外科学

下图汇总了2022老贺西综的第22到30章内容，包含肝疾病与门静脉高压症、胆道疾病、胰腺疾病、上消化道出血、血管外科疾病等。

外科学占69分3

• 肝疾病与门静脉高压症
  • 肝的功能
    • 分泌胆汁（800-1200ml/d，肝细胞3/4，胆管细胞1/4）、代谢、凝血、解毒、吞噬或免疫
  • 肝脓肿
    • 细菌性肝脓肿
      • 感染途径：胆道（最主要）、门静脉、肝动脉、直接扩散、开放性损伤
      • 首选B超检查
      • 多为黄白色脓液
      • 治疗：支持、抗生素、经皮肝穿刺脓肿置管引流术、切开引流
    • 阿米巴性肝脓肿
      • 多为棕褐色脓液
  • 继发性肝癌
    • 肝是最常见的血行转移器官
    • 单发治疗：肝切除
  • 肝囊肿
    • 诊断首选超声
    • 治疗：腹腔镜下囊肿“开窗术”或“去顶术”
  • 门静脉高压症
    • 门静脉正常压力：13-24cmH2O
    • 门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合成
    • 病理
      • 脾大、脾亢（三系减少）
      • 交通支扩张
        • 最重要：食管下段、胃底交通支
        • 前腹壁交通支（“海蛇头”）
      • 腹水
      • 门静脉高压性胃病
      • 肝性脑病
    • 肝功能Child-Pugh分级
      • 血清胆红素、血浆清蛋白、凝血酶原延长时间、腹水、肝性脑病
      • A级5-6分；B级7-9分；C级≥10分
    • 治疗
      • 非手术
        • 药物（止血、预防感染、利尿护肝）
        • 内镜
          • 硬化剂
          • 食管静脉曲张套扎术
            • 控制急性出血首选
        • 三腔管压迫止血
          • 紧急情况下暂时控制出血
          • 压迫不宜超过24h，插管50-60cm，胃气囊充气150-200ml，食管气囊充气100-150ml，管端悬吊0.25-0.5kg物品
          • 病人侧卧位或头侧转，放置不宜超3-5d，隔12h应放空气囊10-20min
        • TIPS
          • 治疗急性出血和预防再出血
      • 手术
        • 急诊手术
          • 出血量大、凶猛，48h内不能止血，止血后24h内再出血
          • 首选贲门血管离断术
        • 门体分流术
          • 再出血率低，肝性脑病发生率高
        • 门奇断流术
          • 再出血率高
          • 最有效、最常用：脾切除+贲门周围血管离断术
        • 复合手术
        • 肝移植
          • 最根本
• 胆道疾病
  • 解剖
    • 肝总管 与 胆囊管 汇合成 胆总管
    • Vater壶腹：胆总管 与 主胰管 在肠壁内汇合
    • Oddi括约肌主要包括 胆管括约肌 、胰管括约肌 、壶腹括约肌 ，防止十二指肠内容物反流
    • 胆囊三角（Calot三角）
      • 由 胆囊管 、肝总管 、肝脏下缘 构成
      • 手术中寻找 胆囊动脉 和 胆管 的解剖标志
    • 胆囊静脉 和 肝外胆道静脉 直接汇入 门静脉
  • 生理功能
    • 分泌、贮存、浓缩、输送胆汁
  • 检查
    • 首选B超
    • PCT和PTCD：肝内外胆管病变部位、范围、程度
    • ERCP：胆管、胰管病变；并发：急性胰腺炎
    • MRCP：胆道狭窄、胆管损伤、肝内外胆管结石、胆道系统变异、胆道梗阻的定位
  • 胆道畸形
    • 胆道闭锁
      • 出生1-2月：持续性黄疸，陶土色大便，深茶色尿，伴肝大者
      • ERCP和MRCP显示胆道闭锁
      • 出生后2个月内手术
    • 先天性胆管扩张症
      • 好发胆总管
      • 典型表现：腹痛、腹部肿块、黄疸三联症
      • PCT、ERCP、MRCP确诊
  • 胆石症
    • 胆囊结石
      • 临床表现
