尿液
纠正代谢性碱中毒
用于癫痫的辅助治疗
不良反应
过敏反应
代谢性酸中毒
尿结石
失钾
肾衰竭患者使用该类药物可引起蓄积而造成中枢神经系统毒性
渗透性利尿药——甘露醇
特点
静脉注射后不易通过毛细血管进入组织
易经肾小球滤过
不易被肾小管再吸收
临床主要用20%的高渗溶液静脉注射或静脉滴注
药理作用与临床应用
脱水作用
甘露醇是治疗脑水肿、降低颅内压安全而有效的首选药
利尿作用
用于预防急性肾衰竭
在少尿时，若及时应用甘露醇，通过脱水作用可减轻肾间质水肿
不良反应
少见，注射过快时引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视物模糊
慢性心功能不全者禁用，活动性颅内出血者禁用
抗高血压药
概述
高血压：收缩压/舒张压≥140/90mmHg
分类
原发性高血压、继发性高血压
治疗手段
血压的调节系统
交感神经-肾上腺素系统及肾素-血管紧张素系统（RAS）
血管舒缓肽-激肽-前列腺素系统、血管内皮松弛因子-收缩因子系统
抗高血压药
控制综合征，缓解并发症
非药物治疗
限制食盐摄入，少饮酒，控制体重
抗高血压药物分类
利尿药
氢氯噻嗪
交感神经抑制药
中枢性降压药
可乐定
神经节阻断药
樟磺咪芬
去甲肾上腺素能神经末梢阻断药
利血平
肾上腺素受体阻断药
普萘洛尔
肾素-血管紧张素系统抑制药
血管紧张素转化酶（ACE）抑制药
卡托普利
血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药
氯沙坦
肾素抑制药
阿利吉仑
钙通道阻滞药
硝苯地平
血管扩张药
肼屈嗪、硝普钠
常用抗高血压药物
利尿药——氢氯噻嗪
各类利尿药单用即有降压作用，并可增强其他降压药的作用
钙通道阻滞药
钙通道阻滞药通过减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，进而降低血压
硝苯地平
药理作用
作用于血管平滑肌细胞膜L型钙通道，通过抑制钙离子从细胞外进入细胞内，而使细胞内钙离子浓度降低，导致小动脉扩张，总外周血管阻力下降而降低血压
临床应用
对轻、中、重度高血压均有降压作用，亦适用于合并有心绞痛或肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症及恶性高血压患者
不良反应
常见颜面潮红、头痛、眩晕、恶心、便秘等
氨氯地平
口服吸收好，作用于硝苯地平相似，但降压作用较硝苯地平平缓，持续时间较硝苯地平显著延长
不良反应
心悸、头痛、面红、水肿等
β肾上腺素受体阻断药
普萘洛尔（心得安）
药理作用机制
减少心输出量、抑制肾素释放、在不同水平抑制交感神经系统活性、增加前列环素的合成
临床应用
用于各种程度的原发性高血压
对心输出量及肾素活性偏高者疗效较好，高血压伴有心绞痛、偏头痛、焦虑症等选用β受体阻断药较为合适
禁忌症
支气管哮喘
阿替洛尔
药理作用机制
对心脏的β1受体有较大的选择性，而对血管及支气管β2受体的影响较小
临床应用
口服用于治疗各种程度高血压及高血压伴阻塞性肺疾病
拉贝洛尔
药理作用机制
在阻断β受体的同时也阻断α受体。其中阻断β1和β2受体的作用强度相似，对α1受体作用较弱，对α2受体则无作用
临床应用
适用于各种程度的高血压及高血压急症、妊娠期高血压、嗜铬细胞瘤、麻醉或手术时高血压
不良反应
大剂量可致直立性低血压
ACE抑制药——卡托普利
药理作用
轻至中等强度的降压作用，可降低外周阻力，增加肾血流量，不伴反射性心率加快
临床应用
适用于各型高血压，尤其适用于合并有糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死的高血压患者，可明显改善生活质量且无耐受性，连续用药疗效不会下降，且停药不反跳
与利尿药合用于重型或顽固性高血压疗效较好
不良反应
高钾血症、咳嗽、皮疹、味觉和嗅觉丧失、脱发
大剂量导致低血压
AT1受体阻断药——氯沙坦
药理作用机制
