消化性溃疡思维导图

课件2 -1第1节食管-胃-十二指肠疾病-消化性溃疡。消化性溃疡是一种穿透黏膜肌层的胃肠道黏膜局限性损伤，常发生于胃（胃溃疡）或十二指肠（十二指肠溃疡）近端数厘米处。

第七考点：消化性溃疡 大量的胃酸，胃蛋白酶作用于胃壁，引起的溃疡

• 发病
  • 发病原因
    • 慢性胃炎B，胃癌
    • HP感染
  • 攻击因子
    • 胃酸&胃蛋白酶
      • 胃酸增多原因：体内迷走N兴奋
  • 决定因素
    • 胃酸存在
  • 分2类
    • 胃溃疡GU
      • 好发
        • 胃小弯胃角处（胃角）,次选胃小弯胃窦处(小弯）
    • 十二指肠DU
      • 好发
        • 十二指肠球部
  • 发病机制
    • 胃溃疡
      • 黏膜屏障功能↓
    • 十二指肠溃疡
      • 高胃酸导致
• 临床表现
  • 慢性
    • 上腹痛（对抑酸药有效）是主要表现
      • 只要看到上腹痛数年,就诊断消化性溃疡GU
  • 节律性
    • 胃溃疡
      • 餐后痛
        • 进食—上腹痛—缓解
          • 吃了以后疼
    • 十二指肠溃疡
      • 饥饿痛/夜间痛
        • 疼痛—进食—缓解
          • 饿了疼
  • 还有周期性.季节性（秋冬，冬春）
• 溃疡分类
  • 普通型（胃溃疡，十二指肠溃疡）
  • 特殊型
    • 巨大溃疡
      • 溃疡直径>2cm
      • 疼痛放射性
        • 背部
    • 球后溃疡
      • 十二指肠降部，水平部
      • 疼痛放射性
        • 背部
      • 引起淀粉酶升高
        • 诱发
          • 胰腺炎
    • 老人溃疡
      • 溃疡面比较大
        • 不易梗阻
    • 幽门管溃疡
      • 记忆：两快两无
        • 发展快
        • 穿透快
        • 无规律
        • 药物无效
    • 胃泌素瘤（卓艾综合征）
      • 十二指肠降部，水平部，升部，空肠近端
        • 过了球部，出现一个能分泌胃酸的肿瘤
    • 巨大球后皆放射， 两快两无幽门管。 老人溃疡不梗阻， 卓艾发病要过球。
• 四大并发症
  • 球部前壁→易穿孔 对侧后壁→易出血 空前血后
  • 最常见：出血
    • 胃溃疡
      • 出血部位
        • 胃小弯侧后壁
    • 十二指肠溃疡
      • 出现部位
        • 球部后壁
    • 首选：PPI 最佳治疗：急诊胃镜
  • 急性穿孔
    • 穿孔部位
      • 十二指肠溃疡
        • 球部前壁
      • 胃溃疡
        • 胃前壁
    • 临床表现
      • 剧烈腹痛
      • 严重腹膜刺激征
        • 板状腹
        • 压痛
        • 反跳痛
        • 肌紧张
      • 最特异表现
        • 肝浊音区缩小消失
    • 首选检查
      • 穿孔不用镜
      • X线平片
        • 膈下有游离气体（不用镜）
    • 首选治疗
      • 穿孔缝合术
    • 最佳治疗（根治）
      • 胃大部切除术
  • 幽门梗阻
    • 症状
      • 呕吐隔夜宿食
        • 不含胆汁
    • 体征
      • 振水音（+）
    • 出现低钾低氯性碱中毒
    • 确诊
      • 胃镜
    • 治疗
      • 首选
        • 胃大部切除术
          • 其中瘢痕性幽门梗阻绝对手术适应征
          • 术前用高渗盐水洗胃
            • 减轻胃壁水肿
  • 癌变
    • 胃溃疡
      • 易癌变
    • 十二指肠溃疡
      • 一般不癌变
• 实验室检查
  • 确诊溃疡
    • 胃镜活检
  • X线片
    • 龛影是溃疡直接征象
      • 胃轮廓之内
        • 恶性
      • 胃轮廓之外
        • 良性
  • 找HP
    • 非侵入
      • C13/C14呼气试验
