第八章尿的生成和排出

生理学第八章尿的生成和排出。肾小球的过滤功能，肾小管和集合管的物质运转功能，肾的功能解剖和肾血流量，尿液的浓缩和稀释，清除率，尿的排放知识点总结。

尿的生成和排出

• 肾小球的过滤功能
  • 肾小球的滤过作用
    • 肾小球滤过液的成分
      • 超滤液
        • 蛋白质
        • 葡萄糖
        • 氯化物
        • 无机磷酸盐
        • 尿素
        • 尿酸
        • 肌酐
        • 浓度与血浆接近，所以，肾小球滤液是血浆的超滤液
    • 肾小球滤过率（GFR）和滤过分数
    • 有效滤过压
      • =（肾小球毛细血管静水压+囊内液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）
        • 囊内液胶体渗透压接近与0
  • 影响因素
    • 肾小球毛细血管滤过系数Kf
      • 有效通透系数•滤过面积
    • 有效滤过压
      • 肾小球毛细血管血压（主要）
      • 囊内压
      • 血浆胶体渗透压
• 肾小管和集合管的物质转运功能
  • 肾小管和集合管中物质转运方式
    • 肾小管和集合管重吸收量大并具有高度选择性
    • 物质转运的方式
      • 被动转运
      • 主动转运
  • 物质重吸收与分泌
    • Na+，Cl-和水的重吸收
      • 近端小管
        • Na+，Cl-，水
      • 髓袢
        • 降支细段
          • 水
        • 升支细段
          • Na+，Cl-
        • 升支粗段
      • 远曲小管和集合管
      • 概要
    • 碳酸氢根的重吸收与H+的分泌
      • 意义
        • 排酸保碱
      • 80%在近端小管完成
      • H+的分泌
        • 近端小管（主）
          • Na+-H+交换（主）
        • 远端小管，集合管
    • NH3和NH4+的分泌与HCO3-的转运的关系
      • 近端小管，远端小管
        • 以NH4+形式与Na+交换进入小管液（主）；以NH3单纯扩散进入小管液
      • 集合管
        • 以NH3形式单纯扩散进入小管液
      • 分泌NH3促进排H+，也促进了HCO3-重吸收，促进排酸获碱，维持机体酸碱平衡
    • K+的重吸收和分泌
      • 重吸收
        • 近端小管65～70%
        • 髓袢25～30%
      • 分泌
        • 远端小管，皮质集合管
        • 先有Na+的重吸收，才有K+的分泌
    • 葡萄糖和氨基酸的重吸收
      • 部位
        • 近端小管（尤其前半段）
      • 方式
        • 继发性主动重吸收
      • 肾糖阈
        • 尿中开始出现葡萄糖时的血糖浓度180mg/100ml
      • 葡萄糖最大转运率
  • 影响因素
    • 小管液中溶质的浓度
      • 小管液溶质浓度升高，渗透作用导致一部分被保留，Na+被稀释所以浓度降低，所以Na+重吸收减少，水的重吸收减少，尿量和NaCl排出量增多，渗透性利尿
        • 临床上用甘露醇和山梨醇来利尿和消肿
    • 球-管平衡
      • 概念
        • 近端小管中Na+和水的重吸收率总是占肾小球滤过率的65～70%，这称为近端小管的定比重吸收，这种现象称为球-管平衡
      • 意义
        • 保持尿量和尿钠的相对稳定
• 肾的功能解剖和肾血流量
  • 肾的功能解剖
    • 功能单位
      • 肾单位
        • 肾小体
          • 肾小球（毛细血管球）
          • 肾小囊
        • 肾小管
          • 近端小管
            • 近曲小管
            • 髓袢降支粗段
          • 髓袢细段
            • 髓袢降支细段
            • 髓袢升支细段
          • 远端小管
            • 髓袢升支粗段
            • 远曲小管
      • 集合管
      • 皮质肾单位和近髓肾单位
        • 皮质肾单位
        • 近髓肾单位
    • 球旁器
      • 球旁细胞
      • 致密斑
        • 管-球反馈
      • 球外系膜细胞
    • 滤过膜的构成
      • 内层：毛细血管内皮细胞
      • 中间层：毛细血管基膜
      • 外层：肾小囊上皮细胞