与AT1受体选择性地结合，对抗AngⅡ的绝大多数药理作用，从而产生降压作用
临床应用
可用于各型高血压，尤其是伴高肾素型高血压和ACEI不耐受
不良反应
副反应小，大剂量导致直立性低血压和心动过速
其他抗高血压药物
中枢性降压药——可乐定
药理作用
降压作用（中等偏强），并可抑制胃肠分泌及运动，对中枢神经系统有明显的抑制作用
镇痛作用
临床应用
适用于治疗中度高血压，常用于其他药无效时。不影响肾血流量和肾小球滤过率，可用于高血压的长期治疗
口服也用于预防偏头痛或作为治疗吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药，还可用于戒烟
溶液剂滴眼用于治疗开角型青光眼
不良反应
常见不良反应是口干和便秘
有嗜睡、抑郁、眩晕、血管性水肿、腮腺肿痛、恶心、心动过缓、食欲缺乏等
有停药反跳现象
血管平滑肌扩张药
肼屈嗪
药理作用
主要扩张小动脉，对容量血管无明显作用，由于小动脉扩张，外周阻力下降而降低血压
临床应用
适用于中重度高血压
不良反应
心悸、心绞痛
长期治疗导致红斑狼疮综合征
硝普钠（NO供体药）
体内过程
口服不吸收，静脉滴注给药起效快
药理作用
可直接松弛小动脉和静脉平滑肌，能在血管平滑肌内代谢产生具有强大的舒张血管平滑肌作用的NO
一般不降低冠脉血流、肾血流及肾小球滤过率
临床应用
适用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压
用于高血压合并心力衰竭或嗜铬细胞瘤发作引起的高血压
不良反应
静脉滴注时出现恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、发热等
大剂量或连续使用，可引起血浆氰化物或硫氰化物浓度升高而中毒，可导致甲状腺功能减退
神经节阻断药——樟磺咪芬、美卡拉明
药理作用
阻断交感神经节，产生强大而迅速的降压作用
临床应用
副作用较多，降压作用过强过快，现已仅限用于一些特殊情况：高血压危象、主动脉夹层动脉瘤、外科手术中的控制性低血压
α1肾上腺素受体阻断药——哌唑嗪
药理作用
降低动脉血管阻力，增加静脉容量，增加血浆肾素活性，不易引起反射性心率增加
改善脂质代谢，增加高密度脂蛋白，减少冠状动脉疾病
临床应用
各种程度的高血压治疗
充血性心力衰竭
不良反应
首剂现象（低血压）
去甲肾上腺素能神经末梢阻断药——利血平、胍乙啶
机制
去甲肾上腺素能神经末梢阻断药主要通过影响儿茶酚胺的储存及释放产生降压作用
药理作用
利血平作用较弱
口服给药后轻度、缓慢和持续疗效
静脉注射后药效强，迅速
不良反应
导致抑郁症
钾通道开放药——米诺地尔、尼可地尔
使钾通道开放，钾外流增多，细胞膜超极化，膜兴奋性降低，Ca2+内流减少，血管平滑肌舒张，血压下降
血管扩张作用具有选择性，见于冠状动脉、胃肠道血管和脑血管，而不扩张肾和皮肤血管
临床应用
主要用于治疗轻中度高血压
高血压药物治疗的新概念
有效治疗与终身治疗
保护靶器官
平稳降压
联合用药
治疗心力衰竭的药物
概述
心力衰竭（HF）是由各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征
HF的分类
收缩性心力衰竭
心肌收缩力下降，心排量不能满足机体代谢的需要，导致器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和肺循环淤血的表现
绝大多数情况
舒张性心力衰竭
心肌收缩力尚可维持正常心排血量，但由于异常增高的左心室充盈压，导致肺静脉回流受阻，肺循环淤血
少数情况
心力衰竭时通常伴有体循环和肺循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭（CHF）
心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类
心力衰竭的病理生理学
心力衰竭时心肌功能及结构变化
心肌功能变化
