15、生殖内分泌疾病

妇产科学 生殖内分泌疾病思维导图，主要内容有功血、闭经、多囊卵巢综合征(PCOs)、绝经期、综合征。

生殖内分泌疾病

• 功血
  • 功能性非器质性，下丘脑-腺垂体-卵巢轴出问题
  • 无排卵性功血
    • 病因
      • ①青春期→垂体不给力→FSH↓LH↓→长不熟不排卵 ②绝经过渡期→卵巢耗竭没有卵泡了→不排卵，E↓FSH↑ ③生育期→疲劳环境等刺激暂时抑制轴，多囊卵巢综合征
    • 病生
      • 无排卵 →无黄体 →无孕激素 →卵巢只分泌雌激素 →子宫内膜只有增生期，无分泌期
    • 临床表现
      • 不规则子宫出血→周期、经期、经量都不正常，完全没有了周期性！
    • 并发症
      • 出血→贫血，感染，不孕，焦虑 出血期间无腹痛
    • 诊断
      • 诊断是排除性诊断 ①病史→月经 ②查体及盆腔检查→排除其他器官以及器质性病变 ③辅助检查→鉴别诊断，严重程度，有无合并症
      • 辅助检查
        • 1.排除其他原因 ①全血细胞计数、凝血功能检查→排除凝血障碍相关疾病 ②尿妊娠试验或血hCG检测→除外妊娠相关疾病 ③超声检查了解子宫内膜厚度及回声→宫腔占位性病变及其他生殖道器质性病变等
        • 2.判定无排卵 ①单相体温 ②经期前羊齿植物叶状结晶 ③下次月经前5-9日孕酮＜3ng/ml
        • 3.子宫内膜病理学检查可确诊是金标准 ①诊断性刮宫 ②宫腔镜
          • ＊适应证：年龄＞35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素患者。 ＊目的: ①明确子宫内膜病理改变（确诊）②止血（彻底刮宫） ＊刮宫时间与结果：月经前期或月经来潮6小时内（理想时间），见增生期内膜，可确诊为无排卵性功血。
      • 鉴别诊断
        • 肿瘤，感染，异常妊娠，损伤，全身性疾病等→诊刮
    • 治疗
      • 1、支持治疗
        • 纠正贫血，预防感染，加强营养
      • 2、药物
        • 原则→止血(大量出血大剂量/少量出血最低有效剂量)，调周期(生理剂量/维持量)，生育期促排(多囊卵巢患者)，更年期防子宫内膜癌
        • 止血 ①雌孕激素联合(避孕药) ②雌激素→只适用于青春期，更年期用会导致子宫内膜癌 ③孕激素→适应症(有雌激素，无贫血Hb＞80) ④雄激素→辅助间接作用，只适用于绝经过渡期，青春期用会导致假两性畸形 ⑤IUD→孕激素局部直接作用于子宫内膜，适用于避孕需求且经量增多的患者 ⑥其它辅助→前列腺素合成酶抑制剂，抗纤溶，促凝
        • 调周期 ①雌孕激素序贯疗法 ②雌孕激素联合 ③孕激素后半期疗法
        • 促排卵 ①枸橼酸氯米芬（CC）——促泡长！首选 ②尿促性素（HMG）——促泡长！ ③绒促性素（hCG）——促泡排！
      • 3、手术
        • ①刮宫(最常用): 明确诊断+止血；更年期常规→排出癌等再用激素 ②子宫内膜切除 ③子宫切除
  • 有排卵性功血
    • 病生
      • 有排卵→有黄体→有孕激素→有分泌期子宫内膜 但是：黄体有毛病了！
    • 黄体功能不足
      • 黄体早死、月经早来；周期缩短、月经频发 不易受孕、容易流产；经前刮宫、分泌不良 基础体温双相但＜11d 刮宫确诊→分泌期至少落后两日
      • 治疗
        • ①hCG ②黄体酮
    • 黄体萎缩不全(子宫内膜不规则脱落)
      • 黄体该死，死不透；内膜该掉，掉不完 周期正常、经期延长；经量增多，诊刮确诊 基础体温双相但下降缓慢 刮宫确诊→经期第5-6日仍见分泌期子宫内膜或混合内膜
