肝硬化

考研内科肝硬化知识总结，包括肝硬化的病因、临床表现、并发症、诊断公式、辅助检查和治疗的相关内容。

肝硬化

• 病因
  • （1） 病毒性肝炎（乙肝最常见，丙肝次之）
    • 甲、戊不会！!
    • 肝脏明显缩小的肝硬化类型
  • （2） 慢性酒精中毒（欧美最常见）
  • （3） 胆汁淤积→胆汁性肝硬化
  • （4） 循环障碍→淤血性肝硬化
  • （5） 寄生虫感染
    • 血吸虫
    • 华支睾吸虫
  • （6） 遗传代谢疾病
  • （7） 其他
    • 脂肪性肝病，免疫疾病，药物，化学毒物等
  • （8） 原因不明
    • →隐源性肝硬化(5~10%)
• 临床表现
  • 代偿期
    • 症状：无/轻，腹部不适，乏力，纳差等
    • 体征
      • 肝的大小
      • 无论早晚期均脾大
  • 失代偿期
    • 症状/体征明显
      • 肝功能减退表现
        • 出血
          • 血管壁：Cap脆性↑
          • 血小板：脾亢→plt（数量）↓
            • 血小板功能减退↓（粘附，聚集，收缩，释放，吸附）：尿毒症
          • 凝血因子：合成↓（主要原因）
        • 夜盲
          • 肝细胞↓→vitA↓→视杆细胞中视紫红质↓→夜盲
        • 蜘蛛痣
          • 雌激素↑→末梢血管扩张
          • 部位：上腔静脉引流区（头，面，颈，上肢，上胸部）
            • 创伤性窒息出血也在此处
        • 黄疸
          • 血中胆红素↑（属于肝细胞性黄疸）
        • 雌激素↑
          • 雄激素↓
          • 肝细胞灭活↓（雄激素↓）
            • 乳房发育
            • 体毛稀疏
            • 末梢血管扩张→蜘蛛痣
        • 肝病面容
          • 面色黑黄↓，晦暗无光（MSH（促黑素）↑，黑色素↑）
        • 肝掌
        • 出夜治黄，小姐姐多，黑丝多
          • 出：出血
          • 夜：夜盲
          • 治：蜘蛛痣
          • 黄：黄疸
          • 小姐姐：雌激素
          • 黑：促黑素，黑色素
      • 门静脉高压
        • • 大S成婚门槛高
            • “大”：脾大（脾亢）→三系（RBC，WBC，plt↓）
              • 较早出现体征
              • 慢性淤血导致脾大，大量呕血后脾变小
            • “S”：腹水（腹腔积液）（最突岀表现）
              • 1. 门静脉高压→胃肠道Cap血压（静水压）↑
              • 2. 血浆胶体渗透压↓（肝功能减退→白蛋白↓）
              • 3. 与醛固酮有关
                • 有效血容量↓→肾血流量↓→RASS系统激活→醛固酮↑→保钠保水
                • 肝细胞灭活醛固酮↓→醛固酮↑→保钠保水
              • 4. 压迫
                • • 肝血窦压力↑→肝淋巴液↑→漏入腹腔
                  • 压迫小叶下静脉（干扰项：肝静脉×）
            • “成”：侧支循环形成（最特异表现）
              • 1. 食管－胃底静脉丛曲张（蚯蚓状）→破裂出血→上消化道出血
                • 肝硬化最常见的并发症：上消化道出血
                • 上消化道出血最常见原因为溃疡，肝硬化为次常见原因（20~25%）
              • 2. 脐周静脉丛曲张=腹壁静脉曲张
                • 脐上往上，脐下往下→水母头，海蛇头样
                  • 上上下下
                    • 上上下上：下腔静脉阻塞（都上）
                    • 上下下下：上腔静脉阻塞（都下）
                • 听诊：静脉“营营音”
                • 诊断门静脉高压症最有价值体征
              • 3. 直肠静脉丛曲张
                • →痔疮→出血
  • 肝源性水肿
    • 水肿
      • 凹陷性水肿
        • 从上到下
          • 肾源性
            • 肾炎性水肿（滤过率↓→憋出来的）
              • 颜面部开始，凹陷不明显，血压常可↑
            • 肾病性水肿（大量蛋白尿→漏出来的）
              • 下肢开始，凹陷性水肿，无高血压
        • 从下到上
          • 1. 心源性
            • 肝颈静脉回流征（+）
          • 2. 肝源性
