神经外科

个人实习期间根据科室要求所整理的部分资料，蛛网膜下腔出血（SAH）：突发异常剧烈头部胀痛或爆裂样疼痛（为头痛之最），呕吐，脑膜刺激征阳性（最具特征性，以颈强直多见）。

神经外科实习知识

• 常用药物
  • 脱水利尿剂
    • 20％甘露醇
      • 常用剂量：125ml，须告知家属防止脱水过度
      • 注意：有无结晶，速度常规100滴/分，用药前确认在血管内、药物外渗硫酸镁湿敷
    • 甘油果糖
      • 作用：急慢性ICP升高，脑水肿等；外伤、骨折后预防骨筋膜综合征；缓解脊髓、神经根压迫症状
        • 5P：疼痛，苍白，感觉异常，麻痹，无脉 好发于前臂掌侧和小腿
    • 呋塞米
      • 注意：有无低钾血症
  • 抗癫痫
    • 苯巴比妥
    • 丙戊酸钠
      • 失神小发作，婴儿痉挛症，肌阵挛性及运动不能发作——首选
      • 常用剂量：50mlNS＋1.2VPA泵入，速度为2-4ml/h
      • 禁忌肌肉注射，肝损害者慎用，可导致胰腺炎（可能性很小）
    • 安定
      • 癫痫持续状态——首选
      • 缓慢静推（不少于5分钟）
  • 抗生素
    • 青霉素
    • 头孢类
    • 万古霉素
      • 肾功能不全者慎用，不良反应：低血压，喘息，荨麻疹，“红颈”，肾毒性耳毒性
    • 美罗培南
      • 对其及碳青霉烯类过敏者，使用VPA者禁用
    • 亚胺培南西斯他丁（泰能）
      • 肌酐消除率≤5ml/min，3个月以下婴儿或肾功能损害的患儿禁用
      • 胃肠道疾病，尤其是结肠炎慎用
    • 利奈唑胺
      • 用于需氧革兰阳性菌，耐万古霉素的屎肠球菌及并发的菌血症，金葡菌，化脓链球菌或无乳链球菌，未并发骨髓炎的糖尿病足部感染
  • 止血剂
    • 止血敏（酚磺乙胺）
      • 术前及术后出血，血小板功能不良，血管脆性增加所致出血，呕血，尿血
      • 可与Vk合用，不能与EACA混用
    • 维生素K1
    • EACA（氨基己酸）
      • 纤溶亢进所致的前列腺、尿道、子宫、肺、肝、胰、脑、肾上腺、甲状腺的外伤
      • 手术出血，但伤口大出血或癌肿出血无用
      • 慢性渗血一般疗效较好
      • 术前用药防止脏器出血和术后的渗血
      • 合用肝素，DIC的晚期，阻止继发纤溶亢进
  • 护胃药
    • 雷尼替丁
    • 奥美拉唑、泮托拉唑
    • 胃复安
  • 护脑药
    • 依拉达奉
  • 化痰药
    • 氨溴索
    • 溴己新
  • 其他
    • 纳美芬
      • 作用：促醒，神经功能性损伤疾病，防复吸
    • 尼莫地平（钙拮抗剂）
      • 作用
        • 缺血性脑血管疾病
        • 蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛
        • 偏头痛
      • 注意：避光，监测血压、避免血压过低
    • 硝普钠
      • 作用：高血压急症，急性左心衰
      • 避光，高渗药液
    • 卡马西平
      • 抗癫痫（强直性发作，部分性发作首选），三叉神经痛首选药物
  • 口服药物
    • 降血压
      • 施慧达（Ca＋阻抗），依那普利，厄贝沙坦，吲达帕胺，美托洛尔
    • 降血脂
      • 阿乐
    • 降血糖
      • 瑞格列奈（饭前30min服用），二甲双胍（餐后服用），阿卡波糖（与第一口淀粉类食物同服）
    • 其他
      • 奥氮平，洛哌丁胺等
        • 锥体外系反应：肌张力障碍，迟发性运动障碍，静坐不能等
• 常见疾病
  • 出血
    • 硬脑膜外出血（EDH）
      • 表现
        • 意识障碍——中间清醒期——意识障碍
        • 颅内压升高及脑疝
          • 幕上
            • 先形成小脑幕切迹疝再合并枕骨大孔疝
            • 密切观察意识、瞳孔、肢体活动情况
          • 幕下
            • 直接形成枕骨大孔疝
            • 密切观察呼吸情况
        • 神经系统体征
          • 出现小脑幕切迹疝时，可出现对侧锥体束征
          • 脑疝发展，脑干受压严重时可导致去大脑强直
      • 手术指征
        • 幕上>40ml
        • 幕下>10ml
        • 中线结构移位>1cm
        • GCS评分较前减少≥2分
        • ICP进行性升高，局灶脑损害，脑疝早期征象
      • 辅助检查
        • 双凸镜形或弓形高密度影
    • 硬脑膜下出血（SDH）
      • CSDH术后护理
        • 鼓励多饮水，吹气球，促进脑复张
        • 阿托划他丁钙20mgQN，促进CSDH吸收，降低术后血肿的复发率
        • 引流管护理
          • 平卧位或头低脚高患侧卧位