        • 胆绞痛、上腹隐痛、白胆汁、Mirizzi综合征（胆囊管结石压迫肝总管并致其狭窄）
      • 首选B超
      • 首选腹腔镜胆囊切除LC
      • 胆总管探查指征
    • 肝外胆管结石
      • Charcot三联征：腹痛、寒颤高热和黄疸
      • 首选B超
      • 首选胆总管切开取石+T管引流
      • T管造影发现结石残留应在术后4-8周行胆道镜检查和取石
    • 肝内胆管结石
      • 可不出现梗阻性黄疸
      • 多见于肝左外叶和右后叶
      • 寒战、高热、腹痛
  • 胆道感染
    • 急性结石性胆囊炎
      • 无黄疸
      • 首选B超
      • 最严重并发症：胆囊穿孔
    • 急性非结石性胆囊炎
      • 病因
        • 创伤、烧伤、动脉粥样硬化、长期肠外营养、艾滋病
      • 多发老年男性，病情发展迅速
      • 易坏疽穿孔
      • 治疗：胆囊切除、胆囊造口术
    • AOSC急性梗阻性化脓性胆管炎
      • 细菌经胆汁逆流入血、胆血反流
      • 临床表现
        • Reynolds五联征：Charcot三联征+休克、神经精神症状
      • 急诊解除胆道梗阻（胆总管切开减压T管引流）
  • 常见并发症
    • 胆囊穿孔
      • 常见胆囊底部
    • 胆道出血
  • 胆囊癌
    • 多发胆囊体部和底部
    • 腺癌多见
    • 直接侵犯、淋巴转移
    • 胆囊切除
  • 胆管癌
    • 无痛性进行性加重性黄疸
    • 好发上段胆管
    • 腺癌95%
    • 局部浸润（沿胆管壁上下浸润）、淋巴转移、腹腔种植
• 胰腺疾病
  • 急性胰腺炎
    • 最常见病因：胆石症（我国）；过量饮酒（国外）
    • 最常见诱因：暴饮暴食
    • 体征
      • Grey-Turner征：腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑
      • Cullen征：脐周青紫色瘀斑
    • 并发症
      • 局部：胰周液体积聚、假性囊肿、坏死、积液、梗阻、瘘、消化道出血、血栓
      • 全身：SIRS、脓毒症、MODS、腹腔间隔室综合征
      • 多在病程4周后出现假性囊肿，＜5cm的50%可在6周内自行吸收
    • 检查
      • 血淀粉酶AMS：（正常值40-180U/dl），血AMS＞500U/dl确诊，发病6-8小时可测到，24小时达高峰，4-5天逐渐降至正常
      • 尿淀粉酶：（正常值80-300U/dl），发病24小时后升高，48小时达高峰，1-2周恢复正常
      • 血钙＜87mmol/L提示出血坏死性胰腺炎，预后不良
      • 确诊：血尿淀粉酶超过正常值上限3倍以上
      • 影像学首选B超
      • 增强CT为诊断胰腺坏死最佳方法
    • 治疗
      • 禁食、胃肠减压，补液，镇痛解痉，营养，抑制胰酶活性，抗生素
      • 手术
  • 慢性胰腺炎
    • 四联症：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻
  • 胰腺癌
    • 90%为导管腺癌
    • 首发症状：上腹疼痛；最主要：黄疸
    • 首选CT
    • 治疗：Whipple手术：胰头十二指肠切除术
  • 壶腹周围癌
    • 包括壶腹癌、胆总管下端癌、十二指肠腺癌
  • 腺癌神经内分泌肿瘤
    • 胰岛素瘤
      • 胰岛B细胞大量分泌胰岛素
      • Whipple三联征：空腹或运动后低血糖，症状发生时血糖＜2.2mmol/L，给予葡萄糖后症状可迅速缓解
    • 胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）
      • 胰岛G细胞大量分泌促胃液素
• 脾疾病
  • 脾切除适应症
    • 外伤性脾破裂
    • 门脉高压脾亢
    • 脾脏本身的疾病
    • 造血系统疾病
  • 脾切除后并发症
    • 腹腔内大出血
    • 膈下感染
    • 血栓-栓塞性并发症
    • 脾切除术后凶险性感染
• 上消化道出血
  • 病因
