心律失常思维导图

下图讲述了房室结折返性心动过速，包括房室交界区的解剖、导管消融治疗、AVNRT的电生理机制等，希望对你有所帮助！

房室结折返性心动过速的电生理特点及导管消融治疗

• 电生理检查的内容和步骤
  • 再找相关资料
• AVNRT鉴别诊断
  • 与房室旁路所致的顺向行AVRT鉴别
    • 顺向行AVRT:房室结前传，旁路逆传
    • 第一种方法：心动过速时VA传导时间＜50ms，可以排除AVRT
      • 原因在于顺向型传导时：心室逆传回心房的时间至少＞50ms 而在大多数AVNRT中，心室并不在折返环内，VA间期＜50ms
    • 第二种方法：希氏术不应期内引入心室刺激，用一个晚发的早搏来判断心室是否是折返环的一部分。
      • RS2刺激后，1，在没有逆向激动希氏术前，心房激动时间提前证明旁路存在。 2.如果该刺激提前心室激动时间≥30ms，而不能改变心房激动的时间和激动顺序，可排除旁路存在可能。 3.心室起搏部位选择最好在：右心室间隔的后基底部。
  • 与房速相鉴别
    • 第一种方法：心动过速时应用早发的心室期前刺激
      • 明显提前心房逆传激动时间但不改变逆传激动顺序，可排除房速
    • 第二种方法：心动过速时，一个或多个室性期前收缩激动提前希氏束激动60ms以上而不改变心房激动时间，则支持房速诊断。？
    • 第三种方法：心动过速时能够拖带心动过速且室房逆传顺序与心动过速时相同，一般情况下可以排除房速。停止刺激后出现A-A-V，诊断房速，停止刺激后A-V-A，则是AVNRT或AVRT。
    • 第四种方法：静推ATP鉴别，当静脉推注腺苷后，出现一段时间的完全性房室传导阻滞（2-3跳以上）而不改变心房激动的时间和顺序，则强烈支持房速的诊断。
• 导管消融治疗
  • 慢快型导管消融
    • 选择性改良房室结慢径
      • 影像法
        • 移动消融法
          • 左前或右前斜位下
          • 连续放电的方法在Koch三角下，中半部位弧线型消融。
          • 每当出现交界区心律时，消融导管停止移动，在此处放电直至交界区心率消失
          • 线性消融后直至AVNRT不再诱发
        • 中位法
          • 右前斜30°，
          • 操纵导管记录到最大希氏束电位，
          • 然后缓慢下弯，同时顺钟向旋转，直至希氏束电位消失，且A/V＜1.0
      • 电解剖法
        • 采用右前斜，横位心，可以加10°左右的足位
        • 消融导管先越过三尖瓣，然后逐渐后撤至记录到希氏束电位，再将顶端电极轻轻弯向下后方，同时轻轻后撤导管并轻度顺钟向旋转导管，使导管紧贴三尖瓣环，在冠状窦口的水平沿三尖瓣环仔细标测，靶点A/V＜1.0，尽可能发现特征性消融电位。
      • 射频功率和放电方法
        • 温控消融：预设温度55-60℃，最高功率：40-50w，放电60s，直至出现交界去心律并逐渐减少
      • 消融时机
        • 保持电极位置稳定
        • 交界区心律出现频率
          • 提示消融部位临近快径或希氏束，易发生房室传导阻滞，应当立即停止，并在偏低的部位继续标测和消融。
        • 房室传导阻滞或延长
          • 交界区心律时，VA间期明显延长或A波脱落，应当立即停止放电
        • PR,AH间期延长：应立即停止放电
      • 消融终点
        • 1：1慢径前传消失，和房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT
        • 1;1前传消失但房室结前传跳跃现象未消失，伴或不伴有心房回波1个，但静滴异丙肾上腺素不能诱发
        • 消融后出现持续性一度或一度以上房室传导阻滞。
    • 特殊情况下的AVNRT消融
      • 窦性心律下存在一度房室传导阻滞的患者中，慢径消融时安全有效的，但快径消融失败后产生一度房室传导阻滞伴AVNRT的患者，进一步消融慢径有较高的完全性房室传导阻滞的发生率
      • 快径逆传不良时消融：以较短的周长起搏心房，在保持快径1：1的房室传导时放电
      • 儿童AVNRT：与正常结构较近，采用小功率，随时注意导管和心电图变化。
      • 心动过速不能诱发时的处理：高浓度异丙肾上腺素，
    • 选择性改良房室结快径：因复发率高，出现房室传导阻滞可能性大已经少用。
  • 慢慢型导管消融
    • 一条慢径作为前传支，另外一条慢径为逆传支
    • 首选消融前传慢径？
  • 快慢型导管消融
    • 消融位点在慢径逆传心房部位在三尖瓣环和CS口之间
  • 和慢径路消融有关的房室传导阻滞
    • 放电部位与房室结和希氏束的邻近性
    • 放电时交界区心律过快或交界区心律伴有房室传导阻滞
    • 放电时或消融后房室前传功能减弱
    • 放电次数过多导致组织损伤范围广泛
• 不同类型的AVNRT的消融策略
  • 慢快型
    • 慢径前传，快径逆传
    • 消融房室结右侧后延伸
  • 左侧慢快型
    • 均有在右侧慢径消融失败病史
    • 消融房室结左侧后延伸
  • 慢慢型
    • 慢快型的变异型
    • 消融右侧后延伸
  • 快慢型
    • 冠状窦口内或冠状窦口左侧后延伸
• AVNRT的电生理机制
  • 当以每次周长递减10ms刺激心房时，AH间期延长≥50ms定义为房室结双径路。
  • 三种表现
    • 随着A1A2的逐步缩短，房室传导时间逐渐延长，但当A1A2在某一点缩短10ms，房室传导时间可突然显著延长＞50ms。统称为房室结
    • 随着A1A2的逐步缩短，房室传导时间逐渐延长，但房室传导并不显示跳跃现象且AH间期多＜200-220ms。称为不显现房室结现象
    • 随着A1A2的逐步缩短，房室传导时间逐渐延长，AH间期多明显＞200ms
• 房室交界区的解剖
  • 房室结是心房和心室之间的唯一的电学通路
  • 解剖基础：Koch三角：前上方Todaro腱，后方的冠状静脉窦口，下方的三尖瓣隔瓣附着缘
  • 心房和房室结的连接通过房室结的快径和慢径？
    • 逆向通过房室结快径时
      • 最早激动位于Koch三角顶部，希氏束附近
    • 逆向通过房室结慢径时
      • 最早激动位于冠状窦口附近
        • 左侧后延伸
          • Todaro腱附近
        • 右侧后延伸
          • 三尖瓣环和CS之间