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新生儿与新生儿疾病
概述
新生儿: 脐带结扎到生后28d 围生期: 妊娠28w(1000g)至生后7d
分类
胎龄
①足月: 37-41 ②早产儿: ＜28,28-32,32-34，34-37 ③过期产儿: ≥42
体重
①正常: ≥2500g并≤4000 ②低: ＜2500，＜1500，＜1000 ③巨大儿: ＞4000
体重胎龄关系
10-90百分位
周龄
①早期: 1w以内 ②晚期: 2-4周末
高危儿
危重疾病需要监护的新生儿
足月早产儿的特点与护理
外观
生理
1.呼吸
①足月: 剖宫产→TTN，＞60称呼吸急促，腹式呼吸 ②早产儿: 呼吸中枢发育不完全，缺乏CA，肺泡数量少，呼吸机发育不全→周期性呼吸，呼吸暂停(指呼吸停止＞20秒，伴心率100次/分及发绀)，呼吸窘迫综合征(缺乏DPPC)，支气管肺发育不良(长时间机械通气和吸高浓度氧)
2.循环
①脐带结扎→胎盘-脐血循环终止； ②随着呼吸建立和肺膨胀，肺循环阻力下降，肺血流增加；肺血管扩张 ③从肺静脉回流到左心房的血量显著增加，压力增高，使卵圆孔关闭； ④由于PaO2增高，动脉导管收缩关闭
出生前→出生后 该关的关该开的开→肺血管肺泡开(进气进血)；卵圆孔动脉导管关闭
持续性胎儿循环(新生儿持续肺动脉高压)→PDA，卵圆孔开放导致右向左分流
90-160次/min，70/50mmHg
3.消化
吞咽，消化酶，排便，黄疸，肝
4.泌尿
①GFR低浓缩差→易造成水肿或脱水 ②新生儿肾脏处理酸负荷能力不足→代酸 ③多数24h内排尿，少数在48小时内排尿→48h仍不排尿应进一步检查 ④肾小管排酸能力有限→晚期代谢性酸中毒 ⑤排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下→低钠血症
5.血液
6.神经
睡眠时间长；高级抑制不住低级→不自主不协调运动；腰穿在L4-5进针；有原始反射(可引出数月后自然消失)→觅食/吸吮/握持/拥抱；病理反射可引出
7.体温
散热多产热少→低体温；调节能力弱受室温影响→过低新生儿寒冷损伤，过高脱水热
8.能量及体液代谢
①足月儿每日基础热能消耗为：50kcal/kg(209kJ/kg)→每天共需热量约100～120kcal/kg(418～502kJ/kg) ②足月儿每天钠、钾需要量各1～2mmol/kg，但生后10日内不需补充钾 ③早产儿常有低钙血症
9.免疫
均不成熟；皮肤易擦伤；脐部→细菌易繁殖并进入血液；低缺差；IgG唯一通过胎盘(6个月后用完)；SIgA缺乏
10.特殊
①生理性黄疸 ②马牙和螳螂嘴 ③乳腺肿大和假月经 ④新生儿红斑 ⑤粟粒疹
护理
①出生时: 吸净口鼻分泌物，Apgar评分，延迟30-60s结扎→防后期贫血，母亲怀里 ②保温: 中性温度 ③喂养: 0.5h母乳按需，生后立即维k1，生后4d维C，生后10d维A和D，4w后补充铁剂 ④预防感染: 洗手最主要 ⑤皮肤黏膜护理: 3-7d残端脱落→10d不脱落存在脐部感染 ⑥预防接种: 卡介苗，乙肝 ⑦新生儿筛查: 先天性甲减，苯丙酮尿症
缺氧-新生儿窒息
出生后不能建立正常自主呼吸→气体交换障碍→低氧血症和高碳酸血症伴代酸
窒息本质是缺氧
病因
任何导致缺氧的因素
①母亲因素（产前因素）→妊娠相关疾病、全身疾病（如心衰） ②分娩因素（产时因素）→胎盘早剥、前置胎盘、脐带脱垂、产程延长 ③胎儿因素（产后因素）→宫内感染、胎粪吸入、先天畸
病生
缺氧→代偿(潜水反射-血液重分布)→失代偿(低血压代酸，重要器官缺血缺氧性损伤)→死亡
呼吸改变: 增强增快→代偿期，暂停→失代偿期
生化改变: 激素↑→混合型酸中毒，高血糖→低血糖，低钠低钙，高UCB
临床表现
胎儿宫内窘迫
Apgar评分
多脏器受损
诊断
病史+Apgar评分+血气分析
治疗
原则→ABCDE
步骤程序
措施
①吸氧 ②PPV ③PPV+胸外按压 ④药物→E，纠酸扩容防肾衰
监护
缺氧-HIE
新生儿缺血缺氧→脑损伤
机制
缺氧缺血性脑损伤→脑组织继发代谢紊乱→脑水肿选择性神经元死亡梗死出血
临床表现
6-12h出现→72h达高峰 频繁抽搐昏迷→重度晚期 鉴别高热抽，低钙抽→无意识障碍抽后玩耍如常
诊断
病史(窒息史，Apgar评分低)+临床表现(生后6-12h出现，意识障碍/肌张力↓/原始反射↓/抽/原始反射↓)+辅助检查(脑CT首选)