心衰时出现收缩和舒张功能障碍，心输出量减少，组织器官灌流不足，体循环和肺循环淤血。心肌收缩力减弱，心率加快，心脏前、后负荷增加，心肌耗氧量增加
心脏结构变化
心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡
心肌细胞外基质（ECM）堆积，胶原量增加，心肌组织纤维化等
心肌组织发生重构，表现为心肌肥厚、心腔扩大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍
心力衰竭时神经内分泌变化
交感神经系统激活
交感神经系统活性反射性增高，长期的作用可使心肌后负荷及耗氧量增加，促进心肌肥厚，诱发心律失常甚至死亡
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活
使全身小动脉剧烈收缩，促进肾上腺皮质激素释放醛固酮而致水钠潴留，增加心脏的负荷而加重心力衰竭，并引起心肌肥厚、心室重构
其他
精氨酸加压素（AVP）、内皮素（ET）、肿瘤坏死因子（TNF-α）增多
心力衰竭时心肌肾上腺素β受体信号转变的变化
心力衰竭时最早且最常出现的变化是交感神经系统的激活，交感神经长期激活可致心肌β受体信号转导发生变化，可出现β1受体下调（β1受体密度降低，数目减少，减轻去甲肾上腺素对心肌的损害）
治疗心力衰竭药物的分类
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
ACE抑制药
卡托普利
AT1阻断药
氯沙坦
醛固酮拮抗药
螺内酯
利尿药
氢氯噻嗪、呋塞米
β肾上腺素受体阻断药
美托洛尔、卡维地洛
正性肌力药
强心苷类药
地高辛
非苷类正性肌力药
米力农、维司力农
扩血管药
硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪
钙增敏药及钙通道阻滞药
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
ACE抑制药——卡托普利
治疗CHF的作用机制
降低外周血管阻力，降低心脏后负荷
使血液及组织中AngⅡ含量降低
抑制缓激肽的降解，发挥扩血管、降低心脏后负荷作用
减少醛固酮生成
减轻水钠潴留，降低心脏前负荷
抑制心肌及血管重构
AngⅡ及醛固酮是促进心肌细胞增生、胶原含量增加、心肌间质纤维化，导致心肌及血管重构的主要因素
ACE阻断药即可减少AngⅡ及醛固酮的形成，防止和逆转心肌与血管重构，改善心功能
对血流动力学的影响
降低全身血管阻力，增加心输出量，并能降低左室充盈压、左室舒张末压，降低室壁张力，改善心脏的舒张功能，降低肾血管阻力，增加肾血流量
降低交感神经活性
AngⅡ通过作用于AT1受体促进去甲肾上腺素释放，并可促使交感神经节的神经传递功能，ACE抑制药可通过减少AngⅡ发挥其抗交感作用
临床应用
消除或缓解CHF症状，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚、降低病死率，已作为治疗CHF的一线药物广泛应用于临床
AT1阻断药——氯沙坦、厄贝沙坦
直接阻断AngⅡ与其受体结合，其作用于ACE抑制药相似，但更完全，对ACE和糜酶产生的AngⅡ均有拮抗作用。
不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品
抗醛固酮药——螺内酯
醛固酮除了保钠排钾外，尚有明显的促生长作用，引起心房、心室、大血管的重构，加速心衰恶化，还可阻止心肌摄取NE，使NE游离浓度增加而诱发冠状动脉痉挛和心律失常
螺内酯可明显降低CHF病死率，改善血流动力学和临床症状，单用螺内酯仅发挥较弱的作用，与ACE抑制药合用效果更佳
利尿药
作用
利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用，目前仍作为乙酰药物广泛用于各种心力衰竭的治疗
单独应用噻嗪类利尿药
轻度CHF
