神经症性及分离性转换障碍

神经症性及分离性转换障碍，介绍了概述、焦虑与恐惧相关障碍、强迫及相关障碍、分离障碍、躯体忧虑和疑病障碍。

神经症性及分离性转换障碍

• 概述
  • ①发病与心理社会性格因素有关 ②病前有一定的人格基础 ③症状无器质性病变能解释 ④社会功能相对完好 ⑤无特异症状，无精神病症状 ⑥自知力完整
• 焦虑与恐惧相关障碍
  • 广泛性焦虑障碍(GAD)-慢性
    • 以焦虑为主要临床表现的精神障碍，患者常有不明原因的提心吊胆紧张不安，显著自主神经功能紊乱症，肌肉紧张与运动性不安
    • 临床表现 ①精神性焦虑(核心)→精神上的过度担心是焦虑症的核心，自由浮动性焦虑，预期焦虑，警觉性增高；躯体性焦虑→运动性不安与肌肉紧张(坐卧不安，身体发抖)；自主神经功能紊乱→口干腹泻尿频；其它症状(合并疲劳抑郁强迫恐惧惊恐发作) ②难以忍受，无法摆脱，感到痛苦
    • 诊断→6个月内大多数时间存在焦虑的原发症状 ①过度的焦虑和担忧 ②运动性紧张 ③自主神经活动亢进 鉴别诊断 ①躯体疾病相关焦虑: 甲亢/低血糖/嗜铬细胞瘤/SLE/代谢综合征/HBP/糖尿病/心血管疾病 ②合并其它焦虑障碍最常见的是惊恐障碍；如有抑郁或精分症状优先考虑两者的诊断 ③药源性焦虑
    • 治疗: 药物+心理 ①SSRIs；SNRIs；三环类抗抑郁药；BZDs(起效快但有成瘾性)；5-HT受体部分激动剂；β(-)
  • 惊恐障碍(PD)-急性
    • 特点: 突发不可预测，反复强烈，心悸窒息/濒死感失控感垂危感，伴自主神经功能失调
    • 临床表现 ①惊恐发作: 严重的自主神经功能紊乱，部分有人格或现实解体，发作期间意识清晰 ②预期焦虑: 心有余悸担心再次发作 ③回避行为
    • 诊断 ①惊恐发作为主伴有自主神经功能失调 ②惊恐发作后1个月内存在预期焦虑和回避行为 ③各类检查均正常，排出物质使用和躯体疾病 ④难以忍受，无法摆脱，感到痛苦 鉴别诊断 ①心血管疾病: 心电图心肌酶学 ②其它躯体疾病 ③药物或精神活性物质 ④其它精神障碍
    • 治疗: 药物+心理 ①药物治疗→抗焦虑(BZDs)和抗抑郁(SSRIS，SNRIs，TCAs) ②认知行为治疗(了解→内感性暴露→认知重构，理性取代非理性)
  • 恐惧障碍
    • 特点: ①有明确指向和回避行为(惊恐障碍无明确指向) ②首选行为治疗(系统脱敏治疗，暴露冲击治疗)
    • 分类 ①场所恐惧: 场所→难以逃离或难以获得帮助的情境 ②社交恐惧(SAD): 显著而持续的担心在公众面前可能出现丢丑或尴尬表现，担心别人嘲笑负性评价等 ③特殊恐惧障碍(单纯恐惧): 恐惧或回避的对象局限于特定物体场景或活动(强迫障碍是害怕自己失控伤到别人，恐惧是害怕伤到自己；恐惧有自知力)
  • 分离性焦虑障碍
    • 一般起病于童年早期，针对与所依赖的人分别而产生的过度焦虑
• 强迫及相关障碍
  • 强迫症(OCD)
    • 反复出现的强迫观念(核心)，强迫冲动或强迫行为；明知没有必要但是无法摆脱
    • 病因及机制 ①遗传 ②神经生物学: 纹状体的尾状核是强迫症原发病理部位；与5-HT关系最密切 ③心理社会 ④心理学
    • 临床表现 ①强迫观念→强迫思维，强迫穷思竭虑(刨根究底)，强迫怀疑(关门关灯关煤气)，强迫对立观念(听到一个观点马上就出现与之相反观点)，强迫性联想，强迫回忆，强迫意向(强烈的内在冲动要去做违背自己意愿的事但实际捕获做) ②强迫行为(继发于强迫观念)→强迫检查/洗涤/询问/计数/仪式性动作 ③回避行为
    • 治疗→认知行为治疗(如厌恶治疗)，氯米帕明，SSRIS