        • 门诊复查首选
    • 侵入
      • 快速尿素酶（+）
    • 不要血清找HP
• 消化性溃疡内科治疗
  • 抑酸
    • 抑酸最好（奥美拉唑）
    • 抑酸次选H2受体拮抗剂（**替丁）
  • 保护胃粘膜
    • 记忆：保留钱币
    • 硫糖铝
    • 前列腺素
    • 铋剂
      • 舌粪便发黑
  • 抗酸药（中和胃酸）
    • 带铝
      • 氢氧化铝
  • 根治HP
    • 同时也是防止溃疡复发的重要治疗方法
    • 四联/三联
      • GU
        • 6-8周
      • DU
        • 4周
• 如果消化溃疡内科治疗无效或出现严重并发症，则选择外科手术治疗
  • 首选
    • 胃大部切除术
      • 目的
        • 减少胃酸分泌
      • 切2/3-3/4
      • 手术方式
        • 毕I式（胃十二指肠吻合术）
          • 胃溃疡手术首选
        • 毕II式（胃空肠吻合术）
          • 十二指肠溃疡，复合溃疡手术首选
    • 迷走N切断术，可用于DU
      • 迷走N切断术（连鸦爪支一起切）
        • 胃潴留
      • 高选择性迷走N切断术（保留鸦爪支）
        • 避免胃潴留
      • 目的
        • 减少胃酸分泌
• 手术后10个并发症
  • 5早5晚
  • 5个早期并发症
    • 出血，梗阻，胃瘫，破裂，瘘
    • 术后出血
      • ←术后24h出血
        • 术中止血不好
      • ←术后4-6天出血
        • 出现吻合口黏膜坏死脱落
      • ←术后2周出血
        • 吻合口缝线处感染
      • 1天止1周坏半月炎
    • 术后梗阻
      • 急性完全性输入段梗阻吐
        • 绝无胆汁
      • 慢性不完全性输入段梗阻吐（近端空肠综合征）
        • 喷射出大量胆汁，无食物
      • 输出段梗阻吐
        • 有食物有胆汁
      • 吻合口梗阻吐
        • 无胆汁
    • 术后胃瘫
      • 胃无蠕动波
    • 十二指肠残端破裂
    • 吻合口瘘
    • 两者都是术后发生剧烈腹痛，严重腹膜炎
      • 如果题目2个答案都存在，再看有无高热，有高热选破裂 消化性溃疡做了毕II手术+突发剧烈腹痛+腹膜炎→诊断二选一，都有，再看有无高热 有高热→破裂 没有→瘘
      • 立即胃肠减压，手术探查
  • 5个晚期并发症
    • 倾倒综合征
      • 表现
        • 心悸、乏力、面色苍白、出冷汗
      • 分类
        • 早期倾倒综合征
          • 大量食物倾倒小肠里，肠道大量分泌消化液来稀释（从血管渗出）
          • 进食30min内
            • 发病机制
              • 血容量不足
        • 晚期倾倒综合征
          • 大量食物被吸收，体内血糖↑，刺激胰岛素大量分泌
          • 进食2-4h
            • 发病机制
              • 低血糖
        • 少食多餐
    • 碱性反流性胃炎（毕II）
      • 小肠液（碱性）返流到胃
      • 痛
        • 腹痛
      • 吐
        • 呕吐
      • 轻
        • 体重减轻
      • 烧
        • 烧心
      • 治疗
        • 禁用碱性药
        • 禁抑酸，给酸
        • 保护胃粘膜
      • 最好治疗
        • R-Y吻合术
    • 吻合口溃疡
      • 常见于术后2年出现
      • 首选
        • 非手术，正规抗溃疡治疗
    • 残胃癌
      • 指消化性溃疡做了胃大切后至少5年，一般10年，出现了癌变
    • 晚期营养并发症
      • 营养不足，出现体重减轻
      • 出现贫血（缺铁贫；巨幼贫）
      • 出现脂肪泻
        • 粪便中找到超过摄入量的7%脂肪
      • 骨软化