            • 从踝部开始
          • 3. 营养不良性
          • 4. 特发性
      • 非凹陷性水肿=黏液性水肿
        • 眶周、胫前
          • 淋巴回流受阻
          • 甲亢
• 并发症
  • 1||| 上消化道出血（最常见）
    • 原因
      • 食管胃底静脉曲张破裂
      • 消化性溃疡
      • 门静脉高压型胃肠病
    • 诊断公式
      • 慢性乙肝（HsAg阳性）或肝硬化史+大量呕血
  • 2||| 肝性脑病（最严重并发症，最常见死因）
    • 病因
      • HBV/HCV→病毒性肝炎→肝硬化→原发性肝癌
    • 诱因
      • 1. 镇静催眠药
        • 苯二氮卓类(安定，地西泮)
        • 阿片类（吗啡）
        • 巴比妥类
      • 2. 便秘
      • 3. 感染
      • 4. 高蛋白饮食
      • 5. 尿毒症
      • 6. 消化道出血（呕血，黑便）
      • 7. 严重腹泻，放腹水→有效血容量↓→脑供血/肾供血↓
      • 8. 低钾性碱中毒
        • 喜酸怕碱！
          • →首选弱酸性醋酸灌肠（不宜用碱性液体（如肥皂水））
    • 发病机制
      • 氨中毒学说
        • 消化道
          • • NH3有毒→入血→大脑→三羧酸循环（能量代谢障碍）→肝性脑病
            • NH4+无毒→肠腔/肾小管→排出体外
      • 假性神经递质学说
        • 芳香族氨基酸
    • 临床表现，分期
      • 0期（潜伏期）
        • 又称：轻微肝性脑病/隐性肝性脑病/亚临床肝性脑病/早期肝性脑病
        • 无临表
        • 心理智能测试障碍
      • 1期（前驱期）
        • 轻度性格/行为异常
      • 2期（昏迷前期）
        • 力障碍
          • 计算力障碍
          • 定向力障碍
        • 意识错乱
      • 3期（昏睡期）
        • 能唤醒
        • 精神错乱
      • 4期（昏迷期）
        • 不能唤醒
      • 123有扑翼样震颤 2~4期脑电图d波
    • 辅助检查
      • 早期（0期）
        • 心理智能测试（主要）
        • 诱发电位
        • 临界视觉闪烁频率
      • 非早期
        • 首选：血氨
    • 诊断公式
      • 肝硬化：乙肝/HBsAg（+）/蜘蛛痣+先诱因：呕血（黑便），感染，严重腹泻+后：意识障碍=肝性脑病
    • 治疗
      • 急性期
        • 禁蛋白饮食
          • 肝硬化——高蛋白饮食
          • 慢性肾炎——低蛋白饮食
        • 清理肠道（消化道出血、便秘等）
      • 烦躁，抽搐
        • 禁用苯二氮卓类，阿片类，巴比妥类
        • 试用抗组胺药（异丙嗪，氯苯那敏（扑尔敏））
      • 减轻肠内氨的产生和吸收
        • 清肠内积血（上消化道出血）/便秘
        • 乳果糖
          • →促排便
          • →分解→乳酸→降低肠内PH值
            • 抑制肠细菌生长→产氨↓
            • 减少产生，增加排出
      • 口服新霉素→抑制细菌→产NH3↓
      • 精氨酸，谷氨酸，鸟氨酸混合制剂
        • 促NH3进行尿素循环
        • 临床常用谷氨酸钾（同时治疗低钾）
      • 拮抗假性神经递质
        • 用支链氨基酸（亮氨酸，异亮氨酸，颉氨酸）
          • 抑制芳香族氨基酸（酪氨酸，苯丙~）进入大脑，假性神经递质↓
          • 肝功能不全病人肠外营养选用
      • 3个禁用
        • 急性期禁用蛋白
        • 禁用碱性液体灌肠
        • 禁用安定等镇静催眠药
  • 3||| 感染
    • 1. 自发性腹膜炎（SBP）
      • 最常见致病菌
        • G－杆菌：大肠杆菌（同尿路感染）
      • 诊断公式
        • 慢性乙肝（HBsAg阳性）或肝硬化病史+发热+腹胀+腹痛+腹膜刺激征（全腹压痛、反跳痛）+腹水迅速增加
          • 外周血白细胞及中性粒细胞比例↑（结核是单核细胞）
          • 腹水
            • 渗出性（WBC>500×106/L（以中性粒细胞为主）或多形核细胞>250×106/L）
              • VS结核性腹膜炎腹水：以淋巴细胞↑为主
            • 可培养出致病菌（确诊）
      • 鉴别门静脉血栓
        • 共同临床表现
          • 腹胀、腹痛、短期内腹水迅速增加等
