老年高血压诊治特点阜外医院郑欣罄

老年高血压管理与鉴别诊断思路思维导图，主要内容有病例、老年高血压特点、老年高血压降压药物选择、难治性高血压、总结。

老年高血压诊治特点阜外医院郑欣罄

• 病例
  • 男，黄某，75岁，退休
    • 高血压病史30年，间断头晕，胸闷3年，加重1周入院
    • 诊断高血压初期服药安博维治疗，自测血压140/90mmHg
    • 平日无明显不适症状，未规律随诊。
    • 3年前因血压难以控制，调整药物治疗
      • 硝苯地平控释片
      • 安博诺150mg qd
      • 美托洛尔缓释片23.75mg qn
      • 特拉唑嗪1mg qn
      • 血压波动在160/100mmHg
      • 当时阜外医院门诊调整，曾经服药螺内酯半年无效，停药。
      • 没有进一步检查
  • 一周头晕胸闷加重，血压200/110mmHg
    • 社区医院予以卡托普利，硝酸甘油治疗
      • 血压下降不明显
        • 来就诊，入院
  • 个人史、既往史
    • 吸烟史20支/日*50年，戒烟2年
    • 骨质疏松症
    • 高尿酸血症，慢性胆囊炎，胆石症；泌尿系统感染等
  • 查体
    • 血压158/99mmHg, HR70/min
    • T 36.7C°，R 17次/分；颈软无抵抗，心肺听诊无明显异常，上腹部及要累不未闻及血管杂音，双下肢无水肿，四肢肌力，肌张力未见异常
  • 生化检测
    • 高脂血症
      • TC 5.69mmol/L, LDL4.18
    • 血Cr 131.1μmol/L, eGFR 48ml/min/1.73M2
    • NT-ProBNP 1138 pg/ml
    • 肝功能，甲功，CRP正常；ESR 11mm/h
    • 血K 4.37mmol/L,GLU 4.19mmol/L
    • 心肌标志物正常
  • 临床辅助检测
    • 心脏超声LV 62mm，LA 32mmEF: 54%;节段性室壁运动异常， 左室扩大，左心室壁增厚
    • 双肺纹理大致正常，主动脉结宽，肺动脉平直，左室圆隆
    • 动态血压检测全天平均155/107mmHg, 白天156/107mmHg, 夜间153/105mmHg
    • x胸片
    • 颈动脉超声
      • 右侧锁骨下动脉斑块形成，余（-）
  • 诊断思路
    • 老年高血压病规律服药，血压波动，不达标，有不适症状
    • 病例特点
      • 规律服用降压药物含利尿剂三种以上
        • 硝苯地平控释片
        • 安博诺，B-B,α-B
      • SBP增高脉压大血压波动，伴发高脂血症，肾功能下降及左室扩大
        • 靶器官损伤
      • T-ProBNP 1138 pg/ml
      • 符合老年高血压特点（下述）
    • 需要注意除外继发性高血压
      • 容易出现难治性高血压
    • 鉴别诊断
      • 排除假性难治性高血压
        • 血压测量技术
          • 袖带窄，血压测量偏高
        • 白大衣高血压
        • 服药依从性不好（种类，剂量，服药时间等
        • 生活因素情绪因素和药物因素等
      • 继发性高血压
        • 肾实质疾病，肾动脉疾病
        • 梗阻性呼吸睡眠暂停
        • 主动脉缩窄
        • 脑内肿瘤
      • 合并用药多临床情况复杂，会扰乱诊疗思路
      • 血压波动难控制
        • 需要行继发性高血压筛查容易被忽略
        • 就重视调整血压本身药物
      • 因为随年龄增加，动脉硬化加重
        • 老年高血压突然控制不良需要考虑肾动脉狭窄
  • 寻找血压波动的客观依据
    • 各种测定
      • 血清皮质醇测定，甲状腺功能，卧立位尿醛固酮测定，尿儿茶酚胺测定代谢物测定
      • 血促肾上腺皮质激素测定正常
    • 全主动脉CTA
      • 双侧起始部重度的肾动脉狭窄
        • 动脉硬化加重随增龄
  • 诊疗方案
    • 双肾动脉介入治疗，调脂，阿司匹林+氯吡格雷片抗血小板聚集
    • 左肾动脉造影见狭窄
      • 支架术后
    • 右肾动脉造影见狭窄
      • 支架术后
    • 改善生活方式
  • 术后治疗
    • 硝苯地平控释片30
    • β阻滞剂23.75
    • 厄贝沙坦150
    • 瑞舒伐他汀、更好的应该是阿托伐他汀
      • 保护肾功能
    • 阿司匹林肠溶片
    • 疗效满意
• 老年高血压特点
  • 难治性高血压
    • 美国2018年AHA心脏年会修订
      • 使用3种以上药物包括利尿剂 均达到最大耐受剂量和使用频率 需要仍然没有达标
    • 中国高血压防治指南2010年修订版
      • 使用足够记录且合理的3种降压药包括利尿剂
      • 使用至少4种药物才能使血压达标
  • 单纯SBP高血压多见，晨峰高血压常见，无症状高血压多见（对高血压耐受）
  • SBP增高，脉压增大，血压波动大，血压昼夜节律异常发生率达60%
  • 容易发生体位性低血压和餐后低血压
  • 容易发生心力衰竭
  • 容易伴发高脂血症，糖尿病，肾功能不全，冠心病和脑卒中
    • 合并症加重高血压程度，增加治疗难度
• 老年高血压降压药物选择
  • 首选CCB， D ，ACEI， ARB， β受体阻滞剂
  • α受体阻滞剂
    • 合并前列腺增生及脂代谢异常者
      • 为二线
  • 个体化原则治疗
  • 利尿剂
    • 基本用药
  • 小剂量起始，肾功能低于30，首选利尿剂
  • 长效CCB 是基本用药 无绝对禁忌症
  • 体位性低血压，密切监测血压 可以选小剂量的ACEI ARB CCB
• 难治性高血压
  • OSAS
    • 占60-70%
      • 睡眠呼吸监测
  • 醛固酮增多症
    • 原发
    • 继发
  • 肾实质性高血压，肾动脉狭窄
  • 药物导致
  • 甲状腺疾病
    • 常常无症状
• 总结
  • 难治性高血压普遍在老年人中，是老年高血压管理的重要部分
  • 继发性高血压常是导致病情加重的病因
  • 需要警惕各种继发性高血压的线索
    • 需要了解病史，细致体检
      • 必要的辅助检查
  • 作为心内科专科医生
    • 重视医患沟通
      • 完善必要检查及复查
    • 注重健康教育危险因素干预
    • 排查影响血压控制的相关因素
• 2020年8月