袢利尿药或噻嗪类与保钾利尿药合用
中、重度CHF
静脉注射袢利尿药呋塞米
严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身水肿者
β肾上腺素受体阻断药——美托洛尔、卡维地洛
目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规药物
治疗CHF的作用机制
拮抗交感活性
阻断心脏β1受体，减慢心率，降低心肌耗氧量
防止过量儿茶酚胺所致的心脏毒性和大量Ca2+内流，避免心肌细胞坏死
改善心肌重构
减少肾素释放，抑制RAAS，防止高浓度AngⅡ对心脏的损害
上调心肌β受体的数量，恢复信号转导能力
改善β受体对儿茶酚胺的敏感性
卡维地洛兼有阻断α1受体，抗氧化等作用
抗心律失常与抗心肌缺血作用
临床应用
扩张型心肌病及缺血性CHF
应用时宜从小剂量开始，并与强心苷合并应用，以消除其负性肌力作用
注意事项
对严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用
正性肌力药物
强心苷类——地高辛
脂溶性
洋地黄毒苷＞地高辛＞毒毛花苷K
体内过程
吸收
吸收率取决于甾核上极性集团的数目，如羟基的多少
分布
地高辛的特点——分布在左室和传导系统，胎儿的血浓度几乎与母体相同，分布在乳汁中
代谢
洋地黄毒苷主要在肝脏代谢，地高辛在肝脏代谢较少，毒K代谢最少
排泄
洋地黄毒苷以代谢产物经肾排泄，有肠肝循环；地高辛60%~80%以原型经肾排泄；毒K以原型经肾排泄
药理作用及机制
对心脏的作用
正性肌力作用
显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量
特点
加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，因此舒张期相对延长
加强衰竭心肌收缩力，增加心输出量的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低
减慢心率作用（负性频率）
应用强心苷后心搏出量增加，反射性地兴奋迷走神经，抑制窦房结，使心率减慢，还能增加心肌对迷走神经的敏感性
对传导组织和心肌电生理特性的影响
窦房结
↓
心房
↑
↓
房室结
↓
浦肯野纤维
↑
↓
↓
对神经和内分泌系统的作用
中毒剂量的强心苷可兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐
兴奋交感神经中枢，引起快速型心律失常
强心苷的减慢心率和抑制房室传导作用也与其兴奋脑干副交感神经中枢有关
利尿作用
强心苷对心功能不全患者有明显的利尿作用
心功能改善后增加了肾血流量和肾小球的滤过功能
抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用
对血管的作用
强心苷能直接收缩血管平滑肌，使外周阻力上升，但CHF患者用药后，因交感神经活性降低的作用超过直接收缩血管的效应，因此血管阻力下降、心排血量增加
临床应用
治疗心力衰竭
对心房纤颤伴心室率快的心力衰竭疗效最佳
对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压心脏病所导致的心功能不全疗效较好
对肺源性心脏病、活动性心肌炎或严重心肌损伤疗效较差，且容易发生中毒
对扩张型心肌病，心肌肥厚、舒张性心力衰竭者不应选用强心苷，而应首选β受体阻断药、ACE抑制药
治疗某些心律失常
心房纤颤
强心苷主要是通过兴奋迷走神经或对房室结的直接作用减慢房室传导、增加房室结中隐匿性传导、减慢心室率、增加心排血量，从而改善循环障碍，但对多数患者并不能终止心房纤颤
心房扑动
强心苷是治疗心房扑动最常用的药物，它可不均一地缩短心房的有效不应期，使扑动变为颤动，再发挥抗房颤的作用
阵发性室上性心动过速