    • 胃、十二指肠溃疡（最常见），占40-50%，3/4是十二指肠溃疡
    • 门脉高压占20-25%
    • 应激性溃疡占20%
    • 胃癌2-4%
    • 胆道出血：量少，周期性，三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血
    • 其他：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：剧烈呕吐贲门撕裂
  • 呕血便血取决于出血速度、量及部位
  • 估计出血量
    • 潜血试验阳性＞5ml/d
    • 黑便＞50ml/d
    • 休克＞800ml
    • 血红蛋白每下降1g出血量约300-400ml
  • 判断活动性出血：反复、恶化，肠鸣音活跃，HCG等指标下降，血尿素氮升高
  • 辅助检查
    • 首选内镜检查
    • 诊治：内镜、三腔二囊管、选择性血管造影
    • 核素检查：间歇性出血定位
    • 胶囊内镜：小肠出血部位
• 血管外科疾病
  • 动脉疾病
    • 动脉硬化性闭塞症ASO
      • 多见于腹主动脉
    • 血栓闭塞性脉管炎TAO（Buerger病）
      • 临床表现：怕冷、皮温低、苍白或发绀，间歇性跛行或静息痛，病肢末端缺血、远侧动脉搏动减弱消失，游走性浅静脉炎
      • 男性青壮年多见，四肢中小动静脉
      • 分期
        • I期：无症状或症状轻，非手术治疗
        • II期：间歇性跛行；III期：静息痛；（腰感神经切除术）
        • IV期：缺血坏疽溃疡
    • 动脉栓塞
      • 5P
        • pain
          • 疼痛
        • pallor
          • 苍白
        • pulselessness
          • 无脉
        • paresthesia
          • 感觉异常
        • paralysis
          • 麻痹
    • 雷诺综合征
      • 小动脉阵发性痉挛
  • 静脉疾病
    • 解剖
      • 大隐静脉：内侧
      • 小隐静脉：外侧
    • 原发性下肢静脉曲张
      • 大隐静脉、左下肢多见
        • 诊断
          • Perthes试验
            • 阳性见于深静脉阻塞，为大隐静脉高位结扎的禁忌证
          • Trendelenburg试验
          • Pratt试验
    • 深静脉血栓
      • 形成因素：静脉损伤、血流缓慢、血液高凝状态
      • 中央型
      • 周围型
        • Homans征阳性
      • 混合型
        • 股白肿
    • 手术取栓应在发病后3-5天
• 泌尿系统疾病总论与泌尿系统外伤
  • 膀胱刺激征：尿频尿急尿痛
  • 尿流中断：膀胱结石
  • 血尿
    • 肉眼血尿：1000ml尿液中含血量＞1ml
    • 镜下血尿：＞3个/HP
    • 初试血尿：尿道炎
    • 终末血尿：膀胱炎、前列腺炎
    • 全程血尿：膀胱、上尿路肿瘤
  • 尿道分泌物
    • 淋菌：黏稠、黄色脓性
    • 支原体、衣原体：白色稀薄
    • 慢性前列腺炎：乳白色黏稠
    • 尿道肿瘤：血性
  • 检查
    • 尿三杯试验
      • 第一杯：最初5-10ml，提示尿道病变
      • 第二杯：中途
      • 第三杯：最后2-3ml，提示膀胱颈部或后尿道病变
      • 三杯均异常：膀胱或上尿路病变
    • 尿细菌学：菌落数＞10^5/ml提示尿路感染
    • 肿瘤标志物：膀胱癌
    • 血清前列腺特异性抗原PSA：前列腺癌
  • 泌尿系统外伤
    • 肾外伤
      • 血尿，休克
      • 首选CT
    • 尿道外伤最常见，以球部和膜部多见
    • 前尿道外伤
      • 球部多见，骑跨伤，尿道出血
      • 尿道挫伤：导尿1周
      • 尿道裂伤：行经会阴尿道修补术，导尿2-3周
      • 尿道断裂：行尿道端吻合术，留置导尿管3周
      • 尿道狭窄