    • 肾脏的神经支配
  • 肾血流量的特点及其调节
    • 流量大，血液分布不均，压力高低不同
    • 自身调节
      • 肌源学说
        • 肾灌注压升高
          • 动脉血管平滑肌受到牵张，紧张性升高，血管口径缩小，血流阻力增大，肾血流量下降，保持稳定
      • 管-球反馈
        • 肾血流量、肾小球滤过率下降
          • 流速变慢，重吸收增加（NaCl，髓袢升支）
            • 致密斑处NaCl浓度降低
              • 信息传至肾小球
                • 降低入球小动脉阻力，升高肾小球毛细血管静水压
                  • 增加球旁细胞释放肾素
• 尿液的浓缩和稀释
  • 尿液浓缩机制
    • 肾髓质间质渗透浓度梯度的形成
      • 逆流倍增机制
        • 髓袢和集合管各段对水和溶质的通透性和重吸收不同
          • 子主题
      • 直小血管的逆流交换机制
  • 尿液稀释机制
    • 主要发生在集合管
    • 体内水过多造成血浆晶体渗透压降低，抗利尿激素ADH的释放被抑制，集合管对水的通透性很低，水不能被重吸收，而NaCl继续被主动重吸收，导致溶质的重吸收大大超过水的重吸收，尿量增加，形成低渗尿，尿液被稀释
  • 影响因素
    • 影响肾髓质高渗形成的因素
    • 影响集合管对水通透性的因素
    • 直小血管血流量和血流速度对髓质高渗维持的影响
• 尿的生成和调节
  • 神经调节
    • 肾交感神经
      • 兴奋时，释放去甲肾上腺素
  • 体液调节
    • 抗利尿激素ADH/血管升压素VP
      • 来源
        • 下丘脑视上核和室旁核的神经内分泌细胞所合成，储存在神经垂体中
      • 受体
        • V1
          • 分布于血管平滑肌
        • V2
          • 分布于肾集合管主细胞基底膜侧
      • 影响ADH分泌的主要因素
        • 血浆晶体渗透压（最主要）
          • 水利尿：大量饮用清水引起尿量增多的现象，临床上利用此现象来检测肾的稀释能力
        • 循环血量
        • 其他因素
          • 促进分泌：疼痛，窒息，应激刺激，低血糖，血管紧张素ll，烟碱，吗啡
          • 抑制：乙醇
            • 饮酒后尿量增加
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（
      • 肾素（球旁细胞合成）分泌的调节
        • 肾内机制
        • 神经机制
        • 体液机制
      • 血管紧张素ii调节尿生成的功能
        • 生理浓度时促进Na+的重吸收
        • 对GFR的影响
        • 入球小动脉Angll--血管平滑肌生成PGI2和NO--扩展血管--减弱Angll的缩血管作用
      • 醛固酮的功能
        • 保3Na+，保水，排K+
    • 心房钠尿肽（ANP）
      • 对肾脏的作用
        • 对肾小球滤过率的影响
        • 对集合管的影响
        • 对其他激素的影响
      • 心房肌细胞合成
      • 利尿，排Na+
  • 尿生成调节的生理意义
    • 保持机体水平衡
    • 保持机体电解质平衡
      • Na+，K+平衡
      • Ca2+平衡
    • 维持机体酸碱平衡
• 清除率
  • 概念
    • 两肾在单位时间内能将一定毫升血浆中所含的某种物质全部清除，这个能完全清除某物质的血浆毫升数就称为该物质的清除率C
  • 计算方法
    • C=U•V/P
  • 意义
    • 测定肾小球滤过率
      • 菊粉清除率
        • 菊粉可在肾小球自由滤过，在肾小管和集合管不被重吸收和分泌
      • 内生肌酐清除率
    • 测定肾血浆流量、滤过分数和血流量
    • 推测肾小管的功能
    • 自由水清除率
• 尿的排放
  • 输尿管的运动输尿管和肾盂连接处的平滑肌细胞有自律性，可产生规则的蠕动波，
  • 膀胱和尿道的神经支配
    • 盆神经
    • 腹下神经
    • 阴部神经
  • 排尿反射
  • 排尿异常
    • 无张力膀胱
    • 尿潴留
    • 尿失禁
    • 溢流性尿失禁
    • 小儿夜间遗尿
• 肾脏
  • 实质性器官
  • 腹腔后上部，脊椎两旁
  • 肾实质
    • 皮质
      • 位于表层，富含血管
        • 肾小体
        • 肾小管
    • 髓质
      • 位于深部，血管较少
        • 由多个实体肾锥体构成