强心苷可增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性而终止阵发性室性心动过速的发作
不良反应及防治
心脏反应
最严重，最危险的不良反应
快速型心律失常
强心苷中毒最多见和最早见的是室性期前收缩，也可发生二联律、三联律及心动过速，甚至发生室颤
房室传导阻滞
窦性心动过缓
因抑制窦房结、降低其自律性而发生窦性心动过缓
防治
氯化钾是治疗强心苷中毒所致的快速心律失常的有效药物
苯妥英钠不仅有抗心律失常作用，还能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶的结合，从而减轻或阻止毒性的发生和发展
利多卡因可用于治疗强心苷中毒所引起的室性心动过速和心室纤颤
对强心苷中毒所引起的心动过缓和房室传导阻滞等缓慢型心律失常，不宜补钾，可用M受体阻断药阿托品治疗
应用地高辛抗体治疗严重危及生命的地高辛中毒
胃肠道反应
最常见的早期中毒症状，剧烈呕吐可导致失钾而加重强心苷中毒，所以应注意补钾或考虑停药
中枢神经系统反应
主要表现有眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等症状及视觉障碍，如黄视、绿视症及视物模糊等。
视觉异常通常是强心苷中毒的先兆，可作为停药的指征
用药方法
全效量
速给法
病情紧急，且两周未用过强心苷
缓给法
病情较轻，且两周未用过强行苷
每日维持量法
地高辛 0.25mg/天，6~7天达稳态血药浓度
特点：毒性反应低，不适用于急症
非苷类正性肌力药
儿茶酚胺类
β受体激动药主要用于强心苷反应不佳或禁忌症，更适用于伴有心率减慢或传导阻滞的患者
多巴酚丁胺
激动β1受体——心排出量↑
激动β2受体——心脏后负荷↓
异布帕明
激动D1、D2、β和α1受体，能加强心肌收缩性，减低外周血管阻力，增加心排血量，有显著的利尿、改善肾功能的作用
磷酸二酯酶抑制药
抑制磷酸二酯酶Ⅲ（PDEⅢ）→cAMP增多→正性肌力作用和扩血管→外周阻力下降→心输出量增加
用于心衰时短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者
氨力农、米力农、维司力农
具有正性肌力作用和扩血管作用。抑制PDEⅢ激活Na+通道，抑制K+通道，延长APD
扩血管药
机制
扩张静脉，使静脉回心血量减少，降低心脏的前负荷，进而降低肺楔压、左心室舒张压等，缓解肺部淤血症状
扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏的后负荷，增加心输出量，增加动脉供血，缓解组织缺血症状
硝酸酯类
扩张静脉
肼屈嗪
扩张小动脉
硝普钠
扩张小静脉和小动脉
口服无效，静脉滴注后2~5分钟见效，故可快速控制危急的CHF
哌唑嗪
扩张动、静脉
调血脂药与抗动脉粥样硬化药
动脉粥样硬化（AS）是遗传与环境因素共同作用的慢性炎症过程，主要累及大动脉及中动脉
调血脂药
脂蛋白
乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白VLDL、中间密度脂蛋白IDL
潜在促炎作用
低密度脂蛋白LDL
高密度脂蛋白HDL
潜在抗炎作用
主要降低TC（总胆固醇）和LDL的药物
他汀类
又称羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药
机制：抑制HMG-CoA还原酶
洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀
体内过程
口服吸收较好，有较高的首过效应，大部分由肝脏代谢，经胆汁由肠道排出，少部分由肾排出
药理作用
调血脂作用
抑制HMG-CoA还原酶→降低TC
肝细胞表面LDL受体合成增加或活性增强→LDL清除量增加→降低血浆LDL水平
对血管平滑肌的作用
抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移
减少胶原纤维合成
临床应用
调节血脂