          • 保持引流通畅，低于创腔30cm
            • 侧脑室引流：高于侧脑室平面10-15cm，禁止用NS冲洗，拔管前须试行夹闭
          • 保持无菌，避免逆行感染
          • 观察引流液的色量质
          • 尽早拔管，术后3天左右拔管
      • 辅助检查
        • 新月形或半月形密度影
    • 脑出血（ICH）
      • 进行性意识加重
      • 最常见的部位
        • 基底节的壳核
          • 三偏征
            • 偏瘫，偏盲，偏身感觉障碍
      • 辅助检查
        • 圆形或不规则形高密度影
      • 区别
        • ICH
          • <60岁
            • 活动或情绪激动
              • 10min至数小时症状达高峰
                • 头痛、呕吐、嗜睡、 打哈欠等全脑症状
                  • 意识障碍多见且较重
                    • 多为均等性偏瘫
                      • CT检查为脑实质高密度病灶
                        • 病因：高血压合并细、小动脉硬化
        • 脑梗死
          • ＞60岁
            • 安静或睡眠中
              • 10余小时/1-2天达高峰
                • 全脑症状无或较轻
                  • 意识障碍无或较轻
                    • 多为非均等性偏瘫
                      • CT检查为脑实质低密度病灶
                        • 病因：脑动脉粥样化，脑动脉炎
    • 蛛网膜下腔出血（SAH）
      • 临床特点
        • 青壮年多见，女性多于男性
        • 多有剧烈运动、极度情绪激动、用力咳嗽和排便等明显诱因，而无前驱症状
        • 突发异常剧烈头部胀痛或爆裂样疼痛（为头痛之最），呕吐，脑膜刺激征阳性（最具特征性，以颈强直多见）
      • 检查
        • CT——确诊首选
        • DSA——最有意义（颅内动脉瘤的金标准，而其为SAH最常见病因）
        • 脑脊液——最具特征性和诊断性（不凝固血性液体）
      • 并发症
        • 再出血（第2周发生率最高）
          • 绝对卧床休息4-6周
          • 调控血压
          • 应用抗纤溶药物
            • EACA，氨甲苯酸（PAMBA，可引起脑缺血性病变常与尼莫地平联合使用）
        • 脑血管痉挛
          • 维持血容量和血压
          • 应用钙通道阻滞药
        • 脑积水
  • 动脉瘤
    • 诊断金标准
      • DSA（数字减影脑血管造影）
    • 注意预防出血及再出血
      • 绝对卧床休息至少2周
    • 颈动脉压迫实验
      • 按压患侧颈总动脉，直到同侧颞浅动脉搏动消失
      • 开始压迫5min/次，逐渐增加到20-30min/次
  • 头皮损伤
    • 头皮血肿
    • 头皮裂伤
    • 头皮撕脱伤
  • 颅底骨折
    • 颅前窝
      • 熊猫眼症，揭开兔眼症
      • 眶周，球结膜下
        • 鼻漏
          • 嗅、视神经
    • 颅中窝
      • 乳突区（Battle）
        • 鼻漏、耳漏
          • 面、听神经
    • 颅后窝
      • 乳突部、咽后壁
        • 无
          • 第Ⅸ-Ⅻ神经
    • CSF护理
      • 鉴别
        • 月晕样淡红色浸渍圈
        • 尿糖试纸或葡萄糖定量检测
        • 腥味液体流出，警惕
      • 体位
        • 半坐卧位，头偏患侧
        • 平卧位，头稍高（CSF多，防止ICP过低）
      • 局部清洁消毒
        • 每日两次，避免棉球过湿
      • 预防逆流
        • 三禁忌：禁止堵塞、冲洗、滴药入鼻腔，耳道 禁止经鼻置管 禁止腰穿
        • 三避免：避免用力咳嗽、打喷嚏、鼻涕 避免挖耳、抠鼻 避免屏气排便
      • 用药
        • 遵医嘱应用抗生素和TAT或破伤风抗毒素
  • 脑疝
    • 小脑幕切迹疝
      • ICP增高症状
        • 剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安、频繁的喷射性呕吐
      • 瞳孔改变
        • 患侧进行性散大，影响脑干供血时双侧瞳孔散大，对光反射消失
      • 运动障碍
        • 对侧肢体肌力减弱或麻痹，严重时去大脑强直发作（脑干受损）
      • 意识障碍
        • 进行性加重