      • 治疗
        • ①hCG ②黄体酮
    • 比较
    • 诊刮时间选择→目的
      • ①诊断是否排卵，或评估黄体功能
        • →刮宫时间：月经前期或月经来潮6小时内刮宫 →刮宫结果：有分泌期 → 有排卵；无分泌期 → 无排卵；根据分泌期（早、中、晚） 评估黄体功能；
      • ②怀疑子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）
        • →刮宫时间：月经期第5～6天 →刮宫结果：若仍然可见分泌期子宫内膜，诊断黄体萎缩不全；
      • ③为尽快止血、排除不全流产、内膜癌等
        • →刮宫时间：随时刮宫（止血＋送病理）
      • 不会再月经后刮此时分泌期内膜掉完是最薄的时候
• 闭经
  • 闭经→轴的激素有问题；子宫内膜无反应；生殖道不通
  • 定义
    • ①原发性闭经→＞16第二性征已发育(有E卵巢没问题-没子宫)；＞14第二性征未发育(无E卵巢有问题) ②继发性闭经→停止6个月以上或停经三个周期以上
  • 病因
    • 原发
      • 遗传或先天畸形常见 ①全身疾病 ②肾上腺皮质增生 ③卵巢缺如或结构不良(Turner) ④先天畸形(无子宫) ⑤垂体肿瘤
    • 继发
      • ①下丘脑-最常见，多为功能性
        • 精神应激，营养不良，运动，药物性，颅咽管瘤
      • ②垂体性-FSH/LH↓
        • 席汉综合征，泌乳素瘤，闭经泌乳综合征
      • ③卵巢性-E/P↓，FSH/LH↑
        • 卵巢早衰，多囊卵巢综合征，早发性卵巢功能不全(40岁以前出现卵巢功能减退)
      • ④子宫性
        • 内膜损伤，切除，Asherman综合征(刮宫过度导致宫腔粘连)
      • ⑤其它
        • 甲亢甲减，肾上腺，糖尿病
  • 诊断及诊断步骤
• 多囊卵巢综合征(PCOS)
  • 病理
    • 增大光滑白膜增厚，无排卵只有E→子宫内膜增生，月经紊乱，子宫内膜癌
  • 病生
    • 广泛 ①下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常 ②胰岛素抵抗和高胰岛素血症 ③肾上腺功能异常 ④肥胖 ⑤卵巢局部调控因子异常
  • 内分泌激素改变
    • 游离雄激素↑；雌激素↓(E1↑E2↓)；LH升高但无峰值，FSH低水平长不熟；高胰岛素血症和胰岛素抵抗-2型糖尿病；PRL↑-闭经泌乳综合征
  • 临床表现
    • 不孕，月经量少-稀发-闭经，多毛痔疮，肥胖，黑棘皮
  • 诊断
    • 2/3 ①稀发排卵或无排卵 ②高雄激素 ③卵巢多囊改变：2～9mm的卵泡≥12个和（或）卵巢体积≥10ml
  • 治疗(近治远防)
    • 促排卵药的并发症→多胎妊娠，卵巢过度刺激综合征
• 绝经期综合征
  • 定义
    • E↓→躯体和精神心理症状
  • 内分泌变化
    • 卵巢衰竭→垂体功能增强(FSH和LH↑)→FSH过度刺激使E2分泌过多(回光返照)→卵泡完全停止E迅速下降
  • 临床表现
    • 无排卵性功血；雌激素下降的有关症状
  • 诊断
    • ①FSH: ＞10U/L→储备功能下降；＞40U/L，E2＜10～20pg/ml→衰竭 ②AMH: ＜1.1→储备下降；＜0.2→即将绝经；绝经后测不出
  • 治疗
    • ①一般治疗 ②给E→适应症，禁忌症 ③方案: 有子宫给E必给P，无子宫可单用E，替勃龙可单用