高脂蛋白血症，尤其是LDL升高
不良反应
大剂量应用时患者偶可出现胃肠反应、皮肤潮红、头痛失眠等暂时性反应
偶见无症状性转氨酶升高
胆固醇吸收抑制剂
胆汁酸结合树脂（胆酸螯合剂）
考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）
药理作用
阴离子交换树脂，吸附肠道内胆汁酸
阻断胆汁酸的肠肝循环
肝内胆固醇转化为胆汁酸
降低TC和LDL
临床应用
高脂蛋白血症，伴TC和LDL升高
不良反应
常见便秘、腹胀、嗳气和食欲减退等胃肠道症状
脂溶性维生素和叶酸吸收减少
高氯酸血症
主要降低TG（甘油三酯）及VLDL
贝特类（苯氧芳酸类）
吉非贝特、苯扎贝特、非诺贝特
药理作用
降低血浆TG、VLDL-C、TC、LDL-C；升高HDL-C
非调脂作用有抗凝血、抗血栓和抗炎作用等
临床应用
主要用于以TG或VLDL升高为主的原发性高脂血症
不良反应
消化道反应，如食欲缺乏、恶心、腹胀等
肝损伤
烟酸
属B族维生素
药理作用
VLDL的合成和释放减少，LDL来源也减少
升高HDL
抑制TXA2的生成，增加PGI2的生成
临床应用
属广谱调血脂药，适用于除Ⅰ型以外的所有类型高脂血症
不良反应
最常见为皮肤潮红及瘙痒等
刺激胃黏膜、加重或引起消化道溃疡
大剂量增加血糖和尿酸
抗氧化剂
氧自由基直接损伤血管内皮，氧化LDL形成ox-LDL，加重血管内皮损伤，促进泡沫细胞形成，最终诱导AS
普罗布考
药理作用
抗氧化作用
能抑制ox-LDL的生成及其引起的一系列病变过程
调血脂作用
使血浆通常TC和LDL-C下降，而HDL-C及Apo A Ⅰ（载脂蛋白A）同时明显下降，对血浆TG和VLDL一般无影响
与他汀类或胆汁酸结合树脂配伍使用，可增强调血脂作用
对动脉粥样硬化病变的影响
较长期应用可使冠心病发病率降低，已形成的动脉粥样硬化病变停止发展或消退，黄色瘤明显缩小或消除
临床应用
用于各型高胆固醇血症
不良反应
胃肠道反应为主，肝功能异常、高尿酸血症、高血糖、血小板减少
严重不良反应为Q-T间期延长
抗心绞痛药
概述
心绞痛
概念
心绞痛是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征
临床表现
阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放射
各种原因引起的冠状动脉粥样硬化和冠状动脉痉挛，以及心肌肥大和心肌病等是心肌缺血和缺氧的主要原因
分类
劳累型心绞痛
由劳累、情绪波动或其他增加心肌耗氧量的因素所诱发，与耗氧量有关
可分为稳定型心绞痛、初发型心绞痛及恶化型心绞痛
自发性心绞痛
与心肌耗氧量无明显关系，不易被硝酸甘油缓解
混合型心绞痛
在心肌耗氧量增加或无明显增加时都可能发生
常用的抗心绞痛药物
硝酸酯类——硝酸甘油
药理作用
降低心肌耗氧量
显著舒张静脉和动脉，降低前负荷和后负荷，进而降低心肌耗氧量
大剂量因降压反射使心率加快
扩张冠脉血管，增加缺血区血液灌注
选择性扩张较大的输送血管及侧支血管
非缺血区阻力比缺血区大，用药后血液将顺压力差从输送血管经侧支血管流向缺血区，从而增加缺血区的血液供应
降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性
硝酸甘油扩张静脉血管，减少回心血量，降低心室内压；扩展动脉血管，降低心室壁张力，从而增加了心外膜向心内膜的有效灌注压，有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区
保护缺血的心肌细胞，减轻缺血性损伤
硝酸甘油释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽等物质的生成与释放，这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用
临床应用
舌下含服硝酸甘油能迅速缓解各类型心绞痛
稳定型