临床表现+四个条件(宫内窘迫，出生时明确窒息，＜12h出现，排除其他)
辅助检查
神经影像学→明确病理类型部位范围 首选脑电图→低电压轻度，等电位中度，爆发抑制重度
治疗
支持对症治疗→控制惊厥(首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg) 特殊神经保护措施→亚冬眠疗法
缺氧-RDS
RDS: 由于PS缺乏→生后数小时出现呼吸窘迫并进行性加重，生后1-2h(不超过6h)，第2天死亡率最高，3d后大吉
病因机制
早产/剖宫产/糖尿病/围生期窒息等→PS缺乏(DPPC)→肺不张肺水肿→肺透明膜形成
PS成分
DPPC(二棕榈先卵磷脂)，磷脂酰甘油，鞘磷脂恒定；L/S→评价 功能→降低肺泡表面张力稳定肺泡
临床表现
①呼吸窘迫进行性加重→＞60次/min，呼气呻吟，青紫，三凹 ②肺部体征→呼吸音减弱、叩诊实音 ③循环功能不全→心音减弱、低血压、休克、动脉导管开放（该关→关不上）
辅助检查
首选胸片
具有特征性表现，最佳，4级 ①毛玻璃→两肺透亮度降低 ②支气管充气征→在弥漫性不张肺泡(白色)背景下，可见清晰充气的树枝状支气管影(黑色) ③大白肺→双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失
血气分析
PaO2↓，PaCO2↑，酸中毒
超声
诊断
病史(病因)+临床表现+辅助检查(首选胸片)
鉴别诊断
①B族溶血性链球菌感染: 常有孕妇羊膜早破史或感染表现 ②湿肺: 湿肺病程短，病情相对较轻、积液为主 ③膈疝: 腹部器官→胸腔
治疗
一般治疗
无创通气→PS→机械通气(严重，无创无效)→支持疗法→并发症处理(并发PDA用布洛芬或手术)
预防
①转运 ②产前激素治疗→促进胎肺成熟 ③不建议剖宫产
黄疸
胆红素的生成
RBC→Hb→血红素→胆绿素→胆红素+白蛋白(UCB)→肝(YZ受体，UDPGT)→胆红素+UDPGT(CB)
新生儿黄疸→生理性? 病理性?；核黄疸
新生儿胆红素代谢特点
生成多(新生儿生理性溶血)→转运低(低蛋白血症)→代谢低(肝发育不成熟)→排泄少(正常菌群少胎粪排出延迟)，重吸收多(肠肝循环增加)
生理性病理性黄疸鉴别
病理性: 出现早(24h)→新生儿Rh溶血；上升快(＞85/＞0.5)+不消失(2w不退)+退而复现→新生儿败血症ABO溶血
病因及临床特点
UCB↑→儿科黄疸，溶血性黄疸 CB↑→肝胆疾病
胆红素脑病(核黄疸)
胆红素引起神经系统损害→胆红素的细胞毒性，BBB，神经元易感性(基底核)
4期: 警告期(蔫)→痉挛期(抽，病死率高)→恢复期(好转)→后遗症期(四联症)
黄疸治疗
①一般疗法→病因，防治缺氧酸中毒感染，药物 ②光疗(最常用)→变为水溶性排出，420-470nm，指征(病理性黄疸) ③换血: ＞342(20)将胆红素脑病，主要用于治疗新生儿溶血导致的黄疸，血源选择，换血量(160ml/kg)
黄疸-新生儿溶血
母婴血型不合→IgG通过胎盘引起胎儿发生溶血并持续到出生后
ABO: 母亲O，胎儿A/B→第一胎，较轻 Rh: 母亲Rh(-)，胎儿Rh(+)→第二胎，较重
临床表现
①贫血(苍白Hb下降) ②黄疸: 24h内出现上升快UCB高 ③肝脾大(髓外造血) ④严重并发症胆红素脑病(血中UCB升高) ⑤胎儿水肿
辅助检查
首选血型检查: 产前夫妻，产后母儿 确诊免疫血清学: Coombs
治疗
光照；换血等
黄疸-新生儿败血症
病因
敌强我弱→围产期环境易感染，新生儿免疫功能不完善
大肠杆菌，葡萄球菌
①出生7d前→出生前出生时，胎膜早破宫内感染史，大肠杆菌为主 ②出生7d后→出生时出生后，原发感染灶(脐炎肺炎)皮肤黏膜侵入，金葡菌为主
临床表现
临床表现无特异
五不一低下，黄疸(有时是唯一表现)，常合并脑膜炎
辅助检查
细菌培养→阳性确诊，阴性不能否定 感染套餐→血常规，CRP，CPT
治疗
抗感染
黄疸-NEC
腹胀，肠壁囊样积气，生后2-3w
病因
早产与低出生体重是最主要危险因素
病理
好发部位→回盲部
临床表现
早产儿生后2-3w→腹胀肠鸣音减弱，腹泻血便，呕吐咖啡样
肠腔胀气(阶梯状液气平)→肠壁积气(黏膜下层泡沫样，浆膜下弧形环状)→门静脉积气(树枝状透亮影)
治疗
禁食: 可能发生NEC(1-2d)；确诊轻症(3-5d)；确诊重症(7-10d) 约有1/3需要外科治疗