      • 生命体征
        • 心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则，大汗淋漓或汗闭，面色红润或苍白，体温可达41℃或不升
    • 枕骨大孔疝
      • 又称小脑扁桃体疝
        • 易误诊
          • 迅速出现呼吸、心跳骤停
  • 癫痫（高度同步化异常放电）
    • 共性
      • 发作性
      • 短暂性
      • 重复性
      • 刻板性
    • 用药原则
      • 小剂量
      • 联合用药
      • 长期规律服药
      • 停药
        • 完全控制4-5年
        • 1-1.5年无发作
    • 分类
      • 部分性发作
        • 单纯部分性
        • 复杂部分性
        • 部分继发全面发作
      • 全面性发作
        • 失神发作
        • 强直性发作
        • 阵挛性
        • 强直阵挛性
        • 肌阵挛性
        • 失张力发作
      • 癫痫持续状态
        • 癫痫持续发作30min以上未行停止
        • 全面强直-阵挛发作持续5min以上
  • 胶质母细胞瘤
    • 恶性程度高，进展快，死亡率高。常见恶性肿瘤
  • 垂体瘤
    • 常见良性肿瘤
  • 三叉神经痛
    • 分支
      • 眼支
      • 上颌支
      • 下颌支
    • 临床表现
      • 面部剧痛
        • 性质固定（电击样，针刺样），突发突止，双手紧握或用力按压缓解
      • 疼痛扳机点
        • 口角，鼻翼，舌等处最敏感（面容憔悴，卫生差）
      • 周期性发作，痛性抽搐
      • 继发性三叉神经痛有神经系统阳性体征
  • 其他
• 实习阶段要求
  • GCS评分
    • 睁眼反应（E）
      • 自动睁眼4
      • 呼唤睁眼3
      • 刺痛睁眼2
      • 无反应1
      • C——眼肿或其他外部因素导致不能睁眼
    • 言语反应（V）
      • 回答正确5
      • 回答错误4
      • 吐词不清3
      • 有音无言2
      • 不能言语1
      • T——气管切开或气管插管
      • D——本来即存在言语障碍
    • 运动反应（M）
      • 按吩咐动作6
      • 疼痛定位5
      • 躲避疼痛4
      • 刺痛屈曲3
      • 刺痛伸展2
      • 无反应1
  • 瞳孔观察
    • 大小
      • 正常：2.5-3mm
      • 双侧瞳孔记录
        • o＝o，o＞o，o<o
      • 一侧增大
        • 对光反射存在
          • 神经炎
        • 对光反射消失或迟钝
          • 神志清楚
            • 动眼神经损害
          • 昏迷及对侧肢体瘫痪
            • 中脑损害
          • 调节反应迟缓
            • 中脑顶盖病变
          • 进行性，意识障碍
            • 颞叶沟回疝
      • 双侧散大
        • 对光反射消失或迟钝，昏迷
          • 中脑动眼神经核受损，小脑扁桃体疝，ICP增高症，临终
        • 神志清醒，视力障碍
          • 视神经炎 ，多发性硬化症
            • 共济失调，部分可见典型Charcot三主征（眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言）
        • 药物中毒
          • 阿托品、麻黄碱
            • 阿托品化：①瞳孔较之前扩大②颜面潮红③皮肤干燥、 腺体分泌物减少、无汗、口干④肺部湿罗音消失 ⑤心率增快，≤120次/分，快而有力
      • 双侧缩小
        • 药物中毒
          • 吗啡、氯丙嗪等
        • SAH，脑室或脑桥出血
      • 双侧不等大
        • 脑干病变
    • 对光反射
      • 直接对光反射
      • 间接对光反射
      • 记录
        • ＋灵敏，-不存在，＋-迟钝
  • 意识评估
    • 清楚
    • 模糊
    • 嗜睡
    • 昏睡
    • 浅昏迷
    • 中昏迷
    • 深昏迷
  • 肌力分级
    • 0级——没有肌肉收缩
    • 1级——有肌肉收缩，不能产生运动
    • 2级——能平行移动，不能抬离床面
    • 3级——能抬离床面，不能抗阻力
    • 4级——能抗部分阻力
    • 5级——正常
• 十二对神经
  • 一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 迷走副舌下全
• 最大神经节