    • 后尿道外伤
      • 膜部多见，骨盆骨折，休克、血肿
• 泌尿系统感染与尿路梗阻
  • 尿路感染
    • 上尿路感染
      • 肾盂肾炎
      • 输尿管炎
      • 大肠埃希菌
    • 下尿路感染
      • 膀胱炎
      • 尿道炎
      • 金葡菌
    • 感染途径
      • 淋巴感染
      • 直接感染
      • 上行感染（最常见）
      • 血行感染
    • 诊断
      • 尿路感染：WBC＞5个/HP，菌落数＞10^5/ml
      • 前列腺炎：前列腺液白细胞＞10个/HP
    • 治疗
      • 淋病奈瑟菌感染：头孢曲松
      • 厌氧菌感染：甲硝唑
    • 淋菌性尿道炎：脓性分泌物，革兰阴性双球菌
  • 尿路梗阻
    • 肾积水
      • 首选B超
    • 良性前列腺增生 BPH
      • 最常见：尿频；最重要：进行性排尿困难
      • 好发部位：前列腺移行带
      • 最简便检查：直肠指检、B超
      • 确诊：细胞学穿刺
      • 治疗
        • α受体阻滞剂：体积较小
        • 5α还原酶抑制剂：体积较大
        • 手术：经尿道前列腺切除（最常用）
        • 手术指征：残余尿＞50ml，最大尿流率＜10ml/s
• 尿路结石与泌尿系生殖系统肿瘤
  • 尿石症
    • 尿路结石成分
      • 草酸钙（最常见）
        • 质硬，不易碎，粗糙不规则，桑葚样，棕褐色
      • 磷酸钙、磷酸镁铵
        • 易碎，粗糙不规则，鹿角形，灰白色、黄色或棕色
      • 尿酸
        • 质硬，光滑，颗粒状，黄色或红棕色
      • 胱氨酸
        • 质坚，光滑，蜡样，淡黄色至黄棕色
    • 输尿管结石常位于
      • 肾盂输尿管连接处
      • 输尿管跨过髂血管处
      • 输尿管膀胱壁段
    • 上尿路结石
      • 肾结石、输尿管结石
      • 疼痛、血尿（通常镜下血尿）
      • 首选超声
      • 侧位片：与腹腔钙化灶鉴别
      • 治疗
        • 药物治疗：＜0.6cm
        • 手术治疗
          • 体外冲击波碎石ESWL：≤2cm
          • 经皮肾镜碎石取石术PCNL：鹿角结石，≥2.0cm
          • 输尿管镜碎石取石术URL：中、下段，嵌顿性，“石街”，＜2cm
          • 腹腔镜输尿管切开取石LUL：＞2cm
          • 开放手术
    • 下尿路结石
      • 膀胱结石
        • 治疗
          • 经膀胱镜取石或碎石：＜2-3cm
          • 耻骨上膀胱切开结石：＞3cm
      • 尿道结石
  • 肾细胞癌
    • 最常见病理类型：透明细胞癌
    • 肾癌“三联征”：血尿、腰痛、腹部肿块
    • 最可靠：CT
    • 治疗
      • 根治性肾切除术：T1、T2-T4
      • 保留肾单位手术：T1、孤立肾
      • 免疫治疗：晚期
      • 分子靶向治疗：晚期（透明细胞癌）
  • 肾母细胞瘤
    • 肾胚胎瘤或Wilms瘤，儿童最常见（5岁前）
    • 转移：肺（最多见）、肝、脑
    • 无症状腹部肿块
  • 膀胱癌（最常见）
    • 90%为尿路上皮癌
    • TNM分期
    • 转移：淋巴转移、直接浸润、血行转移、种植转移
    • 症状：血尿（间歇性无痛全程肉眼血尿）、膀胱刺激征、排尿困难
    • 诊断
      • 尿常规：红细胞＞5个/高倍视野
      • 膀胱镜：常位于侧壁和后壁
      • 确诊最主要：膀胱镜+活检
  • 肾盂癌
    • 典型症状：间歇性无痛性肉眼血尿或镜下血尿，条状血块
    • 检查
      • 首要手段：CT增强+三维重建（CTU）
      • 膀胱镜：可见病侧输尿管口喷血
    • 治疗：肾+全长输尿管切除
  • 前列腺癌
    • 腺泡腺癌95%
    • 好发部位：前列腺外周带
    • 诊断
      • 直肠指检、PSA、穿刺活检