            • →发热、腹膜刺激征（压痛、反跳痛）明显
              • 自发性细菌性腹膜炎
            • →突发剧烈腹痛、脾大（门V压↑↑），可有血性腹水
              • 门静脉血栓
      • 治疗：首选抗生素
        • 选用肝毒性小，主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性杆菌（头孢哌酮、喹诺酮（下三道）类）
        • 易复发，用药时间≥2周
    • 2. 胆道感染
    • 3. 肺部，肠道及尿路感染
  • 4||| 门静脉血栓形成
    • 突发腹痛
    • 短期内腹水迅速↑（与自发性腹膜炎的共同表现）
      • 发热，腹膜刺激症→自发性腹膜炎
      • 突发腹痛，脾脏进一步肿大，血性腹水→门静脉血栓形成
  • 5||| 电解质酸碱平衡紊乱
    • 低钾低氯性碱中毒
      • 肺心病用利尿剂后不良反应 幽门梗阻长期呕吐
    • 低钠
  • 6||| 肝肾综合征
    • 肝硬化→大量腹水（“桥梁”）→有效循环血量不足→肾血流灌注↓→肾衰（肾前性肾衰：肾脏本身无器质性病变，肝肾综合征的本质）
      • 肾病综合征：也为肾前性肾衰（大量蛋白丢失→水肿→有效循环血量↓→肾衰）
    • 临床表现
      • 三高
        • 大量腹水（肚子高）
        • 血肌酐高
        • 氮质血症（BUN↑）
      • 三低
        • 少尿/无尿
        • 低血钠（抗利尿激素↑）
          • 钠排不出+水排不出（但肾优先对水重吸收）→稀释性低钠血症
        • 低尿钠（醛固酮↑）
    • 诊断标准
      • 指向性标准（3条）
        • 1. 肝硬化合并腹水
        • 2. 血肌酐
          • 急进型>226umol/L
          • 缓进型>133umol/L
        • 3. 停利尿剂>2天，并经白蛋白扩容，血肌酐无明显改善
      • 排它性标准（3条）
        • 1. 排除休克（肾灌注↓）
        • 2. 排除肾实质性病变（肾性肾衰）——如：慢性肾炎等
        • 3. 排除近期使用肾毒性药物（→肾性肾衰）或扩血管药（→肾前性肾衰）
    • 治疗
      • 原则：增加肾血流灌注
        • 输白蛋白扩容+利尿
  • 7||| 肝肺综合征
    • 发绀
    • 杵状指（血容量↓→缺氧）
      • 杵状指往往见于慢性缺氧性疾病
        • 呼吸系统
          • 支扩，慢性肺脓肿，慢性脓胸，特发性肺纤维化（间质性肺疾病），肺癌
        • 循环系统
          • 亚急性感染性心内膜炎
        • 消化系统
          • 克罗恩病，溃疡性结肠炎，肝硬化
    • 严重的低氧血症
  • 8||| 原发性肝癌
    • 诊断公式
      • 慢性乙肝（HBsAg阳性）或肝硬化+右侧季肋区（肝区）疼痛+肝脏肿物+AFP↑
    • 辅助检查
      • 首选：血清AFP检测
      • 首选影像学：B超
      • 确诊：肝穿刺活检
      • 筛查（普查）方法
        • 血清AFP检测
        • 腹部B超（CT/MRI敏感性高于B超，但价格昂贵，CT为放射性检查→不用于筛查）
• 诊断公式
  • 中年患者+乙肝病史（HBsAg阳性）+黄疸（巩膜轻度黄染）+蜘蛛痣+移动性浊音阳性（腹水）
• 辅助检查
  • 三大常规
    • 血常规 ：三系↓（WBC,RBC,plt）
    • 尿常规：尿胆素原↑，尿胆红素↑
    • 粪常规：粪OB（+）
  • 肝功能
    • 肝细胞损伤→谷丙转氨酶↑（ALT），谷草转氨酶↑（AST）
    • 白蛋白↓→白/球比（A/G）倒置
    • 凝血→PT，APTT↑
    • 血清胆红素（TBiL（总胆）↑，DBiL（直胆）↑，IBiL（间胆）↑）
    • 纤维化指标（胶原蛋白↑）
      • III型前胶原氨基末端肽
      • IV型胶原
      • 层粘膜蛋白
      • 透明质酸
      • 穿了三四层还透明
  • 肝穿刺+活检（金标准）
    • 找到假小叶
  • 腹水
    • 多为漏出液，合并自发性腹膜炎介于渗漏之间
• 治疗
  • 保护和改善肝功能
  • 腹水治疗
    • 限制水钠摄入（类似ARDS）
      • NaCl：<2g/d
      • 水：<1000ml/d（低钠血症：<500ml/d）
    • 利尿剂
      • 首选：螺内酯（安体舒通）
        • →拮抗醛固酮
        • 属保钾利尿剂→可治疗低血钾（肝硬化经常合并低钾低氯性碱中毒）
          • 低钾易碱中毒→诱发肝性脑病
    • 腹腔穿刺抽液+输白蛋白（扩容）+利尿
      • 抽1000ml腹水+8g白蛋白