    • 诊断 ①强迫思维和或强迫行为 ②每天出现1h或以上 ③明显的痛苦 ④自知力(三级) 鉴别诊断 ①精分: 有无幻觉妄想及其他精神病性症状；淡漠处之不痛苦 ②抑郁障碍首先考虑抑郁 ③GBD: 含糊的不详预兆，不会导致强迫仪式行为，内容通常非同寻常 ④恐惧症: 只有出现明确恐惧对象才会焦虑沮丧而强迫症不是，，没有强迫性行为
    • 治疗: 药物+心理 SSRIs是目前的一线用药；急性期治疗10-12w→1-2y巩固期维持期治疗
  • 躯体变形障碍(BDD)
    • 身体外表并无缺陷或仅轻微缺陷，但患者总认为自己存在缺陷或夸大缺陷，觉得自己丑陋厌恶并已引起他人注意
    • 临床表现 总认为自己外形丑陋或缺陷(任何部位或模糊)；感受到受他人讥笑注意→这种先占观念如同强迫观念趋势患者不断照镜子过度修饰反复征求他人对自己外表的评价
    • 诊断 ①每天至少1h ②感到羞愧包括自我牵连观念 ③先占观念(以瘦为美)→重复过度行为，试图掩饰或改变，回避 ④痛苦 鉴别诊断 ①正常青少年外表关注 ②GAD→日常生活 ③社恐→社交 ④神经性厌食→低体重理想化
  • 其它
    • 囤积障碍
    • 拔毛障碍
    • 皮肤搔抓障碍
    • 嗅觉牵涉障碍
• 分离障碍-短路断电
  • 概述
    • ①又称假性癫痫或癔症，无躯体疾病依据 ②分离性症状→选择性遗忘 ③转换性症状→转换为各种临床表现，无器质性病变，无瞳孔变化
    • 临床特征 ①青少年急性起病症状复杂多样；同一患者症状单一反复 ②明显的心理社会因素相关 ③表演型人格特征 ④缺乏自知力→泰然漠视，继发获益 ⑤共病现象
    • 治疗 无特殊药物，心理治疗
    • 女＞男
  • 分离性神经症状障碍
    • 是转换障碍的主要症状群
    • 临床表现 ①抽搐痉挛/假性癫痫 ②虚弱瘫痪 ③运动障碍 ④步态障碍 ⑤吞咽症状 ⑥失声症 ⑦感觉改变 ⑧视觉症状 ⑨听觉症状 ⑩意识改变 认知改变
    • 诊断 ①有明确的社会心理因素 ②神经系统症状相对稳定 ③症状的矛盾性 ④体征与症状不匹配 ⑤检查无器质性异常
  • 分离性遗忘
    • 突然出现患者不能回忆重要的个人信息经历；分离性神游
    • 诊断 ①无器质性遗忘病程，无认知功能减退临床表现 ②与特定环境事件相关 ③与患者有明确关联 ④其它记忆保持相对完整 ⑤不能用神经系统疾病或物质来解释
    • 发作时意识范围缩小
  • 人格-现实解体障碍
    • ①人格解体: 完整的自我有分离的体验，自我整体性的分离 ②现实解体: 患者感知的环境知觉出现分离，仿佛自己是一个外部观察者观察自我周围环境
  • 分离性身份障碍
    • 存在2种或2种以上不同的人格或身份
• 躯体忧虑和疑病障碍
  • BDD
    • 诊断 ①主诉痛苦的躯体症状 ②部分症状存在(至少3个月)+科学仪器各项检查正常+不接受医生解释 ③导致个人家庭社会等重要功能的损害
  • 疑病障碍
    • 担心或相信有1种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念(往往建立在躯体症状体征的错误解释上)
    • 临床表现 对自身健康过分担心(可涉及躯体各个系统器官)→患者反复就医反复检查，各种阴性结果和医生解释均不能打消疑虑
    • 诊断 ①先占观念或担心(＞1h/d) ②先占观念建立在躯体症状体征的错误解释上 ③反复过度就医检查 ④不相信医生忠告保证 ⑤痛苦
    • 治疗 心理治疗为主+药物治疗为辅
    • ICD-11中分为强迫症的一种，它是一种超价观念