扩血管→心脏负荷降低→心肌耗氧量降低→促进血液重分布
变异型
扩张粗大及侧支冠脉，尤其解除冠脉痉挛作用，使冠脉供血增加
急性心肌梗死
降低心肌耗氧量，改善缺血区供血
不良反应
继发于血管舒张
眼、脑血管舒张：眼内压、颅内压↑，头痛，青光眼、颅内压高者禁用
体位性低血压和晕厥：头低卧位
反射性心率加快：合用β受体阻断药
高铁血红蛋白症
耐受性
持续应用2~3周出现，停药1~2周消失。宜间歇用药
“血管耐受”
血管平滑肌细胞使硝酸甘油转变成NO发生障碍
“伪耐受”
可能与硝酸酯类使血管内压力迅速下降，机体通过代偿，增强交感活性，释放NE，激活肾素-血管紧张素系统，使钠、水潴留，血容量及体重增加
β肾上腺素受体阻断药
普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔
抗心绞痛作用
降低心肌耗氧量
心肌收缩力减弱+心率减慢→减少心肌耗氧量
改善心肌缺血区供血
心率减慢，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区，增加缺血区的侧支循环和血液灌注量
其他
抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸的含量
改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用而改善糖代谢和减少耗氧
促进氧合血红蛋白结合氧的解离而增加组织供血
临床应用
用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有心律失常及高血压者尤为适用
对心肌梗死也有效，能缩小梗死区范围，但因抑制心肌收缩力，应慎用
药物合用
普萘洛尔与硝酸异山梨醇酯合用，两药能协同降低耗氧量，同时β受体阻断药能对抗硝酸酯类引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强，硝酸酯类可缩小β受体组弹药所致的心室前负荷增大和心室射血时间延长，二药合用可互相取长补短，合用时用量减少，副作用也相应减少
钙通道阻滞药
抗心绞痛作用及机制
降低心肌耗氧量
钙通道阻滞药能使心肌收缩力减弱，心率减慢，血管平滑肌松弛，血管扩张，血压下降，心脏负荷减轻，从而使心肌耗氧量减少
舒张冠状动脉血管
对冠脉中较大的输送血管及阻力小的血管均有扩张作用，特别是对处于痉挛状态的血管有显著的解除痉挛作用，从而增加缺血区的血液灌注
增加侧支循环，改善缺血区的供血和供氧
保护缺血心肌细胞
Ca2+通道阻滞药通过抑制外钙内流，减轻缺血心肌细胞的Ca2+超载而保护心肌细胞，对急性心肌梗死者，能缩小梗死范围
抑制血小板聚集
钙通道阻滞药阻滞Ca2+内流，降低血小板内Ca2+浓度，可抑制血小板聚集
临床应用
常用于抗心绞痛
由于钙通道阻滞药有显著解除冠状动脉痉挛作用，因此对变异型心绞痛疗效显著，对稳定型心绞痛及急性心肌梗死等也有效
促进侧支循环，缩小梗死范围
钙通道阻滞药治疗心绞痛与β受体阻断药有许多相似之处，但相比之下有以下优点
钙通道阻滞药因有松弛支气管平滑肌作用，故更适合心肌缺血伴支气管哮喘者
钙通道阻滞药有强大的扩张冠脉作用，变异型心绞痛是最佳适应症
钙通道阻滞药抑制心肌作用较弱，特别是硝苯地平还具有较强的扩张外周血管，降低外周阻力作用且血压下降后反射性加强心肌收缩力，可部分抵消对心肌的抑制作用，因而较少诱发心力衰竭
心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者禁用β受体阻断药，而钙通道阻滞药因扩张外周血管，恰好适用于此类患者的治疗
高血压伴其他疾病用药
消化性溃疡
可乐定 【禁用利血平】
精神抑郁者
【禁用利血平】
心衰、心脏扩张
【禁用普萘洛尔、肼苯哒嗪】
肾功能不全
卡托普利、哌唑嗪、硝苯地平
支气管哮喘
【禁用普萘洛尔】
糖尿病或痛风
【禁用氢氯噻嗪】
冠心病或心绞痛
普萘洛尔、硝苯地平
心律失常
普萘洛尔